金山區(qū)金一路91號“5??23”物體打擊死亡事故調(diào)查報告

1、金山區(qū)金一路91號“523”物體打擊死亡事故調(diào)查報告 金山區(qū)金一路91號“523”物體打擊死亡事故調(diào)查組：關于金山區(qū)金一路91號“523”物體打擊死亡事故調(diào)查報告的請示（滬安事故調(diào)201211號）收悉。經(jīng)研究，同意該事故調(diào)查報告。請事故調(diào)查組成員單位依照法律法規(guī)的規(guī)定，對負有事故責任的相關單位進行處罰，并督促有關單位認真吸取事故教訓，對負有事故責任的人員進行處理，落實防范和整改措施，防止類似事故再次發(fā)生。上海市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局2012年8月3日金山區(qū)金一路91號“523”物體打擊死亡事故調(diào)查報告2012年5月23日10時10分左右，上海統(tǒng)誼石化設備檢測有限公司在上海石化機械制造有限公司上海機

2、械制造廠二車間進行檢測時，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。根據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例（國務院令第493號）和上海市實施生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例的若干規(guī)定（滬府發(fā)200912號），市安全監(jiān)管局會同市監(jiān)察局、市總工會、市公安局金山分局，并邀請市檢察院成事故調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關責任單位和責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：一、基本情況（一）事故相關單位基本情況1. 上海石化機械制造有限公司（以下簡稱：石化機制公司）為中國石化集團寧波工程有限公司（以下簡稱：寧波公司）下屬

3、公司，經(jīng)營范圍：機械設備、非標設備研發(fā)、制造、安裝（除特種設備），壓力容器（詳見許可證）制造，道路普通貨運，自有機械設備、房屋、汽車租賃。2. 上海統(tǒng)誼石化設備檢測有限公司（以下簡稱：統(tǒng)誼公司）經(jīng)營范圍：設備的檢驗檢測，安全附件的校驗；設備的狀態(tài)監(jiān)測，設備防腐監(jiān)測，設備監(jiān)造；用能設備的系統(tǒng)測試，燃料分析，能源品質(zhì)分析，企業(yè)能量平衡測試，熱工測試，節(jié)能新產(chǎn)品技術(shù)鑒定；技術(shù)咨詢服務。（二）合同簽訂情況2012年1月1日，石化機制公司與統(tǒng)誼公司簽訂無損檢測委托框架合同。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況2012年5月23日10時20分左右，統(tǒng)誼公司檢測員毛斌斌在石化機制公司機械廠對11H203吸附進料熱換器

4、的管箱進行耦合劑涂刷時，身體觸碰管箱，致使管箱失穩(wěn)傾翻，將其壓在下面。事故發(fā)生后，石化機制公司立即組織人員將管箱吊起，毛斌斌被120送往復旦大學附屬金山醫(yī)院，11時51分，毛斌斌經(jīng)搶救無效死亡。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失（一）事故傷亡情況死者毛斌斌，男，23歲，上海金山人。（二）直接經(jīng)濟損失事故造成直接經(jīng)濟損失約186萬元。四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)（一）直接原因檢測人員在定的管箱內(nèi)側(cè)頂部刷耦合劑時，身體觸碰管箱，致使管箱失穩(wěn)傾翻，造成事故發(fā)生。（二）間接原因1. 石化機制公司安全責任制未得到有效落實，在將管箱吊運到地面后，沒有采取任何固定、防護措施，日常巡查未發(fā)現(xiàn)存在的安全隱患。

5、2. 石化機制公司對進入作業(yè)區(qū)域的承包單位安全生產(chǎn)工作管理存在缺陷，未制定相關的管理制度，安全技術(shù)交底不到位。3. 統(tǒng)誼公司安全教育不到位，未能發(fā)現(xiàn)作業(yè)場所存在的風險，員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識，安全意識淡薄。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查，金山區(qū)金一路91號“523”物體打擊死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議（一）事故責任認定以及對事故責任人員的處理建議1. 費金泉，石化機制公司二車間綜合組組長，對事故發(fā)生負有責任。2馮凱淵，石化機制公司二車間主任，對事故發(fā)生負有管理責任。3. 譚中毅，石化機制公司總經(jīng)理，對事故負有領導責任。4. 沈連華，統(tǒng)誼公司檢測員，對

6、事故負有責任。5. 張建國，統(tǒng)誼公司監(jiān)測站副站長，對事故發(fā)生負有責任。責成石化機制公司、統(tǒng)誼公司對費金泉、馮凱淵、沈連華、張建國及其他責任人員按照企業(yè)有關規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報市安全監(jiān)管部門備案。建議市安全監(jiān)管部門對譚中毅給予行政處罰。（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議石化機制公司、統(tǒng)誼公司對事故發(fā)生負有責任。建議市安全監(jiān)管部門分別給予行政處罰。六、事故防范和整改措施（一）石化機制公司要提升員工的生產(chǎn)安全的責任心，強化風險辨識與管理，加強對分包單位的安全監(jiān)管與過程控制，嚴格督促、落實各項安全管理制度，提升公司的安全管理水平。（二）統(tǒng)誼公司要認真吸取事故教訓，加強對員工的安全教育與培訓，提高各級人員的安全生產(chǎn)意識，加強對施工現(xiàn)場的安全管理，做好風險辨識，有效避免各類事故的發(fā)生。（三）寧波公司