基層醫(yī)院STEMI患者溶栓、轉(zhuǎn)運(yùn)流程及病例分享六

1、基層醫(yī)院STEMI患者溶栓、轉(zhuǎn)運(yùn)流程及病例分享六 2014年8月8日，高潤(rùn)霖院士在中國(guó)心臟大會(huì)(CHC2014)新聞發(fā)布會(huì)上公布了中國(guó)心血管病報(bào)告(2013年)。報(bào)告顯示，由于心血管病危險(xiǎn)因素的流行，我國(guó)心血管病的發(fā)病人數(shù)仍在持續(xù)增加，相當(dāng)于每5個(gè)成年人中就有1個(gè)心血管病患者。2014中國(guó)心血管病患病情況中國(guó)STEMI患者10年間住院率逐年上升急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）4倍4倍2001年-2011年中國(guó)因STEMI患者住院率和住院例數(shù)每年新增STEMI患者50萬(wàn)Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51CHINA-PEACE:冠心病醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)和臨床

2、轉(zhuǎn)化研究CHINA-PEACE 研究原因在哪里？Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51UANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.Presentation急性心肌梗死（AMI）的病理生理盡早、完全、持續(xù)開(kāi)通血管，恢復(fù)心肌水平再灌注降低死亡率、改善預(yù)后R.B. Jennings et al., C

3、irculation 68-1 (1983) 25-3640 minutes3 hours96 hours正常缺血壞死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPPSTEMI治療目標(biāo)STEMI治療目標(biāo)限制梗死面積保護(hù)心功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄時(shí)間就是心肌有效的再灌注治療才是降低死亡率的重要手段無(wú)論是溶栓還是介入治療，盡快開(kāi)始再灌注治療以縮短心肌缺血時(shí)間時(shí)間就是心肌，心肌就是生命每延遲1小時(shí)，相關(guān)死亡率增加10%時(shí) 間 就 是 生 命!總?cè)毖獣r(shí)間快速啟動(dòng)EMS人員在初次接觸患者后做

4、12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī) 院，F(xiàn)MC-器械目標(biāo)時(shí)間10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其他：不符合絕對(duì)禁忌的已知其他顱內(nèi)病變靜脈溶栓相對(duì)禁忌癥溶栓治療越早越好；院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達(dá)醫(yī)院的30 min內(nèi) 進(jìn)行，還可進(jìn)行院前溶栓，但需具備以下條件： （1）急救車(chē)上有內(nèi)科醫(yī)生； （2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，有心電圖設(shè)備和解讀人員； （3）有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療的指揮醫(yī)生。目前，國(guó)內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。溶栓治療開(kāi)始的時(shí)間STEMI患者溶栓診治流程非特異性纖溶酶原激

5、活劑:鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險(xiǎn)降低。溶栓效果優(yōu)于尿激酶和鏈激酶。人重組組織型纖溶酶原激活劑-阿替普酶（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)國(guó)家一類(lèi)生物新藥 尿激酶原（普佑克pro-UK） 溶栓藥物的分類(lèi)溶栓藥物常規(guī)劑量纖溶酶原特異性抗原性及過(guò)敏反應(yīng)纖維蛋原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI 3級(jí)血流(%)尿激酶150萬(wàn)單位60分鐘否無(wú)明顯未知未知鏈激酶150萬(wàn)單位3060分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg 90分鐘是無(wú)輕度7554

6、瑞替普酶10MU2每次2分鐘是無(wú)中度8360普佑克50mg 是無(wú)輕度78.5-86.860.8注：不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率略有不同不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較靜脈溶栓藥物選擇1.首選特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過(guò)35mg），總劑量不超過(guò)100mg；半量給藥法：對(duì)低體重、有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的老年患者，可采用50mg溶于50ml專(zhuān)用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢

7、。尿激酶原（普佑克 pro-UK） 一次用量50mg，先將20 mg用10 ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg溶于90 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。靜脈溶栓藥物選擇2.沒(méi)有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬(wàn)U溶于100 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150萬(wàn)U，60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。3.根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)至少接受48小時(shí)抗凝治療，最多8天或至血運(yùn)重建。使用肝素期間應(yīng)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：根據(jù)年齡

8、、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果75歲，則靜脈推注30 mg，繼以每12小時(shí)皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果75歲，則無(wú)首劑靜脈推注，僅需每12小時(shí)皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）；如肌酐清除率75歲，則用氯吡格雷75mg。1.溶栓治療開(kāi)始后60-90min內(nèi)ST段至少回落50% （新指南推薦90min進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)）2.患者在溶栓后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解3.心肌損傷標(biāo)志物的峰值前移 血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病12-18h內(nèi)。4.溶栓后2-3h內(nèi)出現(xiàn)的再灌注心律失常 如: 加速性室性自主心律、房室傳到阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗

9、死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。溶栓療效評(píng)估應(yīng)了解，冠狀動(dòng)脈造影TIMI 2或 3級(jí)血流是評(píng)估冠狀動(dòng)脈血流灌注的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床中并非常規(guī)用于評(píng)價(jià)是否溶栓成功。溶栓治療的危險(xiǎn)主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9 -1.0，致死率很高。預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時(shí)血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是： 除外有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者； 溶栓過(guò)程中嚴(yán)密觀察出血征象。選擇特異性溶栓藥，最大限度的減少出血并發(fā)癥！溶栓并發(fā)癥發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開(kāi)通率增加，病死率明顯降低，臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓，其療效不如

10、直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年歐美國(guó)家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國(guó)際上多項(xiàng)注冊(cè)研究顯示，雖然PCI治療近年來(lái)增長(zhǎng)迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓。溶栓與PCI療效比較2015中國(guó)STEMI指南中指出：溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h內(nèi)進(jìn)行CAG及血運(yùn)重建(a B)，溶栓失敗者盡早實(shí)施挽救性PCI(a B)。指南更新：溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI發(fā)病3h到達(dá)非PCI醫(yī)院，30min內(nèi)溶栓，后立即轉(zhuǎn)運(yùn)有溶栓禁忌，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病3-

11、12h預(yù)計(jì)FMC2B120min，立即轉(zhuǎn)運(yùn)預(yù)計(jì)FMC2B120min，立即溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性胸痛和ST段抬高，或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，有溶栓禁忌或FMC2B120min，立即轉(zhuǎn)運(yùn)發(fā)病24h內(nèi)合并心源性休克或嚴(yán)重心衰，立即轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI醫(yī)院哪些STEMI患者需要轉(zhuǎn)運(yùn)?癥狀發(fā)作撥打急救 ，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)或自行到達(dá)醫(yī)院可行PCI醫(yī)院急診科救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)直達(dá)導(dǎo)管室導(dǎo)管室出院前評(píng)估、二級(jí)預(yù)防及隨訪急診PCI溶栓后PCI 靜脈溶栓確認(rèn)未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運(yùn)患者的原因不可行PCI醫(yī)院急診科溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥急診PCI延遲120min依靠3類(lèi)轉(zhuǎn)運(yùn)第一類(lèi)轉(zhuǎn)運(yùn)患

12、者自行來(lái)院 不可控若急性胸痛患者已到達(dá)不可行PCI醫(yī)院就診，考慮為STEMI且評(píng)估后需轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI醫(yī)院，請(qǐng)勿讓患者自行到可行PCI醫(yī)院，若患者執(zhí)意前往，請(qǐng)告知其轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)并簽字*注意留存患者及其家屬的聯(lián)系方式患者撥打急救 ，救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)（安全、迅速）轉(zhuǎn)運(yùn)至不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院救護(hù)車(chē)（120）轉(zhuǎn)運(yùn)若預(yù)轉(zhuǎn)運(yùn)至不可行PCI醫(yī)院，救護(hù)車(chē)上可完成的工作：采集并傳輸心電圖，病情溝通，若為12h內(nèi)的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，并及時(shí)向上級(jí)值班醫(yī)師匯報(bào)若預(yù)轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI醫(yī)院，救護(hù)車(chē)上可完成的工作采集并傳輸心電圖，病情溝通，若為12h內(nèi)的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，若選

13、擇PCI，進(jìn)行藥物負(fù)荷（急救一包藥）、術(shù)前溝通，及時(shí)向上級(jí)值班醫(yī)師匯報(bào)同時(shí)激活導(dǎo)管室，盡量繞行急診和CCU）第二類(lèi)轉(zhuǎn)運(yùn)院間：由不可行PCI醫(yī)院到可行PCI醫(yī)院（安全、迅速）救護(hù)車(chē)上可完成的工作：采集并上傳心電圖，進(jìn)行藥物負(fù)荷（急救一包藥），術(shù)前溝通，與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師保持密切聯(lián)系，及時(shí)匯報(bào)路況、患者病情，必要時(shí)由上級(jí)醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)救護(hù)車(chē)上急救（情況允許，盡量繞行急診和CCU）*救護(hù)車(chē)上的充分溝通可為后續(xù)PCI溝通節(jié)約寶貴的時(shí)間第二類(lèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：微信群實(shí)時(shí)溝通第三類(lèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可行PCI醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)：患者入急診室后10min內(nèi)完成心電圖，20分鐘內(nèi)完成心肌損傷標(biāo)志物，立即通知心內(nèi)科住院總，若為可行PCI的患者，與患

14、者家屬溝通行急診PCI的事宜后，可繞行CCU直接入導(dǎo)管室；若拒絕行PCI可溝通靜脈溶栓，溶栓后生命體征平穩(wěn)可轉(zhuǎn)至CCU*院內(nèi)其它科室患者發(fā)生STEIM轉(zhuǎn)運(yùn)流程同急診科120轉(zhuǎn)運(yùn)STEMI患者流程圖心內(nèi)科總住院醫(yī)師：安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者注意事項(xiàng)救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)，醫(yī)護(hù)人員陪同，至少兩名建立靜脈通道，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護(hù)救護(hù)車(chē)配備必要的搶救設(shè)備，必須備有心臟除顫儀轉(zhuǎn)運(yùn)前服用急救一包藥，為后序PCI治療爭(zhēng)取時(shí)間與將要接收的醫(yī)院聯(lián)系，導(dǎo)管室及值班人員處于待命，盡量繞行急診和CCU，盡可能縮短救治時(shí)間，同時(shí)傳輸患者心電圖及一般的病史資料，讓接診醫(yī)師對(duì)患者病情有初步的了解和判定。轉(zhuǎn)運(yùn)前最好與患者家屬談一下手術(shù)費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)

15、題總結(jié)：基層醫(yī)院STEMI患者再灌注治療選擇PPCI（少數(shù)）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（部分）溶栓治療（多數(shù)）溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI（多數(shù)）在我國(guó)眾多的基層醫(yī)院，不能過(guò)度強(qiáng)調(diào)直接PCI，而忽略了溶栓的重要性降低醫(yī)療費(fèi)用提高早期再灌注比例形成“2-3-2-3” 模式建成專(zhuān)業(yè)救治、急救轉(zhuǎn)運(yùn)、社會(huì)參與的救治體系縮短救治時(shí)間改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后整體目標(biāo)重醫(yī)一院急性胸痛救治流程急性STEMI救治流程患者先救治、后付費(fèi)流程STEMI擬行PCI替格瑞洛180mg繞行急診科和/或CCU，直達(dá)導(dǎo)管室，縮短救治時(shí)間重醫(yī)一院胸痛中心建設(shè)工作流程更新STEMI 患者“急救一包藥”抗血小板藥物負(fù)荷： 阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg強(qiáng)效他汀藥物負(fù)荷1： 阿托伐他汀40-80mg1. 2014ACS強(qiáng)化他汀治療專(zhuān)家共識(shí)溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI病例分享男性，68歲，胸痛2h，立即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2015-11-3 8:21 AM第一份ECG V1-4 ST抬高，T波高尖，V1-2 Q波2015-11-3 10:13 AM第二份ECG（溶栓前）V1-4 ST抬高，T波下降，V1-3 Q波2015-11-3 0:11 PM第三份ECG（溶栓后）癥狀緩解V1-4抬高ST的回落50%，T波下降，V1-3 Q波溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)PCI病例分享溶栓后6h轉(zhuǎn)入重醫(yī)一院2015-11-4