健康檔案培訓(xùn)講稿ppt課件

1、社區(qū)居民安康檔案管理規(guī)范中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會社區(qū)居民安康檔案管理規(guī)范課題組2007年11月23日目 錄一、工程背景二、工程內(nèi)容三、安康檔案文本概貌四、相關(guān)記錄表闡明 社區(qū)居民安康檔案是開展社區(qū)衛(wèi)生效力的重要根據(jù)；是記錄有關(guān)居民安康信息的系統(tǒng)化文件；是社區(qū)衛(wèi)生效力任務(wù)中搜集、記錄社區(qū)居民安康信息的重要工具。 一、工程背景 建立社區(qū)居民安康檔案，可以了解社區(qū)居民的安康情況；掌握社區(qū)居民主要安康問題和的流行病學(xué)特征；為挑選高危人群，開展疾病管理，采取針對性預(yù)防措施奠定根底。社區(qū)衛(wèi)生效力中心需求建立完善的社區(qū)居民安康檔案，并嚴(yán)厲管理和有效利用，有針對性的開展系統(tǒng)的社區(qū)衛(wèi)生效力。 工程背景 決策管理部門 經(jīng)

2、過社區(qū)衛(wèi)生效力獲得居民安康信息，并及時進(jìn)展安康評價，為決策管理部門完善社區(qū)安康保證體系提供實(shí)際根據(jù)。安康檔案中反映出來的社區(qū)居民安康情況、危險要素，以及由其分析出來的衛(wèi)生需求，是衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生效力方案，進(jìn)展衛(wèi)生效力效果、效益評價的根據(jù)。 工程背景 社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu) 經(jīng)過安康檔案搜集居民安康信息，為居民提供便利、有效和延續(xù)性社區(qū)衛(wèi)生效力，提高任務(wù)效率和資源利用效率。 用于實(shí)現(xiàn)根本功能： 安康檔案中提供了社區(qū)內(nèi)全人群不同時期的基線安康資料，保證了社區(qū)衛(wèi)生效力醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、方案生育、安康教育六位一體功能的實(shí)現(xiàn)。 工程背景 用于社區(qū)衛(wèi)生診斷： 運(yùn)用流行病學(xué)及醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3、對安康檔案中記載的衛(wèi)生問題進(jìn)展分析總結(jié)，并在此根底上制定社區(qū)衛(wèi)生效力規(guī)劃，實(shí)施后對其進(jìn)展評價，至此一個建立在安康檔案根底上的社區(qū)診斷完成。 工程背景 用于預(yù)測需求： 延續(xù)完好的安康檔案記錄了社區(qū)居民疾病、安康情況，也記錄了醫(yī)療、預(yù)防、保健等效力發(fā)生的點(diǎn)位，由此可以估計(jì)出社區(qū)居民對衛(wèi)生效力的需求。 工程背景總體目的 根據(jù)我國社會開展現(xiàn)階段特點(diǎn)，建立符合我國國情，順應(yīng)于社會衛(wèi)生效力要求的規(guī)范化社區(qū)居民安康檔案管理規(guī)范。 經(jīng)過居民安康檔的科學(xué)化和規(guī)范化，實(shí)現(xiàn)社區(qū)安康信息的動態(tài)、交互和綜合管理，構(gòu)成社區(qū)居民安康檔案綜合管理技術(shù)體系，以滿足社區(qū)衛(wèi)生效力的需求，為社區(qū)衛(wèi)生效力決策提供科學(xué)根據(jù)，指點(diǎn)全國社區(qū)

4、居民安康檔案的建立、運(yùn)用和管理任務(wù)。 為實(shí)現(xiàn)社區(qū)全人群的延續(xù)、綜合、適宜、經(jīng)濟(jì)的安康管理，實(shí)現(xiàn)人人享有根本衛(wèi)生保健的宏偉目的提供有力的信息技術(shù)支撐。工程背景 目前，社區(qū)衛(wèi)生效力在全國各地廣泛開展，各地都建立了社區(qū)安康檔案，并積累了一定的閱歷。 但是，各地的安康檔案只注重方式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。因此，無法滿足社區(qū)居民延續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、整體性、人性化和個性化的社區(qū)衛(wèi)生效力需求。工程背景現(xiàn)狀現(xiàn)狀 2003 年全國11 個省、自治區(qū)、直轄市的708 個社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)進(jìn)展了社區(qū)衛(wèi)生效力現(xiàn)況調(diào)查，85.5%的社區(qū)衛(wèi)生效力中心為居民建立了安康檔案,有78.7%的社區(qū)衛(wèi)生效力站為居民

5、建立了安康檔案,東、中、西部三地的建檔率無顯著性差別。工程背景現(xiàn)狀 現(xiàn)行安康檔案的幾個特點(diǎn)：以疾病為中心內(nèi)容不完好，信息不延續(xù)檔案內(nèi)容、方式和信息搜集缺乏規(guī)范不同的系統(tǒng)獨(dú)立運(yùn)轉(zhuǎn)，反復(fù)采集信息，浪費(fèi)資源信息采集和利用方式單一，居民建檔積極性不高信息利用不充分工程背景規(guī)范制定原那么科學(xué)性有效性 可行性規(guī)范化 以人為本以安康為中心工程背景二、工程內(nèi)容技術(shù)手冊 第一章 社區(qū)居民安康檔案概述根本概念、目的意義、根本要求第二章 流程闡明根本程序、檔案建立、檔案維護(hù)第三章 流程闡明檔案編碼、問題描畫、檔案管理第四章 相關(guān)記錄表闡明及填表要求附件安康檔案文本、常見疾病編碼、居民信息卡概念與內(nèi)涵社區(qū)居民健康檔案

6、個 人家 庭社 區(qū)一個人從出生到死亡的整個過程中，其安康情況的開展變化情況以及所接受的各項(xiàng)衛(wèi)生效力記錄的總和 以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體在醫(yī)療保健活動中產(chǎn)生的有關(guān)安康根本情況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健效力利用情況等的資料信息 以社區(qū)為范圍，經(jīng)過入戶居民衛(wèi)生調(diào)查、現(xiàn)場調(diào)查和現(xiàn)有資料搜集等方法，搜集、記錄和反映社區(qū)主要衛(wèi)生特征、環(huán)境特征以及資源及其利用情況的信息，并在系統(tǒng)分析的根底上做出的社區(qū)衛(wèi)生診斷 內(nèi)涵內(nèi)涵內(nèi)涵居民個人健康檔案內(nèi)涵 以問題為導(dǎo)向記錄 以預(yù)防為導(dǎo)向記錄 病人的根底資料、安康問標(biāo)題錄、問題描畫、病程流程表、化驗(yàn)及檢查的工程及結(jié)果、轉(zhuǎn)會診記錄等 周期性安康檢查、預(yù)防接種、兒童生

7、長與發(fā)育評價、病人教育、危險要素篩查及評價等 內(nèi)涵 問題描述 家庭主要問題目錄 家庭評 估資料 家系圖 家庭的基本資料 居民家庭健康檔案社區(qū)綜合環(huán)境支持保證才干與開展?jié)摿?社區(qū)安康 問題與危險 要素信息社區(qū)安康問題重點(diǎn)受累人群主要危險要素社區(qū)衛(wèi)生效力機(jī)構(gòu)供應(yīng)才干、任務(wù)效率、可發(fā)掘潛力社區(qū)安康檔案 社區(qū)環(huán)境特征信息 社區(qū)衛(wèi)生資源信息需方信息供方信息目的和意義 2.全科醫(yī)療實(shí)踐 3.實(shí)施預(yù)防醫(yī)學(xué)措施 4.衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化5.衛(wèi)生資源合理利用 6.評價服務(wù)質(zhì)量 7.科學(xué)決策與管理8.教學(xué)科研 1.滿足社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求 多重需求設(shè)計(jì)要科學(xué)、合理，記錄格式要簡約、明了，文句描畫要條理明晰，擅長運(yùn)用關(guān)鍵

8、詞、關(guān)鍵句是保管簡便，查找方便，能充分表達(dá)其運(yùn)用價值的“活資料 以問題為導(dǎo)向的記錄方式是把居民的安康問題進(jìn)展分類記錄，每次患病的資料可以累加，從而堅(jiān)持了資料的延續(xù)性 。有別于以疾病為導(dǎo)向的記錄方式各種資料必需齊全 所記錄的內(nèi)容必需完好 按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位運(yùn)用符合有關(guān)規(guī)定準(zhǔn)確無誤安康問題稱號符合疾病分類規(guī)范安康問題描畫符合醫(yī)學(xué)規(guī)范 照實(shí)地記載調(diào)查不太明晰的情況不因某種需求而恣意改動 醫(yī)學(xué)效能還具有法律效能 根本要求 延續(xù)性 真實(shí)性科學(xué)性完好性 可用性 居民個人安康檔案技術(shù)流程多元化 信息采集方式 居民個人安康檔案建立和運(yùn)用的根本程序檔案建立原那么 檔案建立主體 自愿+政策

9、導(dǎo)向 門診科室住院部家庭病床科室預(yù)防保健科室社區(qū)衛(wèi)生效力人員患者就診 入戶效力疾病篩查 安康體檢根本程序確定建檔對象訊問分類建立安康檔案歸檔保管調(diào)用、更新 詳細(xì)流程發(fā)放居民信息卡社區(qū)居民安康檔案管理流程圖社區(qū)居民安康檔案管理流程圖續(xù)確定建檔對象效力對象分類到社區(qū)衛(wèi)生效力中心就診或?qū)で蟀部底稍?、指點(diǎn)等的本社區(qū)常住居民社區(qū)衛(wèi)生效力重點(diǎn)管理人群本社區(qū)常住中老年人、育齡期和更年期婦女、孕產(chǎn)婦、03歲兒童、高血壓及糖尿病等部分病種的慢性病病人建檔對象確實(shí)定本社區(qū)常住人口尚未建立安康檔案情愿建檔精神分裂癥患者年檢表現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目的表 安康評價表建立居民個人安康檔案填寫首頁 填寫年檢表 訊問個

10、人普通情況 訊問個人 健 康 史 包括姓名、性別、出生日期、民族、身份證號、家庭住址、聯(lián)絡(luò)、任務(wù)單位、聯(lián)絡(luò)人姓名與以及能否為常住人口、血型、文化程度、從事職業(yè)、婚姻情況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等 包括過敏史及過敏物質(zhì)、有害要素暴露史、慢性病既往史、手術(shù)史、外傷史、家族史、遺傳病史、有無殘疾等 生活方式及疾病用藥情況表安康檢查表婦女年檢表概念各類社區(qū)管理人群隨訪表孕 產(chǎn) 婦 安康管理記錄表 0-3歲兒童安康管理記錄表 建立居民個人安康檔案填寫效力記錄表 填寫封面 隨訪表 接診記錄 轉(zhuǎn)會診記錄轉(zhuǎn)診單 填寫安康問標(biāo)題錄 長期性安康問標(biāo)題錄暫時性安康問標(biāo)題錄 填寫居民信 息 卡 長期性安康問題：建檔對象存在

11、的可以長期影響其安康情況的慢性病、危險生活行為方式、不良心思形狀以及相關(guān)的家族病史和遺傳病史等 暫時性安康問題：指暫時性的、急性疾病或生活事件 居民安康檔案的維護(hù) 調(diào)用與更新中心站)入戶效力服 務(wù) 地 點(diǎn) 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者 服 務(wù) 對象 檔 案 調(diào) 用年度復(fù)診或周期性安康檢查 出示居民信息卡導(dǎo)診人員到安康檔案室調(diào)取安康檔案并轉(zhuǎn)交給接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生 由入戶效力的醫(yī)護(hù)人員到安康檔案室調(diào)取相應(yīng)效力對象的個人安康檔案 一 般 人 群 入 戶 服 務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪居民安康檔案的維護(hù) 調(diào)用與更新中心站)入戶效力服 務(wù) 地 點(diǎn) 日 常 復(fù) 診 或 隨 訪 者 服 務(wù) 對象 檔 案 更

12、 新年度復(fù)診或周期性安康檢查 一 般 人 群 入 戶 服 務(wù) 社區(qū)重點(diǎn)管理人群隨訪對普通復(fù)診填寫接診記錄和/或其它應(yīng)記錄的工程，并補(bǔ)充或更新個人安康檔案中的長期性安康問標(biāo)題錄或暫時性安康問標(biāo)題錄。接診終了，由接診醫(yī)生將居民安康檔案匯總、歸檔。 對重點(diǎn)管理人群，由責(zé)任醫(yī)生填寫居民個人安康檔案中的接診記錄或相應(yīng)的隨訪表，并補(bǔ)充或更新個人安康檔案中的長期性安康問標(biāo)題錄或暫時性安康問標(biāo)題錄。接診終了，由責(zé)任醫(yī)生將居民安康檔案匯總、歸檔。 對年檢者接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生應(yīng)根據(jù)年檢表的內(nèi)容，為就診者進(jìn)展檢查，并填寫新一年度的安康管理年檢表，同時，根據(jù)情況補(bǔ)充或更新居民個人安康檔案中的長期性安康問標(biāo)題錄或暫時性

13、安康問標(biāo)題錄。接診終了，由接診醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生將居民安康檔案匯總、歸檔。 三、居民個人安康檔案文本概貌 首 頁：普通情況表 問標(biāo)題錄：長期性安康問題、暫時性安康問題 年檢記錄：安康管理年檢表特定人群安康管理年檢表婦女、精神分裂癥患者 效力記錄：重點(diǎn)人群安康管理隨訪表高血壓等 暫時性安康問題接診記錄表感冒 會診記錄表、轉(zhuǎn)診記錄表、轉(zhuǎn)診單 居民信息卡普通情況表安康管理年檢表表3 安康管理年檢表 年度表3.1 安康檢查表表3.2 生活方式及疾病用藥情況表表3.3 安康評價表表3.4 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目的表4 特定人群安康管理年檢表表4.1.1 婦女安康檢查表 年度表4.1.2 婦女安康評價表

14、 年度表4.2 精神分裂癥患者安康管理年檢表 年度 長期性安康問題記錄 暫時性安康問題記錄表5 社區(qū)管理對象隨訪表表5.1 中老年人安康管理隨訪表表5.2 婦女安康管理隨訪表表5.3 高血壓患者隨訪表表5.4 糖尿病患者隨訪表表5.5 COPD患者隨訪表表5.6 精神分裂癥患者隨訪表表5.7 結(jié)核病患者隨訪表表6 0-3歲兒童安康管理記錄表表6.1 根本情況及第一次身體檢查表表6.2 嬰兒期飲食情況記錄表6.3.1 男孩生長監(jiān)測圖表6.3.2 女孩生長監(jiān)測圖表6.4 預(yù)防接種信息登記表表6.5 安康管理隨訪表1表6.5 安康管理隨訪表2表6.5 安康管理隨訪表3表6.5 安康管理隨訪表4表7

15、孕產(chǎn)婦安康管理記錄表表7.1 根本情況表表7.2 初篩分類表表7.3 檢查及指點(diǎn)記錄表表7.4 產(chǎn)后訪視記錄表表7.5 產(chǎn)后42天產(chǎn)婦安康檢查記錄表表8 暫時性安康問題接診記錄表9 會診記錄表10 轉(zhuǎn)診記錄表10.1 社區(qū)衛(wèi)生效力雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出單表10.2 社區(qū)衛(wèi)生效力雙向轉(zhuǎn)診回轉(zhuǎn)單居民安康檔案信息卡四、填寫闡明與要求安康檔案填寫的根本要求用鋼筆或圓珠筆 , 不得用鉛筆或紅色筆書寫字跡要清楚 , 書寫要工整數(shù)字或代碼一概用阿拉伯字書寫。數(shù)字和編碼不要填出格外，假設(shè)數(shù)字填錯 , 用雙橫線將整筆數(shù)碼劃去，并在原數(shù)碼上方工整填寫正確的數(shù)碼，切勿在原數(shù)碼上涂改安康檔案填寫的根本要求在各種記錄表中，凡有備

16、選答案的工程，應(yīng)在該工程欄的“內(nèi)填寫與相應(yīng)對案選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字如性別為男者，應(yīng)在性別欄“內(nèi)填寫與“1男對應(yīng)的數(shù)字1對于選擇備選答案中“其他這一選項(xiàng)者，應(yīng)在該選項(xiàng)留出的空白處用文字填寫相應(yīng)內(nèi)容，并在工程欄的“內(nèi)填寫與“其他選項(xiàng)編號對應(yīng)的數(shù)字如既往疾病史為腰椎間盤突出癥，那么在該工程中應(yīng)選擇“其它，既要在“其它選項(xiàng)后寫明“腰椎間盤突出癥，同時在工程欄“內(nèi)填寫數(shù)字10沒有備選答案的工程用文字或數(shù)據(jù)在相應(yīng)的橫線上或方框內(nèi)據(jù)情填寫封面填寫闡明 1.檔案編號：按照安康檔案編碼適宜技術(shù)規(guī)范，由2位居委會編碼和5位家庭成員個人編碼組成2.居民個人信息：姓名、家庭住址、聯(lián)絡(luò)等應(yīng)與表2個人普通情況表內(nèi)容一致3.

17、街道稱號/行政區(qū)劃編碼和居委會稱號/編碼：按照各地域行政區(qū)劃編碼填寫4.建檔信息：建檔單位填寫社區(qū)衛(wèi)生效力中心全稱；建檔人可以是責(zé)任醫(yī)生本人，也可以是其他醫(yī)護(hù)人員個人普通情況表表3 安康管理年檢表填寫闡明本表共分為四個分表，年檢工程內(nèi)容應(yīng)參照表格內(nèi)容進(jìn)展，檢查結(jié)果應(yīng)照實(shí)填寫，未進(jìn)展的檢查工程不填寫。檢查出現(xiàn)異常結(jié)果，應(yīng)在相應(yīng)工程后填寫相關(guān)闡明。須特別闡明的工程：表3.1 安康檢查表表3.2 生活方式及疾病用藥情況表3.3 安康評價表表3.4 現(xiàn)有疾病管理效果及下次年檢目的表4 特定人群安康管理年檢表填寫闡明 本表是為了解婦女、精神分裂癥患者的特殊問題而設(shè)計(jì)的，應(yīng)在完成表3安康管理年檢表的填寫后

18、繼續(xù)進(jìn)展檢查和填表本表包括表4.1 婦女安康檢查表、評價表表4.2 精神分裂癥患者安康管理年檢表社區(qū)管理對象隨訪表填寫闡明 本表的填寫要求按照相應(yīng)適宜技術(shù)規(guī)范執(zhí)行本部分包括表5.1 中老年人安康管理隨訪表表5.2 婦女安康管理隨訪表填寫闡明表5.3 高血壓患者隨訪表填寫闡明表5.4 糖尿病患者隨訪表填寫闡明表5.5 COPD患者隨訪表填寫闡明表5.6 精神分裂癥患者隨訪表填寫闡明表5.7 結(jié)核病患者隨訪表填寫闡明表6 0-3歲兒童安康管理記錄表填寫闡明表7 孕產(chǎn)婦安康管理記錄表填寫闡明轉(zhuǎn)、會診記錄填寫闡明會診記錄填寫主要會診緣由病人的主要情況、會診醫(yī)生及其所在醫(yī)院、會診意見等 轉(zhuǎn)診記錄的記錄方式在轉(zhuǎn)出存根粘貼處粘貼二聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出單第一聯(lián)和轉(zhuǎn)出回執(zhí)單第二聯(lián)在轉(zhuǎn)回存根粘貼處粘貼二聯(lián)的雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)回單第二聯(lián)和轉(zhuǎn)回回執(zhí)單第一聯(lián)。 轉(zhuǎn)出存根粘貼處轉(zhuǎn)（出）診單第一聯(lián)、回執(zhí)單第二聯(lián)轉(zhuǎn)出存根粘貼處雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出單： 由社區(qū)衛(wèi)生效力中心經(jīng)治醫(yī)生填寫，加蓋社區(qū)衛(wèi)生效力中心轉(zhuǎn)診章；撕下二聯(lián)雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出單的上聯(lián)第一聯(lián)，粘貼在轉(zhuǎn)診記錄“轉(zhuǎn)出存根粘貼處，其下聯(lián)第二聯(lián)交給接診醫(yī)院存檔 雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出回執(zhí)單 由接診醫(yī)院的接診醫(yī)生填寫，加蓋醫(yī)院轉(zhuǎn)診章，其保管回執(zhí)單上聯(lián)第一聯(lián)，將回執(zhí)單下聯(lián)第二聯(lián)交回社區(qū)衛(wèi)生效力中心，由經(jīng)治醫(yī)生擔(dān)任將回執(zhí)單下聯(lián)第二聯(lián)粘貼在轉(zhuǎn)診記錄