腦血疾病課件

1、腦血管疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾?。憾ㄎ患岸ㄐ栽\斷定向診斷全面占有臨床資料采集詳盡病史細(xì)致神經(jīng)系統(tǒng)查必要輔助檢查神經(jīng)疾病診斷可概括為三個(gè)步驟定位診斷用神經(jīng)解剖學(xué)及生理學(xué)知識(shí)分析臨床及相關(guān)資料確定病變部位定性診斷(病因診斷)根據(jù)起病方式病程個(gè)人史、家族史及臨床資料分析篩選可能的病因確定病變性質(zhì)體格檢查一、一般檢查二、意識(shí)障礙三、精神狀態(tài)和高級(jí)皮質(zhì)功能檢查四、腦神經(jīng)檢查五、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查六、感覺系統(tǒng)檢查七、反射檢查八、腦膜刺激征九、自主神經(jīng)檢查大腦半球額葉：與精神、言語和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)頂葉：產(chǎn)生皮質(zhì)感覺障礙、失用、失認(rèn)癥等顳葉：聽覺、語言、記憶及精神活動(dòng)障礙枕葉：視覺障礙島葉：與內(nèi)臟感覺和運(yùn)動(dòng)有關(guān)邊緣葉：與網(wǎng)狀結(jié)

2、構(gòu)和大腦皮質(zhì)有廣泛聯(lián)系，參與高級(jí)神經(jīng)、精神和內(nèi)臟的活動(dòng)內(nèi)囊三偏癥：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲基底神經(jīng)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常和肌張力改變腦干交叉性癱瘓：病灶側(cè)腦神經(jīng)周圍性癱瘓和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱瘓及感覺障礙。中腦：第、對(duì)腦神經(jīng)的核團(tuán)腦橋：第、對(duì)腦神經(jīng)的核團(tuán)延髓：第、對(duì)腦神經(jīng)的核團(tuán)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中有許多神經(jīng)調(diào)節(jié)中樞，接受傳遞信息，以維持人的意識(shí)清醒。若受損，可出現(xiàn)意識(shí)障礙。小腦主要癥狀為共濟(jì)失調(diào)小腦蚓部損害：軀干共濟(jì)失調(diào)（軸性平衡障礙）閉目難立征（+），醉酒步態(tài)肢體共濟(jì)失調(diào)及眼震很輕，肌張力常正常，言語障礙常不明顯小腦半球損害：同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，上肢重于下肢，遠(yuǎn)端重于近端指鼻試驗(yàn)，跟膝脛試驗(yàn)，輪替實(shí)驗(yàn)笨拙，可有水平

3、、旋轉(zhuǎn)眼震，病灶側(cè)注視時(shí)眼震更加粗大前循環(huán)：起自頸總動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球前2/3和部分間腦主要分支：眼動(dòng)脈，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，后交通動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈后循環(huán)：起自鎖骨下動(dòng)脈供應(yīng)大腦半球后3/1及部分間腦、腦干和小腦小腦前下動(dòng)脈迷路動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈，小腦上動(dòng)脈，大腦后動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈急性腦血管的分類缺血性：1、短暫性腦缺血發(fā)作2、腦梗死出血性：1、腦出血2、蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管疾病的病因：1、血管壁病變2、心臟及血液動(dòng)力學(xué)改變3、血液成分及血液流變學(xué)改變4、其它短暫性腦缺血發(fā)作一、概述：簡稱TIA定義：指因腦血管病變引起的短暫性、局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙。二、病因及發(fā)病機(jī)理：1、微栓子 2

4、、血液動(dòng)力學(xué)改變 3、其他三、臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)：發(fā)作突然、歷時(shí)短暫，一般為520分鐘，不超過24小時(shí)，恢復(fù)完全后不留后遺癥狀，反復(fù)發(fā)作，表現(xiàn)相似。三、臨床表現(xiàn)：1、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：常見發(fā)作性偏癱或單癱，偏身感覺障礙，失語特征性表現(xiàn)：一過性失明。2、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：常見發(fā)作性眩暈、視力障礙、視野缺損、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙及交叉性癱。特征性表現(xiàn) *猝倒發(fā)作（腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血） *少見短暫性全面遺忘癥 *雙眼視力障礙發(fā)作三、診斷與鑒別1、診斷- 靠典型病史2、鑒別：部分性癲癇、梅尼爾氏病、心臟疾病。四、治療（一）病因治療（二）預(yù)防性藥物治療1、抗血小板聚集劑：阿司匹林、氯吡

5、格雷2、抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法林3、鈣拮抗劑-腦保護(hù)劑4、中醫(yī)藥腦梗死一、腦血栓形成二、腦栓塞三、腔隙性梗死腦血栓形成一、病因：最常見為動(dòng)脈粥樣硬化，常伴有高血壓，少見為動(dòng)脈炎等好發(fā)部位：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈中下段。二、病理：病變6小時(shí)內(nèi)組織改變不明顯，屬可逆性8-48小時(shí)病變中心部位發(fā)生軟化。掌握缺血半暗帶理論類型:大面積腦梗死,分水嶺腦梗死,出血性腦梗死,三、臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)多見于中老年-動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死中青年-動(dòng)脈炎性腦梗死安靜或睡眠中發(fā)病部分病例有TIA前驅(qū)癥狀，如肢體麻木，無力等，局灶性體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或12日達(dá)到高峰，

6、臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位不同腦血管閉塞的臨床特點(diǎn)1、頸內(nèi)動(dòng)脈：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲。特征性病變一過性失明，Horner征。2、大腦中動(dòng)脈：主干病變出現(xiàn)三偏、失語。皮層支病變-單癱，優(yōu)勢半球-失語，非優(yōu)勢半球-體象障礙；深穿支-三偏或部分3、大腦前動(dòng)脈：單肢癱及感覺障礙，排尿障礙，淡漠、欣快、強(qiáng)握、摸索。4、椎-基底動(dòng)脈：眩暈、復(fù)視、構(gòu)音吞咽障礙、共濟(jì)失調(diào)、交叉性癱?；讋?dòng)脈主干-四肢癱、延髓麻痹、昏迷。橋腦基底部-閉鎖綜合征5、大腦后動(dòng)脈：常見對(duì)側(cè)同向偏盲，丘腦綜合征，錐體外系癥狀。6、小腦后下動(dòng)脈：引起延髓背外側(cè)綜合征（Wallenberg)-眩暈、惡心嘔吐、眼球震顫；

7、輔助檢查CT-24-48H出現(xiàn)低密度灶，腦干病變顯示不良。MR-效果較好。腦血管造影TCD腰穿診 斷1、老年或老年前期病人，有動(dòng)脈硬化及高血壓。2、安靜狀態(tài)下急性起病，可有TIA史。3、表現(xiàn)為偏癱、偏麻、失語等，癥狀1-3天達(dá)高峰。4、多數(shù)無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等高顱壓癥狀。CT有助于診斷，腦脊液多正常。鑒別診斷：1、腦出血2、腦栓塞3、顱內(nèi)占位性病變治療原則1、超早期治療2、個(gè)體化治療3、整體化治療二.超早期溶栓治療1.溶栓藥物:尿激酶 鏈激酶 rtPA2.適應(yīng)癥 3.并發(fā)癥:出血 再灌注損傷 再閉塞三.抗凝治療四.腦保護(hù)治療五.降纖治療六.抗血小板聚集治療 七.外科治療八.一般治療維持生命

8、體征,處理并發(fā)癥1.維持呼吸道通暢,控制感染.2.心電監(jiān)護(hù),適當(dāng)降壓,控制血糖,電解質(zhì)平衡3.抗腦水腫.九.其它-降纖、中藥十.康復(fù)治療及預(yù)防性治療腦栓塞定義：各種栓子隨血流進(jìn)入腦動(dòng)脈造成腦血管梗阻。病因：1、心源性2、非心源性3、來源不明臨床表現(xiàn)1、各種年齡均可發(fā)病。2、發(fā)病急驟3、癥狀取于病變血管部位4、相應(yīng)疾病癥狀診斷與鑒別診斷要點(diǎn)：急驟發(fā)病，有栓子來源，相應(yīng)病變血管的神經(jīng)系統(tǒng)體征，結(jié)合CT。鑒別：1、腦血栓形成2、腦出血治 療1、基本同腦血栓形成，主要是改善循環(huán)、減輕腦水腫、防止出血、減小梗死范圍。2、原發(fā)病治療，出血性梗塞及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎禁抗凝3、主張抗凝及抗血小板，不宜溶栓。腦出血

9、指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血病因病理：主要為高血壓合并動(dòng)脈硬化，常見部位是內(nèi)嚢（豆紋動(dòng)脈破裂），可破入腦室。臨床表現(xiàn)：多發(fā)于50歲以上高血壓病患者，活動(dòng)狀態(tài)或情緒激動(dòng)后急性起病，癥狀數(shù)小時(shí)達(dá)高峰，有頭痛嘔吐意識(shí)障礙，發(fā)病時(shí)血壓高?；坠?jié)區(qū)出血：輕型：三偏、凝視、失語重型：昏迷、瞳孔不等大、去腦強(qiáng)直、腦疝。腦葉出血：1、無癱瘓者與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別2、有癱瘓者部分較輕。3、出血量大者，起病即昏迷。腦橋出血：輕者交叉性癱瘓，重者四肢癱瘓針尖瞳孔、中樞性高熱、呼吸不規(guī)則。中腦出血:輕型為一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱瘓,對(duì)側(cè)偏癱,重者四肢癱,深昏迷.小腦出血：眩暈嘔吐、枕部痛、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、易發(fā)生腦疝死亡。腦

10、室出血：出血量少，似蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血量大，昏迷嘔吐、瞳孔小。兩眼分離或浮動(dòng)，四肢癱，去腦強(qiáng)直多迅速死亡。腦出血輔助查-CT首選腰穿可血性腦脊液。治療原則1、一般處理：臥床，保持安靜，呼吸道通暢，水電解質(zhì)平衡（防止低鈉血癥，以免加重腦水腫），調(diào)整血糖2、降低顱內(nèi)壓：積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓3、調(diào)整血壓（200/110mmHg時(shí)降壓）4、止血治療5、并發(fā)癥的防治蛛網(wǎng)膜下腔出血定義：軟腦膜血管破裂流入蛛網(wǎng)膜下腔病因：常見先天性動(dòng)脈瘤，其次是腦血管畸形和高血壓動(dòng)脈硬化。典型臨床表現(xiàn)：任何年齡可發(fā)病，起病急驟，突然出現(xiàn)劇烈的爆炸樣頭痛，伴惡心嘔吐，半數(shù)有意識(shí)障礙，少數(shù)精神癥狀，體檢明顯腦膜刺激征。 * 誘因和前驅(qū)癥狀 * 老年病人癥狀不典型 * 常見并發(fā)癥 1.再出血 2.腦血管痙孿 3.腦積水 4.其它輔助檢查1、CT：腦溝、腦池或外側(cè)裂中有高密度影，腦室積血，腦血管痙