齊魯醫(yī)學(xué)maze手術(shù)及其術(shù)后監(jiān)護(hù)

1、MAZE手術(shù)及其術(shù)后監(jiān)護(hù)2021/10/23 星期六1病例1患者A，女，56歲入院診斷：RHD，MS，MI，TR，Af，心功能級(jí)心電圖：Af伴快心室率，偶伴室內(nèi)差傳，左室肥大伴勞損心臟彩超： RHD:MS(重)，MR（輕），TR（輕）PH（輕）。LA：50*69*82手術(shù)：2011-4-28行MVR,TVR ,MAZE手術(shù)轉(zhuǎn)流114分，阻主動(dòng)脈61分，自動(dòng)復(fù)跳術(shù)后情況：常規(guī)帶臨時(shí)起搏器回ICU，已恢復(fù)竇性心律，術(shù)后心率11254次/分，循環(huán)穩(wěn)定，引流不多，術(shù)后當(dāng)晚拔除氣管插管，術(shù)后第一天轉(zhuǎn)出ICU用藥：多巴胺，硝普鈉，可達(dá)龍（150mg/5%GS50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制510ml/h泵入

2、，心率小于60次停用），異丙腎上腺素提快心率起搏器未開(kāi)啟2021/10/23 星期六2病例2患者B，女，68歲入院診斷：病竇綜合征，高血壓病，Af心電圖：Af伴快心室率，右室傳導(dǎo)延遲，st-t異常心臟彩超： TR（重），MR（輕）LA：38*53*72手術(shù)：2011-4-11行TVP ,MAZE手術(shù)轉(zhuǎn)流112分，阻主動(dòng)脈44分，自動(dòng)復(fù)跳術(shù)后情況：常規(guī)帶臨時(shí)起搏器回ICU，心律為房顫律，可達(dá)龍控制后已恢復(fù)竇性心律，術(shù)后心率11076次/分，循環(huán)穩(wěn)定，引流不多，術(shù)后當(dāng)晚拔除氣管插管，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)出ICU用藥：多巴胺，硝普鈉，可達(dá)龍（150mg/5%GS50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制510ml/h泵

3、入，心率小于60次停用起搏器未開(kāi)啟2021/10/23 星期六3病例3患者B，男，76歲入院診斷：1、心臟瓣膜?。篈I，MR 2、心臟擴(kuò)大，心功能級(jí) 3、Af，頻發(fā)室早 4、肺部感染 5、高血壓心電圖：Af，左室肥大，st-t異常心臟彩超：1、AR（輕），MR（中）， 2、左室順應(yīng)性下降，LA，LV大，LA 48， LV 70，右心增大 3、心律不齊2021/10/23 星期六4病例3BNP：4382 手術(shù)：2011-4-6行MVP，AVP ,MAZE手術(shù)轉(zhuǎn)流165分，阻主動(dòng)脈10分，術(shù)中行超濾術(shù)后情況：常規(guī)帶臨時(shí)起搏器回ICU，起搏器開(kāi)啟，心律為起搏心律，間斷快速房顫律，可達(dá)龍控制，效果不佳

4、，循環(huán)不穩(wěn)定，血壓波動(dòng)術(shù)后第11天轉(zhuǎn)出ICU時(shí)心律仍為房顫律，76次分 用藥：多巴胺，硝普鈉，可達(dá)龍（150mg/5%GS50,10分鐘泵入后予常規(guī)配制510ml/h泵入，新活素、腎上腺素。2021/10/23 星期六5什么是房顫臨床最常見(jiàn)的心律失常正常人群發(fā)病率0.152.3%，成人4%*2004年流行病學(xué)調(diào)查：中國(guó)房顫發(fā)生率0.77% （全國(guó)約900多萬(wàn)）發(fā)達(dá)國(guó)家房顫發(fā)生率1.1%發(fā)病率隨年齡增加而增高25-35 歲人群 0.5% 50-59歲人群：0.5%80-89歲人群：8.8%2021/10/23 星期六6什么是房顫？心電圖：P波消失，代之以紊亂的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波正常2

5、021/10/23 星期六7房顫的危害房顫與血栓栓塞非瓣膜性房顫患者卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3倍瓣膜性患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)17.6倍 房顫與心力衰竭房顫能使心功能惡化 房顫與心肌缺血 房顫使冠心病患者缺血程度加重 房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病According to the Framinghan Heart Study2021/10/23 星期六8房顫?rùn)C(jī)制？異位電活動(dòng)灶誘發(fā)機(jī)制：異位激動(dòng)可引起心房?jī)?nèi)多個(gè)子波折返而導(dǎo)致房顫 基質(zhì)學(xué)說(shuō)：由于瓣膜功能障礙產(chǎn)生的壓力超負(fù)荷引起心房肌的炎癥和纖維化，引起心房壁的解剖學(xué)重構(gòu)，并且進(jìn)一步引起電生理活動(dòng)的紊亂，導(dǎo)致了房顫折返環(huán)路的持續(xù)存在.2021/10/23 星期六9什么是

6、MAZE？英文詞解：迷宮，MAZE又稱(chēng)迷宮手術(shù)經(jīng)典迷宮手術(shù)：1987年Cox 發(fā)明迷宮手術(shù)，該手術(shù)將心房按迷宮路線依次切開(kāi)縫合，左右心房肌肉通過(guò)無(wú)數(shù)外科切口和隨后的縫合被隔離成多個(gè)電絕緣的區(qū)域使電信號(hào)只能沿迷宮的通道傳遞，從而恢復(fù)正常的心跳節(jié)律-切和縫，損傷大 2021/10/23 星期六10MAZE治療房顫直視下對(duì)房顫的發(fā)生和維持機(jī)制進(jìn)行處理異位電活動(dòng)灶誘發(fā)機(jī)制：外科手術(shù)直接對(duì)異位電活動(dòng)灶進(jìn)行相應(yīng)區(qū)域的隔離或消融，消除了房顫的發(fā)生機(jī)制心房基質(zhì)的維持機(jī)制 外科手術(shù)直接對(duì)心房組織進(jìn)行線性消融，破壞房顫的維持機(jī)制，改良心房基質(zhì)，達(dá)到治療目的2021/10/23 星期六11MAZE治療的目的房顫律竇

7、性心律減慢心室率2021/10/23 星期六12什么是MAZE？改良迷宮手術(shù)：通過(guò)物理能量（射頻、微波、冷凍、超聲和激光 ）損傷心房肌肉（即消融）來(lái)替代傳統(tǒng)的切割與縫合，使手術(shù)過(guò)程比標(biāo)準(zhǔn)迷宮手術(shù)更方便快捷，安全性更高。其中，最常應(yīng)用是射頻治療，即用消融筆按迷宮圖劃線，使組織變性形成“迷宮墻”，整個(gè)治療過(guò)程只需15分鐘，治療效果接近經(jīng)典迷宮手術(shù)。 2021/10/23 星期六13改良迷宮手術(shù)冷凍消融術(shù)射頻消融術(shù)微波消融術(shù)激光消融術(shù)高密度聚焦超聲（HIFU）2021/10/23 星期六14冷凍消融術(shù) 冷凍消融術(shù)應(yīng)用液氮或二氧化碳?xì)怏w經(jīng)探頭作用于心房肌,溫度- 60 ,時(shí)間23min。組織損傷為術(shù)后

8、24 h 冰結(jié)/ 溶解,48 h 后炎癥/出血,12 周組織纖維化和瘢痕,阻止電傳導(dǎo)。優(yōu)點(diǎn) 基本保持組織結(jié)構(gòu),產(chǎn)生肌細(xì)胞均勻的損傷,而膠原纖維不受影響,消融部位的組織框架保持完整,形成瘢痕后不會(huì)破裂,消融部位的內(nèi)膜也不受損傷,血栓形成極少。缺點(diǎn) 有時(shí)冷凍損傷不能透過(guò)整個(gè)肌層,組織解凍后會(huì)造成復(fù)發(fā)。2021/10/23 星期六15射頻消融術(shù)射頻消融是應(yīng)用分子振動(dòng)產(chǎn)生熱能,探頭接觸心房壁部位的溫度為5060 ,時(shí)間90120 s。組織反應(yīng)為局部心肌凝固,細(xì)胞和膠原纖維破壞產(chǎn)生不可逆損傷,數(shù)周后形成瘢痕。優(yōu)點(diǎn) 成功率較高，不易復(fù)發(fā)缺點(diǎn) 探頭接觸心房部位不能保證均能透壁,還有穿孔的危險(xiǎn)。2021/10

9、/23 星期六16能量形式心內(nèi)膜消融心外膜消融不停跳消融微創(chuàng)消融消融速度透壁性的判定對(duì)心外膜脂肪墊的穿透性單極射頻慢雙極射頻快微波慢冷凍慢激光慢HIFU快表：不同能量源消融的特性比較2021/10/23 星期六17適應(yīng)癥可適用于所有類(lèi)型的房顫：同期需行器質(zhì)性心臟?。ò昴げ　⒐谛牟?、先心病）手術(shù)者+任何類(lèi)型AF巨大左房65mm,心臟血栓患者，導(dǎo)管消融失敗者2021/10/23 星期六18禁忌癥心功能IV 級(jí)，左室射血分?jǐn)?shù)小于35 % ，不能耐受手術(shù)者 患全身性疾病如尿毒癥、肝功能衰竭、血液病及惡性腫瘤者心臟原發(fā)性疾病不適于手術(shù)治療術(shù)前竇房結(jié)功能不良，心房顫動(dòng)作為病竇綜合征的一種代償機(jī)制； 心房顫

10、動(dòng)初發(fā)，間斷性或病程短于1 年，藥物控制良好，無(wú)心臟原發(fā)病者，無(wú)須手術(shù)。 2021/10/23 星期六19術(shù)后監(jiān)護(hù)心臟術(shù)后常規(guī)監(jiān)護(hù)MAZE術(shù)后特殊監(jiān)護(hù)2021/10/23 星期六20常規(guī)監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)：神志及瞳孔的觀察，肢體活動(dòng)循環(huán)系統(tǒng)：心律、心率、血壓、中心靜脈壓、容量、血管活性藥物使用呼吸系統(tǒng)：呼吸音、呼吸頻率、節(jié)律、肌力的恢復(fù)、呼吸機(jī)報(bào)警的處理、氣管插管的撤除及拔管后的護(hù)理泌尿系統(tǒng)：尿量、顏色消化系統(tǒng)：有無(wú)惡心嘔吐、營(yíng)養(yǎng)支持引流管的護(hù)理2021/10/23 星期六21特殊監(jiān)護(hù)心律失常的監(jiān)護(hù)和處理起搏器的使用與監(jiān)護(hù)使用胺碘酮的注意事項(xiàng)容量的控制及利尿2021/10/23 星期六22心律失常的

11、監(jiān)護(hù)與處理術(shù)后早期常見(jiàn)心律失常，發(fā)生率可高達(dá)70%80%，一般為25%47%，其中以出現(xiàn)心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)，結(jié)性心律及房室傳導(dǎo)阻滯為最常見(jiàn)，多發(fā)生在術(shù)后48小時(shí)內(nèi)。原因：與術(shù)后早期心肌組織水腫或射頻消融不夠均勻造成心房?jī)?nèi)電傳導(dǎo)異常有關(guān) 。2021/10/23 星期六23心律失常的監(jiān)護(hù)與處理加強(qiáng)觀察、及時(shí)處理目標(biāo)：維持竇性心律，心率80100次分抗心律失常藥物：早期常規(guī)應(yīng)用胺碘酮可減少術(shù)后早期心律失常的發(fā)生。對(duì)術(shù)后表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)緩或結(jié)性心律(心率60次min-1 )的患者，應(yīng)暫停使用胺碘酮，予異丙腎上腺素增快患者的心率。必要時(shí)應(yīng)使用心外膜起搏器，維持心率在80100次min-1。 維持水電解質(zhì)酸堿平

12、衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，血鉀4.05.0mmolL2021/10/23 星期六24起搏器的使用與監(jiān)護(hù) 使用起搏器原因： 由于射頻消融線對(duì)心肌有損傷，射頻消融線局部的心肌水腫，以及術(shù)后抗心律失常藥物的應(yīng)用，都可以引起房室傳導(dǎo)阻滯，造成心動(dòng)過(guò)緩。 2021/10/23 星期六25起搏器的使用與監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)：固定牢靠，陰陽(yáng)極連接正確參數(shù)設(shè)置正確心電監(jiān)護(hù)示波屏上應(yīng)有起搏脈沖的標(biāo)記，其后緊跟有QRS波群，聽(tīng)診心尖部心跳次數(shù)和起搏頻率一致，且患者周?chē)鸁o(wú)電磁場(chǎng)干擾。起搏器應(yīng)置于患者不能觸及的醒目位置，如病床床頭以便于觀察，保證安全。準(zhǔn)備備用電池使用起搏器37天后恢復(fù)竇性心律，即停止使用。 2021/10/23 星期

13、六26使用胺碘酮的注意事項(xiàng)可達(dá)龍（胺碘酮）屬類(lèi)抗心律失常藥物，其藥理作用是延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位時(shí)程，減慢心房和心室內(nèi)的傳導(dǎo)，增加冠脈血流，減少心肌氧耗，維持心輸出量，對(duì)房性心律失常、AF、心房撲動(dòng)的轉(zhuǎn)律有較好的療效2021/10/23 星期六27使用胺碘酮的注意事項(xiàng)用法：術(shù)后回ICU即刻予可達(dá)龍150mg50ml，靜脈泵人，十分鐘泵完，再予300mg50ml,510ml維持，術(shù)后恢復(fù)竇性心律的患者，心率80100次分者予維持劑量，心率快，快速房顫患者予適量增加可達(dá)龍用量，術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩患者，心率60次分，暫?？蛇_(dá)龍泵人，予異丙腎上腺素提快心率并開(kāi)啟起搏器。靜脈使用胺碘酮最長(zhǎng)使用72小時(shí)，一般拔出氣管插管后第二天予口服胺碘酮200mg,Tid,兩周后減為Bid，一周后減為Qd，維持治療6個(gè)月2021/10/23 星期六28使用胺碘酮的注意事項(xiàng)溶媒：必須為等滲糖水（5%GS），溶液中不能加入其他藥物靜脈的選擇：維持劑量的的濃度可引起外周靜脈炎，需選擇中心靜脈輸入抗凝的問(wèn)題：胺碘酮可增強(qiáng)華法令的抗凝作用，增加出血危險(xiǎn)。應(yīng)用胺碘酮時(shí)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，PT維持在24s左右，INR維持在2.02.5 ，觀察有無(wú)出血征象2021/10/23 星期六29容量的控制及利尿 因心房的切口多以及右心耳的切除，迷宮