心力衰竭供參考

1、心力衰竭1 案例分析患者，男性，28歲，主因勞累性心悸，氣急5個(gè)月，伴下肢浮腫10d入院。自5月前在勞動(dòng)時(shí)感到心悸、氣促、咳嗽，曾先后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求治，服藥后癥狀消失，但自覺體力不如從前，只能輕度勞動(dòng)，1月前因受涼、發(fā)熱、咽痛、咳嗽、心悸，不能平臥，近幾日咳泡沫樣痰，既往10余年前曾多次發(fā)作咽痛，余無特殊；查體：T36.8P104次/分R26次/分Bp110/70mmHg，脈律不齊，叩診：心臟兩側(cè)增大，聽診：兩肺底濕啰音。請(qǐng)問：（1） 患者的初步診斷。（2） 病因及誘因。（3）身體狀況、根據(jù)活動(dòng)能力，心肺功能幾級(jí)。（4） 輔助檢查。（5）最主要護(hù)理診斷，相應(yīng)護(hù)理措施。2 右心房右心室左心室3 概

2、 念 心力衰竭(heart failure)是各種心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能性疾病導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能受損，心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血而引起的一組綜合癥。臨床主要表現(xiàn)是呼吸困難、體力活動(dòng)受限和體液潴留。4 心力衰竭的類型 左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收縮性心衰和舒張性心衰 5 收縮和舒張功能不全的比較6 心力衰竭的分度心力衰竭分期心力衰竭分級(jí)7 心力衰竭分期A期(pre-heart failure ,前心衰階段):有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病和心力衰竭的癥狀、體征。 B期(pre-clinical heart

3、failure ,前臨床心衰階段 ):有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀、體征。 C期(clinical heart failure ,臨床心衰階段):有器質(zhì)性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 、體征。D期(refractory end-stage heart failure ,難治性終末期心衰階段):需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭。 8 心功能的分級(jí)（NYHA ） 級(jí)：患者有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難。級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)上述癥狀。級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。

4、級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力勞動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)上述癥狀，體力活動(dòng)后加重。 9 心衰1度：不能干體力活， 日常生活不受影響；心衰2度：靜臥時(shí)呼吸平穩(wěn)；心衰3度：端坐位，咳嗽，咯粉紅色泡 沫痰；頸靜脈怒張，肝大，下肢水腫10 6分鐘步行試驗(yàn) 輕度心功能不全 ：426-550m中度心功能不全 ：150-425m重度心功能不全 ：150m11 病 因 1.基本病因 原發(fā)性心肌損害 心臟負(fù)荷過重2.誘因 12 原發(fā)性心肌損害1.缺血性心肌損害2.心肌炎和心肌病3.心肌代謝障礙性疾病 13 心臟負(fù)荷過重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓，瓣膜 狹窄容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重: 心臟瓣膜關(guān)閉不全（valvul

5、ar insufficiency） 左、右心或動(dòng)靜脈分流性先心病 伴有全身血容量或循環(huán)血量增多疾病14 心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心臟結(jié)構(gòu)完整性被破壞：重構(gòu)、肥厚、功能失代償,出現(xiàn)心衰.原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢心力衰竭的基本病因心臟射血費(fèi)力心肌疲勞15 誘 因 感染(infection)心律失常(cardiac arrhythmia)血容量增加過度體力消耗或情緒激動(dòng)治療不當(dāng)原有心臟病變

6、加重或并發(fā)其它疾病 16 病理生理 代償機(jī)制 :F-S機(jī)制，肥厚，交感興奮。體液因子的改變 ：交感興奮RAS激活。舒張功能不全，心肌損害和心室重塑17 代償機(jī)制Frank-Starling 機(jī)制心肌肥厚神經(jīng)體液的代償機(jī)制 18 神經(jīng)體液機(jī)制交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活19 Frank-Starling 機(jī)制20 心肌肥厚21 心室重塑 心臟功能受損，導(dǎo)致心室擴(kuò)大或心肌肥厚代償過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)的變化，也就是心室重塑過程。 22 心力衰竭神經(jīng)體液的代償和失代

7、償交感神經(jīng)激活細(xì)胞因子或血管活性因子活性異常水、鈉潴留水腫 肺瘀血血流動(dòng)力學(xué)異常血管收縮心肌耗氧量增加心肌氧供應(yīng)降低心肌細(xì)胞功能障礙和壞死心肌重塑功能惡化疾病進(jìn)展血管緊張素兒茶酚胺毒性作用心肌細(xì)胞凋亡過度氧化腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活代償失代償心衰癥狀體征加重治療目標(biāo)23 舒張功能不全 主動(dòng)舒張功能障礙 其原因多為Ca2+不能及時(shí)地被肌漿網(wǎng)回?cái)z及泵出胞外。 心室肌的順應(yīng)性減退 心肌肥厚 24 25 體液因子的改變精氨酸加壓素（argininevasopressin，AVP）心鈉肽（atrial natriuretic peptide，ANP）腦鈉肽（brain natriuretic pepti

8、de，BNP） 100pg/ml （35pg/ml ） 氨基末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP )300pg/ml （125pg/ml ）內(nèi)皮素（endothelin）細(xì)胞因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子- 炎性細(xì)胞因子 腫瘤壞死因子26 慢性心力衰竭27 臨床表現(xiàn) 28 左心衰竭癥狀 程度不同的呼吸困難 勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion）：左心 衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。 端坐呼吸（orthopnea）： 夜間陣發(fā)性呼吸困難（nocturnal paroxysmal dyspnea ） ：“心源性哮喘（cardiac asthma）” 急性肺水腫（acute pulmonary ede

9、ma）咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦 、頭昏 、心慌 少尿及腎功能損害癥狀29 左心衰竭體征 肺部濕性羅音心臟體征 心臟擴(kuò)大 ，相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全 P2亢進(jìn) 舒張期奔馬律（diastolic gallop）30 右心衰竭癥狀 消化道癥狀31 右心衰竭體征 水腫頸靜脈征（jugular sign）肝大心臟體征 32 33 全心衰竭34 BNP/ NT-proBNP腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml (35pg/ml ) 氨基末端B型利鈉肽前體（NTproBNP) 300pg/ml (125pg/ml )35 心衰時(shí)心電圖檢查最常見的異常異常 原因

10、臨床意義竇性心動(dòng)過速 失代償心衰、貧血、發(fā)熱、甲亢臨床評(píng)估，實(shí)驗(yàn)室檢查竇性心動(dòng)過緩 阻滯劑、洋地黃、伊伐布雷定、維拉帕米、地爾硫卓、抗心律失常藥、甲減、病竇審查治療藥物，實(shí)驗(yàn)室檢查房性心動(dòng)過速/房撲/房顫 甲亢、感染、二尖瓣病變、失代償心衰，心梗減慢AV傳導(dǎo)、抗凝、藥物復(fù)律、電復(fù)律、導(dǎo)管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低鉀、低鎂、洋地黃過量實(shí)驗(yàn)室檢查、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、灌注/存活力研究、冠造、電生理檢查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超聲心動(dòng)圖、肌鈣蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、預(yù)激超聲心動(dòng)圖、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血壓、主動(dòng)

11、脈病變、肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖/CMRAV阻滯 心梗、藥物中毒、心肌炎、結(jié)節(jié)病、遺傳性心肌病、萊姆病審查治療藥物、評(píng)估系統(tǒng)疾病、家族史/遺傳檢查、起搏器、ICDQRS 低電壓 肥胖、肺氣腫、心包積液、淀粉樣變性超聲心動(dòng)圖/CMR 、胸片、針對(duì)性淀粉樣變性進(jìn)一步影像檢查（CMR, 99mTc-DPD掃描）心內(nèi)膜心肌活檢QRS間期120ms并呈LBBB 圖形 心電、機(jī)械失同步超聲心動(dòng)圖、CRT-P, CRT-D36 X線檢查心影大小及外形肺淤血間質(zhì)性肺水腫（pulmonary interstitial edema）肺泡性肺水腫（pulmonary alveolar edema）胸腔積液（pleur

12、al effussion）37 心力衰竭的診斷HF-REF 的診斷需要滿足 3 個(gè)條件1HF的典型癥狀 2HF的典型體征3LVEF 降低HF-PEF 的診斷需要滿足 4 個(gè)條件條件1HF的典型癥狀2HF的典型體征3LVEF 正常或輕度降低，LV無擴(kuò)大4相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病變（LV肥厚/LA 大）和/或舒張功能不全38 表3 心力衰竭的癥狀和體征癥狀體征典型 較特異氣促頸靜脈壓升高端坐呼吸 肝頸靜脈回流征陣發(fā)性夜間呼吸困難第3 心音（奔馬律）運(yùn)動(dòng)耐力降低心尖搏動(dòng)側(cè)面移位疲勞、乏力，運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng) 心臟雜音踝部水腫不太典型 不太特異夜間咳嗽 外周水腫（踝部、骶部、陰囊）喘息肺部水泡音體重增加（2

13、kg/W）空氣進(jìn)入減少，肺底叩診濁音（胸腔積液）體重減輕（晚期心衰）心動(dòng)過速腫脹感脈搏不規(guī)則食欲喪失呼吸加快（16 次/分）意識(shí)模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸組織消耗（惡病質(zhì)）昏厥39 對(duì)于疑似HF患者的診斷流程圖疑 似 心 衰急性起病非急性起病ECG胸 片ECG可能胸 片BNP/NTpro BNP超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/mlECG正常和NTpro BNP125pg

14、/ml或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動(dòng)圖如證實(shí)心衰，則明確病因和啟動(dòng)適宜治療40 診 斷左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failure)41 鑒別診斷 急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別 右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X 線檢查心臟大

15、 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強(qiáng)心利尿擴(kuò)管有效氨茶堿、激素42 治療目標(biāo) 防止和延緩心衰的發(fā)生發(fā)展；糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀；提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量；改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低死亡率與住院率。43 治療原則去除心衰發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)機(jī)制病因治療。調(diào)節(jié)心衰的代償機(jī)制，減少其負(fù)面效應(yīng)，阻止或延緩心室重塑的進(jìn)展。44 一般治療生活方式管理：患者教育 體重管理 飲食管理休息與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練病因治療：治療原發(fā)病，消除誘因45 藥物治療46 利尿劑 通過排鈉利水對(duì)緩解淤血癥狀，減輕水腫效果顯著，是心力衰竭治療中改善癥狀的基石。但不能作為單一治療。適量應(yīng)用至關(guān)重要。小劑量起始，逐漸加量，一般控制體重下降0.5-1k

16、g/d直至干重。主要副作用是電解質(zhì)紊亂。47 48 利尿劑的作用皮質(zhì)髓質(zhì)髓襻集合管噻嗪類抑制遠(yuǎn)曲小管吸收a 保鉀利尿劑 抑制遠(yuǎn)曲小管吸收Na襻利尿劑 抑制髓襻升支排Na、K49 袢利尿劑 作用于Henle袢的升支粗段，在排鈉的同時(shí)也排鉀，為強(qiáng)效利尿劑，口服后24h達(dá)高峰。靜脈注射10min內(nèi)起效，作用持續(xù)34h。50 袢利尿劑呋塞米（furosemide） 20100mg qd或qod 、bid po iv.51 噻嗪類利尿劑 作用于腎遠(yuǎn)曲小管近端和Henle袢的升支遠(yuǎn)端，抑制鈉的再吸收。由于鈉-鉀交換也使鉀的吸收降低。中效利尿劑，輕度心衰首選此藥。GFR30ml/min時(shí)作用明顯受限。抑制尿

17、酸排泄，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用可影響糖、脂代謝。52 噻嗪類利尿劑 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 12.550mg qd，qod或2/W po53 保鉀利尿劑 螺內(nèi)酯（aldactone）氨苯蝶啶 阿米諾利 54 螺內(nèi)酯 作用于腎遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端，干擾醛固酮的作用，使鉀離子吸收增加，同時(shí)排鈉利尿。 20mg tid po 55 ACE血管緊張素原腎素Ang IAng IIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？ACEI 抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶 血管舒張一氧化氮前列腺素 EDHF無活性肽BK B2受體 ACE抑

18、制劑 拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷56 ACEI常用藥物 卡托普利（captopril） 12.525mg bid po 苯那普利（benazepril） 510mg qd po培哚普利 （perindopril） 24mg qd po57 ACEI副作用 低血壓腎功能一過性惡化高血鉀干咳：50%（12W）58 禁用 ACEI無尿性腎功能衰竭妊娠哺乳期婦女對(duì)ACEI藥物過敏者 （血管性水腫）59 慎用 ACEI雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄CREA225mol/LK+5.5 mol/LSBp90mmHg 60 AT1拮抗劑纈沙坦（valsartan） 80160mg 12/d po坎地沙坦（can

19、desartan） 24mg 12/d po61 醛固酮受體拮抗劑 螺內(nèi)酯 20mg 12/d po 依普利酮62 受體阻滯劑 卡維地洛（carvedilol）美托洛爾（metoprolol）比索洛爾 （ bisoprolol ）63 受體阻滯劑禁忌證支氣管痙攣性疾病心動(dòng)過緩(HR60次/分)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯嚴(yán)重的周圍血管疾病64 受體阻滯劑 起始劑量卡維地洛 3.125mg bid po 美托洛爾 6.25mg bid po 比索洛爾 1.25mg qd po 65 受體阻滯劑目標(biāo)劑量 卡維地洛 25mg bid po 美托洛爾 50mg bid po 比索洛爾 5mg qd po 6

20、6 洋地黃類藥物 可明顯改善癥狀，減少住院率，提高運(yùn)動(dòng)耐量，增加心排血量，但不影響生存率。67 洋地黃藥理作用 抑制心肌細(xì)胞膜的Na+-K+ ATP酶正性肌力作用：電生理作用：迷走神經(jīng)興奮作用： 作用于迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)，提高心臟壓力感受器的敏感性。抑制腎素分泌：作用于腎小管細(xì)胞減少鈉的重吸收并抑制腎素分泌。 68 69 常用洋地黃制劑 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside C） 70 地 高 辛 0.125mg- 0.25mg qd po 口服后經(jīng)小腸吸收23h血濃度達(dá)高峰，48h獲最大效應(yīng)，85%由腎臟排出，T1/2 36h，維持量給藥方法，適用于中度心力衰竭維持治療，中

21、毒發(fā)生率411%。 71 毛花苷丙 0.20.4mg iv. q24h ， 0.81.2mg/24h 注射后10min起效，12h達(dá)高峰，負(fù)荷量給藥方法，適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)，特別適用于心衰伴快速心房顫動(dòng)者。中毒發(fā)生率2030%。 72 洋地黃適應(yīng)證 心力衰竭 快速性室上性心律失常 73 洋地黃禁忌證 絕對(duì)禁忌證 洋地黃中毒相對(duì)禁忌證 74 洋地相對(duì)黃禁忌證肥厚梗阻型心肌?。╤ypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM）單純性二尖瓣狹窄二、三度房室傳導(dǎo)阻滯室性心動(dòng)過速（ventricular tachycardia，VT）急性心肌

22、梗死（acute myocardial infarction，AMI）， 2.0ng/ml(在治療劑量下，地高辛血濃度 為1.02.0ng/ml)。80 影響洋地黃中毒的因素心肌缺血 缺氧低血鉀、低血鎂甲狀腺功能減退腎功能不全、低體重藥物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、維拉帕米、 阿斯匹林、 ACEI 81 洋地黃中毒的處理 立即停藥，單發(fā)室性期前收縮，IoAVB等停藥后常自動(dòng)消失?？焖傩孕穆墒СＵ撸a(bǔ)鉀，利多卡因、苯妥英鈉。緩慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。82 非洋地黃類正性肌力藥 腎上腺能受體興奮劑 多巴胺、多巴酚丁胺 25g/min.kg。磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、米

23、力農(nóng)83 心衰患者的心肌處于血液或能量供應(yīng)不足的狀態(tài)，過度或長(zhǎng)期應(yīng)用正性肌力藥物將擴(kuò)大能量的供需矛盾，使心肌損害更為加重，而導(dǎo)致死亡率反而增高。84 抗心衰藥物治療進(jìn)展rhBNP：奈西立肽左西孟旦伊伐布雷定AVP受體拮抗劑：托伐普坦 特異性精氨酸拮抗劑腎素拮抗劑：阿利吉侖85 其他治療血液濾過或超濾心臟再同步化治療CRT機(jī)械輔助循環(huán):主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏 IABP 左心室機(jī)械輔助裝置心臟移植細(xì)胞替代治療86 87 慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié)(按心力衰竭分期)A期：積極治療高血壓、糖尿病、脂質(zhì)紊亂等高危因素。B期：除A期中的措施外，有適應(yīng)證的患者使用ACEI、受體阻滯劑。C期及D期： 按NYHA心功

24、能分級(jí)進(jìn)行治療。88 慢性收縮性心力衰竭治療小結(jié) (按NYHA心功能分級(jí))NYHA心功能級(jí)：控制危險(xiǎn)因素；ACEI。NYHA心功能級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛用或不用。NYHA心功能級(jí)：ACEI；利尿劑；受體阻滯劑；地高辛。NYHA心功能級(jí)：ACEI；利尿劑；地高辛；醛固酮受體拮抗劑；病情穩(wěn)定者，謹(jǐn)慎應(yīng)用受體阻滯劑。 89 舒張性心力衰竭的治療 積極尋找并治療基礎(chǔ)病因降低肺靜脈壓：限制鈉鹽攝入，適量應(yīng)用利尿劑和/或硝酸鹽制劑。受體阻滯劑鈣通道阻滯劑ACEI/ARB維持竇性心律、房室順序傳導(dǎo)。禁用正性肌力藥物90 急性心力衰竭91 概 念 是指心力衰竭急性發(fā)作和/或加重的一種臨床綜合癥。92 類型急性左心衰竭急性右心衰竭非心源性急性心衰： 高心排血量綜合征 嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征） 嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓93 急性左心衰竭病因 急性冠脈綜合癥感染性心內(nèi)膜炎：急性心瓣膜功能障礙高血壓急癥嚴(yán)重快速性和緩慢性心律失常急性重癥心肌炎、圍生期心肌病輸液過多過快94 急性左心衰竭發(fā)病機(jī)制 急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，心排血量急劇減少，左心室舒張末期壓(