肺栓塞的處理與預(yù)防

1、肺栓塞的處理與預(yù)防1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈主干或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征其中，83%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（Pulmonary Thromboembolism,PTE）栓子來源：靜脈血栓（83%）主要來源于下肢和腹腔深靜脈的血栓其它（17%）： 脂肪栓塞骨折、骨科手術(shù) （3%） 羊水栓塞分娩 （1%） 氣 栓坐位頭顱手術(shù) （16次/分) 心動過速(100次/分) 低血壓 肺動脈第二音亢進 紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無誘

2、 因的低氧血癥、循環(huán)衰竭 生化學(xué)檢查: 乳酸脫氫酶升高 白細胞增加、血沉加快 凝血及纖溶系統(tǒng)異常 血漿D-二聚體溶栓二聚體（D-Dimer,D-D） D-D是血漿中交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，升高提示體 內(nèi)血栓存在，正常參考值為180mmHg，舒張壓110mmHg)10天內(nèi)大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史、胃腸道出血、嚴重外傷史等1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù) 2月內(nèi)出血性中風 溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負荷量25萬單位,30分靜脈注射,然后10萬單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/k

3、g/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌 前提條件是具有實施介入治療的專業(yè)隊伍.PE的介入治療導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管吸栓術(shù)局部機械消散術(shù)導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)1、概 述2、急性肺栓塞的病理生理3、臨床表現(xiàn)及診斷4、急性肺栓塞的治療5、急性肺栓塞的預(yù)防肺栓塞特點(三高) 發(fā)病率高、死亡率高、治療費用高但具有很好的可預(yù)防性,被稱為 最可預(yù)防的致命性心血管疾病深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞,是一種疾病的不同發(fā)展時期故: PE的預(yù)防= 深靜脈血栓的 預(yù)防和治療圍手術(shù)期DVT的易發(fā)因素: 活動減少、麻醉及術(shù)

4、中的靜止、圍術(shù)期臥床和制動 血流緩慢(降低35%左右) 局部操作、藥物和其他化學(xué)物質(zhì)、止血帶等 血管壁損傷 創(chuàng)傷后組織因子釋放、外源性凝血系統(tǒng)激活等 凝血系統(tǒng)激活(相對高凝狀態(tài))深靜脈血栓形成 (DVT)深靜脈血栓預(yù)防的方法物理方法 藥物方法 聯(lián)合預(yù)防物理（機械）方法方便，無副作用早期活動，抬高下肢梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣壓力泵（IPS）TED梯度壓力彈力襪對腿部提供有效壓力模式大腿根8mmHg大腿10mmHg腿彎8mmHg小腿14mmHg踝18mmHg使靜脈回流速度提高至240%彈力襪和壓力泵的應(yīng)用降低血栓發(fā)生對照組 （49.4） 彈力襪組 （30.0）彈力襪壓力泵術(shù)后（23.3）彈

5、力襪壓力泵全程（15.0）關(guān)于藥物預(yù)防用藥種類小分子肝素（LMWH）Xa拮抗劑-利伐沙班、阿哌沙班低劑量普通肝素（LDH）口服抗凝劑華法令小分子肝素（優(yōu)點）激活抗凝血酶、阻止促凝血酶原激酶釋放、不影響血小板功能術(shù)前2-12小時皮下，術(shù)后4千單位,每日1次皮下注射抗凝血反應(yīng)與單位體重藥量呈很好的相關(guān)性，無需實驗室監(jiān)測（非住院病人）更少發(fā)生創(chuàng)傷處血腫小分子肝素（注意事項） 1. 老年人 2. 慢性腎功能不全者 （肌酐清除率低于30ml/min） 3. 魚精蛋白只能部分拮抗其作用Xa拮抗劑利伐沙班、阿哌沙班利伐沙班（Rivaroxaban）拜耳公司生產(chǎn)、國內(nèi)已上市，10mg，口服，1次/日; 高選擇

6、性抑制游離和結(jié)合的Xa因子以及凝血酶原活性，以劑量-依賴方式延長PT和aPTT;阿哌沙班（Apixaban）輝瑞公司生產(chǎn)、國內(nèi)尚未上市，2.5mg，口服，2次/日 低劑量普通肝素抗凝效果明確半衰期短，出現(xiàn)問題停藥多可緩解可被魚精蛋白拮抗個體差異，需反復(fù)檢測凝血指標（院外使用不便）對血小板產(chǎn)生影響口服抗凝藥-華法令使用方便，可以口服抗凝效果明確起效慢，需與肝素重疊使用數(shù)日半衰期長需測定凝血指標監(jiān)測抗凝效果在安全范圍 圍術(shù)期各預(yù)防措施的有效性比較肝素壓力泵低分子肝素華法林阿司匹林管理需要強調(diào)： 高風險病人更應(yīng)采用 物理-藥物的聯(lián)合 措施！不同風險患者的DVT預(yù)防外科病人VET風險分級低度風險 60

7、歲，小手術(shù) (1)，無其他冒險因素* 60 yrs，小手術(shù)40-60 yrs，小手術(shù) + 有VTE史40-60 yrs，大手術(shù),無其他冒險因素* 急診剖宮產(chǎn) 35 yrs* 肥胖, 靜脈曲張 / 慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰， 服用雌激素 VTE預(yù)防的推薦方案中度風險病人低劑量肝素 or 小分子肝素or Xa拮抗劑梯度彈力襪 (GCS)+ 間歇充氣加壓泵 (IPC)外科病人VET風險分級高度風險 60 yrs 大手術(shù)40-60 yrs 大手術(shù)+腫瘤 或 VTE史 或 其他風險因素*下肢的骨科大手術(shù)多發(fā)創(chuàng)傷血栓形成傾向* 肥胖，靜脈曲張/慢性靜脈瓣功能不全，制動，充血性心衰，服用雌激素V

8、TE預(yù)防的推薦方案高度風險病人小分子肝素or Xa拮抗劑 + 間歇充氣加壓泵 (IPC) + 梯度彈力襪 (GCS)肺栓塞的一般護理:1、適宜的治療、休息環(huán)境 患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2、絕對臥床休息 防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3、注意保暖。4、止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理;但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。5、吸氧。6、監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7.定期復(fù)查動脈血氣及心電圖。8.觀察用藥反應(yīng)。溶栓治療后的護理 1.心理護理 溶栓后患者臨床上自覺癥狀減輕，均有不同程度的想下床活動的 愿望，這時患

9、者應(yīng)了解溶栓后仍需臥床休息，以免栓子脫落，造成再栓塞。 2.有效制動 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，要絕對臥床2周，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。另外，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落;吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙;臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。 3.做好皮膚護理 急性肺栓塞溶栓后，臥床時間較長，平時要注意患者皮膚保護，如床墊的軟硬度要適中，保持皮膚干燥、床單平整。在護理人員的協(xié)助下，每23小時翻身1次。避免局部皮膚長期受壓、破損。 4.合理營養(yǎng) 飲食以清淡、易消化、富含維生素為宜, 少食速溶性易發(fā)酸食物，保證疾病恢復(fù)期的營養(yǎng)。 5.保持大便通暢 除吃富含纖維素的食物外，必要時可給予緩瀉劑或甘油灌腸。出院指導(dǎo) 患者出院后要做到：定期隨診，按時服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用;