?？苽€案護(hù)理(共18頁)

1、 廣東省護(hù)理學(xué)會(xuhu)ICU?？谱o(hù)士培訓(xùn)班ICU個案研究羅伊適應(yīng)(shyng)模式(msh)在護(hù)理蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中的應(yīng)用杜麗文梅州市人民醫(yī)院實習(xí)醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院危重癥三區(qū)實習(xí)時間：2014年12月至2015年1月指導(dǎo)老師：謝銀均目 錄前言(qin yn) P3臨床(ln chun)資料 P3疾病(jbng)介紹 P4羅伊適應(yīng)模式（RAM）簡介 P9本個案選擇羅伊適應(yīng)模式(RAM)的原因 P12羅伊適應(yīng)模式的應(yīng)用 P12在ICU應(yīng)用羅伊模式的優(yōu)點和局限性 P17總結(jié)及建議 P18參考文獻(xiàn) P18前言(qin yn)蛛網(wǎng)膜下腔出血(ch xi)是指是多種病因所致腦底部或腦及脊髓(j

2、su)表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，引起相應(yīng)臨床癥狀中的一種腦卒中現(xiàn)象；是最常見的腦血管病之一，多見于老年群體；老年人蛛網(wǎng)膜下腔出血的部位和腦組織損害的程度不同，嚴(yán)重威脅老年群體的生命安全，需給予高度重視。因此選擇該類病例進(jìn)行個案護(hù)理，能較全面的學(xué)習(xí)和鞏固該類疾病的相關(guān)知識，對今后的臨床工作有較大的指導(dǎo)意義。在本個案中，我會使用Roy適應(yīng)模式對一例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行護(hù)理。臨床資料現(xiàn)病史患者，男性，67歲，因走路不慎跌倒，頭部著地，于14/12/20就診于我院急診科，頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，在急診科予相關(guān)處理后自行回家，后病情加重，神志昏迷，于14/12/22

3、,11:40入住ICU?；颊咿D(zhuǎn)入ICU時，雙側(cè)瞳孔4/4mm，對光反應(yīng)消失，GCS：E1V1M4，T:36.9、HR：105次/分、R：26次/分、BP：172/82mmHg、SpO2：98%伴呼吸困難，即予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。遵醫(yī)囑予脫水、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、抗炎等對癥治療。轉(zhuǎn)入ICU當(dāng)晚22:40分，患者GCS：5分，T:37.7、HR：123次/分、R：28次/分、BP：144/82mmHg、SpO2：90%，ABG指示PH:7.39，PaO2:62.7mmHg,伴呼吸促，即行氣管插管接呼吸機輔助呼,呼吸機為A/C模式，VT:401ml，f26次/分，F(xiàn)iO2:0.5,PEEP:7

4、cmH2O。尿少、心率快伴心房顫動、WBC升高，遵醫(yī)囑予速尿、胺碘酮、特治星等對癥治療。轉(zhuǎn)入ICU第三天，患者瞳孔3.5/3.5mm，對光反應(yīng)消失，GCS：6分，T:37.2，HR：104次/分，R：16次/分，BP:145/98mmHg,SpO2:100%；呼吸機為SPONT模式，VT：412ml，f：18次/分，F(xiàn)iO2:0.45, PEEP:6cmH2O。復(fù)查頭顱CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量較前減少。既往史既往有高血壓，風(fēng)濕性心臟病，主動脈瓣、二尖瓣換瓣術(shù)，房顫，長期服用華法林，發(fā)病前兩天發(fā)現(xiàn)腦出血后停藥，慢性腎功能不全，否認(rèn)(furn)有其它傳染病史、藥物過敏史。個人(grn)史無

5、煙酒嗜好(shho)，生于重慶，未到過疫區(qū)，現(xiàn)為退休人員，與子女一起生活，家庭關(guān)系和睦。疾病介紹 疾病概述腦內(nèi)的 HYPERLINK /view/43285.htm t _blank 血管破裂出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血。 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血的原因：（1）顱內(nèi)動脈瘤，4060歲好發(fā)。（2）動靜脈血管畸形，2030歲好發(fā)。此外還有 HYPERLINK /view/6632.htm t _blank 高血壓動脈硬化、 HYPERLINK /v

6、iew/104395.htm t _blank 血液病、 HYPERLINK /view/409463.htm t _blank 煙霧病、腦外傷等次要原因。有約1/10的病人原因不明。誘發(fā)因素有 HYPERLINK /view/6632.htm t _blank 高血壓、排便用力、咳嗽、抬舉重物、情緒激動等等。 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血常突然發(fā)生，不分晝夜。 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血病人經(jīng)及時搶救治療基本上可完全恢復(fù)健康，不遺留任何后遺癥。癥狀體征1出血癥狀 發(fā)病前多數(shù)病

7、人有情緒激動、用力、排便、咳嗽等誘因。發(fā)病突然，劇烈頭痛、惡心嘔吐、面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)病人可出現(xiàn) HYPERLINK /view/2279691.htm t _blank 精神癥狀，如煩躁不安、 HYPERLINK /view/1276358.htm t _blank 意識模糊、定向力障礙等。以一過性意識障礙多見，嚴(yán)重者呈昏迷狀態(tài)，甚至出現(xiàn) HYPERLINK /view/102788.htm t _blank 腦疝而死亡。20出血后有抽搐發(fā)作。有的還可出現(xiàn)眩暈、項背痛或下肢疼痛。腦膜刺激征明顯，常在 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血

8、后1-2天內(nèi)出現(xiàn)。多數(shù)病人出血后經(jīng)對癥治療，病情逐漸穩(wěn)定，意識情況和生命體征好轉(zhuǎn)，腦膜刺激癥狀減輕。 HYPERLINK /view/81365.htm t _blank 顱內(nèi)動脈瘤在首次破裂出血后，如未及時適當(dāng)治療，部分病人可能會再次或三次出現(xiàn)再出血者約占本病的1/3。2腦神經(jīng)損害(snhi) 以一側(cè) HYPERLINK /view/4542507.htm t _blank 動眼神經(jīng)(dngyn-shnjng)麻痹常見(chn jin)，占6-20，提示存在同側(cè)頸內(nèi)動脈- HYPERLINK /view/2530121.htm t _blank 后交通動脈動脈瘤或 HYPERLINK /vi

9、ew/7816615.htm t _blank 大腦后動脈動脈瘤。3偏癱 在出血前后出現(xiàn)偏癱和輕偏癱者約占20。由于病變或出血累及 HYPERLINK /view/4704198.htm t _blank 運動區(qū)皮質(zhì)和其傳導(dǎo)束所致。4視力視野障礙 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血可沿 HYPERLINK /view/370641.htm t _blank 視神經(jīng)鞘延伸，眼底檢查可見玻璃體膜下片塊狀出血，發(fā)病后1小時內(nèi)即可出現(xiàn)，這是診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的有力證據(jù)。出血量過大時，血液可浸入玻璃體內(nèi)，引起 HYPERLINK /view/13916

10、19.htm t _blank 視力障礙。1020可見視乳頭水腫。當(dāng)視交叉、視束或視放射受累時產(chǎn)生雙顳 HYPERLINK /view/1265735.htm t _blank 偏盲或同向偏盲。5約1的 HYPERLINK /view/1317952.htm t _blank 顱內(nèi)動靜脈畸形和 HYPERLINK /view/81365.htm t _blank 顱內(nèi)動脈瘤可出現(xiàn)顱內(nèi) HYPERLINK /view/663103.htm t _blank 雜音。部分 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后數(shù)日可有低熱。疾病病因自發(fā)性 HYP

11、ERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血常見的病因為 HYPERLINK /view/81365.htm t _blank 顱內(nèi)動脈瘤和腦（ HYPERLINK /view/9241.htm t _blank 脊髓） HYPERLINK /view/2728978.htm t _blank 血管畸形，約占自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的70，前者較后者多見。其他原因有動脈硬化、 HYPERLINK /view/3719173.htm t _blank 腦底異常血管網(wǎng)癥（ HYPERLINK /view/409463.htm t _blank 煙霧?。?、顱內(nèi)腫瘤卒中

12、、 HYPERLINK /view/104395.htm t _blank 血液病、動脈炎、 HYPERLINK /view/125355.htm t _blank 腦炎、 HYPERLINK /view/117577.htm t _blank 腦膜炎及抗凝治療的并發(fā)癥，但均屬少見。臨床表現(xiàn) HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血是 HYPERLINK /view/122124.htm t _blank 腦卒中引起猝死的最常見原因，許多病人死于就醫(yī)途中入院前病死率在3%26%。死亡原因有 HYPERLINK /view/1456026.htm t

13、 _blank 腦室內(nèi)出血、肺水腫以及椎-基動脈系統(tǒng)動脈瘤破裂等。即使送至醫(yī)院部分病人在明確診斷并得到?？浦委熞郧八劳?。1985年的文獻(xiàn)報道，動脈瘤破裂后只有35%的病人在出現(xiàn) HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀和體征后48h內(nèi)得到神經(jīng)外科相應(yīng)治療。1.誘發(fā)因素 約有1/3的動脈瘤破裂發(fā)生于劇烈運動中如：舉重、情緒激動、咳嗽、屏便、房事等。如前所述，吸煙、飲酒也是 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險因素。2.先兆 單側(cè)眼眶或球后痛伴 HYPERLINK /view/4542507.

14、htm t _blank 動眼神經(jīng)麻痹是常見的先兆，頭痛頻率、持續(xù)時間或強度改變往往也是 HYPERLINK /view/54065.htm t _blank 動脈瘤破裂先兆，見于20%病人，有時伴惡心、嘔吐和頭暈癥狀但 HYPERLINK /view/600409.htm t _blank 腦膜刺激癥和畏光癥少見通常由少量蛛網(wǎng)膜下腔滲血引起，也可因血液破入動脈瘤夾層瘤壁急性擴張或缺血。發(fā)生于真正 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血前2h8周內(nèi)。3.典型表現(xiàn) 多驟發(fā)或急起，主要(zhyo)有下列癥狀和體征：（1）頭痛：見于80%95%病人，突

15、發(fā)，呈劈裂般劇痛，遍及全頭或前額(qin )、枕部，再延及頸、肩腰背和下肢等 HYPERLINK /view/502613.htm t _blank Willis環(huán)前部動脈瘤破裂(pli)引起的頭痛可局限在同側(cè)額部和眼眶。屈頸、活動頭部和Valsalva試驗以及聲響和光線等均可加重疼痛，安靜臥床可減輕疼痛頭痛發(fā)作前常有誘因：劇烈運動、屏氣動作或性生活，約占發(fā)病人數(shù)的20%。（2）惡心嘔吐、面色蒼白出冷汗。約3/4的病人在發(fā)病后出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐。（3） HYPERLINK /view/156557.htm t _blank 意識障礙：見于半數(shù)以上病人，可有短暫意識模糊至昏迷。17%的病人在就

16、診時已處于昏迷狀態(tài)。少數(shù)患者可無意識改變，但有畏光、淡漠、怕響聲和振動等表現(xiàn)。（4） HYPERLINK /view/2279691.htm t _blank 精神癥狀：表現(xiàn)為譫妄、木僵、定向障礙、虛構(gòu)和癡呆等。（5） HYPERLINK /view/22451.htm t _blank 癲癇：見于20%的病人。（6）體征： HYPERLINK /view/600409.htm t _blank 腦膜刺激癥約1/4的病人可有頸痛和 HYPERLINK /view/3591689.htm t _blank 頸項強直在發(fā)病數(shù)小時至6天出現(xiàn)，但以12天最多見。 HYPERLINK /view/555

17、764.htm t _blank Kernig征較 HYPERLINK /view/3591689.htm t _blank 頸項強直多見。單側(cè)或雙側(cè)錐體束癥。眼底出血：表現(xiàn)為玻璃體膜下片狀出血，多見于前交通動脈瘤破裂，因ICP增高和血塊壓迫視神經(jīng)鞘，引起視網(wǎng)膜中央靜脈出血此征有特殊意義，因為在腦脊液恢復(fù)正常后它仍存在，是診斷 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血重要依據(jù)之一 HYPERLINK /view/289387.htm t _blank 視盤水腫少見，一旦出現(xiàn)則提示顱內(nèi) HYPERLINK /view/3155450.htm t _b

18、lank 占位病變由于眼內(nèi)出血，病人視力常下降。局灶體征，通常缺少，可有一側(cè) HYPERLINK /view/4542507.htm t _blank 動眼神經(jīng)麻痹， HYPERLINK /view/56978.htm t _blank 單癱或偏癱、失語感覺障礙、 HYPERLINK /view/8260392.htm t _blank 視野缺損等。它們或提示原發(fā)病和部位或由于 HYPERLINK /view/634043.htm t _blank 血腫、腦血管痙攣所致。病理生理蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔所致。診斷檢查1頭部CT 診斷急性SAH

19、準(zhǔn)確串幾近100，顯示腦溝與腦池密度增高。頸內(nèi)動脈瘤破裂出血以大腦外側(cè)裂最多。大腦中動脈瘤破裂血液積聚患側(cè)外側(cè)裂，也可流向 HYPERLINK /view/7061372.htm t _blank 環(huán)池、縱裂池?；讋用}瘤破裂后，血液主要聚積于腳間池與 HYPERLINK /view/7061372.htm t _blank 環(huán)池附近。出血后第一周內(nèi)CT顯示最清晰，12 HYPERLINK /view/256997.htm t _blank 周后出血則逐漸吸收。另外，CT可見腦(室)內(nèi)血腫，腦積水，腦梗死和腦水腫。加強CT還可顯示腦血管畸形和直徑大于1.0cm的動脈瘤。2頭部MRI 發(fā)病(f

20、bng)后一周內(nèi)的急性SAH在MRI很難查出。磁共振 HYPERLINK /view/43285.htm t _blank 血管(xugun)造影(MRA)是非創(chuàng)傷性的腦血管成像方法，對頭頸及顱內(nèi)血管性疾病可作為診斷的篩選(shixun)手段。3 HYPERLINK /view/70160.htm t _blank 腦血管造影是確定SAH病因必須的重要手段，對SAH病人應(yīng)視為常規(guī)檢查。盡早的 HYPERLINK /view/70160.htm t _blank 腦血管造影檢查，能及時明確動脈瘤大小、部位、單發(fā)或多發(fā)，有無 HYPERLINK /view/2255294.htm t _blank

21、 血管痙攣；動靜脈畸形的供應(yīng)動脈和引流靜脈，以及側(cè)支循環(huán)情況。對懷疑 HYPERLINK /view/819725.htm t _blank 脊髓動靜脈畸形者還應(yīng)行脊髓 HYPERLINK /view/1654056.htm t _blank 動脈造影。 HYPERLINK /view/6236310.htm t _blank 數(shù)字減影血管造影(DSA)對 HYPERLINK /view/762889.htm t _blank 腦血管病有較高的診斷價值。4 HYPERLINK /view/409461.htm t _blank 腰椎穿刺對CT已確診的SAH不再需要作 HYPERLINK /vi

22、ew/6236311.htm t _blank 腰穿檢查；因為伴有顱內(nèi)壓增高的SAH，腰穿可能誘發(fā)腦疝。如為 HYPERLINK /view/54065.htm t _blank 動脈瘤破裂造成的SAH，腰穿有導(dǎo)致動脈瘤再次破裂出血的危險。治療方案1一般治療 出直急性期，病人應(yīng)絕對臥床休息，可應(yīng)用止血劑。頭痛劇烈者可給止痛、鎮(zhèn)靜劑，并應(yīng)保持大便通暢。當(dāng)伴顱內(nèi)壓增高時，應(yīng)用甘露醇溶液脫水治療。2盡早 HYPERLINK /view/3085024.htm t _blank 病因治療，如開顱動脈瘤夾閉，動靜脈畸形或腦腫瘤切除等。用藥藥理及適應(yīng)癥藥物名稱藥理作用適應(yīng)癥甘露醇 HYPERLINK /s

23、?wd=%E7%94%98%E9%9C%B2%E9%86%87&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 甘露醇是一種六無醇，是以海帶為原料，經(jīng)浸取、蒸發(fā)、 HYPERLINK /s?wd=%E8%84%B1%E7%9B%90&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 脫鹽等工藝提純生產(chǎn)的。醇是烴分子上的氫原子被羥基（-OH）取代后的 HYPERLINK /s?wd=%E8%A1%8D%E7%94%9F%E7%89%A9&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp013

24、50_v6v6zkg6 t _blank 衍生物。 HYPERLINK /s?wd=%E7%94%98%E9%9C%B2%E9%86%87&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 甘露醇是醇的一種，是重要的 HYPERLINK /s?wd=%E8%84%B1%E6%B0%B4%E5%89%82&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 脫水劑，在醫(yī)藥方面具有重要的用途，用20%的 HYPERLINK /s?wd=%E7%94%98%E9%9C%B2%E9%86%87&hl_ta

25、g=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 甘露醇溶液進(jìn)行 HYPERLINK /s?wd=%E9%9D%99%E8%84%89%E6%B3%A8%E5%B0%84&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 靜脈注射可產(chǎn)生利尿作用，可用于治療 HYPERLINK /s?wd=%E8%84%91%E6%B0%B4%E8%82%BF&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 腦水腫， HYPERLINK /s?wd=%E9%A2%85%E

26、5%86%85%E5%8E%8B%E5%A2%9E%E9%AB%98&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 顱內(nèi)壓增高和其它各種水腫，亦可用于治療 HYPERLINK /s?wd=%E9%9D%92%E5%85%89%E7%9C%BC&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 青光眼，以降低 HYPERLINK /s?wd=%E7%9C%BC%E5%86%85%E5%8E%8B&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank

27、 眼內(nèi)壓（1）組織脫水藥。用于治療各種原因引起的 HYPERLINK /s?wd=%E8%84%91%E6%B0%B4%E8%82%BF&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 腦水腫，降低 HYPERLINK /s?wd=%E9%A2%85%E5%86%85%E5%8E%8B&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 顱內(nèi)壓，防止腦疝。（2）降低眼內(nèi)壓?？捎行Ы档脱蹆?nèi)壓，應(yīng)用于其他降眼內(nèi)壓藥無效時或眼內(nèi)手術(shù)前準(zhǔn)備。 （3）滲透性利尿藥。用于鑒別腎前性因素或 HYPERLINK

28、 /s?wd=%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%82%BE%E5%8A%9F%E8%83%BD%E8%A1%B0%E7%AB%AD&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 急性腎功能衰竭引起的少尿。亦可應(yīng)用于預(yù)防各種原因引起的 HYPERLINK /s?wd=%E6%80%A5%E6%80%A7%E8%82%BE%E5%B0%8F%E7%AE%A1%E5%9D%8F%E6%AD%BB&hl_tag=textlink&tn=SE_hldp01350_v6v6zkg6 t _blank 急性腎小管壞死哌拉西林/他唑巴坦（特治星）

29、哌拉西林/他唑巴坦為哌拉西林鈉與-內(nèi)酰胺酶抑制劑他佐巴坦鈉組成的復(fù)方廣譜抗生素。哌拉西林為半合成的廣譜 HYPERLINK /pharm/2009/20090113072354_103391.shtml t _blank 青霉素，屬酰脲類青霉素。其抗菌作用機制與青霉素相似，通過與細(xì)菌主要青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而起抗菌作用。其特點是廣譜，但不耐青霉素酶。他佐巴坦又名三 HYPERLINK /pharm/2009/20090107124143_48688.shtml t _blank 氮甲基青霉烷砜，是一種青霉素酸砜，為-內(nèi)酰胺酶的抑制劑。它自身幾乎沒有抗菌活性，但具

30、有強效廣譜抑酶作用。適用于治療敏感菌所致的急慢性呼吸道感染、泌尿及生殖系統(tǒng)感染、膽道感染、皮膚及軟組織感染、 HYPERLINK /tcm/2009/20090113024004_78111.shtml t _blank 敗血癥等。胺碘酮為廣譜抗心律失常藥?？裳娱L心房肌、心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的動作電位時程和有效不應(yīng)期，降低竇房結(jié)自律性，有利于消除折返激動。抑制心房及心室傳導(dǎo)纖維的快速鈉離子內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度，并可抑制房室旁路傳導(dǎo)。提高心室致顫閾值，減少心室顫動發(fā)作。另外還有擴張冠狀動脈、降低心肌作功減少心肌耗氧量的作用。臨床用于室性心動過速和室上性心動過速、期前收縮、陣發(fā)性 HYPERLINK /

31、tcm/2009/20090113022636_76871.shtml t _blank 心房撲動。醒腦靜由 HYPERLINK /pharm/2009/20090113051136_90776.shtml t _blank 麝香、 HYPERLINK /pharm/2009/20090113051647_91287.shtml t _blank 郁金等中藥經(jīng)科學(xué)提取精制而成的一種新型中藥制劑，具有蘇醒解熱、行氣活血等功效，實驗研究表明對外傷、腦卒中以及酒精中毒等多種原因引起的意識障礙有可靠的療效。用于顱腦外傷引起的 HYPERLINK /tcm/2009/20090113022159_764

32、79.shtml t _blank 腦積水、顱內(nèi)高壓綜合征、 HYPERLINK /edu/200904/110226.shtml t _blank 昏迷等；腦血管疾病，包括急性 HYPERLINK /tcm/2009/20090113023702_77827.shtml t _blank 腦出血、腦血栓以及恢復(fù)期的治療；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及新生兒腦缺氧所致的意識障礙的對癥治療；各種病因所致高熱的對癥治療。疾病(jbng)預(yù)防避免情緒(qng x)激動、用力、排便、咳嗽等誘因。用藥(yn yo)安全1、多發(fā)生于4565歲；2、自發(fā)性 HYPERLINK /view/156499.htm t _

33、blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血的背后往往隱藏著致命的病因，必須及時、準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷和有效治療；3、控制再出血，防控腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥能夠大大降低病死率和致殘率，提高病人的生存質(zhì)量；4、絕對臥床休息，時間一般不少于1個月，并要注意控制情緒，避免精神激動和用力排便，盡量減少探視和談話。預(yù)后影響自發(fā)性 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后的因素很多病因、 HYPERLINK /view/43285.htm t _blank 血管痙攣和治療方法為主要因素。病因不同差異較大。腦動、 HYPERLINK /view/1179540.htm t _b

34、lank 靜脈畸形引起的 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后最佳，而 HYPERLINK /view/4257108.htm t _blank 血液系統(tǒng)疾病引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血效果最差。動脈瘤破裂的死亡率在55%左右。動脈瘤破裂未經(jīng)手術(shù)夾閉，可再次發(fā)生出血。最常發(fā)生于第1次 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血后410天每天發(fā)生率為1%4%。前交通 HYPERLINK /view/54065.htm t _blank 動脈瘤再出血的概率最大第2次出血的病死率為30%60%，第3次出血者幾乎

35、是100%。但在第1次 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血后36個月再出血的危險性顯著降低，以后出血的病死率可能不會超過第1次出血的病死率?；颊叩哪挲g、性別和職業(yè)以及第1次發(fā)病的嚴(yán)重程度，對復(fù)發(fā)的可能性似無關(guān)聯(lián)，但 HYPERLINK /view/6632.htm t _blank 高血壓可能增加其危險性。 HYPERLINK /view/2255294.htm t _blank 血管痙攣也是 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血病人致死致殘的主要原因，約有13.5%的動脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下

36、腔出血病人因血管痙攣而死亡或殘廢。在致殘病人中約39%因 HYPERLINK /view/2255294.htm t _blank 血管痙攣而引起。隨著對蛛網(wǎng)膜下腔出血病理 HYPERLINK /view/707622.htm t _blank 生理研究的深入和治療方法的改進(jìn)，蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)后已有了很大改善。Cesarini對一地區(qū)20多年內(nèi)動脈瘤破裂引起的 HYPERLINK /view/156499.htm t _blank 蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)近10年來Hunt和Hess分級級和級病人的發(fā)病后6個月病死率明顯低于前10年（16%與34%）臨床癥狀和生存質(zhì)量也優(yōu)于以前，但H

37、unt和Hess分級級至級病人的病死率無明顯改善。羅伊適應(yīng)(shyng)模式(msh)（RAM）簡介羅伊簡介(jin ji)卡利斯塔羅伊（Callista Roy）是美國當(dāng)代著名的護(hù)理理論學(xué)家。1939年出生于美國洛杉磯的一個大家庭。1963年畢業(yè)于洛杉磯圣瑪麗學(xué)院，取得了 護(hù)理學(xué)士學(xué)位。1966年取得了加利福利亞大學(xué)的護(hù)理學(xué)碩 士學(xué)位。羅伊適應(yīng)模式是在Johnson指導(dǎo)下，撰寫畢業(yè)論文的一部分內(nèi)容，于1970年正式發(fā)表后，就引起護(hù)理工作者、教育家和科研工作者的重視，并廣泛用于教學(xué)和臨床護(hù)理工作中。通過不斷研究、驗證和補充，適應(yīng)模式作為護(hù)理理論框架，為護(hù)理實踐提供了具體理論指導(dǎo)，現(xiàn)已成為護(hù)理理

38、論的主要模式。根據(jù)Roy及Andrews，羅伊適應(yīng)模式包括4個基本內(nèi)容，即人、健康、環(huán)境和護(hù)理。人 羅伊認(rèn)為人是一個適應(yīng)系統(tǒng)并不斷與內(nèi)外環(huán)境進(jìn)行著信息、物質(zhì)與能量的交換。人與環(huán)境間的不斷互動既可以引起內(nèi)部變化，也可引起外部變化，而變化萬千的世界中，人必須保持自己的完整性。為了保持自己的完整性，人們持續(xù)地進(jìn)行適應(yīng)，因此每個人都被認(rèn)為是一個適應(yīng)系統(tǒng)。羅伊認(rèn)為接受護(hù)理的對象，可以是個人、家庭、集體、小區(qū)或社會，這些都應(yīng)被視為整體的適應(yīng)系統(tǒng)。健康 羅伊的健康概念有別于其他護(hù)理學(xué)者。她認(rèn)為健康不只是單純的一個點，也不是一連續(xù)的狀態(tài)，而是靜態(tài)和動態(tài)的結(jié)合，是一種持續(xù)地適應(yīng)狀態(tài)。健康是人能夠達(dá)到完整的一種狀

39、態(tài)和過程，沒有完整性就沒有健康。適應(yīng)是促進(jìn)人的生理、心理和社會完整的過程，健康與疾病是人類無法回避的狀態(tài)，當(dāng)人不斷適應(yīng)時就能保持健康，即適應(yīng)性反應(yīng)。當(dāng)一個人的應(yīng)對無效時就會導(dǎo)致疾病，即無效性反應(yīng)。環(huán)境 根據(jù)羅伊的適應(yīng)模式，環(huán)境是所圍繞并作用于人的發(fā)展和行為的內(nèi)在和外在刺激、情況、事件、情境和影響因素。環(huán)境的改變使用使人面對適應(yīng)的問題。環(huán)境是人作為適應(yīng)系統(tǒng)的輸入部分，包括內(nèi)在與外在因素，這些因素有大有小，有積極的也有消極的。任何環(huán)境的改變都需要人付出更多的能量來適應(yīng)。護(hù)理 護(hù)理是對作用于人的各種刺激(cj)加以控制，以促進(jìn)適應(yīng)性反應(yīng)。護(hù)理目標(biāo)：促進(jìn)人在四種適應(yīng)方式中的正面適應(yīng)，同時(tngsh)

40、也通過擴大人類適應(yīng)能力的范圍從而達(dá)到預(yù)防疾病、保持健康狀態(tài)。護(hù)理活動：護(hù)士對作用于人的各種刺激加以控制，或通過加強應(yīng)對(yngdu)機制預(yù)先擴大人的適應(yīng)范圍，減少無效的反應(yīng)，使其能耐受較大范圍內(nèi)的刺激，減少刺激的強度、頻率，以促進(jìn)個體的適應(yīng)過程。羅伊適應(yīng)模式的護(hù)理活動包括6個步驟：一級評估、二級評估、診斷、制定目標(biāo)、干預(yù)措施和評價。1 一級評估（行為評估） 護(hù)士運用觀察和必要檢查工作收集4個方面的行為資料，然后判斷其行為是適應(yīng)性反應(yīng)還是無效性反應(yīng)。2 二級評估（刺激評估） 護(hù)士收集對病人產(chǎn)生影響的主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激，以分析、判斷出現(xiàn)問題的原因。3 護(hù)理診斷 護(hù)士根據(jù)一、二級評估情況，

41、將資料進(jìn)行分析，找出問題，制定診斷，如果屬于不同方面的行為，但與同一刺激關(guān)系較近的診斷可一起提出。4 制定目標(biāo) 目標(biāo)是期望患者在接受護(hù)理照顧后能達(dá)到的行為。每條目標(biāo)反映一個行為，目標(biāo)應(yīng)是現(xiàn)實可行的、可測量或評價的。分為短期目標(biāo)和長期目標(biāo)。5 干預(yù)護(hù)理 護(hù)士為幫助患者達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)而采取的具體方法和行動?？赏ㄟ^對作用于人的各種刺激加以改變和控制，也可以擴展人的應(yīng)對能力或適應(yīng)范圍，使全部刺激均在人的適應(yīng)范圍以內(nèi)。6 評價 將所制定的目的行為與病人的輸出性行為進(jìn)行比較，并找出其間的差距，然后根據(jù)評價的資料作出再調(diào)整和進(jìn)行制定措施。羅伊適應(yīng)模式基本內(nèi)容1.刺激（stimuli）羅伊認(rèn)為刺激是能激發(fā)個體

42、(gt)反應(yīng)的任何信息、物質(zhì)或能量單位。刺激可來自外界環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境，外界刺激根據(jù)其作用方式不同可以分為以下三種：（1）主要刺激(cj)（focal stimuli）：當(dāng)即面對的，需要立即應(yīng)對的刺激；（2）相關(guān)(xinggun)刺激（contextual stimuli）：誘因性刺激，可觀察，可測量到的；（3）殘余刺激（residual stimuli）：有一定關(guān)系，但不易觀察到、測量到的。2.適應(yīng)水平（adaptive level）一個人面對刺激時，能否輸出適應(yīng)反應(yīng)，取決于其適應(yīng)水平。個體所能承受或應(yīng)對的刺激的范圍和強度構(gòu)成個體的適應(yīng)水平。如刺激在人的適應(yīng)區(qū)內(nèi)，則適應(yīng)系統(tǒng)將輸出適應(yīng)性反應(yīng)；如

43、刺激在人的適應(yīng)區(qū)外，則輸出無效反應(yīng)。3.應(yīng)對機制（coping mechanism）應(yīng)對機制是人作為一個適應(yīng)系統(tǒng)，面對刺激時的內(nèi)部控制過程。羅伊認(rèn)為某些應(yīng)對機制是先天的，也有的為后天學(xué)習(xí)獲得。人的內(nèi)在應(yīng)對機制包括：（1）生理調(diào)節(jié)：主要通過神經(jīng)-內(nèi)分泌渠道 的調(diào)節(jié)來發(fā)揮作用；（2）認(rèn)知調(diào)節(jié)：主要通過認(rèn)知-情感渠道的 調(diào)節(jié)來發(fā)揮作用。4.適應(yīng)方式（adaptive mode）適應(yīng)方式是個體對刺激通過調(diào)節(jié)者和認(rèn)知者進(jìn)行控制的結(jié)果，是機體應(yīng)對機制的具體適應(yīng)活動和表現(xiàn)形式，又稱為效應(yīng)器（effector），分表表現(xiàn)為以下4個方面：（1）生理功能（2）自我概念（3）角色功能（4）相互依賴功能5.輸出（ou

44、tput）根據(jù)羅伊的適應(yīng)系統(tǒng)模式，內(nèi)外環(huán)境中的刺激作用于個體后，個體通過調(diào)節(jié)與控制所最終產(chǎn)生的行為是系統(tǒng)的輸出部分。輸出的結(jié)果分為兩種形式：適應(yīng)性反應(yīng)和無效反應(yīng)。適應(yīng)性反應(yīng)有利于促進(jìn)人的完整性，無效反應(yīng)則不利于維持人的完整性，容易導(dǎo)致疾病。人對變化能否適應(yīng)取決于輸入的刺激和人的適應(yīng)水平的綜合效應(yīng)本個案選擇羅伊適應(yīng)模式(RAM)的原因Mckenna認(rèn)為在選擇護(hù)理模式時，應(yīng)該選擇一個與病者種類及病房性質(zhì)相配合的模式；危重病護(hù)理的目標(biāo)是要提供高度(god)個人化護(hù)理以提高ICU病者(及其家屬)之適應(yīng)度。RAM的護(hù)理模式中的幾個適應(yīng)模式的分類都很清楚，不但在生理功能評估方面的描述很全面，亦有引導(dǎo)護(hù)士去

45、評估病者之心社靈方面(fngmin)之問題，（例：自我概念、角色功能(gngnng)及相互依賴）。病者之心社靈方面之問題不會因為處于一個強調(diào)高科技環(huán)境的ICU中而被忽略，危重病者才能夠在ICU適應(yīng)其生理失調(diào)及心理上之焦慮。因此，在ICU應(yīng)用RAM護(hù)理模式，護(hù)士能夠更有效地確定病者之問題，制定合理有效的護(hù)理計劃，能更有效地向患者施行高質(zhì)量的全人護(hù)理或整體護(hù)理。應(yīng)用RAM模式評估患者的問題2014年12月22日（1st）護(hù)理評估，2014年12月24日（2nd）護(hù)理評估（評價）適應(yīng)模式一級評估二級評估F:主要刺激C：相關(guān)刺激R:殘余刺激 生理模式氧合-呼吸-循環(huán)患者使用無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，F(xiàn)iO2

46、50%,R26次/分。ABG提示：PH7.465、PaO262.7mmHg。改經(jīng)鼻氣管插管應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，SIMV模式，F(xiàn)iO250%，PEEP6cmH2O,R18次/分，SpO2100%,患者有自主呼吸。胸部聽診雙肺呼吸音粗，呼吸促，可聞及痰鳴音，無濕羅音，Bp172/82mmHg，HR105次/分，CVP8mmHg氣體交換障礙，與肺部炎癥造成的通氣和換氣障礙有關(guān)（F）清理呼吸道無效，與咳嗽無力及氣道分泌物增多有關(guān)（F）神經(jīng)功能患者神志昏迷，GCS:E1VTM3，雙側(cè)瞳孔直徑4mm，等圓等大，對光反應(yīng)消失意識障礙，與大腦功能受損有關(guān)（F）體液和電解質(zhì)患者使用速尿后，液體出入量平衡，皮膚彈

47、性好血生化檢查提示：鈉：139mmol/L，鉀：3.1mmol/L,肌酐：150mmol/L，BUN：5.19 mmol/L低血鉀，與攝入不足、胃腸減壓及使用脫水藥物有關(guān)營養(yǎng)禁食，留置胃腸減壓管；白蛋白53.5g/L,鈣1.89 mmol/L，鎂0.49 mmol/L，磷0.81 mmol/L，均低于正常值營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與意識障礙等原因?qū)е聽I養(yǎng)攝入不足有關(guān)排泄患者留置尿管，色深黃，尿量30-80ml/h,予速尿4mg/h泵入后，尿量為70-200ml/h腹部平，肌軟，兩天無大便患者禁食，留置胃腸減壓管，沒有發(fā)現(xiàn)特別問題感覺患者昏迷，無法溝通。保護(hù)皮膚保護(hù)免疫保護(hù)患者全身可見魚鱗狀脫

48、皮。體溫38.3，WBC11.24109。血、尿、痰標(biāo)本送培養(yǎng)，結(jié)果均未回。遵醫(yī)囑靜脈給予抗生素治療及頭部冰敷?；颊吡糁弥行撵o脈導(dǎo)管，留置部位無紅、腫，敷料干潔。皮膚完整性受損，與皮膚干燥，意識障礙導(dǎo)致攝入不足有關(guān)。體溫升高，與吸入性肺炎有關(guān)?；顒雍托菹⒒颊呋杳裕^對臥床內(nèi)分泌功能患者血糖5.7-7.8 mmol/L沒有發(fā)現(xiàn)特別問題身、心、社、靈模式自我概念角色功能患者昏迷相互依賴絕對臥床，完全依賴護(hù)理人員照顧，他的家人、朋友經(jīng)常來探望他沒有發(fā)現(xiàn)特別問題經(jīng)過評估后，患者(hunzh)被診斷出以下幾個問題：氣體交換(jiohun)障礙清理(qngl)呼吸道無效意識障礙電解質(zhì)不平衡營養(yǎng)失調(diào)：低于機

49、體需要量皮膚完整性受損體溫發(fā)熱七、護(hù)理措施護(hù)理診斷1氣體交換障礙與肺部炎癥造成的通氣和換氣障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)維持足夠的氧合及通氣護(hù)理措施注意觀察患者的呼吸情況，如頻率、呼吸形態(tài)監(jiān)測患者的生命體征并記錄，注意肺部聽診音的變化保持呼吸道通暢確保呼吸機的各項參數(shù)設(shè)定與醫(yī)囑及其病情相符監(jiān)測患者的ABG、SpO2等變化評價患者行氣管插管接呼吸機輔助呼吸，SPONT模式，SpO2維持在98%以上，ABG：呼吸平順，血流動力學(xué)穩(wěn)定，Bp145/98mmHg。 護(hù)理診斷2清理呼吸道無效，與咳嗽無力及氣道分泌物增多有關(guān)護(hù)理目標(biāo)保持呼吸道通暢護(hù)理措施評估氣道及口腔分泌物的顏色、性質(zhì)、量評估患者肺部呼吸音情況評估氣管

50、插管的位置、氣囊的壓力給予患者有效的吸痰，吸痰時動作輕柔，吸痰前給純氧，盡量減少吸痰的時間定時給患者翻身、拍背注意監(jiān)測患者的呼吸情況，以及呼吸機的報警信號評價患者氣管插管接呼吸機輔助呼吸，SPONT模式，分泌物較前減少，呼吸平順，R18次/分 護(hù)理診斷3意識障礙，與大腦功能受損有關(guān)護(hù)理目標(biāo)患者不發(fā)生誤吸、感染和壓瘡等并發(fā)癥護(hù)理措施停禁食后給予鼻飼流質(zhì)，床頭抬高30-45，減輕腦水腫，防反流做好口腔護(hù)理，及時清除口鼻腔分泌物密切監(jiān)測生命體征、瞳孔變化并及時記錄使用脫水降顱內(nèi)壓藥物時要注意監(jiān)測尿量及水電解質(zhì)的變化，防止低血鉀及腎功能受損評價患者未發(fā)生誤吸、壓瘡等并發(fā)癥護(hù)理診斷4低血鉀，與攝入不足、胃腸減壓及使用脫水藥物有關(guān)