創(chuàng)傷高級(jí)生命支持ATLS專題學(xué)習(xí)

1、創(chuàng)傷高級(jí)生命支持ATLS專題學(xué)習(xí)什么是ATLS？ ATLS是一門如何快速安全有效的救治創(chuàng)傷病人的課程，此課程包括以下創(chuàng)傷救治的基本知識(shí)快速準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)病人的基本狀況對(duì)病人進(jìn)行生命復(fù)蘇和穩(wěn)定病情合理安排病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院（包括時(shí)機(jī)、方式、內(nèi)容等）確保向病人提供最佳的救護(hù)措施，并且在對(duì)病人進(jìn)行基本狀況評(píng)價(jià)、生命復(fù)蘇以及轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院的過程中保證這些措施實(shí)施的質(zhì)量學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈和大血管損傷第二個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)。多見于硬膜外、硬膜下血腫、血?dú)庑亍⒏纹⑵屏?、骨盆骨折、大量失血第三個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周。

2、死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥學(xué)習(xí)掌握ATLS的必要性創(chuàng)傷后搶救黃金時(shí)間創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，與第二個(gè)死亡高峰期重合強(qiáng)調(diào)急診救治的重要性，在創(chuàng)傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功的處理患者，可以使患者的死亡率、致殘率將至最低ATLS原則創(chuàng)傷處理必須掌握三個(gè)原則：優(yōu)先處理原則不必因診斷不明確而延誤有效的治療的原則詳細(xì)的病史對(duì)急性創(chuàng)傷病人的評(píng)估在一開始時(shí)是不必需的 ATLS必須掌握的搶救技術(shù)對(duì)多發(fā)創(chuàng)傷的病人進(jìn)行初級(jí)和二級(jí)評(píng)估建立病人的通氣道并實(shí)施人工呼吸成人和嬰兒的經(jīng)口腔/鼻腔氣管插管脈搏血氧定量和呼氣二氧化碳測(cè)定環(huán)甲膜切開術(shù)對(duì)休克病人的評(píng)估和處理，特別是威脅生命的出血的識(shí)別深靜脈穿刺術(shù)

3、/靜脈切開術(shù)胸腔穿刺和胸腔置管行胸腔減壓心包填塞的識(shí)別和心包穿刺ATLS必須掌握的搶救技術(shù)胸外傷在臨床和影像學(xué)上的識(shí)別腹腔灌洗、超聲和CT對(duì)腹部病變的評(píng)價(jià)合并顱腦損傷病人的評(píng)估和治療，包括Glasgow昏迷指數(shù)的使用和CT在顱腦損傷中的應(yīng)用頭顱和面部外傷的體格檢查脊髓保護(hù)，以及脊髓損傷的臨床和影像學(xué)評(píng)估骨骼肌肉系統(tǒng)損傷的評(píng)估和處理燒傷面積和深度的評(píng)估和容量復(fù)蘇ATLS基本程序準(zhǔn)備分類與首次評(píng)估復(fù)蘇首次評(píng)估及復(fù)蘇相關(guān)輔助檢查二次評(píng)估二次評(píng)估相關(guān)輔助檢查復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測(cè)專科治療ATLS基本程序-準(zhǔn)備準(zhǔn)備原則：在院內(nèi)準(zhǔn)備階段，所有準(zhǔn)備都必須適用于創(chuàng)傷病人的快速復(fù)蘇治療設(shè)備：專門的復(fù)蘇的區(qū)域；

4、合適的氣道設(shè)備；加溫的靜脈用晶體液；合適的監(jiān)護(hù)設(shè)備；良好的防護(hù)設(shè)施人員：快速啟動(dòng)創(chuàng)傷救護(hù)組；呼叫其他醫(yī)療協(xié)助部門；實(shí)驗(yàn)室和影像科的快速應(yīng)答協(xié)調(diào)：和創(chuàng)傷中心，110及其他醫(yī)院之間完善的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制有組織的團(tuán)隊(duì)工作 隊(duì)長(zhǎng)：協(xié)調(diào), 指揮復(fù)蘇、評(píng)估患者, 對(duì)所需程序/ 研究進(jìn)行序監(jiān)控患者的病程其他醫(yī)師為團(tuán)隊(duì)成員護(hù)士治療和復(fù)蘇程序的優(yōu)先順序即刻/潛在的生命威脅1. 高優(yōu)先順序的領(lǐng)域 氣道/ 呼吸 休克/ 外出血 腦出血 頸椎創(chuàng)傷反復(fù)再評(píng)估動(dòng)態(tài)過程一些損傷需要時(shí)間才能表現(xiàn)出來在診療過程中患者任何情況的突發(fā)惡化，都必須使程序轉(zhuǎn)入 “ABCDEs”監(jiān)測(cè)生命體征脈搏氧含量出入量實(shí)驗(yàn)室: 動(dòng)脈血?dú)釮CT中心靜脈壓 A

5、TLS基本程序-分類與首次評(píng)估分類：多發(fā)傷 有無生命危險(xiǎn)？休克？大出血？立刻手術(shù)？群體傷傷情分類及標(biāo)志 不同救治區(qū)域ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估分類:I級(jí)創(chuàng)傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，伴有生理紊亂或臟器部位損傷，需要急診手術(shù)或救命處理II級(jí)創(chuàng)傷：中度創(chuàng)傷病人，伴有潛在的生命危險(xiǎn)或肢體威脅非創(chuàng)傷服務(wù)收治：醫(yī)院收治的無生命危險(xiǎn)的、個(gè)別器官創(chuàng)傷性損傷。病人不存在常規(guī)的外科手術(shù)需求，只是常規(guī)處理（但可能存在創(chuàng)傷升級(jí)可能）ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估I級(jí)創(chuàng)傷SBP90和/或在送往醫(yī)院途中接受輸血GCS12或進(jìn)一步惡化的GCSRR308RTS（校正的創(chuàng)傷積分 ）11頭部槍傷開放性骨盆骨折鄰近膝蓋/肘關(guān)節(jié)的穿

6、透性損傷肢端無脈搏創(chuàng)傷性癱瘓氣道異?；驓夤懿骞懿∪诉B枷胸ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估II級(jí)創(chuàng)傷1120英尺汽車對(duì)行人創(chuàng)傷、駕駛室內(nèi)的創(chuàng)傷鄰近手腕/踝關(guān)節(jié)切割傷創(chuàng)傷伴隨燒傷多處骨折/開放性骨折骨盆骨折/擠壓受傷出現(xiàn)噴出/傾翻性嘔吐醫(yī)院之間轉(zhuǎn)診，創(chuàng)傷發(fā)生24小時(shí)使用華法令的創(chuàng)傷病人/妊娠的創(chuàng)傷病人ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估 分類與首次評(píng)估的“ABCDE”：A 氣道維持及頸髓保護(hù)B 呼吸和通氣C 包括循環(huán)維持及出血控制D 殘疾評(píng)估：神經(jīng)系統(tǒng)狀況E 暴露/環(huán)境控制：將病人衣服完全脫去，但要避免低體溫ATLS基本程序-分類與首次評(píng)估首次評(píng)估分類中應(yīng)注意特殊人群優(yōu)先處理兒童：所需輸血量、輸液量、

7、藥物劑量小，相對(duì)體表面積大孕婦：存在解剖結(jié)構(gòu)和生理功能的改變老人：生理功能的儲(chǔ)備減少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周圍血管疾病及合并用藥史初次檢測(cè) A 氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 A 氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 Q : 什么原因?qū)е铝撕粑赖膫??Q : 什么是明確的氣道控制適應(yīng)癥 ?需要?dú)獾辣Ｗo(hù)需要通氣 意識(shí)喪失 GCS 8 呼吸暫停 神經(jīng)肌肉麻痹 意識(shí)喪失 嚴(yán)重的頜面部骨折 呼吸肌力不足 呼吸急促 缺氧 高碳酸血癥 發(fā)紺

8、吸引的危險(xiǎn) 出血 嘔吐嚴(yán)重閉合性頭部外傷伴有過度通氣 氣道梗阻的危險(xiǎn)評(píng)估 確定開放氣道對(duì)氣道梗阻的快速評(píng)估異物, 顏面的/ 下頜骨的 / 氣管的 /咽喉部的撕裂及骨折治療 抬起下頜/ 推下巴清除呼吸道異物插入口咽管 / 鼻咽管建立確定的人工氣道 1.經(jīng)口氣管/ 鼻咽氣管內(nèi)插管 2.手術(shù)環(huán)甲軟骨切開保護(hù)頸椎 當(dāng)建立呼吸通道時(shí) 手法固定頸椎于一個(gè)適合的位 置是十分必要的 重要的注意事項(xiàng) 頸部檢查不能除外頸椎損傷假定在多系統(tǒng)損傷的患者中存在頸椎的損傷, 特別是在鎖骨以上鈍性損傷并伴有意識(shí)水平的改變?nèi)毕?設(shè)備損壞麻醉后不能插管伴有外科手術(shù)通氣困難 未知的喉部骨折 /氣道的橫斷面不完全 A 氣道 伴隨頸

9、椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 Q : 在最初的檢查時(shí)什么損傷會(huì)引起急性的通氣障礙? 損傷可以在初次檢測(cè)中得到鑒別 1. 張力性氣胸 2. 連枷胸伴有肺部挫傷 3. 大量胸腔積血 4. 開放性氣胸評(píng)估 視診 / 觸診 /聽診 / 叩診 暴露頸部和胸部 呼吸節(jié)律和深度 視診和觸診: 氣管偏斜? 對(duì)稱？胸部運(yùn)動(dòng) ?輔助呼吸肌肉? 損傷的征象 ? 皮下氣腫? 發(fā)紺 ? 胸部聽診 叩診: 濁音? 過清音?治療 給予高濃度氧使肺泡通氣緩和張力性氣胸: 針刺減壓 / 放置胸導(dǎo)管開胸術(shù)的適應(yīng)癥封閉開放性氣胸脈搏血氧飽合度A 氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣

10、C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 Q : 什么因素提供了受傷患者的血液動(dòng)力學(xué)改變的證據(jù)？ 這些因素包括 1. 意識(shí)水平 2. 皮膚顏色 3. 脈搏 (質(zhì)量, 頻率, 節(jié)律) 頸動(dòng)脈搏動(dòng)存在 SBP 60 mmHg 股動(dòng)脈搏動(dòng)存在 SBP 70 mmHg 橈動(dòng)脈搏動(dòng)存在 SBP 80 mmHg外出血 在初檢中檢出并給于控制手術(shù)干預(yù) 控制內(nèi)出血Q : 什么損傷可能造成急性循環(huán)障礙? 這些損傷包括 外/內(nèi)出血伴有低血容量性休克 大量血胸 心包填塞 評(píng)估 鑒別外出血的來源鑒別內(nèi)出血的潛在來源 脈搏/ 皮膚顏色,毛細(xì)血管再灌注/ 血壓治療 在外出血部位采用直接加壓法.內(nèi)出血是否

11、需要手術(shù)干涉?建立靜脈通路/ 中央/ IO液體復(fù)蘇 / 輸血A 氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 評(píng)估 意識(shí)喪失分級(jí)用AVPU標(biāo)準(zhǔn) Alert靈敏的 Voice illicits response不正常的聲音反映 Pain illicits response不正常的疼痛反應(yīng) Unresponsive 無應(yīng)答GCS瞳孔大小, 等圓和反射 治療 插管并且允許輕度的過度通氣給予靜脈甘露醇( 1.5-2.0g/kg )安排腦CT A 氣道 伴隨頸椎保護(hù)B 呼吸 和通氣C 循環(huán) 和出血控制D 殘疾 神經(jīng)狀態(tài)E 暴露/ 環(huán)境控制 暴露 /環(huán)境控制

12、 完全脫掉患者的衣服.防止體溫過低受傷患者可能處于體溫過低的狀態(tài)復(fù)蘇 逆轉(zhuǎn)對(duì)患者聲明威脅最大的狀況最大程度提高患者的生存率 優(yōu)先治療 必要的程序 氣道上推下巴/抬起下巴/吸引插管環(huán)甲膜切開術(shù)( 伴隨頸椎保護(hù) ) 呼吸/換氣/氧合作用胸部針刺減壓管狀胸廓造口術(shù)補(bǔ)充供氧封閉開放性氣胸循環(huán)/出血控制靜脈管/ 中央管靜脈切開液體復(fù)蘇/輸血Thorocostomy大量血胸急性心包填塞使用心包開放術(shù) 殘疾發(fā)生小腦幕疝時(shí)鉆孔靜脈輸入甘露醇 暴露/環(huán)境升溫的晶體液溫度 關(guān)于初檢和復(fù)蘇的輔助檢查 心電檢測(cè)導(dǎo)尿管胃管檢測(cè):動(dòng)脈血?dú)?脈搏血氧計(jì)/血壓X-線片:胸部X線片/骨盆/頸椎診斷性腹腔灌洗腹部超聲波掃描次要檢

13、測(cè) 直到以下情況發(fā)生則開始次要檢測(cè): 完成主要監(jiān)測(cè) /復(fù)蘇成效已經(jīng)很好的建立起來了/患者顯示出正常的生活機(jī)能全身評(píng)估完整的病史和物理檢查對(duì)所有生命體征的再評(píng)估獲得了具有指征的X線片每一個(gè)孔口的導(dǎo)管和指示區(qū) 次要檢測(cè)病史:詳細(xì)的病史 過敏 以往和現(xiàn)在的用藥情況 既往疾病/ 懷孕 末次進(jìn)食 事件/ 與創(chuàng)傷相關(guān)的環(huán)境因素 機(jī)械/鈍傷/穿透?jìng)?燒傷/凍傷/危險(xiǎn)環(huán)境體格檢查 ATLS基本程序-復(fù)蘇復(fù)蘇原則：把搶救生命放在首位盡可能保存或修復(fù)損傷的組織與器官，并恢復(fù)其功能積極防治全身與局部各種并發(fā)癥 ATLS基本程序-復(fù)蘇A：維持氣道與頸椎保護(hù)建立鼻/口咽通氣道能保持有意識(shí)病人的氣道通暢顱腦外傷昏迷或GC

14、S=8的病人如果沒有保持氣道通暢的能力，則應(yīng)該建立永久人工氣道假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷（頸椎保護(hù)）ATLS基本程序-復(fù)蘇B：呼吸與通氣支持創(chuàng)傷患者都應(yīng)該行氧療；脈搏血氧計(jì)對(duì)于確定血氧飽和度較有價(jià)值 及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起呼吸通氣障礙的創(chuàng)傷：張力性/開放性氣胸、連枷胸、肺挫傷、血胸 注意：張力性氣胸會(huì)嚴(yán)重而急劇的影響到患者的通氣和循環(huán)，正壓通氣往往使病情加重；因此，一旦懷疑，應(yīng)該立即行胸腔減壓術(shù)ATLS基本程序-復(fù)蘇C：循環(huán)與止血穩(wěn)定循環(huán)：胸外心臟按壓、建立靜脈通路、復(fù)蘇藥物、電除顫、液體復(fù)蘇等失血是創(chuàng)傷患者最常見的死亡原因：積極和持續(xù)的容量復(fù)蘇不能代替機(jī)械或手術(shù)止血 ，通過直

15、接壓迫或手術(shù)止血 是至關(guān)重要的低體溫問題 ：對(duì)于創(chuàng)傷病人來說，低體溫是一種致死的并發(fā)癥，所以應(yīng)該采取積極措施保持病人體溫恒定ATLS基本程序-首次評(píng)估及復(fù)蘇輔助措施多功能監(jiān)護(hù)尿管胃管實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) FAST（超聲圖于創(chuàng)傷的重點(diǎn)檢查Focused Assessment with Sonography for Trauma ）及X線檢查ATLS基本程序-二次評(píng)估格拉斯哥昏迷評(píng)分法G1asgowcomascalATLS基本程序-二次評(píng)估校正的創(chuàng)傷積分 ( Revised Trauma Score，RTS ) = GCS + RR + SBP維持循環(huán)功能維持呼吸功能維持水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡監(jiān)測(cè)腎功能胃腸系統(tǒng)保護(hù)監(jiān)測(cè)顱壓ATLS基本程序-復(fù)蘇后處理及生命體征監(jiān)測(cè) 次要檢測(cè)的附加因素 直到患者的血液動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定和全身檢查完成的時(shí)候，可以進(jìn)行