圍產(chǎn)期出血急救處理

1、關(guān)于圍產(chǎn)期出血的急救處理第一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月一.圍產(chǎn)期出血這是產(chǎn)科較常見的并發(fā)癥。大多發(fā)生于病理妊娠的孕婦和分娩期的產(chǎn)婦，即在產(chǎn)前或產(chǎn)后發(fā)生的出血。若失血過多可使病人陷入失血性休克狀態(tài)，是造成孕產(chǎn)婦死亡的原因之一。對圍產(chǎn)期嚴(yán)重出血的急救出理，需在產(chǎn)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師密切配合下，除盡快去除出血病因外，還應(yīng)積極采取多種有效的急救治療措施，方能使病人轉(zhuǎn)危為安。第二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月二.出血原因 第三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）前置胎盤 一般多發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦。因胎盤附著位置異常，當(dāng)隨子宮下段不斷伸展，胎盤與宮頸之間發(fā)生錯位而出血。前置胎盤的主

2、要癥狀是無痛性出血，可自然停止，又可突發(fā)大出血。尤以完全性前置胎盤病情較為嚴(yán)重，出血發(fā)生時間早，出血頻繁，出血量較多。第四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）胎盤早剝正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分或全部自子宮壁剝離，也稱胎盤早期剝離。發(fā)病率為0.22.4，母體死亡率為1.82.8。胎盤早剝與母體并發(fā)高血壓或血管病變，尤以重度妊高征和子宮異常有關(guān)。此外也與仰臥位低血壓綜合征、孕婦腹部外傷以及臍帶過短有關(guān)。 第五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）子官破裂 多發(fā)生在分娩期，常見的原因是先天性子宮異常，術(shù)后的疤痕子宮，梗阻性難產(chǎn)，宮縮劑使用不當(dāng)，子宮嚴(yán)重感染史，意外創(chuàng)傷等。導(dǎo)

3、致腹腔內(nèi)出血相當(dāng)多，易陷人失血性休克。如果處理不及時、血容量補(bǔ)充不足、手術(shù)延遲，則死亡率可以從26高達(dá)66。 第六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）產(chǎn)后出血1.子宮收縮乏力2.胎盤問題第七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月1.子宮收縮乏力產(chǎn)婦因素 年齡過大。經(jīng)產(chǎn)婦、過度疲勞、體弱或營養(yǎng)不良、 以及全身性疾病。胎兒因素 巨大兒、過熟兒、多胎、死胎、胎兒畸形。子宮因素 子宮發(fā)育不良、子宮畸形、疤痕子宮、子宮過度 膨脹、子宮出現(xiàn)收縮環(huán)、妊娠合并子宮肌瘤。產(chǎn)科因素 產(chǎn)程過長、頭盆不稱、胎位異常造成的難 產(chǎn)、滯產(chǎn)。醫(yī)源性因素催產(chǎn)素使用不當(dāng)、分娩過程中應(yīng)用過多的鎮(zhèn)靜 劑、解痙、擴(kuò)血管藥物

4、以及抑制宮縮的麻醉劑。第八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.胎盤問題 以胎盤滯留為主，包括胎盤粘連、植人性胎盤、嵌頓胎盤第九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）凝血障礙 多因產(chǎn)科有關(guān)問題如羊水栓塞、宮內(nèi)死胎、胎死宮內(nèi)后機(jī)化自溶的胎盤、妊娠合并血液病、以及妊娠高血壓綜合征、母兒血型不和的胎血進(jìn)人母血循環(huán)、妊娠合并重度肝炎、產(chǎn)科休克等所致的彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）。 第十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月三.失血性休克第十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述圍產(chǎn)期無論何種原因所致的失血過多，則機(jī)體內(nèi)的血容量必然急劇減少。現(xiàn)今，人們已知道休克不僅是個血容量丟失問

5、題，也表示在組織代謝時氧無法被運到組織的問題，即休克被描述為組織的酸中毒及組織氧債。第十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）病理生理 失血性休克因失血過多，使體內(nèi)血容量減少，從而靜脈回心血量也減少，心搏出量與心排出量降低，必然引起動脈血壓下降。動脈壓降低與外周血管收縮，可引起組織灌注減少，而無氧代謝增強(qiáng)，發(fā)生了酸中毒。此外，缺氧、酸中毒與心肌耗氧量的增加容易發(fā)生心力衰竭，最終因心泵功能失調(diào)與酸中毒等因素，可致多器官功能衰竭。 第十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)1意識與表情 興奮逐漸轉(zhuǎn)為抑制，甚至昏迷。皮色與溫度 周圍血管痙攣收縮，毛細(xì)血管灌流不足， 其皮膚

6、蒼白、濕冷、甚至因缺血而發(fā)紺。 甲皺微循環(huán) 甲床充盈恢復(fù)緩慢或轉(zhuǎn)為紫紺。脈 搏 脈搏的頻率與強(qiáng)度，休克初期脈細(xì)而快， 晚期脈搏變?yōu)槁酢?外周靜脈充 周圍靜脈尤以頸外靜脈明顯萎縮，呈凹陷盈度 狀態(tài)。第十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)2動脈壓 動脈壓下降，以收縮壓明顯，一般可低于10kPa與脈壓 （75mmHg），脈壓低于2.7kPa（20.3mmHg）呼 吸 呼吸深而快，嚴(yán)重時呼吸深而慢，若缺氧嚴(yán)重、 通氣功能受到影響、甚至口唇、指甲也出現(xiàn)紫組。溫 度 體溫升或降，與心排出量和乳酸鹽含量有一定相 關(guān)。尿 量 腎血流量減少，導(dǎo)致腎小球濾過率低下，發(fā)生少 尿，有時尿量可

7、低于20一25mlh-1。第十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床表現(xiàn)3血氧飽和度 正常在95以上，而休克時可低于90。心 電 圖 心電監(jiān)測可見ST段與T波的改變，甚至可見 心律失常。中心靜脈壓 失血性休克的中心靜脈壓與動脈壓皆低于正 常值，表示血容量不足。休克 指數(shù) 休克指數(shù)等于脈率除以收縮壓，正常時基 本等于05，而休克其值升高，甚至可在回 1.0以上。 第十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月四.急救處理第十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月概述圍產(chǎn)期出血所至的失血性休克，要分秒必爭全力以赴投入搶救。在盡快補(bǔ)充血容量的同時，應(yīng)控制產(chǎn)科有關(guān)病因，以手術(shù)方式進(jìn)行

8、制止出血，與此同時要采取其它有效的綜合處理措施。第十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 （一）去除病因 對產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后失血過多造成的失血性休克，應(yīng)及時果斷地消除因產(chǎn)科因素所至的出血原，這是一項不可缺少的環(huán)節(jié)。對前置胎盤，胎盤早剝應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)；而對子宮破裂、子宮收縮乏力等原因引起的產(chǎn)后出血，甚至因子宮出血過多所至的DIC應(yīng)根據(jù)病情決定作子宮半切術(shù)或子宮全切術(shù)。 第十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）補(bǔ)充血容量 輸 血晶體液 等滲晶體液:常用的是乳酸鈉林格氏液高滲晶體液:7.5 NaCI溶液 膠體液右旋糖酐、羥乙基淀粉、血漿蛋白溶液及聚明膠肽。 第二十張，PPT共五十頁

9、，創(chuàng)作于2022年6月 1.右旋糖酐 6右旋糖酐溶液所產(chǎn)生的膠體具有滲透壓作用，在體內(nèi)每克不彌散多聚體的儲水能力為20一25ml，表明它高于血漿白蛋白，因此右旋糖酐適于血漿的補(bǔ)充。右旋糖酐發(fā)揮容量效應(yīng)的初期幾乎為輸人容量的2倍，因為它的分子量低，輸人后34h便可排出體外。在搶救失血性休克時以右旋糖酐用于擴(kuò)容，而右旋糖酐物則用于改善微循環(huán)，降低血濃度。但右旋糖酐具有降低血小板稅附性，抑制規(guī)因子活性，增加血栓對纖溶的敏感性，若每天應(yīng)用超過1.5g/kg可發(fā)生凝血異常。盡管如此，右旋糖酐仍是搶救休克初步治療的首選溶液 。第二十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.羥乙基淀粉 臨床稱為706代

10、血漿。在6溶液500ml內(nèi)分別含有羥乙基淀粉和氯化鈉。羥乙基淀粉有一個長達(dá)24h的半衰期，維持血管內(nèi)容量時間相對長，具有較好的擴(kuò)充血容量作用，但它可造成持久的血液稀釋。此外它不能進(jìn)人細(xì)胞外間隙，沒有改善微循環(huán)和利尿的作用。羥乙基淀粉可顯著降低凝血因子，所以對凝血功能有一定影響。在輸人羥乙基淀粉時，應(yīng)控制在1.5L/d以內(nèi)，以免發(fā)生不良作用。第二十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.人體白蛋白 它是從健康人血漿中提純而得到的制劑。主要作用為血容量擴(kuò)張劑，能平衡機(jī)體膠體滲透壓、糾正血漿蛋白不足，是人體較為理想的膠體溶液。人體白蛋白制劑目前有兩種，分別是含5和25人體白蛋白的濃縮白蛋白。

11、它們?nèi)菢O好的容量替代液，有一個適宜的血管半衰期，一般用量匆超過80100ml，速輸入后可造成血管舒張和低血壓。缺點是能傳播血源性疾病，如肝炎、艾滋病。第二十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 4.海脈素 有效成分是3.5的聚明膠肽，且含有與血漿成分接近的鈉、鉀、鈣、氯等電解質(zhì)。海脈素的滲透壓、相對粘度、pH值皆與血漿相等、最適宜的容量效應(yīng)。很少導(dǎo)致心血管超負(fù)荷的危險，可確保血管內(nèi)液與組織間液的平衡，能改善組織灌注，促進(jìn)利尿，不會造成凝血障礙，適用于低容量休克治療。急救時，尤其暫無血源情況下，可快速輸入海脈素在515min內(nèi)給予500ml，最大用量可達(dá)2000ml。第二十四張，PPT共

12、五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 5.佳樂施 原名血安定，其成分為4無菌處理琥珀明膠溶于生理鹽水，含明膠、鈉、氯。佳樂施是膠體性容量替代液，治療低血容量效果顯著，可明顯改變心輸出量、心搏量、血壓、尿量及氧的運輸。佳樂施不僅可解除紅細(xì)胞聚集，也可在輸人枸櫞酸化血液或血制品前后，再輸人血安定而不需沖洗或更換輸液器。嚴(yán)重失血可在510min輸人佳樂施500ml。如需給予大劑量佳樂施時應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測，確保維持足夠的紅細(xì)胞壓積不低于30。對明膠過敏者禁用佳樂施。第二十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 6.輸血目前認(rèn)為紅細(xì)胞壓積不低于28%是較安全的數(shù)值。若出血量達(dá)全身血量的2025以上，即失血1000

13、ml以上應(yīng)給予輸血，補(bǔ)血量與補(bǔ)液量之比為1：3為宜。輸血可先補(bǔ)失血量的23，以后逐漸補(bǔ)充血量。輸入過多庫血有一定副作用，應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充些新鮮血液。大量輸血后尤以庫血，可出現(xiàn)稀釋性凝血障礙、枸櫞酸中毒與酸堿紊亂、肺水腫、低體溫、高血鉀、低血鈣癥等。成分輸血，包括輸人紅細(xì)胞、血小板、血漿白蛋白、新鮮血漿，提倡自家血回輸；增強(qiáng)血液保護(hù)觀念。第二十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）氧治療 失血性休克發(fā)生組織缺氧，引起低氧血癥。氧治療目的在于改善病人缺氧狀態(tài)，糾正低氧血癥。糾正缺氧狀態(tài)首要條件應(yīng)具備良好的通氣功能，才能保證肺泡進(jìn)行充分的氣體交換。對輕度、中度的失血性休克病人可選用鼻導(dǎo)管供氧，吸

14、人氧流量應(yīng)在每分鐘5升；對重度甚至嚴(yán)重失血休克病人可給予面罩供氧，以提高紅細(xì)胞及血漿的氧濃度。在氧治療過程中應(yīng)連續(xù)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測，盡量使血氧飽和度維持在9095以上。第二十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）糾正酸中毒 休克發(fā)生后，因機(jī)體無氧代謝增加，產(chǎn)生大量乳酸，引起代謝性酸中毒，與此同時因肺通氣與血流的比例失調(diào)，導(dǎo)致二氧化碳蓄積，也產(chǎn)生呼吸性酸中毒。糾正酸中毒主要是給予5碳酸氫鈉溶液，用以中和體內(nèi)的酸根。一般情況以35ml/kg用量計算，一次補(bǔ)5碳酸氫鈉溶液計算量的1/2l/3，首次勿超過200ml。也可以通過測定的二氧化碳結(jié)合力或動脈血氣中的堿剩余值，通過公式計算出所需

15、用的5碳酸氫鈉溶液量，進(jìn)行靜脈輸注直接補(bǔ)充HCO3，恢復(fù)緩沖儲備能力。 第二十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）皮質(zhì)激素藥物 應(yīng)用大劑量的皮質(zhì)激素藥物對抗休克可能是有益的。休克病人使用皮質(zhì)激素藥物后，可改善血流動力學(xué)，增加心排出量，提高動脈壓增加血流量，降低血管阻力，減少血液淤積。此外不僅起到增強(qiáng)機(jī)體代謝與穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用，也可抑制氧自由基的釋放。皮質(zhì)激素能增加細(xì)胞攝取，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，還能抗凝血。對失血性休克病人可給予氟美松20一50mg或氫化考的松200300mg靜脈點滴。 第二十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）血管活性藥物1 血管收縮藥 當(dāng)外周血管

16、功能衰竭時是用血管收縮藥的指征。常選多巴胺靜脈點滴。此外，間羥胺具有增強(qiáng)心肌收縮力的作用，可以增加腦、腎及冠狀動脈的血流量，使周圍血管收縮，提高動脈壓。必要時多巴胺可與間羥胺合用，其臨床效果可能更好。第三十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）血管活性藥物2血管擴(kuò)張藥 適用于(1)給血管收縮藥后，雖能維持血壓，但末梢循環(huán)未見改善；(2)中心靜脈壓升高而血壓降低，心臟前后負(fù)荷增加或伴肺水腫；(3)氧分壓正常但脈搏血氧飽和度偏低者。阿托品可解除平滑肌血管痙攣，改善微循環(huán)，起到血管擴(kuò)張作用。也可選用擴(kuò)張靜脈為主的硝酸甘油或以擴(kuò)張動脈為主的酚妥拉明進(jìn)行治療。第三十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2

17、022年6月（七）強(qiáng)心藥物 失血性休克可使病人的心肌受到損壞或抑制，尤當(dāng)心肌收縮力下降或心功能低下時，不僅影響血流動力學(xué)變化，也會導(dǎo)致心律失常。強(qiáng)心藥物以西地蘭為主，靜注后可恢復(fù)適度的心臟活動，增加心肌收縮力，提高心排出量，使舒張期延長、減慢心率。此外也使心臟郁血減輕，靜脈壓下降，尿量增多，防止發(fā)生心衰。一旦病人出現(xiàn)肺水腫時，要嚴(yán)格控制輸血、輸液用量與速度，選用速尿或利尿酸鈉2040mg靜脈點滴，若加用芐胺唑啉30mg靜脈點滴效果更好。第三十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 （八）補(bǔ)充三磷酸腺苷 失血性休克所致的缺氧，可造成腺苷酸產(chǎn)物丟失與合成障礙，使細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷減少，直至耗竭。

18、三磷酸腺苷與細(xì)胞功能密切相關(guān)，補(bǔ)充三磷酸腺苷對機(jī)體器官功能恢復(fù)十分有益。一般給予三磷酸腺苷2040mg加輔酶 AI00200U靜脈點滴，以增加病人的能量代謝。 第三十三張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（九）鈣通道阻滯劑 休克病人膜磷脂丟失，引起細(xì)胞膜功能不全，其結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，使鈣離子通透性增強(qiáng)，鈣內(nèi)流后導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)、功能與代謝發(fā)生巨變，對細(xì)胞有損壞作用。鈣通道阻滯劑如異搏定、硝苯吡啶等，可使心肌耗氧量降低，改變心肌缺血，對已損壞的細(xì)胞有一定的保護(hù)作用。異搏定以0.0750.15mg/kg靜點。第三十四張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（十）納洛酮抗休克 資料證實納洛酮的作用機(jī)制

19、是阿片受體的介導(dǎo)和非介導(dǎo)作用，增強(qiáng)休克病人的應(yīng)激反應(yīng)，增加心肌收縮力，升高動脈壓，降低外周血管阻力，減少血栓素和血小板聚集，也可防止彌漫性血管內(nèi)凝血。用納洛酮0.4mg靜脈點滴可改善病人休克狀態(tài)，總用量勿超過10mg。臨床證實在休克早期使用納洛酮效果較好。第三十五張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（十一）抗凝與促凝治療 嚴(yán)重失血性休克可繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，導(dǎo)致凝血功能障礙。在彌漫性血管內(nèi)凝血早期，血管內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，可采用抗凝藥物肝素治療，或選用阿斯匹林和右旋糖酐也可。若彌漫性血管內(nèi)凝血進(jìn)人繼發(fā)性纖溶階段，可選用抗纖溶藥物6-氨基己酸促凝進(jìn)行止血。第三十六張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于

20、2022年6月（十二）抗生素 失血性休克病人機(jī)體免疫力下降，抵抗力降低，易發(fā)生感染。為了消炎，并進(jìn)一步控制感染，可采用某些有效廣譜的抗生素進(jìn)行術(shù)后治療。第三十七張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月麻醉處理 第三十八張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）術(shù)前病情估計臨床表現(xiàn) 包括神態(tài)表情，周圍循環(huán)情況如皮色、口唇色澤、肢端冷暖、毛細(xì)血管充盈度，動脈壓、脈率、尿量以及中心靜脈壓測定值等指標(biāo)?；灆z查 如紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白定量、血細(xì)胞壓積測定，血小板計數(shù)，出凝血時間，凝血酶原及纖維蛋白原與鉀、鈉、氯及二氧化碳結(jié)合力的測定，尿常規(guī)檢查，腎功去有關(guān)指標(biāo)測定。心電圖檢查 了解有無心律失常與心

21、肌缺血。第三十九張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）麻醉前準(zhǔn)備 應(yīng)充分掌握休克病人當(dāng)時的病理生理改變狀況與所用的藥物藥理知識，以指導(dǎo)臨床實踐。要用粗套管針保持病人靜脈通暢，盡快進(jìn)行體液復(fù)蘇，以糾正低血容量狀態(tài)，為手術(shù)、麻醉打下良好的基礎(chǔ)。所有病人均應(yīng)按飽胃處理，這對于麻醉安全至關(guān)重要，預(yù)防胃內(nèi)容物誤吸。充分供氧，做好有關(guān)監(jiān)測裝置，急救藥品與液體，搶救器械、血源及化驗的各項準(zhǔn)備。有條件時應(yīng)在體液復(fù)蘇基礎(chǔ)上，進(jìn)行其他有關(guān)抗休克治療的綜合措施，盡量改善病人的休克狀態(tài)。 第四十張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）麻醉方式選擇 失血性休克病人進(jìn)行手術(shù)，多數(shù)病情較為危重，目前幾種麻醉方

22、式對病人各有利弊。麻醉選擇要考慮有利于病人，盡量減少對病人機(jī)體的負(fù)擔(dān)，避免對循環(huán)、呼吸、肝腎功能的抑制。麻醉又要為手術(shù)創(chuàng)造較好的條件，包括鎮(zhèn)痛與肌松，使手術(shù)順利進(jìn)行。此外，應(yīng)根據(jù)麻醉者的技術(shù)水平與設(shè)備條件，因地制宜選用較為熟練的適宜病人的麻醉方式。 第四十一張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.局麻加靜脈輔助鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 用0.51普魯卡因做局部浸潤，單位時間總用量勿超過1g，而靜脈內(nèi)輔以少量的鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥如哌替啶與氟哌定或安定。局麻操作簡便，安全的局麻劑量對病人的呼吸、循環(huán)無明顯影響，但鎮(zhèn)痛與肌松不令人滿意，局麻藥切勿過量，以免發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。此外，靜脈輔助的鎮(zhèn)痛藥與鎮(zhèn)靜藥不可過多、過雜，以免發(fā)生疊加作用而出現(xiàn)呼吸抑制。局麻加靜脈輔助給藥適于病變簡單、手術(shù)時間不太長的危重休克病人手術(shù)麻醉。第四十二張，PPT共五十頁，創(chuàng)作于2022年6月2.椎管內(nèi)麻醉包括腰麻與硬膜外阻滯 腰麻對血流動力學(xué)影響相對比硬膜外阻滯明顯，一般情況下失血性休克病人，尤其是懷疑有活動性出血者應(yīng)視為禁忌。硬膜外阻滯應(yīng)在休克糾正后、病情相對穩(wěn)定情況下慎重選擇，宜采用連續(xù)硬膜外麻醉。但對硬膜外阻滯禁