中國慢性心力衰竭指南診斷和治療詳解

1、 2014中國慢性心力衰竭診斷和治療(zhlio)指南干預(yù)(gny)早期保護(hù)全程獲益最終 共四十五頁2耕耘&收獲2014中國心力衰竭診斷(zhndun)和治療指南公布 共四十五頁3權(quán)威專家團(tuán)隊(duì)共四十五頁中國心衰患者和高危(o wi)人群數(shù)量龐大10個(gè)省市35-74歲的城鄉(xiāng)居民樣本(yngbn)15518人心衰患病率為0.9%，至少有420萬心衰患者顧東風(fēng)等。中華心血管病雜志2003:31(1):3-6如果不進(jìn)行早期干預(yù)，后果將會(huì)怎樣?巨大的心衰高危人群高血壓患者2億9240萬糖尿病患者200萬心肌梗死患者心衰發(fā)病率，心衰死亡率中華內(nèi)分泌代謝雜志2012 年8 月第28 卷第8 期 中國心血管病

2、報(bào)告2007Diabetes Care 2004;27:1047-1053共四十五頁心力衰竭(xn l shui ji)定義5 是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，己成為(chngwi)21世紀(jì)最重要的心血管病癥之一。共四十五頁心衰分類(fn li)依據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)（簡(jiǎn)稱 LVEF）值，射血分?jǐn)?shù)降低性心衰（HF-REF）和射血分?jǐn)?shù)保留性心衰（HF-PEF）。根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度(chngd)可分為慢性心衰和急性

3、心衰。在原有慢性心臟病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。6共四十五頁心衰發(fā)生發(fā)展(fzhn)的各階段重在預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往

4、或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者7共四十五頁慢性(mn xng)心衰患者的臨床評(píng)估一、臨床狀況(zhungkung)評(píng)估二、心衰治療評(píng)估8共四十五頁慢性心衰患者(hunzh)的臨床狀況評(píng)估 病史、癥狀及體征 1.對(duì)于表現(xiàn)為HF的患者，應(yīng)當(dāng)獲得或進(jìn)行仔細(xì)的病史詢問和體格檢查，以檢出可能引起或加重HF發(fā)生或進(jìn)展的心臟和非心臟病變或行為2.在患者每次就診時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估(pn )容量狀態(tài)和生命指征。這包括體重的系列評(píng)估(pn )以及評(píng)估(pn

5、 )頸靜脈壓和觀察有無外周水腫或端坐呼吸9共四十五頁2.心衰患者需要完善(wnshn)的檢查常規(guī)(chnggu)檢查必做特殊檢查選擇共四十五頁BNP和NT-pro BNP的新運(yùn)用(ynyng)診斷和鑒別診斷：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅(jin f)30%治療有效的標(biāo)準(zhǔn)11急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml共四十五頁（二）判斷(pndun)心衰的程度1.NYHA心功能分級(jí)。 級(jí) 日?；顒?dòng)無心衰癥狀； 級(jí)

6、日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀（呼吸困難、乏力）； 級(jí) 低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀； 級(jí) 在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。2.6分鐘步行實(shí)驗(yàn) 用于評(píng)定患者(hunzh)的運(yùn)動(dòng)耐力，6分鐘步行距離150m為重度心衰； 150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰。12共四十五頁（三）判斷(pndun)液體潴留及其嚴(yán)重程度液體潴留對(duì)決定利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標(biāo)每次隨診應(yīng)記錄體重，注意(zh y)頸靜脈充盈的程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度（肺部啰音，肝臟腫大），檢查下肢和骶部水腫、腹部移動(dòng)性濁音，以發(fā)現(xiàn)腹水。13共四十五頁（四）其他(qt)生理功能評(píng)價(jià)1.有創(chuàng)的血液動(dòng)力學(xué)檢查。2

7、.心衰的不同步檢查。心衰常并發(fā)傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室(fn sh)、室間和（或）室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步,可嚴(yán)重影響左心室收縮功能。14共四十五頁心衰治療(zhlio)評(píng)估（一）治療效果的評(píng)估。 1.NYHA 心功能分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化。2.6 分鐘步行試驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。3.超聲心動(dòng)圖：LVEF 和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。4.BNP/NT-proBNP測(cè)定：動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論(zhngln)。 5.生活質(zhì)量評(píng)估：心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量（QOL）。15共四十五頁心衰治療(zhlio)評(píng)估(二

8、).疾病進(jìn)展的評(píng)估(pn )綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括以下方面：癥狀惡化（NYHA 分級(jí)加重）；因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物；因心衰或其他原因需住院治療；死亡。16共四十五頁心衰治療(zhlio)評(píng)估(三).預(yù)后的評(píng)定 多變量分析表明，以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活：LVEF 下降、NYHA 分級(jí)惡化、低鈉血癥及其程度、運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少、血球壓積容積降低、心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS增寬、慢性低血壓、靜息心動(dòng)過速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，以及難治性容量超負(fù)荷。此外，心衰住院期間BNP/NT-proBNP 水平顯著升高或居高不降，或降幅30，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加(zngji)。

9、其他標(biāo)志物如可溶性 ST2 和半乳糖凝集素-3 對(duì)利鈉肽的預(yù)后作用有一定補(bǔ)充價(jià)值。17共四十五頁慢性射血分?jǐn)?shù)(fnsh)降低性心衰的治療18共四十五頁慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦(tujin)藥物治療目標(biāo) 改善癥狀(zhngzhung): 防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率 *以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面, 現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對(duì)于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療 心衰治療的金三角針對(duì)心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）ACEI/ARB受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑共四十五頁慢性HF-REF（NYHA -IV級(jí)）處理(chl)流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+AC

10、EI(或ARB)+受體阻滯劑ACEI(或ARB)+受體阻滯劑仍NYHA-級(jí)，LVEF35%加MRA仍NYHA -級(jí)LVEF35%竇律且HR70次/分加伊伐布雷定仍NYHA -級(jí)LVEF45%地高辛共四十五頁實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體(jt)建議ACEI和受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題(wnt)盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害21兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對(duì)輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。共四十五頁一、一般(ybn)治療(一)去除誘發(fā)因素 需預(yù)防、

11、識(shí)別(shbi)與治療能引起或加重心衰的特殊事件，特別是感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處理或糾正。(二)監(jiān)測(cè)體重每日測(cè)定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫) ，需加大利尿劑劑量。(三)調(diào)整生活方式1限鈉：鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在23 g/d，中到重度心衰患者應(yīng)2 g/d。2限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)2 Ld。3營(yíng)養(yǎng)和飲食4 . 休息和適度運(yùn)動(dòng)(四)心理和精神治療(五)氧氣治療22共四十五頁慢性(mn xng)心力

12、衰竭的治療新進(jìn)展限鈉，限水的觀念更新 限鈉：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷(fh)過重的患者，通常要限制鈉攝入5.0 mmol/L 肌酐2.5 mg/dL或eGFR 30 mL/min/1.73 m2)應(yīng)用方法 小劑量開始,逐漸加量 依普利酮 12.5-25mg q.d或螺內(nèi)酯10-20mg q.d 共四十五頁適應(yīng)證1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終身使用，除非有禁忌證 (類，A級(jí))。2.階段A，即心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群,應(yīng)該考慮(kol)用ACEI來預(yù)防心衰（a類，A級(jí)） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (類，A級(jí))

13、28二、HF-REF的藥物(yow)治療 ACEI/ARB共四十五頁中國心力衰竭診斷和治療(zhlio)指南2014ARB的地位進(jìn)一步提升共四十五頁禁忌證： 曾發(fā)生(fshng)喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用： 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐 3mg/dl 、 k5.5mmol/L 、收縮壓90mmHg 、 左室流出道梗阻應(yīng)用方法： 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量30二、HF-REF的藥物(yow)治療 ACEI/ARB共四十五頁適應(yīng)證（a類，B級(jí)）已用利尿劑、ACEI（或ARB）、受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，而仍持續(xù)有癥狀LVEF45%伴有快速心室率的房顫患者尤為適合應(yīng)用(yngy

14、ng)方法0.1250.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半已應(yīng)用不宜輕易停用。NYHA級(jí)不應(yīng)用31二、HF-REF的藥物(yow)治療地高辛共四十五頁二、HF-REF的藥物(yow)治療伊伐布雷定If 電流是在超級(jí)化過程中被緩慢激活的內(nèi)向鈉、鉀離子流, 它決定著舒張期去極化曲線趨向于閾電位的斜率, 控制著連續(xù)(linx)動(dòng)作電位的間隔 。伊伐布雷定以劑量依賴性方式抑制If 電流，降低竇房結(jié)節(jié)律, 由此減慢心率 。32特異性心臟起搏電流( If )抑制劑IK、If、ICaL、ICaT共四十五頁應(yīng)用方法 起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日 根據(jù)心率調(diào)整用量，患者靜息心率宜控制

15、在60次/分左右，不宜低于55次/分不良反應(yīng) 心動(dòng)過緩，光幻癥，視力模糊，心悸、胃腸道反應(yīng)(fnyng)等，均少見。33二、HF-REF的藥物治療(zhlio)伊伐布雷定共四十五頁二、HF-REF的藥物(yow)治療中藥我國各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些(yxi)研究和報(bào)告，但仍缺少可靠的證據(jù)，無法對(duì)其療效作出明確和科學(xué)的評(píng)價(jià)。近期應(yīng)用芪藶強(qiáng)心膠囊的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究表明，表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)聯(lián)合應(yīng)用，可顯著降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平。未來還需要開展以死亡率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人信服的臨床證據(jù)。共四十五頁慢性心力衰竭(xn l shui ji)的治療新進(jìn)展竇

16、房結(jié)受體抑制劑-伊伐布雷(b li)定的應(yīng)用指征竇性心律的HF-REF患者在使用了ACEI（或ARB）、受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量心率仍然 70 次/ 分持續(xù)有癥狀（NYHA -級(jí)）可加用伊伐布雷定（IIa類，B級(jí)）共四十五頁慢性HF-REF治療(zhlio)流程非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NYHA -a級(jí)且LVEF35%仍NYHA級(jí)LVEF35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF35%竇律，LBBB且QRS130ms竇律、非LBBB且QRS150ms竇律，LBBB且QRS130ms考慮CRT/CRT-D 終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月共四十

17、五頁射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的診斷(zhndun)與治療一舒張性心衰的診斷 符合下列條件者可作出診斷： 有典型心衰的癥狀(zhngzhung)和體征； LVEF正常(45%)，左心腔大小正常； 超聲心動(dòng)圖有左室舒張功能異常的證據(jù)； 超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸潤(rùn)性）心肌病等 .共四十五頁射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的診斷(zhndun)與治療二輔助檢查超聲心動(dòng)圖上左室舒張功能不全的3種形式主要表現(xiàn)為：早期松弛受損型：表現(xiàn)為E峰下降(xijing)和A峰增高，E/A減??；晚期限制型充盈異常：表現(xiàn)為E峰升高，E峰減速時(shí)間縮短，E/A顯著增大；中期假性正常化充盈：界于以上二

18、者之間，表現(xiàn)為E/A和減速時(shí)間正常。松弛功能受損、假性正?；溆拖拗菩猿溆謩e代表輕、中、重度舒張功能異常。共四十五頁射血分?jǐn)?shù)保留(boli)性心衰的治療積極控制血壓 收縮壓130/80mmHg（類，A級(jí)） 優(yōu)選受體阻滯劑、ACEI或ARB。應(yīng)用(yngyng)利尿劑：消除液體潴留和水腫(類，C級(jí))治療基礎(chǔ)疾病和合并癥：控制慢性房顫的心室率(C)改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（a類，C級(jí)）治療是主要針對(duì)癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療39共四十五頁總結(jié)(zngji)：要點(diǎn)1-3急行心衰或慢性心衰惡化如Pro-BNP300pg/ml 或BNP100pg/ml:可以除外心衰非急行心衰（心

19、衰穩(wěn)定期）如Pro-BNP125pg/ml 或BNP35pg/ml：可以排除(pich)心衰 2、限鹽及限水：輕中度心衰及心衰穩(wěn)定期不主張限鹽及限水1、BNP和NT-pro BNP對(duì)心衰診斷的排除標(biāo)準(zhǔn)3、伴液體滯留的心衰患者首選應(yīng)用利尿劑改善癥狀（如袢利尿劑）對(duì)于有嚴(yán)重低鈉血癥及腎功能不全者可以使用新型利尿劑托伐普坦繼以ACEI或受體阻滯劑并盡快使兩藥聯(lián)用共四十五頁一、改善預(yù)后的三種藥物(yow)“金三角” （類)1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級(jí)）2、地高辛(a/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物4、HF-REF的常用(chn yn)藥物總結(jié)：要點(diǎn)4降低SCD共四十五頁總結(jié)(zngji)：要點(diǎn) 5-65、醛固酮受體拮抗劑（MRA）適應(yīng)癥的擴(kuò)展(kuzhn)心功能由原來III-IV級(jí)擴(kuò)大到II級(jí)6、推薦竇房結(jié)