基層醫(yī)院STEMI患者溶栓、轉(zhuǎn)運流程及病例分享六

1、基層醫(yī)院STEMI患者溶栓、轉(zhuǎn)運流程及病例分享六 2014年8月8日，高潤霖院士在中國心臟大會(CHC2014)新聞發(fā)布會上公布了中國心血管病報告(2013年)。報告顯示，由于心血管病危險因素的流行，我國心血管病的發(fā)病人數(shù)仍在持續(xù)增加，相當(dāng)于每5個成年人中就有1個心血管病患者。2014中國心血管病患病情況中國STEMI患者10年間住院率逐年上升急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）4倍4倍2001年-2011年中國因STEMI患者住院率和住院例數(shù)每年新增STEMI患者50萬Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51CHINA-PEACE:冠心病醫(yī)療結(jié)果評價和臨床

2、轉(zhuǎn)化研究CHINA-PEACE 研究原因在哪里？Lancet. 2015 Jan 31; 385(9966):441-51UANo ST ElevationST ElevationNSTEMIUnstable AnginaQWMINQMIWorking DxECGCardiac BiomarkerFinal DxThe Lancet 2001; 358: 1533-1538 and Heart 2000; 83: 361-366.Presentation急性心肌梗死（AMI）的病理生理盡早、完全、持續(xù)開通血管，恢復(fù)心肌水平再灌注降低死亡率、改善預(yù)后R.B. Jennings et al., C

3、irculation 68-1 (1983) 25-3640 minutes3 hours96 hours正常缺血壞死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPPSTEMI治療目標STEMI治療目標限制梗死面積保護心功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄時間就是心肌有效的再灌注治療才是降低死亡率的重要手段無論是溶栓還是介入治療，盡快開始再灌注治療以縮短心肌缺血時間時間就是心肌，心肌就是生命每延遲1小時，相關(guān)死亡率增加10%時 間 就 是 生 命!總?cè)毖獣r間快速啟動EMS人員在初次接觸患者后做

4、12導(dǎo)聯(lián)ECG直接將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī) 院，F(xiàn)MC-器械目標時間10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進行過大手術(shù)。4）缺血人群：3月前有缺血性卒中5）其他：不符合絕對禁忌的已知其他顱內(nèi)病變靜脈溶栓相對禁忌癥溶栓治療越早越好；院內(nèi)溶栓治療應(yīng)該在患者到達醫(yī)院的30 min內(nèi) 進行，還可進行院前溶栓，但需具備以下條件： （1）急救車上有內(nèi)科醫(yī)生； （2）良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，有心電圖設(shè)備和解讀人員； （3）有能負責(zé)遠程醫(yī)療的指揮醫(yī)生。目前，國內(nèi)還均為醫(yī)院內(nèi)溶栓治療。溶栓治療開始的時間STEMI患者溶栓診治流程非特異性纖溶酶原激

5、活劑:鏈激酶(SK) 和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，對全身性纖溶活性影響較小，因此出血風(fēng)險降低。溶栓效果優(yōu)于尿激酶和鏈激酶。人重組組織型纖溶酶原激活劑-阿替普酶（rt-PA） 瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶 (TNK-tPA)國家一類生物新藥 尿激酶原（普佑克pro-UK） 溶栓藥物的分類溶栓藥物常規(guī)劑量纖溶酶原特異性抗原性及過敏反應(yīng)纖維蛋原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI 3級血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否無明顯未知未知鏈激酶150萬單位3060分鐘否有明顯5032阿替普酶100mg 90分鐘是無輕度7554

6、瑞替普酶10MU2每次2分鐘是無中度8360普佑克50mg 是無輕度78.5-86.860.8注：不同臨床試驗種不同劑量方案的冠狀動脈開通率略有不同不同溶栓藥物主要特點的比較靜脈溶栓藥物選擇1.首選特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）全量90分鐘加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75 mg/kg在30 分鐘內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60分鐘持續(xù)靜脈滴注（最大劑量不超過35mg），總劑量不超過100mg；半量給藥法：對低體重、有高危出血風(fēng)險的老年患者，可采用50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，之后42mg于90 分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢

7、。尿激酶原（普佑克 pro-UK） 一次用量50mg，先將20 mg用10 ml生理鹽水溶解后，3分鐘內(nèi)靜脈推注完畢，其余30mg溶于90 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。靜脈溶栓藥物選擇2.沒有特異性纖溶酶原激活劑，可以選用非特異性纖溶酶原激活劑代表藥物用量用法：尿激酶（UK）：150萬U溶于100 ml生理鹽水，30分鐘內(nèi)靜脈滴注；鏈激酶（SK）：150萬U，60 分鐘內(nèi)靜脈滴注。3.根據(jù)溶栓藥物選擇不同的抗凝治療溶栓治療必須在有效的抗凝/抗栓基礎(chǔ)上進行，應(yīng)至少接受48小時抗凝治療，最多8天或至血運重建。使用肝素期間應(yīng)檢測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥。具體用法：根據(jù)年齡

8、、體重、肌酐清除率給予依諾肝素：如果75歲，則靜脈推注30 mg，繼以每12小時皮下注射1mg/kg （前2次劑量最大100 mg）；如果75歲，則無首劑靜脈推注，僅需每12小時皮下注射0.75 mg/kg （前2次劑量最大75 mg）；如肌酐清除率75歲，則用氯吡格雷75mg。1.溶栓治療開始后60-90min內(nèi)ST段至少回落50% （新指南推薦90min進行臨床評價）2.患者在溶栓后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解3.心肌損傷標志物的峰值前移 血清CK-MB酶峰提前到發(fā)病12-18h內(nèi)。4.溶栓后2-3h內(nèi)出現(xiàn)的再灌注心律失常 如: 加速性室性自主心律、房室傳到阻滯或束支阻滯突然改善或消失,下壁梗

9、死患者出現(xiàn)一過性竇緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。溶栓療效評估應(yīng)了解，冠狀動脈造影TIMI 2或 3級血流是評估冠狀動脈血流灌注的“金標準”，但臨床中并非常規(guī)用于評價是否溶栓成功。溶栓治療的危險主要是出血，尤其是顱內(nèi)出血（ICH），發(fā)生率為0.9 -1.0，致死率很高。預(yù)測危險因素包括：高齡、女性、低體重、腦血管疾病史，以及入院時血壓升高。降低出血并發(fā)癥的關(guān)鍵是： 除外有嚴重出血危險的患者； 溶栓過程中嚴密觀察出血征象。選擇特異性溶栓藥，最大限度的減少出血并發(fā)癥！溶栓并發(fā)癥發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管的開通率增加，病死率明顯降低，臨床療效與直接PCI相當(dāng)發(fā)病3-12h內(nèi)行溶栓，其療效不如

10、直接PCI，但仍能獲益發(fā)病12-24h內(nèi)，如果仍有持續(xù)或間斷的缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效(IIa，B)。溶栓的生存獲益可維持長達5年歐美國家，急性心肌梗死的再灌注治療中溶栓與直接PCI的比例相當(dāng)。國際上多項注冊研究顯示，雖然PCI治療近年來增長迅速，但仍有接近40%的患者接受溶栓。溶栓與PCI療效比較2015中國STEMI指南中指出：溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3-24h內(nèi)進行CAG及血運重建(a B)，溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI(a B)。指南更新：溶栓后轉(zhuǎn)運PCI發(fā)病3h到達非PCI醫(yī)院，30min內(nèi)溶栓，后立即轉(zhuǎn)運有溶栓禁忌，立即轉(zhuǎn)運發(fā)病3-

11、12h預(yù)計FMC2B120min，立即轉(zhuǎn)運預(yù)計FMC2B120min，立即溶栓后轉(zhuǎn)運發(fā)病12-24h仍有進行性胸痛和ST段抬高，或血流動力學(xué)不穩(wěn)定，有溶栓禁忌或FMC2B120min，立即轉(zhuǎn)運發(fā)病24h內(nèi)合并心源性休克或嚴重心衰，立即轉(zhuǎn)運至可行急診PCI醫(yī)院哪些STEMI患者需要轉(zhuǎn)運?癥狀發(fā)作撥打急救 ，救護車轉(zhuǎn)運或自行到達醫(yī)院可行PCI醫(yī)院急診科救護車轉(zhuǎn)運直達導(dǎo)管室導(dǎo)管室出院前評估、二級預(yù)防及隨訪急診PCI溶栓后PCI 靜脈溶栓確認未行早期再灌注/轉(zhuǎn)運患者的原因不可行PCI醫(yī)院急診科溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院溶栓適應(yīng)癥溶栓禁忌癥急診PCI延遲120min依靠3類轉(zhuǎn)運第一類轉(zhuǎn)運患

12、者自行來院 不可控若急性胸痛患者已到達不可行PCI醫(yī)院就診，考慮為STEMI且評估后需轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院，請勿讓患者自行到可行PCI醫(yī)院，若患者執(zhí)意前往，請告知其轉(zhuǎn)運風(fēng)險并簽字*注意留存患者及其家屬的聯(lián)系方式患者撥打急救 ，救護車轉(zhuǎn)運（安全、迅速）轉(zhuǎn)運至不可行PCI醫(yī)院轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院救護車（120）轉(zhuǎn)運若預(yù)轉(zhuǎn)運至不可行PCI醫(yī)院，救護車上可完成的工作：采集并傳輸心電圖，病情溝通，若為12h內(nèi)的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，并及時向上級值班醫(yī)師匯報若預(yù)轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，救護車上可完成的工作采集并傳輸心電圖，病情溝通，若為12h內(nèi)的STEMI，可告知可以溶栓或者急診PCI，若選

13、擇PCI，進行藥物負荷（急救一包藥）、術(shù)前溝通，及時向上級值班醫(yī)師匯報同時激活導(dǎo)管室，盡量繞行急診和CCU）第二類轉(zhuǎn)運院間：由不可行PCI醫(yī)院到可行PCI醫(yī)院（安全、迅速）救護車上可完成的工作：采集并上傳心電圖，進行藥物負荷（急救一包藥），術(shù)前溝通，與上級醫(yī)院醫(yī)師保持密切聯(lián)系，及時匯報路況、患者病情，必要時由上級醫(yī)院醫(yī)師指導(dǎo)救護車上急救（情況允許，盡量繞行急診和CCU）*救護車上的充分溝通可為后續(xù)PCI溝通節(jié)約寶貴的時間第二類轉(zhuǎn)運：微信群實時溝通第三類轉(zhuǎn)運可行PCI醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)運：患者入急診室后10min內(nèi)完成心電圖，20分鐘內(nèi)完成心肌損傷標志物，立即通知心內(nèi)科住院總，若為可行PCI的患者，與患

14、者家屬溝通行急診PCI的事宜后，可繞行CCU直接入導(dǎo)管室；若拒絕行PCI可溝通靜脈溶栓，溶栓后生命體征平穩(wěn)可轉(zhuǎn)至CCU*院內(nèi)其它科室患者發(fā)生STEIM轉(zhuǎn)運流程同急診科120轉(zhuǎn)運STEMI患者流程圖心內(nèi)科總住院醫(yī)師：安全轉(zhuǎn)運患者注意事項救護車轉(zhuǎn)運，醫(yī)護人員陪同，至少兩名建立靜脈通道，持續(xù)吸氧，心電監(jiān)護救護車配備必要的搶救設(shè)備，必須備有心臟除顫儀轉(zhuǎn)運前服用急救一包藥，為后序PCI治療爭取時間與將要接收的醫(yī)院聯(lián)系，導(dǎo)管室及值班人員處于待命，盡量繞行急診和CCU，盡可能縮短救治時間，同時傳輸患者心電圖及一般的病史資料，讓接診醫(yī)師對患者病情有初步的了解和判定。轉(zhuǎn)運前最好與患者家屬談一下手術(shù)費用和風(fēng)險的問

15、題總結(jié)：基層醫(yī)院STEMI患者再灌注治療選擇PPCI（少數(shù)）轉(zhuǎn)運PCI（部分）溶栓治療（多數(shù)）溶栓后轉(zhuǎn)運PCI（多數(shù)）在我國眾多的基層醫(yī)院，不能過度強調(diào)直接PCI，而忽略了溶栓的重要性降低醫(yī)療費用提高早期再灌注比例形成“2-3-2-3” 模式建成專業(yè)救治、急救轉(zhuǎn)運、社會參與的救治體系縮短救治時間改善患者遠期預(yù)后整體目標重醫(yī)一院急性胸痛救治流程急性STEMI救治流程患者先救治、后付費流程STEMI擬行PCI替格瑞洛180mg繞行急診科和/或CCU，直達導(dǎo)管室，縮短救治時間重醫(yī)一院胸痛中心建設(shè)工作流程更新STEMI 患者“急救一包藥”抗血小板藥物負荷： 阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg強效他汀藥物負荷1： 阿托伐他汀40-80mg1. 2014ACS強化他汀治療專家共識溶栓后轉(zhuǎn)運PCI病例分享男性，68歲，胸痛2h，立即送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院2015-11-3 8:21 AM第一份ECG V1-4 ST抬高，T波高尖，V1-2 Q波2015-11-3 10:13 AM第二份ECG（溶栓前）V1-4 ST抬高，T波下降，V1-3 Q波2015-11-3 0:11 PM第三份ECG（溶栓后）癥狀緩解V1-4抬高ST的回落50%，T波下降，V1-3 Q波溶栓后轉(zhuǎn)運PCI病例分享溶栓后6h轉(zhuǎn)入重醫(yī)一院2015-11-4