第4章酸堿平衡紊亂課件

1、酸堿平衡紊亂（Acid-base disturbance） 病理生理學(xué)教研室箱幕揮孫免狐赫雀腕了膝寸愈輸掐遮埔下吝丸堅(jiān)咽曹豺搜立蜒伶辱苛飲合第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂Henderson-Hasselbalch方程享黍墜霸特匠曹隨捻痊灶萊里企嗣趙譬駒訴針釣糾漁隙術(shù)羔培邀牢擄坍伊第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂酸堿平衡(acid-base balance ) 機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿物質(zhì)的含量及其比例 血液pH維持在正常范圍內(nèi)的過(guò)程 酸堿平衡 酸堿平衡紊亂(acid-base disturbance) 病理情況 機(jī)體酸堿物質(zhì)含量改變 甚至其比例異常的病理過(guò)程 酸堿 平衡紊亂 冕媚需識(shí)匿勿彭血胳景

2、剪憎蚤匣荷煽疏乎剔敦垂島褂音滬飾攫內(nèi)現(xiàn)樓置蜘第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂教學(xué)目的 掌握四型單純型酸堿平衡紊亂的概念、原因、機(jī)制、機(jī)體的代償調(diào)節(jié)、臨床判斷指標(biāo)的變化特點(diǎn)、對(duì)機(jī)體的影響及判斷方法熟悉酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)機(jī)制、判定酸堿平衡的常用指標(biāo)及意義、酸堿平衡紊亂的分類(lèi)、混合型酸堿平衡紊亂的概念和判斷方法。了解酸堿中毒的防治原則屋厘胃效多訂膏爍嶼飽器膝償梧耗恿懶巳估成嗣爺玖砒伯摟斬診衣懾漠虛第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂一、體內(nèi)酸堿物質(zhì)的來(lái)源 （Sources of Acids and Bases） 酸 H+ + 堿廷仗慷聘距族粱鈣皂鄙酸并泄幻倡批毋總櫻爭(zhēng)格案彩中趴瞻巡昆著虱粘豆第4

3、章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂酸代謝食物藥物揮發(fā)酸-肺 H2CO3 CO2 + H2O固定酸-腎 硫酸、磷酸 丙酮酸、乳酸 酮體 水楊酸 堿食物藥物代謝有機(jī)酸鹽氨孰甥涵詫禹住摟殲部胳蹈綁骨黨戈除病栓錯(cuò)忠涯繡損美蛾磁榨蓋鄉(xiāng)恬最泉第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂二、機(jī)體對(duì)酸堿平衡的調(diào)節(jié)機(jī)制 （Regulation of Acid-Base Balance） 擔(dān)板揮孽瑩割熟彰渾需紡粗機(jī)帖眷埃髓觸糧涪肖昏漬堪諄循科寵允晾言濃第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂（一）體液緩沖系統(tǒng) (Buffer systems in body fluid) 緩沖系統(tǒng)強(qiáng)酸 弱酸弱酸弱酸鹽強(qiáng)堿 弱減血pH不變脖吊唆柵

4、旗債沉氫圃枝煮始寺諜畜泛某遂孿錨眷浦六首益匣仆擋娘縛晰貫第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂全血各緩沖系統(tǒng)含量及其分布Hb- /HHb、HbO2-/HHbO2細(xì)胞HCO3-血漿HCO3-揉甚呻恭豺水績(jī)焰陶撣歹耍慚慧化角求珠艱乍你搞淆沂姿卻詢(xún)卿字循內(nèi)霄第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂 血 固定酸 H2O + CO2 H2CO3 H+ HCO3- 肺腎H2CO3嘔剖川六圈破塔酣娠伸努巧環(huán)香噪啟越廢廊薦編情遣餅借綿座科誰(shuí)扼誨邦第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂（二）肺-呼吸的調(diào)節(jié) (Respiratory regulation) H2CO3PaCO2H+PaO2呼吸+外周化學(xué)感受器呼吸中樞興奮

5、PaCO2 中樞化學(xué)感受器腦脊液H+成逢霹空砷撥蛙伺增壯萎豬罐喘番孺滬諷建攪詩(shī)奄咸盈纓鄲劇靳履朋壓拘第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂（三）組織細(xì)胞的作用細(xì)胞內(nèi)外離子交換(H+ K+交換)3Ca2+ + 2H2PO-4HKKKH+Hb-=HHbH+HPO42-=H2PO4-H+HCO3-=H2CO3HH紅細(xì)胞4H+Ca3(PO4)2骨胳酸中毒高血鉀堿中毒低血鉀H+K+2Na+H+3K+HCO3-CO22Na+H+肌細(xì)胞犢梧買(mǎi)憋妻妻悸瓣消宮滓居頭禁盤(pán)鈉屠了順蹋敖娩憤色捐瞅胺呢值盞抹猾第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂（四）腎臟的調(diào)節(jié)作用 固定酸 （Renal regulation）保堿腎臟泌

6、H+、NH4+排酸20pH=1貪酸步檻幫答辟盡槳橋頁(yè)夢(mèng)瑟豪暖苔奉顫達(dá)鶴沏卉栗簾杯眺謗砸舜產(chǎn)秉框第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂管周毛細(xì)血管Na+H2CO3 近曲小管集合管H+ATP酶H+H2CO3 H2O+CO2HCO3-CACl-Na+HCO3- + H+H2CO3CO2+H2OCA管腔H+H2O+CO2HCO3-CANa+-K+ATP酶管 周 毛 細(xì) 血 管Na+K+HPO42- H2PO4- 1、泌H+和重吸收HCO3- （kidneys excrete H+ and reabsorb the HCO3- ）彈喳災(zāi)匙憾粹草澗塹汝巨啃旭猛何涅澳釬梧戈恃入淀目芋冉卵臀穩(wěn)鄲弛奸第4章酸堿平

7、衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂2、泌NH4+ (ammonia excretion)CA谷氨酰胺H+NH4+H2CO3 H2O + CO2HCO3-Cl-集合管NH3 近曲小管管腔H+H2CO3 HCO3-NH4+谷氨酸-酮戊二酸Na+-K+ATP 酶管 周 毛 細(xì) 血 管Na+K+Na+酶NH3H+ATP酶管 周 毛 細(xì) 血 管單實(shí)牌酉英尋責(zé)蟲(chóng)濕黃嶺憊栽禍暇譜既穆溝賒憾啊寸瑞稻圾塔晾捌箭袋討第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂調(diào)節(jié)機(jī)制小結(jié)體液緩沖系統(tǒng)肺細(xì)胞腎作用快(立即）不持久 幾min內(nèi)開(kāi)始 10-30 min達(dá)峰 作用最大代償H2CO32-4h開(kāi)始10-30 min達(dá)峰作用強(qiáng)導(dǎo)致血K+紊亂數(shù)h

8、后開(kāi)始3-5天達(dá)高峰持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)代償固定酸打司沒(méi)猴彰砂叼面敲汝銳澈愉吶搶渤結(jié)正乒獰擁皖擾訟標(biāo)掐卞犯吻黎悟官第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂H2CO3HCO3-pH代謝 堿 腎 代酸代堿呼酸呼堿正常-代償性 pH異常-失代償性 呼吸 酸 肺三、分類(lèi)(classification of acid-base disorders) (二)混合型酸堿平衡紊亂(mixed acid-base disorders)(一)單純型酸堿平衡紊亂(simple acid-base disorders)路嚴(yán)戒檬螺黨危蛋帳賢佰涌裝金贊嘔乃乞垣娜瘍氓遜訖涵編販騎窖陌拒碾第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂四、常用檢測(cè)指

9、標(biāo)及其意義 (Parameters of acid base balance )1. pH Concept : It is negative log of H+ concentration. It shows the acid- base status of body,s fluid. （血液中H+的負(fù)對(duì)數(shù)）Normal range： 7.357.45 (7.40)意義： 受呼酸代謝共同作用代償型酸/堿中毒酸堿平衡混合型酸堿紊亂pH7.35 失代償性酸中毒pH7.45 失代償性堿中毒pH正常pH異常兄囑眺殖筍擾顫偷涉宦撬贏鋸船旁湛拯讕慨懲梗搶拘恃滿(mǎn)爾瑯撩孫啤旭虱第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡

10、紊亂2. PaCO2（動(dòng)脈血CO2 分壓） Concept : It is partial pressure of CO2 dissolved in arterial plasma. (血漿中物理性溶解的CO2分子所產(chǎn)生的張力)Normal range: 33 46mmHg(4.396.25 kPa) 意義： PaCO2 CO2 原發(fā)性呼酸/代償后代堿 PaCO2 CO2 原發(fā)性呼堿/代償后代酸為呼吸指標(biāo)妓刑韻妨臆耘垂市雹眷桅囤冕腐宴浮汁寞貧怯榷登須敵亡替氖壓淮值唬墨第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂SB (standard bicarbonate)（標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽）Concept : It

11、is HCO3-concentration in plasma under standard condition. (全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下所測(cè)得的血漿HCO3-含量) Normal range: 2227(24)mmol/L AB (actual bicarbonate）（實(shí)際碳酸氫鹽） Concept : It is HCO3-concentration in plasma under actual condition. (全血在實(shí)際狀態(tài)下所測(cè)得的血漿HCO3-含量) Normal range: SB=AB SB和AB均為代謝指標(biāo)，但SB不受呼吸影響、 AB受呼吸影響。3.SB和AB栗例窩偵另岡

12、早鑲沏勵(lì)碧撓還衣好褐蹋昨慨蔚主堅(jiān)辜皆籃首茸雛眶訟守紐第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂意義:AB, SB 堿 原發(fā)性代堿/代償后呼酸AB, SB 堿 原發(fā)性代酸/代償后呼堿 AB SB CO2 原發(fā)性呼酸/代償后代堿AB 16mmol/LAG增高型代酸 （UN磷酸根、硫酸根等固定酸根） 區(qū)分代酸類(lèi)型; 發(fā)現(xiàn)混合型酸堿紊亂Na+（140）UC（104）Cl-HCO3-（24）UA AG蜒掠粳酪彌喇碌毋仍蔭襯八艇裂低褲蹈掛費(fèi)庇喝級(jí)做楞悉爆敖惶模匣瑣浚第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂正常AGNa+Cl-HCO3-糖尿病酮癥酸中毒AGNa+Cl-HCO3-腹瀉AGNa+Cl-HCO3-垛狀錐奴木

13、冗酬瑪叔泰籃甜驟隘嚏伊盎不植馱涅柔疼垮脾鰓方若樁溝改胯第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂五、代謝性酸中毒(motabolic acidosis) (一) 原因和機(jī)制 1. HCO3-丟失過(guò)多: 腹瀉、腸瘺、胃腸道引流 大面積燒傷 RTA（型) 使用碳酸酐酶抑制劑 2. 固定酸: 1)乳酸酸中毒(lactic acidosis): 缺氧,休克,呼吸,心搏驟停 乳酸處理障礙如嚴(yán)重肝疾患氰蟄鋼訣回鉚在掘病異棚桃陷炬襄星唐潑激藍(lán)為蜀育時(shí)耽凌胳跨逼顏港嫡第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂 2)酮癥酸中毒(keto-acidosis) 糖尿病,饑餓,長(zhǎng)期高熱. 3)水楊酸中毒(salicylate i

14、ntoxication) 阿司匹林?jǐn)z入 4)含氯的成酸性藥物攝入過(guò)多： NH4Cl,HCl,鹽酸精氨酸,精氨酸.3.排酸: 腎功能不全,RTA-型.4.血液稀釋:HCO3-稀釋性代酸.5.高血鉀:引起反常性堿性尿圍酪病牛禽鄙夫身妝乳滬扶絆檻佛艾知躊騙憚萌噸晰撇韋洽懊諱倚畝粟諺第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂(二)分類(lèi) 1.AG增高型代謝型酸中毒: 各種固定酸,其中H+被 HCO3-緩沖,其酸根 故AG,為AG血氯正常性代酸.2.AG正常型: 凡失堿,血氯屬此型,見(jiàn)于腸道丟失HCO3-, 輕中度腎衰,泌H+RTA,攝氯等.灑簍巷吼參或榆鼎鞏動(dòng)骸簇忻榨若榴喬診夢(mèng)麗襄鐘城蟹舅仔拎泌畜喝源貢第4章

15、酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂(三)機(jī)體的代償調(diào)節(jié). 1.緩沖作用 細(xì)胞外液:緩沖AB,SB,BBBE負(fù)值 2.肺調(diào)節(jié): 最大限度,PaCO2降至10mmHg. 3.細(xì)胞內(nèi)液緩沖和離子交換 4.腎調(diào)節(jié): 排酸保堿(碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性)(四)常用指標(biāo)的變化特點(diǎn): HCO3-原發(fā)性 AB, SB, BBABSB, BE負(fù)值 PaCO2繼發(fā)性,代償不全時(shí)pH.鄙幌司氰透坑倉(cāng)那賠睡增栗岳必庚爸藐霓悼皮業(yè)銑賤品抉掖抹含澳鍬箕噴第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂(五)對(duì)機(jī)體影響 1.心血管系統(tǒng) 1) 心律失常:以窒性心律失常為主嚴(yán)重時(shí)發(fā)生窒顫,停跳. (1)酸中毒時(shí),細(xì)胞內(nèi)外離子交換,細(xì)胞外K+.

16、 (2)酸中毒時(shí),腎泌H+,排K+. (3)腎衰引起的代酸,血K+尤為顯著. 2) 心肌收縮力:盡管酸中毒時(shí)腎上腺髓質(zhì)釋放 腎上腺素, 但酸中毒狀態(tài)(尤其是PHSB(四) 常用指標(biāo)變化特點(diǎn):H2CO3原發(fā)性PaCO2SB ABCO2CP (腎代償)BBBE(+)PH 正常 代償性 7.35 失代償性 ABSB惰鈣碘刑榮鈴示穢判尿橙逗趟坍巴后外料尸桌匝少散互潤(rùn)趾庭逆區(qū)酸綜鐮第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂 1. CO2直接擴(kuò)張腦血管 使腦血流量增加，引起頭痛。 2. 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 表現(xiàn)為肺性腦病 3. 心律失常(高鉀血癥致)及心肌收縮力 (六) 防治原則 1. 防治原發(fā)病 2. 堿性

17、藥、降CO2、吸氧。 (五) 對(duì)機(jī)體的影響閹枕銹娟環(huán)摸織滓湛膝是金灌睛檬虜忍逗啡犢摩捎港蛆罩戎刮焉穿乾嬌揀第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂七、代謝性堿中毒 (metabolic alkalosis)(一)原因和機(jī)制 1. H+丟失 HCO3- H2CO3 皚跋攆遷攤棉腋冉挎笑類(lèi)悔繃網(wǎng)孝失磨徽儉鎬妙語(yǔ)體卓郁胖盡嬌嚇漣廁恒第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂(1) 經(jīng)胃丟失H+H+H+H+H+H+H+CO2H2OH2CO3 HCO3 H+HCO3 H2CO3 H+CA萌鵝芝孜抹曝咸躍酒讒漏滔廳哮隸署票交潛款嬰被伶趴卯線(xiàn)嚷蠱剔除害懲第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂(2) 經(jīng)腎丟失H+ 1)

18、久用某些利尿劑Na+Na+Cl-HCO3-H+CO2H2OH2CO3HCO3-H2OCl-Na+冷壁篡統(tǒng)暗鄙鄙顫撂錄骸鉤爭(zhēng)氣橙騎種義迢格蕾誓屆炯全澎入蓋蔑時(shí)察簇第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂2) 鹽皮質(zhì)激素HCO3-H+H2CO3CO2K+Na+H+H2OH2OHCO3-H2ONaK+Na+K+CACA什巒瓶閡嘿肄津耶腔見(jiàn)予貢舅跪梗餡莽汰緊袒選擰災(zāi)糙忠頃茂迢紙船稱(chēng)歡第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂八、呼吸性堿中毒 （respiratory alkalosis）HCO3- H2CO3 (一) 原因和機(jī)制 1 低氧血癥 2 肺疾患 3 呼吸中樞受刺激、精神性過(guò)度通氣 4 機(jī)體代謝旺盛 5

19、 人工呼吸機(jī)使用不當(dāng) (二) 分類(lèi)暇肯揍狙短刨霧哨城傣洋脂涉丟絢撞塢熙供執(zhí)釜籬盞始聾擯放磅凈曳乒虱第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂(三)機(jī)體的代償調(diào)節(jié)1.急性 細(xì)胞內(nèi)外離子交換和細(xì)胞內(nèi)緩沖 2.慢性 腎 碳酸酐酶和谷胺酰胺酶活性 （PaCO2每下降10mmHg，血漿HCO3-濃度降低5mmol/L）紅細(xì)胞Cl-HCO3-CO2CO2+H2OH2CO3H+HCO3-K+HCO3- + H+ H2CO3CA呂妖茬俊瘤體帽肚瞅鼠哀澳勿批瑰戍梁稼苦光牽眉思辣此奪入登酵復(fù)干箱第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂(四) 常用指標(biāo)變化特點(diǎn):H2CO3原發(fā)性PaCO2SB ABCO2CP (腎代償)BBB

20、E(-)PH 正常 代償性 7.45 失代償性 ABSB(五) 對(duì)機(jī)體的影響(六) 防治原則洪淮誘逼生積傾宋纜驗(yàn)軀杰吊禍壟卯硅賓壯徽黎陛卯雄五橡恰禱吝昌含折第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂九、混合型酸堿平衡紊亂(mixed acid-base disturbance)(一) 分型(二) 血?dú)馓攸c(diǎn) 1.呼酸+代酸 嚴(yán)重肺心?。o(wú)代償關(guān)系） 2.呼堿+代堿 高熱者嘔吐（無(wú)代償關(guān)系） 3.呼酸+代堿 肺心病患者利尿（超出代償范圍） 4.呼堿+代酸 糖尿病患者發(fā)熱（超出代償范圍） 5.代酸+代堿嚴(yán)重胃腸炎患者 6.代酸+代堿+呼酸 7.代酸+代堿+呼堿泄逗墊秀匹打付宏寇糟立道卷罰鎢肥嘆忿離露挑故憋

21、隋繃褪米想殿岳臍怔第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂(三) 酸堿平衡紊亂簡(jiǎn)易判斷 一劃五看法 一劃：根據(jù)正常值定 高低五看： 一看pH定酸、堿 二看病史、癥、征定原發(fā)性變化(代/呼) 三看繼發(fā)變化(有無(wú)代償關(guān)系)定單、混 公式代償預(yù)計(jì)值 四看AG找潛在代酸 五看臨床資料反證診斷H2CO3 HCO3- pH燕吊辟咀奪滓鑲家此灼溢之那淖蠅戍蘸鍬遂聳樁喉欠吧哪釜涎暢獺扣酬衰第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂病例分析1. 慢性肺心病，合并呼吸衰竭、心力衰竭 及休克。查：pH 7.25，PaCO2 80 mmHg，BE - 4.6 mmol/L。2. 患者慢性腎功能衰竭、尿毒癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：pH 7.23，PaCO2 3.2kPa (24 mmHg)，AB 9.7 mmol/L SB 13.6 mmol/L, BE -13.6 mmol/L , BB 36.1 mmol/L 。 試分析： 該患者發(fā)生了何種酸堿平衡紊亂？處于什么代償 階段？為什么？ 原發(fā)性和繼發(fā)性變化指標(biāo)是什么？這些變化是如 何發(fā)生的？ 它可能有哪些機(jī)能代謝的變化？ 哎妊代丫臥齡卯坪擴(kuò)殘災(zāi)瞪沸舍括境露嫌上賈碰椒裁茸聯(lián)庚灘凳員假籍余第4章酸堿平衡紊亂第4章酸堿平衡紊亂3. 患者男性，既往有十二指腸球部潰瘍病 史，近1個(gè)月經(jīng)常嘔吐，鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)幽 門(mén)梗阻。實(shí)驗(yàn)室檢查：pH 7.52， P