薛敏黛力新病例供參考

1、焦慮抑郁病例分享1 案例分享1、病例介紹2、診療思路3、個人經(jīng)驗(yàn)2 3 案例分享方XX，男，58歲，農(nóng)民，2017年12月25日上午就診主 訴：頭昏頭疼，睡眠差伴心慌胸悶3月余，加重1月現(xiàn)病史：2017年8月6日因中午在務(wù)農(nóng)時出現(xiàn)頭暈、惡心伴胸悶、全身無力癥狀送入我院急癥內(nèi)科觀察治療，診斷先兆中暑給予對癥處理后癥狀緩解第2天出院回家。后漸出現(xiàn)血壓增高，心慌胸悶、煩躁、情緒差，偶感疲乏無力，不愿與人交往，怕動，不想做事，工作能力明顯下降，食欲差，人消瘦、夜間睡眠差、早醒。8月11日再次入我院急癥內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)8月13日患者要求入住心內(nèi)科住院治療診斷高血壓病1級（中危組）及慢性胃炎治療后8月18日

2、癥狀好轉(zhuǎn)出院。1月前無明顯誘因下，又出現(xiàn)頭昏頭疼、情緒不穩(wěn)定、心慌胸悶煩躁、緊張、坐立不安、全身不舒服，失眠、早醒，故來神經(jīng)內(nèi)科就診。 4 案例分享既往史：2016年10月在我院行膽囊炎膽結(jié)石手術(shù)史。有高血壓病史4月余，口服氨氯地平5mgqd、纈沙坦5mgqd，美托洛爾12.5mgqd，血壓控制不理想。心慌胸悶有時服用心寶丸可緩解。否認(rèn)家族性遺傳性精神病病史，詢問該患者有幽閉癥病史多年未治療。 5 案例分享體格檢查：血壓140/90mmHg，余無陽性發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及影像檢查：甲狀腺功能，頭顱CT、心電圖檢查未見明顯異常。精神檢查：抑郁癥狀“情緒低落、快感缺失、精力下降”焦慮癥狀“精神性焦慮、軀體性

3、焦慮”生物學(xué)癥狀：生物節(jié)律改變（晨重夕輕）、早醒、胃納差、體重下降、消極意念等量表評估：HAMD22分，HAMA21分診斷：抑郁焦慮狀態(tài)，高血壓病1級、軀體化癥狀障礙 6 案例分享初診： HAMD22分，HAMA21分、軀體化癥狀自評量表（sss）40分處方：氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午)米氮平 7.5mg qn右佐匹克隆片3mg qn第一周復(fù)診：HAMD22分，HAMA12分、軀體化癥狀自評量表（sss）30分情緒改善不明顯，睡眠好轉(zhuǎn)處方：氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午)米氮平 7.5mg qn、右佐匹克隆逐步減藥短程心里輔導(dǎo)（CBT） 7 案例分享第二周復(fù)診： HAMD13分

4、，HAMA7分,軀體化癥狀自評量表（sss）15分情緒明顯改善，睡眠好轉(zhuǎn)，血壓控制更容易了，坎地沙坦，美托洛爾已停用。處方：氟哌噻噸美利曲辛1片bid(早、中午)米氮平 7.5mg qn定期短程心里輔導(dǎo)（CBT）門診隨訪一直病情穩(wěn)定，正常工作生活。目前黛力新逐步減量中。 案例分享1、病例介紹2、診療思路3、個人經(jīng)驗(yàn)8 心身疾病患者的特點(diǎn)1、自身有一定的遺傳素質(zhì)、性格特點(diǎn)或心理缺陷，容易受到外界刺激的影響。 2、存在緊張刺激的因素，導(dǎo)致心境長期不穩(wěn)定。3、先有緊張刺激后發(fā)病。4、刺激越大越久，心身疾病的表現(xiàn)就會越重。 5、單純醫(yī)學(xué)治療而不從心理上進(jìn)行調(diào)適，治療效果較差。治療原則：心身同治9 應(yīng)急

5、(心理壓力)導(dǎo)致心身疾病心身醫(yī)療：12月號（1996）理性部位情感、本能的部位大腦皮質(zhì)大腦邊緣系統(tǒng)下丘腦 植物神經(jīng)系統(tǒng)心理壓力或應(yīng)急心身疾病各種主訴長期反復(fù)壓力影響器官功能 心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)等10 心身疾病的概念心理社會事件對軀體的影響所導(dǎo)致的生理變化是由量變到質(zhì)變的暫時性的生理反應(yīng)稱為心身反應(yīng)；把無器質(zhì)性病變的機(jī)能異常或自感軀體不適稱為心身障礙；有器質(zhì)性病變的則稱為心身疾病。 11 我國綜合醫(yī)院的就診者中心身疾病約占1/3據(jù)中華行為醫(yī)學(xué)會主任委員楊菊賢教授估計(jì)，在綜合性醫(yī)院就診者中，軀體疾病、心身疾病和心理障礙者約各占13。 我們曾對神經(jīng)內(nèi)科門診就診者所患的病種作過一個月時間段內(nèi)的統(tǒng)計(jì)，腦

6、血管病占13強(qiáng)，其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病占13弱，心身疾病(包括非精神病性精神障礙)占13。在我國，由于受文化、歷史和人們頭腦中的某些習(xí)慣觀念的影響，與 應(yīng)激相關(guān)的疾病患者中有90就醫(yī)于綜合性醫(yī)院。這些患者往往以軀體癥狀為主訴，不愿主動訴說心理癥狀及致病的心理社會因素，還可能受社會偏見的影響而隱瞞病情、不愿或拒絕去精神?？凭驮\。 12 中華醫(yī)學(xué)會公布:北京,上海,廣州,成都4城市三級綜合醫(yī)院中2400名就診者的訪談和分析抑郁焦慮癥狀普遍存在于神經(jīng)內(nèi)科,心血管科和消化內(nèi)科病人中, 發(fā)生率高達(dá) 25%經(jīng)精神科醫(yī)生測評后發(fā)現(xiàn),其中39-73%患有抑郁癥和焦慮癥,尤其在帕金森病,中風(fēng),冠心病高血壓,功能性消化

7、不良和產(chǎn)后,更年期綜合癥病人患有抑郁/焦慮的比例較其他病人更高,但未診斷率高于90%;僅有1/6病人的抑郁/焦慮患者得到相應(yīng)治療13 心身疾病的影響略高于1/3的病人是軀體疾病不足1/3的病人是心理疾病其余的1/3是與心理因素密切相關(guān)的軀體疾病即心身疾病。吳文源上海精神醫(yī)學(xué)2003據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計(jì)，在綜合性醫(yī)院內(nèi)科初診病人分類中14 抑郁癥廣泛性焦慮驚恐障礙社交焦慮癥PTSD強(qiáng)迫癥焦慮障礙是譜系障礙，相互有重疊，常與抑郁共病WHO基層保健研究（1996）：合病率50%國NCS研究（1996）：MDD和焦慮的合病率：51.2%15 抑郁癥和焦慮障礙共病率高*6050403020100CIDI/DSM-

8、IV MDD與其它NCS-R疾病共病患者的比例(%)焦慮物質(zhì)濫用沖動控制終生共病12月共病全美最新調(diào)查研究結(jié)果顯示2001.2-2002.12，全美18歲的成人居民(n=9090)，全美共病調(diào)查結(jié)果(NCS-R) ，其中終生共病(n=1530)，12個月共病(n=622)，焦慮障礙包括：PD、GAD、PD、PTSD、OCD* Keisler RC, Berglund P, Demler O et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Cormorbidity Survey Rep

9、lication (NSCR) JAMA. 2003 June 18; 289(23):3095-105. 16 心身疾病的治療原則心-身同治原則 心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重。 心理干預(yù)目標(biāo) 消除心理社會刺激因素 消除心理學(xué)病因 消除生物學(xué)癥狀 17 MAOI抗抑郁藥的發(fā)展1950 1960 1970 1980 1990 2000非選擇性抗抑郁藥TCA SSRI選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑SNRI去甲腎上腺素及5-羥色胺重吸收抑制劑單胺氧化酶抑制劑去甲腎上腺素及特異性5-羥色胺抗抑郁藥NaSSA傳統(tǒng)抗抑郁藥 新型抗抑郁藥Classical antidep

10、ressants newer antidepressants SNRIDNRI18 抑郁障礙的全程治療急性期 6 - 12 周鞏固期4-9 月長期治療1年或以上緩解康復(fù)抑郁正常心境Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)時間復(fù)燃復(fù)發(fā)有效19 發(fā)作次數(shù)急性治療期鞏固治療期維持治療期劑量備注1次68周45個月6個月1年足量停藥時宜逐步減半，第2次68周45個月13年足量直至停藥；如有復(fù)發(fā)第3次68周45個月終生足量跡象立即再用藥?？挂钟羲幆煶?0 氟哌噻噸、美利曲辛復(fù)方制劑能迅速緩解輕癥抑郁焦慮的部分癥狀 氟哌噻噸和美利曲辛復(fù)方制劑由抗精神病藥氟

11、哌噻噸0.5mg（1/10片的復(fù)康素或相當(dāng)于1/4片的泰爾登，低劑量時具有鎮(zhèn)靜和抗焦慮和抗抑郁作用）和三環(huán)類抗抑郁藥美利曲辛10mg（低劑量應(yīng)用時具有興奮性）組成。從藥理上分析，臨床觀察到的療效主要是其抗焦慮作用和興奮特性，所以能緩解輕癥抑郁焦慮（例如心因性抑郁）的部分癥狀。1.Angus WR et al. J Clin Psychopharmacology 1984;4(4):203-6; 2.Barbee JG et al. J Clin Psychiatry 1993;54:86-97; 3.Bergman H et al. Br J Addiction 1989;84(5):547-

12、5321 世界著名的ISIS公司調(diào)研報告顯示：起效快、療效好、復(fù)發(fā)率低、可同時減輕焦慮、順應(yīng)性高、可改善睡眠是醫(yī)生選擇抗抑郁藥的前六位的關(guān)鍵特征。起效快：3-5天配方獨(dú)特：同時提高5-HT、NE、DA，治療譜更廣安全性高：無耐藥、成癮、嗜睡等副作用，抗焦慮、抗抑郁的同時，有振奮作用服用方便，價格合理黛力新的優(yōu)點(diǎn)22 SSRI拮抗5-HT再攝取受體阻斷5-HT重吸收突觸間隙5-HT含量增加用藥早期5-HT神經(jīng)元細(xì)胞抑制降低2-4周后5-HT自受體脫敏5-HT釋放負(fù)反饋5-HT自受體超敏5-HT神經(jīng)元細(xì)胞受抑制5-HT釋放SSRI類在用藥早期造成5-HT自受體超敏，抑制5-HT的釋放。2-4周后5

13、-HT自受體脫敏，5-HT釋放增加，才可起效。5-HT再攝取受體神經(jīng)傳遞SSRISSRI類抗抑郁藥物起效時間可能的限制23 拮抗NE 2受體抑制NE重吸收解除2受體對5-HT神經(jīng)元細(xì)胞的抑制拮抗5-HT受體阻斷5-HT重吸收黛力新能夠同時作用于DA能、NE能、5-HT能系統(tǒng)，協(xié)同作用，同時提升DA、NE、5-HT3種單胺類遞質(zhì)在突觸間隙的含量，用藥3-5天內(nèi)迅速起效。突觸間隙NE含量突觸間隙5-HT含量拮抗D2受體促進(jìn)DA的合成與釋放突觸前膜儲存DA的囊泡中含有NE突觸間隙DA含量5-HT、NE、DA之間存在相互作用24 錐體外系副作用國家評價期間評價期間使用黛力新的總量(片)病人年數(shù)*發(fā)生錐

14、體外系副作用病例數(shù)丹麥1976-1986191,490,000262,315無瑞典1976-1986112,018,000155,4662例英國1976-1986229,904,000314,9373例挪威*1984-198636,960,00050,630無*病人年：每個病人以黛力新2片/日，治療1年。*挪威的評價時間短是因?yàn)槠渥?984年起開始有副作用登記制度。發(fā)生錐體外系副作用的病例，全部為女性，且為60歲以上或/和合并有器質(zhì)性腦損傷，治療時間長（0.5-3年），每日劑量均超過2片。25 黛力新對臨床各科疾病的療效*治療前后漢密爾頓抑郁量表或焦慮量表評分顯著降低26 【成分與結(jié)構(gòu)】黛力新

15、是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。C=CH-CH2-CH2-NCH3CH3CH3CH3氟哌噻噸(Flupentixol)美利曲新(Melitracen)C=CH-CH2-CH2-NN=CH-CH2OHCF3S黛力新27 美利曲辛(Melitracen)氟哌噻噸(Flupentixol)0.5mg 10mg 黛力新的成分與結(jié)構(gòu)28 突觸后膜D1受體氟哌噻噸大劑量小劑量突觸前膜D2受體（自身調(diào)節(jié)受體）降低DA能活性促進(jìn)DA的合成和釋放，增加突觸間隙DA含量美利曲辛抑制突觸前膜對NE和5-HT的再攝取作用增加突觸間隙中的單胺類遞質(zhì)含量抗焦慮抑郁黛力新的藥理作用作用部位作用部位作用結(jié)果作用結(jié)果作

16、用部位作用結(jié)果29 【黛力新適應(yīng)癥】 1、焦慮、抑郁性神經(jīng)癥 2、植物神經(jīng)功能紊亂 3、多種焦慮、抑郁狀態(tài) 4、多種頑固性和慢性疼痛30 【臨床應(yīng)用】3、外 科：手術(shù)前的焦慮，嚴(yán)重創(chuàng)傷和手術(shù)繼發(fā)的焦慮和抑郁，性病恐懼癥；4、婦產(chǎn)科：更年期綜合征，經(jīng)前期綜合征，婦產(chǎn)科術(shù)前焦慮、恐懼，術(shù)后焦慮、抑郁； 5、五官科：伴情緒改變的口腔潰瘍；6、精神科：多種焦慮抑郁狀態(tài)，如：慢性酒精中毒和藥物成癮時焦慮和抑郁、心境惡劣。31 【用量與用法】 （起效時間：3-5天） 成 人：每天2片，早晨一次頓服或早晨及中 午各服1片 嚴(yán)重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服 老年患者：每天1片，早晨口服 維持劑量：每天1片，早晨口服32 33 案例分享1、病例介紹2、診療思路3、個人經(jīng)驗(yàn)34 與同類藥物相比黛力新在綜合科室應(yīng)用優(yōu)勢對非精神?？漆t(yī)生，黛力新容易上手，用藥沒有太多禁忌，這得益于她以下優(yōu)點(diǎn)：1、作用譜廣，抗焦慮同時抗抑郁，可廣泛用于輕中度焦慮抑郁；2、副作