醫(yī)學(xué)專題急性胸痛病因及院前急救

1、 急性胸痛的病因及院前處理2021/7/19 星期一1 隨著社會現(xiàn)代化和人口老齡化，因胸痛就診的病人數(shù)量逐漸增加。美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概 述2021/7/19 星期一2胸痛的臨床特點 臨床表現(xiàn)的差異病因復(fù)雜病變隱蔽嚴重者危及生命可救治性2021/7/19 星期一3危險分層高危胸痛： 可能致命的疾病、預(yù)后不良，主要有ACS、主動脈夾層、肺栓塞、急性氣胸（尤其是張力性氣胸）等。及早采取積極干預(yù)措施是改善預(yù)后的唯一方案，因此需要盡快明確診斷低危胸痛： 一般情況下不會威

2、脅生命的疾病，預(yù)后較好，如肋軟骨炎、帶狀皰疹、心神經(jīng)官能癥等。2021/7/19 星期一4胸痛的病因胸壁病變胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)病變膈下臟器病變功能性疾病等 （炎癥、缺血、缺氧、外傷、腫瘤、機械壓迫、 理化刺激等因素均可引起胸痛。）2021/7/19 星期一5胸壁病變 1皮膚及皮下組織疾?。?）皮炎、皮下蜂窩織炎：紅、腫、熱、痛、壓痛；（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、分界明 顯，多位于胸壁一側(cè)；易誤診，有出泡，病程24周 2神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部壓痛；（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽拉所致；（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎

3、癥、腫瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段脊髓或神經(jīng)根 胸部肋間神經(jīng)痛；2021/7/19 星期一6胸壁病變 3肌肉病變（1）外傷；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B組C病毒感染所致，呈流行性發(fā)病，以秋季為多，伴有高熱、寒戰(zhàn)。表現(xiàn)為胸、腹肌肉突發(fā)疼痛，程度劇烈，穿刀割樣，肌痛呈遷徙性，最終可累及膈肌，導(dǎo)致呼吸困難；4骨關(guān)節(jié)病變強直性脊椎炎、頸椎病、結(jié)核性胸椎炎、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病、外傷。2021/7/19 星期一7胸腔臟器疾病1 、 心血管系統(tǒng)疾?。海?）. 急性冠脈綜合征（ACS） ST ACS STEMI ACS NSTEMI 非STACS UAP （2）急性心包炎：劇烈胸痛

4、或悶痛，位于心前區(qū)，可隨呼吸，咳嗽，體位 變化而改變，可伴有放射痛、發(fā)熱；HR增快；ECG :ST段抬高，血沉快等（3）心臟瓣膜病： 二尖瓣狹窄+脫垂，主動脈狹窄、關(guān)閉不全引起類似心肌缺血性胸痛2021/7/19 星期一8. （ 4）先天性心血管疾病： 肺動脈瓣狹窄等 （5）主動脈夾層動脈瘤： 主動脈中層變性壞死，血液進人中外層之間形成血腫，撕裂樣疼 痛、心前區(qū)、背部、腰部、有高血 壓，可出現(xiàn)休克；及一側(cè)橈動脈波動減弱或消失，CT、MRI可確診。 （6)心肌病可因心肌組織相對供血不足而致胸痛 （7）肺動脈疾病 肺栓塞和肺梗死：外周靜脈或心內(nèi)血栓脫落后阻塞肺動脈導(dǎo)致肺缺血缺氧而引起胸痛，表現(xiàn)為突

5、發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺、咳嗽、咯血等； 原發(fā)性肺動脈高壓：Po2下降，冠脈灌注下降，心絞痛發(fā)作。2021/7/19 星期一9急性心肌梗死2021/7/19 星期一10主動脈夾層2021/7/19 星期一11中心型肺栓塞Asian/Pacific Islanders (12.1M)2021/7/19 星期一12肺栓塞2021/7/19 星期一13胸腔臟器疾病2呼吸系統(tǒng)疾病特點： 胸痛因呼吸和咳嗽加??；局部無壓痛；咳嗽；原發(fā)病癥狀和體征；X線檢查多可提示病變。2021/7/19 星期一142呼吸系統(tǒng)疾病 （1）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂樣疼痛；胸膜摩擦音 胸膜腫瘤：間皮瘤 自發(fā)性氣胸

6、、血胸、血氣胸 （2）氣管、支氣管疾病 支氣管炎，支氣管腫瘤 （3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤2021/7/19 星期一15胸腔臟器疾病3食管疾病 返流性食管炎；食管裂孔疝；食管憩室等4縱隔腫瘤： 壓迫神經(jīng)、胸椎、肋骨，產(chǎn)生持續(xù)性疼痛；伴呼吸困難、咳嗽、聲撕、吞咽困難、上腔靜脈壓迫綜合征等2021/7/19 星期一16胸腔臟器疾病2021/7/19 星期一17腹腔臟器疾病 膈下膿腫 肝膿腫，肝癌 膽絞痛 胰腺炎 消化性潰瘍穿孔 脾梗死2021/7/19 星期一18腹腔臟器疾病 這些臟器的病變多表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見情況 下只表現(xiàn)為胸痛，此時容易誤診。另外，結(jié)腸脾曲過長時，也可以引起左側(cè)胸痛

7、，臨床上稱為結(jié)腸脾曲綜合征2021/7/19 星期一19其他乳腺疾病也可引起同側(cè)胸痛功能性胸痛：有心臟神經(jīng)官能癥、過度通氣綜合征等，在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當?shù)谋壤?2021/7/19 星期一20胸痛的鑒別診斷 器官/系統(tǒng)危重癥診斷急癥診斷非急癥診斷心臟血管急性心肌梗死急性冠脈綜合征主動脈夾層心臟壓塞不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈痙攣變異性心絞痛心肌炎心臟瓣膜病主動脈瓣狹窄二尖瓣脫垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞張力性氣胸氣胸縱隔炎肺炎胸膜炎腫瘤消化道系統(tǒng)食道損傷食道撕裂膽囊炎胰腺炎食道反流消化性潰瘍膽囊炎骨骼、肌肉、關(guān)節(jié)肌肉勞損肋骨骨折關(guān)節(jié)炎腫瘤非特異性胸壁痛神經(jīng)系統(tǒng)脊神經(jīng)根受壓胸廓

8、出口綜合征帶狀皰疹其他心理性過度通氣2021/7/19 星期一21急性冠脈綜合癥的院前急救北京市，35歲到44歲這個年齡段的“白領(lǐng)、骨干、精英”男性，心肌梗死死亡率15年里增加了159%。2021/7/19 星期一22流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死死亡患者中，約50在發(fā)病后lh內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如 室顫所致。從癥狀發(fā)生后到識別病人期間，（病人對癥狀識別的延誤，ACS病人普遍存在前驅(qū)癥狀，但被否認或誤解，美國一權(quán)威試驗報告平均院外延誤時間2小時）院前延遲占總時間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識和院前急救醫(yī)療服務(wù)。 時間就是心??！2021/7/19 星期一23急性心肌梗死

9、的識別典 型 癥 狀 AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、頜部、背部或肩部放散。 疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等。 2021/7/19 星期一24急性心肌梗死的識別不 典 型 癥 狀以咽喉痛（燒灼感）、牙痛、頸痛、背痛等為首發(fā)癥狀不適感伴大汗休克表現(xiàn)為突發(fā)不明原因的呼吸困難、胸悶、氣喘、心悸等心功能不全癥狀胃腸型：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹痛，體檢時甚至可有上腹壓痛和腹肌緊張等。突然出現(xiàn)的神志不清：意識喪失在老年人中并不少見，故老年人出現(xiàn)精神意識障礙時應(yīng)想到急性心肌梗死注意癥狀和疾病的嚴重程度往往不一致，不成正比，不典型

10、 、隱匿癥狀 ，教訓(xùn)深刻2021/7/19 星期一25急性冠脈綜合癥的院前急救 對于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認識到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來迅速分檢病人,實施各種治療措施。 2021/7/19 星期一26急性胸痛院前處理原則 所有胸痛患者院前均應(yīng)按潛在致命性疾病對待絕對臥床體溫、脈搏、呼吸、血壓吸氧建立靜脈通路常規(guī)心電圖（18導(dǎo)聯(lián)）、心電監(jiān)護2021/7/19 星期一27急性冠脈綜合癥的院前急救早期除顫：半數(shù)AMI病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室顫（VF） VF的主要危險發(fā)生在癥狀發(fā)作后最初4h內(nèi)2021/7/19 星期一28早期除顫2021/7/19 星期一29 急性

11、胸痛患者就診的5道關(guān)口 1.胸痛患者：患者就醫(yī)意識；有胸痛上醫(yī)院；認識誤區(qū) 2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流患者；院前溶栓；了解當?shù)蒯t(yī) 療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運時間 3.調(diào)度中心：了解呼救者情況 決定需要首先處理的問題 調(diào)度救援系統(tǒng) 必要時予救治措施的指導(dǎo) 4.救護車：院前監(jiān)測急救與轉(zhuǎn)送 5.醫(yī)院急診室或胸痛中心加強社區(qū)宣傳，構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)2021/7/19 星期一30問診要點胸痛的特征：疼痛部位與放射部位、疼痛性質(zhì)、疼痛時限、誘發(fā)因素、緩解因素和伴隨癥狀胸痛與體位和呼吸的關(guān)系既往史和危險因素全身情況 這些特征中往往隱含著具有診斷和鑒別診斷意義的線索，因此這些特征是醫(yī)生接診急性胸痛病人時需要重點詢問的內(nèi)容

12、，相當部分的胸痛病人單純依靠詳細的病史詢問就可以基本診斷。 2021/7/19 星期一31必要的體格檢查（一） 首先要注意生命體征，包括BP、P、R、T懷疑主動脈夾層時應(yīng)該測四肢血壓，多數(shù)血壓低的病人常同時有皮膚濕冷的表現(xiàn)。頸部要注意有無異常血管搏動，有時主動脈弓部的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰；氣管有無偏移是項簡單有用的體征，但常易被忽視。胸部檢查要注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無局部皮膚異常，有無觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜摩擦音。2021/7/19 星期一32必要的體格檢查（二）心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢

13、查的內(nèi)容，遺憾的是心臟體征在胸痛病人中很少有特異性改變，因此對鑒別診斷無太多幫助。腹部應(yīng)注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。對懷疑肺栓塞的病人注意檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。對于急性胸痛病人，一般不可能進行全面、系統(tǒng)的體格檢查，因為多數(shù)情況下病情不允許醫(yī)生有充分的時間這樣做。因此重要的是要有針對性、有目的性地根據(jù)病人的病史特征和個人的臨床思維分析進行一些重點查體。 2021/7/19 星期一33急性心肌梗死的心電圖識別ST段抬高形態(tài)新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型2021/7/19 星期一34急性心肌梗死的心電圖識別2021/7/19 星期

14、一35急性心肌梗死的心電圖識別2021/7/19 星期一36APE-ECG.2021/7/19 星期一37具體處理流程如下 （1）首先判斷病情嚴重性，對生命體征不穩(wěn)定的病人， 應(yīng)立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時開始下一步針對性處理； （2）對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲取病史和體征； （3）進行有針對性的體格檢查和輔助檢查； （4）在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療，如急性心肌梗死者盡快進行冠脈再通治療，對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等； （5）對不能明確病因的病人，留院觀察一段時間，一般多建議6個小時左右。2021/7/19 星期一38急性心肌梗死院前急救要點吸氧、

15、監(jiān)護、心電圖、血氧監(jiān)測、建立靜脈通路絕對臥床、報病危硝酸甘油含化、靜滴阿司匹林0.3嚼服應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑備好除顫儀院前溶栓聯(lián)系急診PCI及早、充分、持續(xù)開通梗死相關(guān)血管2021/7/19 星期一39主動脈夾層院前急救要點吸氧、監(jiān)護、心電圖、血氧監(jiān)測、建立靜脈通路絕對臥床、報病危血管擴張劑應(yīng)用控制血壓受體阻滯劑應(yīng)用控制心率必要時用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑聯(lián)系心外科會診2021/7/19 星期一40肺栓塞院前急救要點吸氧、監(jiān)護、心電圖、血氧監(jiān)測、建立靜脈通路絕對臥床、報病危肝素或低分子肝素應(yīng)用對癥處理聯(lián)系心內(nèi)科會診2021/7/19 星期一41張力性氣胸院前急救要點吸氧、監(jiān)護、心電圖、血氧監(jiān)測建立靜脈通路報病危立即進行胸部穿刺排氣減壓，有條件時再做