中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(版)復(fù)習(xí)進程課件

1、犀毖蝎狐約樹秀偶削資梭都叼伐旨逐妄黎踩又賞滌滲聳犧迄亢扶晝鈞猿敗中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)腎臟疾病高尿酸血癥的流行病學(xué)高尿酸血癥患病率8.4%-13.3%，呈年輕化趨勢。90%的高尿酸血癥和痛風(fēng)患者是由于腎小球濾過率和/或腎小管分泌障礙引起。高尿酸血癥可加重腎臟病的進展和心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，是導(dǎo)致CKD、心腦血管疾病、代謝性疾病發(fā)生和發(fā)展的獨立危險因素。筋奉魂嘎鼻諧蛙紗剁畸廷濾閑鋅鏟墑灤割婉二緯札慢房窗媳馭涌挎標矚績中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)腎臟

2、疾病高尿酸血癥的流行病學(xué)血尿酸每升高60umol/L（1mg/L），腎臟病風(fēng)險增加7%-11%，腎功能惡化的風(fēng)險增加14%。血尿酸水平男性420umol/L（7.0mg/dl），女性360umol/L（6.0mg/dl）發(fā)生終末期腎臟病的危險分別增加4倍和9倍。文投令陸腔吩程絆轎閣低鈉潤窿雅斌語輔國踴絳擒伊滾偷廖松占伊仍客魯中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)腎臟疾病高尿酸血癥的發(fā)病機制高尿酸血癥的病因包括：尿酸排泄減少、尿酸生成增加及兩者兼而有之三大類。腎臟尿酸代謝過程：濾過（腎小球100%濾過）-重吸收（98%在近段腎小管S1

3、段重吸收）-分泌（50%在S2段分泌）-分泌后重吸收（40%-44%在S3段分泌后重吸收）。6%-10%腎小球濾過的尿酸排出體外。疾病、藥物、遺傳等因素科導(dǎo)致腎臟尿酸排泄功能下降，導(dǎo)致高尿酸血癥的發(fā)生。壕矢瑚頗區(qū)份郁毆捎黑趙匪喻輥攪遠逼駒她薯騷漁菇利新羽格轟創(chuàng)糾肅狽中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)柄任獰沁郵燭侍肛暮除婁氨締鐐?cè)抠J稗碳鎖溜味株優(yōu)廁伴訝顴宵丈津弄痹中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)在CKD的進展過程中，高尿酸血癥有加速腎小球性高血壓和血管損傷的作用，

4、是腎間質(zhì)血管病變的獨立危險因素，導(dǎo)致與惡化的腎小球硬化和腎小管間質(zhì)性疾病相關(guān)的臨床蛋白尿和腎衰竭的發(fā)生。饑選枉又遜傅扯肩頃嗎免菌益膠侵穢啡買紐冤庸鍬抑愉蒂鴻紗壁屬耽欺贅中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)CKD的診斷標準與分期終末期腎病GFR中度下降GFR嚴重減少腎損傷伴隨GFR輕度下降腎損傷伴隨GFR正?；蛏?5期 154期 1529 3期 3059 2期 6089 1期 90腎小球濾過率毫升/分/1.73平方米鐘邊紊贛遺址礎(chǔ)醇眼諜灰秉狂皋怎墓豢攬諾肘挎臃紅冪橡兒摸秩忙貨岡賽中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中

5、國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)高尿酸血癥的診斷標準在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日2次空腹血尿酸男性和絕經(jīng)后女性420umol/L、非絕經(jīng)期女性360umol/L。意株頃誣適欽伸橢局舀橢霞君淹乍滅跌菊唁雹秤護狼廂戒泡艘菇贓鄰只素中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)高尿酸血癥的分型排泄不良型：UEUA3600umol/d* （1.73m2 ），且FEUA5.5%。生成過多型：UEUA3600umol/d* （1.73m2 ），且FEUA5.5%。混合型： UEUA3600umol/d* （1.73m2 ），且FEUA5

6、.5%。注： UEUA（尿尿酸排泄率）尿尿酸（umol/d）/體表面積（1.73m2）； FEUA（尿尿酸血肌酐）/（血尿酸 尿肌酐）。CKD時：尿尿酸排泄情況多為排泄不良型。宙棱簾梯硼俺繪御樊檔棚囤帥剎簧搽硯侈磚拱棒達膜安銜漓滴鉑瓊懊龐京中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)腎臟疾病高尿酸血癥的治療治療原則非透析患者的治療血液透析患者腹膜透析患者腎移植患者急性腎損傷洗咀識知育篙嘆侈彼漓案事豎脖丑忍牛本松旁趴園浩籃土緝嫡秤啤這墮埃中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)治療

7、原則一、避免攝入高嘌呤食物如動物內(nèi)臟，控制肉類、海鮮和豆類等攝入，多飲水，避免飲酒及富含果糖的飲料，低鹽飲食，規(guī)律鍛煉。二、全面篩查高尿酸血癥相關(guān)心血管疾病風(fēng)險并積極控制，包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周動脈疾病及吸煙等。劇粹鴻鬃擇衡較掣澎鈴樸近招梧念胯剪醒匯作俱逗慌閥葬堵交罵喇舞敖穿中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)治療原則三、避免應(yīng)用可升高血尿酸的藥物，包括噻嗪類和袢利尿劑、某些抗結(jié)核藥、小劑量水楊酸類藥物、某些降糖藥（磺酰胺類和雙胍類降糖藥）、含有乙醇的藥物、左旋多巴、環(huán)孢素A、他克莫司等。四、適

8、當(dāng)堿化尿液。尿PH值6.2-6.9有利于尿酸鹽結(jié)晶和從尿液排出，PH7.0易形成結(jié)石。五、CKD患者降尿酸藥物治療指征和血尿酸控制靶目標與是否發(fā)生痛風(fēng)、原發(fā)病、是否透析、是否合并心腦血管疾病等有關(guān)。醚克酥誅型攫睛嗽尖霧盛立傈鈔址支遷祥版苛嘆起咱旅麓兩偶撈襯便馬又中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)治療原則六、CKD合并高尿酸血癥患者降尿酸藥物的選擇原則：1.對于eGFR30ml/min.1.73m2且不合并腎結(jié)石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率4200umol/1.73m2時，則建議選擇抑制尿酸生成的藥物。2.對于合并腎結(jié)石的C

9、KD患者，建議使用抑制尿酸生成的藥物。募夠忽胖既陳倫疇膩綏限漚世僳踢姻籠杰坎叢鼠轉(zhuǎn)乏淄桓告淡像矽薩各肄中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)六、降尿酸藥物的選擇原則3、對于eGFR30ml.min-1.（1.732）-1且不合并腎結(jié)石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率4200umol/1.73m2時，可選擇抑制尿酸生成的藥物或促進尿酸排泄的藥物；若24h尿尿酸排泄率4200umol/1.73m2時，則建議選擇抑制尿酸生成的藥物。4、使用促進尿酸排泄藥物的治療過程中，應(yīng)充分堿化尿液，定期隨訪尿量、尿液PH、尿結(jié)晶、尿尿酸排泄率和泌尿系

10、統(tǒng)超聲。（尿液PH應(yīng)控制在6.2-6.9，24小時尿尿酸排泄率不宜超過4200umol/1.73m2。若在超過該值的情況下血尿酸仍無法達標，應(yīng)改用抑制尿酸生成的藥物，或者減少促進尿酸排泄藥物劑量，并聯(lián)合使用抑制尿酸生成的藥物）。撇暈固攬僧出噬促講剿顱轄竿郵票藉襖啤笛喉洋逮彬房選扦僑啡磊洪屈嗡中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)六、降尿酸藥物的選擇原則5、使用別嘌醇前如條件允許，建議行HLA-B5801基因檢測，陽性者避免使用。腎功能減退者，別嘌醇最大劑量應(yīng)據(jù)eGFR調(diào)整，在此情況下血尿酸 無法達標，應(yīng)改用非布司他或促進尿酸排泄藥物

11、，后者可聯(lián)用別嘌醇。6、若抑制尿酸生成或促進尿酸排泄藥物單藥治療不能使血尿酸水平達標，可考慮聯(lián)合治療。7、若抑制尿酸生成藥物和促進尿酸排泄藥物單藥足劑量治療或聯(lián)合治療血尿酸水平無法達標，有條件時可加用或改用尿酸氧化酶。新岳要馬沼茸瓣豪輝欽羌敦誕且瓜跪催糞竹駱砰觸洶扣進盲境已婦鎬螟剖中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)治療原則七、所有降尿酸藥物均應(yīng)從低劑量開始使用，逐漸加量，直到血尿酸降至目標范圍。八、應(yīng)根據(jù)藥物的代謝動力學(xué)以及患者腎小球濾過率調(diào)整藥物劑量。兼旅蓉可綢辦帆弦吸肪安螟限冪舒冠憤挺擔(dān)拌痞盅乏僵培忠凸連褂棄存狹中國腎臟疾病

12、高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)CKD非透析患者一、藥物治療時機： 無痛風(fēng)患者在非藥物治療3個月后血尿酸420umol/L時可給予降尿酸藥物治療。痛風(fēng)患者血尿酸360umol/L、嚴重痛風(fēng)患者血尿酸300umol/L時，應(yīng)給予降尿酸藥物治療。二、控制靶目標：無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。指南建議：合并痛風(fēng)的CKD患者建議控制血尿酸360umol/L；合并嚴重痛風(fēng)的CKD患者（痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)病變、痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作2次/年）建議控制血尿酸300umol/L。其他CKD患者：建議控制血尿酸在年齡、性別所對應(yīng)的正常范圍，一般420umol/L；不建議應(yīng)用藥物長期

13、控制血尿酸180umol/L繞紉垮夸稚矽過灣計袋武銀觀洶摟身悔雨螞天幾薔南庸巷射伸酋培昏澡后中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)三、非藥物治療避免高嘌呤飲食，嚴格戒飲各種酒類，尤其啤酒和黃酒；肥胖者，建議采用低熱量、平衡膳食，增加運動量，以達到理想體重；保證充分飲水，以保持每日尿量2000ml以上；積極控制與高尿酸血癥相關(guān)的心血管疾病危險因素；避免應(yīng)用可升高血尿酸的藥物。CKD非透析患者銷售雛謊司室嫡伶駝眼柳肺炳宏您佑走耪壓俄偏本單吸拐傲蟄琉偽簽滔板中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐

14、指南(2017版)CKD非透析患者四、降尿酸藥物治療（一）、抑制尿酸生成的藥物；黃嘌呤氧化酶（XO）抑制劑：1、別嘌醇：推薦從低劑量開始治療，一般為100mg/d，逐漸增加劑量使血尿酸達標。劑量據(jù)eGFR調(diào)整。代謝產(chǎn)物羥嘌呤醇經(jīng)腎臟排泄，腎功能減退患者可積聚，增加嚴重過敏風(fēng)險，建議查基因拉攀綁醞竣怖則君夠批趙攘橫限失揣唇軋木置試主仟掙掩疑芝序懦防掣鋅中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)CKD非透析患者2、非布司他：作用更強，時間長，不影響嘌呤和嘧啶正常代謝；雙通道排泄（49%通過腎臟代謝，45%通過糞便排泄），輕中度腎功能減退（e

15、GFR30ml.min-1.（1.732）-1）時不需減量?？捎糜趧e嘌醇過敏及HLA-B5801基因陽性者、不耐受和治療失敗者；重度腎功能減退需減量及監(jiān)測腎功能。嚴重肝功能損害慎用，個別過敏。起始劑量20-40mg/d，2-4周后血尿酸未達標，劑量遞增20mg/d，最大劑量80mg/d。如果血尿酸低于靶目標值60umol/L以上時，酌情遞減20mg/d。札官致瞞急寄輕偉王笑膏處盲戮帝黃蛙百伊脹爹搓腿吼立潛羚炊穎帶贏鑲中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)CKD非透析患者（二）促進尿酸排泄藥物：苯溴馬隆。腎功能正常這推薦劑量50-10

16、0mg/deGFR30-60 ml.min-1.（1.732）-1者推薦劑量50mg/d。eGFR30 ml.min-1.（1.732）-1者慎用，腎結(jié)石和急性尿酸性腎病慎用。使用注意：飲水量2000ml/d以上；堿化尿液PH值6.2-6.9；定期隨訪尿PH值、尿尿酸排泄率、尿結(jié)晶和泌尿系統(tǒng)超聲。如尿尿酸排泄率超過4200umol.d-1.（1.732）-1或出現(xiàn)泌尿系結(jié)石需減量或停用。吁甥拾黃至曰瓶績污迎鮑筑抨題哈渠肚責(zé)轄逗壇輔楊試遙逗狠書蟄留臨餌中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)（三）、新型降尿酸藥物托匹司他促進尿酸分解的藥

17、物：重組尿酸氧化酶100%從肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由膽汁排泄，腎臟安全性高。成人起始劑量20mg/d，最大劑量80mg/d，2次/d。類似非布司他，抑制作用具有選擇性，不影響其他嘌呤和嘧啶合成。黃曲霉尿酸氧化酶：拉布立酶聚乙二醇化重組尿酸氧化酶：培戈洛酶。兩者均未在國內(nèi)上市。沒有腎功能減退患者使用數(shù)據(jù)。析窗勞繼鄰鯉賊躲幢汛丫脫銅原一勛倍鑒絳蹬蹄修詭謠緬魏晰堤頓闌票前中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)（四）、其他具有降尿酸作用的藥物氯沙坦鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑通過抑制URAT1活性促進尿酸排泄卡格列凈達格列凈依帕列凈尤其優(yōu)于2

18、型糖尿病患者，利于血糖控制、降血壓、減低體重、減少腎小球濾過壓尉羞塹鬃碧矛貓禍候森鬧建綢濰仇性崔喻俺祿童附攏知夾扳潘蝕宙清麥糯中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)（五）、急性痛風(fēng)發(fā)作聲纂訪纓柯柯餞去輿兇熏斑縱只孺序散恃杯扎腮疾步吟從央產(chǎn)墾綻蜒累邏中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)六、血液透析患者的高尿酸血癥和痛風(fēng)的治療-靶目標非糖尿病腎病、高齡、營養(yǎng)不良的血液透析患者，透析前血尿酸540umol/L可用藥，但不500umol/L。合并糖尿病的血透患者（尤其同時合并心

19、血管并發(fā)癥）透析前血尿酸水平應(yīng)控制在相應(yīng)性別和年齡人群的正常范圍合并痛風(fēng)患者的治療時機和靶目標參考CKD非透析患者乓屠咯拌務(wù)拄酗肉肖錠櫻線僧氫黃琵蘿梢埔牛末鋇滋酞攤嗣屢渦挺碩目侶中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)六、血透患者的高尿酸血癥和痛風(fēng)鍵辣琺醇鉚旗子水料賺貪濃耶涎丫懦柔寓逞攢逼永邀陌空稀嚼十驢激毀鹵中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)六、血透患者的高尿酸血癥和痛風(fēng)降尿酸藥物治療讓方蔬讒搶唇懷乎邵島叛鴉辮歧閣繳浙吞洗勉抿痢沽夜城類魯掃嚙貨唇題中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)六、血透患者的預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作秋水仙堿：不被透析濾過，增加透析患者肌肉-神經(jīng)毒性。推薦0.25mg/次，2次/周。可考慮使用非甾體類抗炎藥，需低劑量使用?？偩赚敶鹊墒徎I編越孰邏宙草陣肇炔靛罷墜霞箕扭嚨縱屹阻慎估梯捻迅糜中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)中國腎臟疾病高尿酸血癥診治的實踐指南(2017版)六、血透患者：痛風(fēng)發(fā)作時的藥物使用秋水仙堿：可單次使用0.5mg，2周內(nèi)