電子病歷診斷報(bào)告

1、電子病歷診斷報(bào)告醫(yī)院先是 消滅”紙質(zhì)病歷，讓電子病歷取而代之，接下來(lái)，醫(yī)院又要讓電子病歷搖身一 變，通過(guò)打印，重新回到紙上。這看起來(lái)有些荒謬，但它卻是我國(guó)電子病歷應(yīng)用中一個(gè)真實(shí) 而無(wú)奈的片段。5月22日，北京西直門(mén)附近某飯店?，F(xiàn)在，實(shí)施電子病歷的醫(yī)院絕大多數(shù)都是先把病歷打印出來(lái)，然后由醫(yī)生手寫(xiě)簽名， 進(jìn)行確認(rèn)。這樣的電子病歷拿到法庭上去，法官會(huì)承認(rèn)它的法律效力?！秉S新霆說(shuō)，他來(lái)自于北京一家專(zhuān)業(yè)醫(yī)療信息系統(tǒng)建設(shè)的公司。此時(shí)，電子病歷研究論壇發(fā)起的第一次網(wǎng)友聚會(huì)正在熱熱鬧鬧地進(jìn)行，幾個(gè)來(lái)自醫(yī)療信息技術(shù)公司的小伙子相談甚歡。沒(méi)錯(cuò)，確實(shí)是這樣，我還沒(méi)聽(tīng)說(shuō)哪個(gè)醫(yī)院不是這么干的?！庇腥穗S聲附和黃新霆。黃新

2、霆的描述勾勒出的是這樣一幅畫(huà)面：醫(yī)院先是 消滅”紙質(zhì)病歷，讓優(yōu)勢(shì)明顯、 前程遠(yuǎn)大的電子病歷取而代之，接下來(lái)，因?yàn)槟撤N緣故，醫(yī)院又要讓電子病歷搖身一變，通過(guò)打印，重新回到紙上。這個(gè)景象看起來(lái)有些荒謬，但它卻是我國(guó)電子病歷應(yīng)用中一個(gè)真實(shí)而無(wú)奈的片段。一切皆因電子病歷從誕生起至今始終存在的身份尷尬。記者對(duì)電子病歷因法律地位缺失而受到的影響做了一個(gè)全景式的掃描，掃描范圍覆蓋衛(wèi)生局有關(guān)負(fù)責(zé)人、醫(yī)院、CA認(rèn)證機(jī)構(gòu)以及專(zhuān)打醫(yī)療糾紛官司的律師。其結(jié)果是既有對(duì)現(xiàn)實(shí) 的無(wú)奈，也有力圖創(chuàng)新和突破的驚喜。電子病歷”在法律上不被承認(rèn)提到電子病歷的身份，有兩個(gè)關(guān)鍵的時(shí)間是不能回避的一一2002年和2005年。2002年4

3、月份新的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 出臺(tái)，其中并未提及電子病歷，它明確規(guī)定我國(guó)在醫(yī)療 糾紛的民事訴訟中實(shí)行 舉證倒置”這意味著如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，醫(yī)院方必須出示證據(jù)證明自己是無(wú)辜的。病歷是醫(yī)療糾紛中最關(guān)鍵的證據(jù)，因此醫(yī)院對(duì)待病歷的態(tài)度更加謹(jǐn)慎。同時(shí)，衛(wèi)生部頒布與條例相配套的七個(gè)規(guī)章，其中病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范”對(duì)病歷做了極為嚴(yán)謹(jǐn)和細(xì)致的要求，詳盡到寫(xiě)病歷要用哪種墨水，但對(duì)電子病歷卻只字未提， 是一部完全針對(duì)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷頒布的部門(mén)規(guī)章。 條例的出臺(tái)對(duì)電子病歷的應(yīng)用是個(gè)打擊?！秉S新霆半開(kāi)玩笑地說(shuō)。2005年，隨著電子簽名法的頒布，電子病歷的身份問(wèn)題開(kāi)始柳暗花明”。廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心主任李奕明把 電子簽名法 全部

4、三十六條內(nèi)容讀了又讀， 直到爛熟于心， 同時(shí)他還多次聽(tīng)取北京專(zhuān)家的講解，終于吃透了電子簽名法。電子病歷是在電子簽名法 的調(diào)節(jié)范圍之內(nèi)的。”李奕明告訴記者：沒(méi)有這部大法，電子病歷的推廣是不可想象的。但是它不能解決所有問(wèn)題，因?yàn)闆](méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)電子病歷的法 律法規(guī)，涉及到一些具體問(wèn)題的時(shí)候，不好操作?！睆哪菚r(shí)至今，我國(guó)一直沒(méi)有哪部法律把 電子病歷”明確寫(xiě)進(jìn)去，電子病歷的法律地位也 一直懸而未決。雖然全國(guó)各地陸續(xù)有醫(yī)院開(kāi)始用電子病歷， 但是沒(méi)有 名分”終究影響了電子 病歷推廣和實(shí)施。誰(shuí)能證明電子病歷沒(méi)被動(dòng)過(guò)手腳最近幾年，因電子病歷而起的醫(yī)患糾紛并不多。記者所了解到的、 為數(shù)不多的幾場(chǎng)官司非常類(lèi)似：幾個(gè)原

5、告都把矛頭對(duì)準(zhǔn)了電子病歷的真實(shí)性一一誰(shuí)能證明電子病歷沒(méi)被動(dòng)過(guò)手腳？2004年，某患者家屬狀告協(xié)和醫(yī)院，原告律師對(duì)醫(yī)院所提交的、用以作為證據(jù)的電子 病歷提出質(zhì)疑，認(rèn)為電子病歷中沒(méi)有醫(yī)生簽字，并且修改過(guò)的日期、內(nèi)容等經(jīng)過(guò)覆蓋，無(wú)法查詢(xún)?cè)加涗?。因此，原告律師?jiān)持認(rèn)為，電子病歷違反了衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)病例的規(guī)定，也 不符合法律對(duì)證據(jù)的基本要求。浙江開(kāi)紅律師事務(wù)所劉志勤律師專(zhuān)打醫(yī)療糾紛官司，她告訴記者，前不久，她曾接手過(guò)一個(gè)案子，在審理過(guò)程中，原告（死者的女兒）發(fā)現(xiàn)醫(yī)院偷偷修改了電子病歷，所幸的是原 告是被告醫(yī)院的一名醫(yī)務(wù)人員。立案之初，她已經(jīng)把電子病歷打印了一份。醫(yī)院偷著改病歷，她把兩份病歷對(duì)照后，馬上

6、就發(fā)現(xiàn)了。如果原告不是那個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生，如果原告沒(méi)有及時(shí)調(diào)取病歷打印出來(lái)，那么結(jié)果會(huì)怎樣呢？”劉志勤忍不住一再反問(wèn)。醫(yī)療糾紛律師網(wǎng)站長(zhǎng)宋律師最近正在受理一起與電子病歷有關(guān)的官司，為了防止醫(yī)院私下改病歷，宋律師和原告早早把每天的用藥清單打印出來(lái)，這樣，即使病歷被改了，我們手里也有個(gè)依據(jù)?！痹诓稍L(fǎng)過(guò)程中，記者聽(tīng)到最多的一句話(huà)就是電子病歷的修改沒(méi)有痕跡”?；颊吆突颊叩拇砺蓭熣f(shuō)這句話(huà)時(shí)，語(yǔ)氣中很有些不平：以前的紙質(zhì)病歷如果有涂改，馬上能看出來(lái)；實(shí) 行電子病歷，醫(yī)院可以不動(dòng)聲色、不留一點(diǎn)痕跡就把病歷改頭換面了。一旦打起官司來(lái)，患同樣的一句話(huà)從醫(yī)院一方說(shuō)出來(lái)，也很有些無(wú)奈。安徽省滁州市第一人民醫(yī)院信息中心

7、醫(yī)院的楊勁說(shuō) 手寫(xiě)病歷，病人一般不會(huì)懷疑，但是電子病歷，即使病人找不出什么毛病和 漏洞，他也會(huì)在心里打個(gè)問(wèn)號(hào)?！卑凑张e證責(zé)任倒置的原則，一旦有糾紛，如果患者懷疑電子病歷的真實(shí)性，醫(yī)院要拿出足夠的證據(jù)，證明電子病歷的真實(shí)完整性。目前，很多醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)從技術(shù)上來(lái)講，是可以記錄修改痕跡的， 通過(guò)系統(tǒng)日志，系統(tǒng)可以準(zhǔn)確記錄修改的內(nèi)容和時(shí)間以及修改人。但是很多醫(yī)院的負(fù)責(zé)人還是會(huì)有這樣的擔(dān)心，電子病歷系統(tǒng)的使用者是醫(yī)院，軟硬件的歸屬方也是醫(yī)院，加上舉證責(zé)任倒置，萬(wàn)一出現(xiàn)問(wèn)題要對(duì)簿公堂，醫(yī)院會(huì)很被動(dòng)。目前，電子病歷在我國(guó)沒(méi)有得到法律上的認(rèn)可和保障，對(duì)其安全性沒(méi)有統(tǒng)一的法規(guī)， 尤其是舉證倒置制度的實(shí)施，

8、患者法律意識(shí)不斷增強(qiáng)， 醫(yī)患雙方圍繞病歷舉證的真實(shí)完整性將會(huì)引發(fā)更多的醫(yī)療糾紛?！?月11日，在上海舉行的電子病歷全國(guó)性研討會(huì)上，李奕明的發(fā)言既是歷經(jīng)風(fēng)雨的經(jīng)驗(yàn)之談?dòng)质且馕渡铋L(zhǎng)的提示。起用電子簽名，勇敢而艱辛的嘗試?yán)钷让鲗?duì)電子病歷的諸多深刻認(rèn)識(shí)都來(lái)源于廣東省在電子病歷方面的大膽嘗試。據(jù)李奕明介紹，2003年制定的廣東省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范中，將電子病歷作為附錄寫(xiě)了進(jìn)去，內(nèi)容 包括什么是電子病歷，電子病歷要實(shí)現(xiàn)什么功能， 有什么具體要求等。這在全國(guó)屬于先行者， 其他省市目前還沒(méi)有類(lèi)似的規(guī)章。這樣處理起來(lái)有個(gè)參考，否則很多醫(yī)院都不敢用電子病歷，因?yàn)樗鼪](méi)有參考?！崩钷让鞯恼Z(yǔ)氣很堅(jiān)定。有了這個(gè)前提，廣東省20

9、多家試點(diǎn)醫(yī)院的電子病歷在應(yīng)用中不斷大膽突破。東莞市石龍人民醫(yī)院，一座看似平常的鎮(zhèn)醫(yī)院，在我國(guó)電子病歷的應(yīng)用中創(chuàng)下了一個(gè)第一” 第一家在電子病歷系統(tǒng)中起用電子簽名的醫(yī)院。2005年，廣東省電子商務(wù)中心衛(wèi)生行業(yè)分中心為石龍人民醫(yī)院頒發(fā)了近500張數(shù)字證書(shū)。從此之后，石龍人民醫(yī)院的大夫每天上班第一件事就是打開(kāi)電腦，通過(guò)自己的KEY登錄系統(tǒng)，然后開(kāi)始一天的工作。據(jù)石龍人民醫(yī)院信息科有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，為了推行電子簽名，醫(yī)院進(jìn)行了很多次培訓(xùn)， 給醫(yī)生做動(dòng)員，讓他們明白這樣做其實(shí)是保護(hù)他們，使他們免于醫(yī)療糾紛。同時(shí)，為了保險(xiǎn)起見(jiàn)，醫(yī)院采用雙保險(xiǎn) 一推行電子簽名，但醫(yī)院同時(shí)也會(huì)把電子病歷打印出來(lái)，手寫(xiě)簽名。至今

10、，石龍人民醫(yī)院實(shí)施電子簽名已有一年左右的時(shí)間，但是說(shuō)到這一年多的成果，這位負(fù)責(zé)人語(yǔ)氣有些苦澀：開(kāi)始的時(shí)候是轟轟烈烈，到現(xiàn)在大家已經(jīng)沒(méi)有什么興趣了?！睋?jù)她介紹，有時(shí)候因?yàn)橄到y(tǒng)不穩(wěn)定，用起來(lái)有些麻煩，有些醫(yī)生漸漸地就不想用了。另一個(gè)重要 原因是，醫(yī)生的電子簽名讀取的是服務(wù)器時(shí)間，因?yàn)榉?wù)器始終是放在石龍人民醫(yī)院的，時(shí)間可以由醫(yī)院進(jìn)行修改， 這樣的話(huà)，一旦有患者質(zhì)疑，醫(yī)院就很難說(shuō)清楚，電子病歷上的電子簽名也就起不到法律保護(hù)的作用了。這種情況下，如果醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化， 難免會(huì)有醫(yī)患糾紛。 醫(yī)院對(duì)此提出的解決方案是 認(rèn)證中心放一臺(tái)服務(wù)器過(guò)來(lái)， 醫(yī)院讀取這臺(tái)服務(wù)器的時(shí)間， 但認(rèn)證中心負(fù)責(zé)把這臺(tái)服務(wù)器鎖 住

11、，醫(yī)院不能更改任何一個(gè)時(shí)間。不過(guò)，截至目前，這一辦法并未實(shí)行。為了弄清楚石龍人民醫(yī)院在電子簽名中存在的問(wèn)題， 記者打電話(huà)到廣東省電子商務(wù)認(rèn)證 中心，一位姓鄭的先生告訴記者， 電子簽名使用過(guò)程中存在的問(wèn)題， 跟醫(yī)院的應(yīng)用系統(tǒng)有關(guān)， 因?yàn)樗南到y(tǒng)不是很穩(wěn)定。數(shù)字證書(shū)好比是一把鎖，只要插鎖的孔沒(méi)有問(wèn)題，肯定能鎖住。但如果插鎖的孔有問(wèn)題 的話(huà)，鎖門(mén)的時(shí)候就會(huì)有影響。 他認(rèn)為石龍人民醫(yī)院起用電子病歷沒(méi)有多長(zhǎng)時(shí)間，使用電子簽名的時(shí)間就更短，如何把電子病歷與電子簽名很好地結(jié)合在一起，醫(yī)院還有一些問(wèn)題沒(méi)有考慮清楚。據(jù)他介紹，目前，江門(mén)市中心醫(yī)院即將起用電子簽名，相關(guān)的測(cè)試已經(jīng)完成。談到電子簽名為什么在醫(yī)療領(lǐng)域

12、應(yīng)用甚少，他表示主要是觀(guān)念問(wèn)題， 很多醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為主管部門(mén)又沒(méi)這個(gè)要求，我何必自找麻煩呢。電子簽名在醫(yī)療機(jī)構(gòu)所遭受的冷落在上海召開(kāi)的電子病歷研討會(huì)上體現(xiàn)得尤為明顯。5月11日上午的主題演講，能容納幾百人的大會(huì)議廳擠得滿(mǎn)滿(mǎn)當(dāng)當(dāng)，很多人沒(méi)有座位，只能 站著聽(tīng)會(huì)。下午，電子病歷與電子簽名專(zhuān)題論壇 ”只放置了幾十人的座椅， 仍然是空空蕩蕩。天威誠(chéng)信的副總經(jīng)理李延昭告訴記者，一年前，公司還在努力嘗試說(shuō)服醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用電子簽名，現(xiàn)在在這方面投入的精力已經(jīng)很少了。因?yàn)樾l(wèi)生部每次開(kāi)會(huì)似乎只提信息化，而不提電子病歷?！碧焱\(chéng)信現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的態(tài)度是：有項(xiàng)目就做，但是不會(huì)再針對(duì)大醫(yī)院 去做說(shuō)服工作。南海中醫(yī)院另辟

13、蹊徑 一一導(dǎo)入第三方監(jiān)督作為廣東省醫(yī)院信息化的示范醫(yī)院之一，南海中醫(yī)院走的是另一條道路。自從1999年起用電子病歷至今，南海中醫(yī)院一直沒(méi)有像其他醫(yī)院一樣采用打印電子病歷+手寫(xiě)簽名”。我們從不打印病歷存檔，也沒(méi)有實(shí)行電子簽名，醫(yī)生用用戶(hù)名加密碼的方式登錄系統(tǒng)?！蹦虾Ｖ嗅t(yī)院副院長(zhǎng)盧梅生告訴記者， 中間曾經(jīng)嘗試過(guò)指紋簽名， 但是終因設(shè)定要求太高、 登 錄時(shí)屢屢通不過(guò)而作罷。為什么南海中醫(yī)院可以冒著身陷醫(yī)患糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)持不讓電子病歷回到紙上？它曾經(jīng)因此而吃官司嗎？官司結(jié)果如何？記者把一連串的疑問(wèn)拋給盧梅生，沒(méi)想到的是盧梅生在電話(huà)那頭也反問(wèn)了記者一個(gè)問(wèn)題：病人為什么會(huì)懷疑醫(yī)院、懷疑醫(yī)院對(duì)病歷做了手腳？

14、”在他看來(lái)，病人的懷疑多半是因?yàn)閷?duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平不放心。我們之所以敢這樣做，是因?yàn)槲覀冡t(yī)院在上電子病歷之前有一些質(zhì)量保障，我們對(duì)自己的醫(yī)療質(zhì)量很有信心，一般病歷中不會(huì)有大的差錯(cuò)?！贬t(yī)院設(shè)有100位質(zhì)量審核員，對(duì)醫(yī)院日常工作進(jìn)行把關(guān)。由于在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量控制方面下了狠功夫，南海中醫(yī)院還摸索出了很多新管理模 式，比如其率先使用的處方點(diǎn)評(píng)”等制度獲得了廣東省衛(wèi)生廳的好評(píng)，已經(jīng)在全省范圍內(nèi)推廣。醫(yī)院工作中當(dāng)然難免偶爾也會(huì)有小疏漏，病人指出來(lái)之后，我們會(huì)承認(rèn)錯(cuò)誤，迅速改正。這樣，醫(yī)院越是抱著誠(chéng)信的態(tài)度，病人對(duì)你越是信任。”盧梅生舉例說(shuō)，每當(dāng)病人對(duì)自己的病歷有懷疑，醫(yī)生都會(huì)馬上從電腦中調(diào)出這

15、個(gè)病人的病歷，病人可以自己審核。 如果病人實(shí)在放心不下，也可以到醫(yī)院質(zhì)量部把自己的電子病歷打印出來(lái)帶回家。與本次采訪(fǎng)中所接觸到的其他采訪(fǎng)對(duì)象相反，盧梅生并不覺(jué)得電子病歷的法律地位問(wèn)題會(huì)嚴(yán)重影響電子病歷的發(fā)展。因?yàn)?，在現(xiàn)有情況下，醫(yī)院自己在管理、質(zhì)量控制以及電子病歷的應(yīng)用和改進(jìn)方面，仍然大有可為。一個(gè)管理混亂的醫(yī)院，如果張口就提電子病歷，然后又是智能化決策，這是本末倒置的事情?！弊鳛楸Ｕ洗胧?，南海中醫(yī)院以及南海區(qū)的其他十幾家實(shí)行電子病歷的醫(yī)院每天都會(huì)把當(dāng) 天的電子病歷自動(dòng)備份到南海區(qū)衛(wèi)生局。由衛(wèi)生局充當(dāng)一個(gè)第三方角色。這樣的話(huà)病人就基本不會(huì)懷疑有人對(duì)病歷做手腳，因?yàn)樾l(wèi)生局那邊備份的數(shù)據(jù)是醫(yī)院改不

16、了的。據(jù)李奕明介紹，曾經(jīng)有一次，南海某醫(yī)院遇到一起醫(yī)療糾紛，法庭上，病人對(duì)電子病歷的真實(shí)性提出質(zhì)疑。南海法院認(rèn)可了衛(wèi)生局的備份數(shù)據(jù)，最終醫(yī)院贏得了官司。到目前為止，南海中醫(yī)院還沒(méi)有起用電子簽名。盧梅生認(rèn)為采用電子簽名成本高、速度慢。南海中醫(yī)院每年的門(mén)診量高達(dá)70萬(wàn)人次，如果醫(yī)生每開(kāi)一個(gè)處方或者下一個(gè)醫(yī)囑都要去CA認(rèn)證中心去交換信息，那是不現(xiàn)實(shí)的。除非電子簽名技術(shù)變得更實(shí)用、更易用?！北R梅生給出了南海中醫(yī)院起用電子簽名的前提條件。對(duì)于南海中醫(yī)院的嘗試， 李奕明給予充分肯定， 他同時(shí)也指出，南海區(qū)的十幾家醫(yī)院之 所以能用這種方式推行電子病歷，是因?yàn)槟虾７ㄔ汉荛_(kāi)明，對(duì)電子病歷在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局?jǐn)?shù)據(jù)備份”這種模式很認(rèn)可，從而使南海的這十幾家醫(yī)院避免了在醫(yī)患糾紛中，無(wú)