護理體查流程匯總

1、.PAGE 1專科護理體查目錄一、呼吸科2二、心臟科5三、消化科9四、腎科.12五、血液科.15六、分泌科.18七、神經(jīng)科.21八、乳腺科.24九、普通外科.26十、肛腸科.31十一、泌尿外科.34十二、血管外科.37十三、器官移植科.40十四、皮膚科.43十五、骨科.46十六、婦科.50十七、兒科.53十八、眼科.56十九、耳鼻喉科.58分類體 查 項 目得分扣 分 細 則扣分標準扣分準備1.評估病情、合作程度、環(huán)境5漏一項-12.用物按需備齊且放置有序：體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、彎盤、污物桶、筆、記錄本，必要時備大毛巾、屏風(fēng) 5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準備不

2、充分-13.病人查對、解釋、問二便病人準備不充分-1無查對-2操作步驟1.擺體位：臥位或坐位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量T、P、R、BP并記錄5操作方法不正確-1漏一項-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10漏一項-2.54.頭部檢查：神志、面色頭發(fā)分布、頭顱大小、形態(tài)眼瞳孔對光反射、輻輳反射、眼球運動等耳鼻口扁桃體咽咽反射、吞咽功能等頸部血管氣管10漏一項-1方法不正確-15.淋巴結(jié)觸診：耳前耳后枕骨下頸后頸前頜下頦下鎖骨上鎖骨下腋窩滑車上腹股溝腘窩13漏一個部位-16.胸部視診：前胸部皮膚呼吸運動肋間隙胸壁靜脈胸廓外形蹲下觀察5漏一項-17.胸部觸診：胸廓胸廓擴度語音震

3、顫胸膜摩擦感4漏一項-1方法不正確-18.胸部叩診：胸部肺下界10方法不正確-19.胸部聽診：肺部語音共振胸膜摩擦音9方法不正確-57.心臟檢查：聽診五個瓣膜區(qū)有無雜音5漏一個部位-18.腹部檢查：觸診肝、脾、腹部包塊3漏一個部位-19.神經(jīng)反射：膝反射、巴彬斯基征2漏一項-110.安康宣教：針對護理進展安康指導(dǎo)3一項漏項或無針對性-1整理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評價1.病人：平安、舒適、無不良反響。1發(fā)生不良反響-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項不符合-13.操作過程關(guān)心、

4、保護病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時間：30分鐘完成2每超時1分鐘0.5一、呼吸?？谱o理體查評分標準呼吸?？谱o理體查操作流程圖一、評估病人病情、合作程度環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜二、準備1、操 儀表符合要求、洗手2、備物：電筒、血壓計、聽診器、壓舌板、彎盤放小紗塊1塊、棉簽、體溫計、小錘。3、病人：查對、解釋體查目的、問二便4、環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫、屏風(fēng)遮擋三、操作步驟：(一) 測量生命體征測量腋溫(10分鐘)。觸診橈動脈搏動至少30秒，異常者測量1分鐘。在測脈搏的同時觀察呼吸頻率至少30秒，異常者測量1分鐘，記錄。測量血壓，記錄。收體溫計，記錄。二問病史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記

5、錄。(三)頭頸部檢查： 神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、形態(tài)眼耳鼻口咽與扁桃體；頸部血管氣管甲狀腺(四)淋巴結(jié)觸診：耳前耳后枕骨下頸后頸前頜下頦下鎖骨上鎖骨下腋窩(腋窩頂部后壁 側(cè)壁前壁)滑車上腹股溝腘窩(五)胸部檢查：視診：前胸部皮膚呼吸運動肋間隙胸壁靜脈胸廓外形蹲下觀察兩側(cè)乳房乳頭的位置觸診：胸廓：觸壓胸廓，了解胸廓彈性，檢查皮下氣腫、胸壁壓痛、胸骨壓痛。 胸廓擴度：兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，兩拇指間距約2cm。然后囑被檢者作深呼吸動作。語音震顫：將雙手掌置于被檢者胸部上、中、下三部位的對稱位置,囑其以同等強度發(fā)“yi長音,并雙手作一次交換

6、。胸膜摩擦感：雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部, 囑其深吸氣。 叩診： 胸部：由第1肋間至第4肋間，按由外向、自上而下、兩側(cè)對照的原則。 肺下界：按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者平靜呼吸，自上而下, 由清音叩到實音時翻轉(zhuǎn)板指，取板指中部用標記筆作標記。聽診：1. 肺部：按鎖骨中線、腋前線和腋中線三條線，上、中、下部左右對稱部位聽診。必要時囑被檢者作深吸氣動作。語音共振：囑被檢者以一致的聲音強度重復(fù)發(fā)“yi長音，同語音震顫檢查上、中、下三個部位，作兩側(cè)比照。胸膜摩擦音：囑被檢者深吸氣，在前下側(cè)胸壁聽診。 (六)心臟檢查：心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)又滿意尖區(qū)，聽診容包括：心率、心律

7、、心音和雜音。知道心臟瓣膜五個聽診區(qū)的定位：1、二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強點，又滿意尖區(qū)。2、肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。3、主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。4、主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。5、三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。其余四個心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可口述并用手指指出即可(七)腹部檢查腹部觸診：由左下腹開場逆時針方向淺觸診全腹，了解腹壁緊度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動和腹壁上的腫物；深觸診全腹，了解腹腔臟器情況，檢查壓痛、反跳痛和腹腫物等情況。先觸診未訴病痛的部位，逐漸移向病痛的部位；觸肝、脾。(八) 神經(jīng)反射：膝反射、巴彬斯基征(九)安康宣教：針對病人的主癥

8、進展安康指導(dǎo)(包括生活起居、飲食指導(dǎo)、疾病防護等)(十)整理：1、病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要2、病床單元：整齊、清潔用物：整理歸原洗手、記錄。二、心臟?？谱o理體查流程及評分標準分類體 查 項 目得分扣 分 細 則扣分標準扣分準備1.評估病情、合作程度、環(huán)境5漏一項-12.用物按需備齊且放置有序：體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、軟尺、直尺、筆、記錄本、手表，必要時備大毛巾、屏風(fēng)、彎盤 、污物桶 3.病人查對、解釋、問二便5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準備不充分-1病人準備不充分-1無查對-2操作步驟1.擺體位：臥位或坐位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量T、P

9、、R、BP并記錄5一項操作方法不正確-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10漏一項-2.54.頭部檢查：神志、面色眼瞳孔對光反射、眼球運動等耳鼻扁桃體咽咽反射4漏一項一項方法不正確一處順序不正確-1-0.5-0.55. 淋巴結(jié)檢查：耳前耳后枕骨下頸后頸前頜下頦下鎖骨上鎖骨下腋窩滑車上腹股溝腘窩6一項方法不正確一處順序不正確漏一項-0.5-0.5-0.56. .頸部檢查：氣管頸靜脈甲狀腺3一項方法不正確漏一項-1-17. 胸部檢查：視呼吸節(jié)律及深度 聽正常呼吸音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音7一項方法不正確漏一項-1-38. 腹部檢查：觸診肝、脾8一項方法不正確漏一項-1-49.

10、四肢及血管檢查：有無水腫、皮膚紫紺、杵狀指、下肢靜脈曲，雙橈動脈、足背動脈搏動情況及膚溫7一項方法不正確漏一項-1-110. 心臟檢查：視心前區(qū)有無隆起或凹陷、心尖搏動強度與圍、有無異常搏動、觸心尖搏動定位、異常震顫及心包摩擦感、叩叩診的順序及心界定位、聽心率、心律、心音、雜音、心包摩擦音及五個瓣膜聽診區(qū)的聽診11 .神經(jīng)反射：膝腱反射 巴彬斯基12 安康宣教2423漏一項檢查方法一處順序不正確漏一項一項漏項或無針對性-6-1-1-1整理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評價1.病人：平安、舒適、無不良反

11、響。1發(fā)生不良反響-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項不符合-13.操作過程關(guān)心、保護病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時間：30分鐘完成2每超時1分鐘0.5心臟專科護理體查詳細容準備檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。測量受檢者根底生命體征1、測量受檢者腋溫(10分鐘)。2、觸診橈動脈至少30秒。3、觀察受檢者呼吸頻率，記錄。4、測量血壓，記錄。5、問病史、家族史、月經(jīng)史、孕產(chǎn)史、過敏史等，記錄。6、收體溫計，記錄。三、頭面部1、容：觀察

12、受檢者神志、面色。觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛等檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接對光反射以及眼球運動。3、觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道是否有溢液、紅腫。檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。檢查舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“a音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。四、頸部及各處淋巴結(jié)暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸部的外形及運動情況；頸部有無包塊；頸部有無頸靜脈怒等。檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前耳后枕骨下頸后頸前頜下頦下鎖骨上鎖骨下腋窩滑車上腹股溝腘窩。檢查氣管位置。食指和無名指分別放于受檢者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指放于氣管正中

13、以觀察氣管有無移位。檢查甲狀腺：請受檢者吞咽，檢查者用拇指沿鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，了解甲狀腺大小、有無腫塊。完畢后墊枕頭五、胸部1、視：觀察受檢者胸廓有無畸形；胸部有無異常腫塊、隆起；胸廓兩側(cè)呼吸運動是否對稱；呼吸的類型、呼吸頻率、深度及節(jié)律，有無三凹征等。2、聽：雙側(cè)對稱聽診，由上至下，在鎖骨中線和腋中線按上、中、下部左右對稱聽診。囑受檢者深呼吸，由肺尖開場至肺底，雙側(cè)交替比照聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照雙側(cè)肺部聽診音有無差異。六、心臟視：1、受檢者取仰臥位，檢查者站在受檢者的右側(cè)，視線與胸廓同高，觀察心前區(qū)有無隆起、凹陷心尖搏動強度與圍的改變有

14、無異常搏動。心前區(qū)隆起是指胸骨下端與胸骨左緣第3-5肋骨及勒間隙的局部隆起。位置：正常心尖搏動位于第五肋間，左鎖骨中線0.5-1.0cm，搏動圍的直徑約2.0-2.5cm。一般正常人可看不到心尖搏動。觸：1、容：心尖搏動震顫心包摩擦感 2、體位：對心尖搏動不明顯者可取坐位并把腳放在床上，以確定心尖搏動的位置、圍、節(jié)律、頻率及強度。正常的心尖搏動位于左鎖骨中線的第4或第5肋間。3、震顫、心包摩擦感。 震顫：手掌感到的一種細小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質(zhì)性病變特征。 心包摩擦感：是在心前區(qū)觸及的一種連續(xù)性摩擦振動感，多見于心包膜發(fā)生炎癥時，心包膜外表粗糙，在心臟跳動

15、時兩側(cè)粗糙的心包膜互相觸摸產(chǎn)生振動，傳至胸壁所至。在胸骨左緣第4肋間處較易觸及。叩：1、容：叩正常心臟濁音界及濁音界的改變2、目的：確定心臟和大血管的大小、形態(tài)及其在胸腔的位置。3、順序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向。 左側(cè)在心尖搏動外2-3cm處開場，逐個肋間向上，直至第二肋間。 右界叩診時先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。 對各肋間叩得的濁音界逐一作出標記，并測量其與胸骨中線間的垂直距離。 正常成人心相對濁音界右界cm肋間左界cm232334233.54.55679 左鎖骨中線距胸骨中線為810cm聽：1、容：心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包

16、摩擦音 2、體位：對疑有二尖瓣狹窄者，囑患者左側(cè)臥位，對疑有主動脈瓣關(guān)閉不全者宜取坐位且上半身前傾。 3、順序：心尖部肺動脈瓣區(qū)主動脈瓣第一聽診區(qū)主動脈瓣第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)。4、心臟瓣膜聽診區(qū)：心尖部二尖瓣區(qū)：位于左鎖骨中線側(cè)第5肋間處。肺動脈瓣區(qū)：位于胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣第一聽診區(qū)：位于胸骨右緣第2肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)：位于胸骨左緣第3肋間。三尖瓣區(qū)：位于胸骨下端左緣第4肋間。七、腹部視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形是否膨隆或凹陷；呼吸運動情況；腹壁靜脈有無曲、有無胃腸蠕動波等。觸：單手觸肝臟，雙手觸脾臟。肝頸征

17、：右手4指并攏連續(xù)沖擊肝區(qū)三次，觀察頸外靜脈是否充盈。觸診腹股溝淋巴結(jié)。 八、四肢觸診腘窩淋巴結(jié)，檢查受檢者四肢有無形態(tài)異常、皮膚異常，如有無水腫、皮膚有無紫紺，有無杵狀指、有無下肢靜脈曲，雙橈動脈、足背動脈搏動情況及膚溫。九、神經(jīng)反射 膝腱反射：檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度，用右手持叩診錘叩擊膝蓋臏骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。 巴彬斯基征：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反響為足趾跖屈，即陰性。假設(shè)拇趾背屈其余呈扇形展開，則為陽性。十、安康宣教：針對病人的主癥進展安康指導(dǎo)(包括生活起居、飲食指導(dǎo)、疾病防護)

18、等十一、感患者配合，整理床單位、用物，洗手。三、消化專科護理體查流程及評分標準分類體 查 項 目得分扣 分 細 則扣分標準扣分準備1.評估病情、合作程度、環(huán)境5漏一項-12.用物按需備齊且放置有序：體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、筆、記錄本，必要時備大毛巾、屏風(fēng)、彎盤，污物桶。3.病人查對、解釋、問二便4環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準備不充分-1病人準備不充分-1無查對-2操作步驟1.擺體位：仰臥位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量T、P、R、BP并記錄4一項操作方法不正確-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10漏一項-2.54.頭

19、面部檢查：神志、面色眼鼻口咽與扁桃體7漏一項-15淋巴結(jié)觸診：耳前耳后頸后頸前頜下頦下鎖骨上鎖骨下腋窩腹股溝5漏一項-0.56肺部檢查：聽診有無異常呼吸音、羅音、胸膜摩檫音等肺尖肺底5一項方法不正確-1.57心臟檢查：聽診五個瓣膜區(qū)有無雜音5一項方法不正確-18腹部檢查體位：暴露全腹, 屈腿，雙上肢放兩側(cè)2體位不正確-29腹部視診：腹部外形、呼吸運動、腹壁腹壁靜脈，皮膚改變、臍的狀態(tài)、疝、蠕動波、上腹部搏動10一項方法不正確-1.510腹部觸診：腹、肝、膽囊、脾、麥氏點、液波震顫10一項方法不正確-1.511腹部叩診：肝上下界、肝膽叩擊痛、移動性濁音8一項方法不正確-212腹部聽診：腸鳴音、血

20、管雜音、摩檫音、振水音8一項方法不正確-213神經(jīng)反射：巴賓斯基征、膝腱反射2一項方法不正確-214安康教育3一項漏項或無針對性-1整理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評價1.病人：平安、舒適、無不良反響。1發(fā)生不良反響-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項不符合-13.操作過程關(guān)心、保護病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時間：30分鐘完成2每超時1分鐘0.5消化?？谱o理體查詳細容準備：檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況，如性

21、別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。受檢者生命體征測量測量受檢者腋溫(10分鐘)。觸診橈動脈至少30秒。觀察受檢者呼吸頻率，記錄。測量血壓，記錄。問現(xiàn)病史、既往史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。收體溫計，記錄。頭面部觀察受檢者頭顱大小、外形。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛等。觀察受檢者顏面部，了解有無異常包塊、觀察面色。囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接對光反射。

22、檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“a音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。頸部及淋巴結(jié)觸診暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸椎活動情況。檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)。胸部肺部聽診：囑受檢者深呼吸，由肺尖開場至肺底，雙側(cè)交替比照聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照雙側(cè)肺部聽診音有無差異。肺部前胸部聽診部位：為鎖骨上窩，鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋中線上、下部，左右兩側(cè)，共16個聽診部位。心臟聽診：

23、聽診受檢者二尖瓣區(qū)又滿意尖區(qū)，聽診容包括：心率、心律。知道心臟瓣膜五個聽診區(qū)的定位：1二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強點，又滿意尖區(qū)。2肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。3主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。4主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。5三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。其余四個心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可口述并用手指指出即可腹部檢查：1、視診： 看：腹部外形、呼吸運動、腹壁腹壁靜脈，皮膚改變、臍的狀態(tài)、疝、蠕動波、上腹部搏動.2、觸診：腹壁緊度、壓痛及反跳痛、液波震顫、腹器官觸診肝、膽、脾腹：不痛部位痛部位無腹痛情況：逆時針：左下腹左上腹中上腹右上腹右下腹中下腹肝配合腹式呼吸：用雙手法左

24、手輕托腰部、右手掌與肋弓平衡右鎖骨中線自下而上觸診，囑患者腹式呼吸，手隨呼吸上下看肝頸靜脈回流征：右手觸壓肝界，病人頭轉(zhuǎn)左 、腹式深呼吸膽囊壓痛、反跳痛：左手拇指輕壓膽囊區(qū)，左手掌放右肋部，囑患者腹式深呼吸脾配合腹式呼吸、觸診指尖與肋弓垂直：由左鎖骨中線由下上到肋弓垂直麥氏點壓痛、反跳痛：臍到右髂前上棘連線的中外1/3處液波震顫：患者左手豎放臍部，檢查者右手輕觸患者左腹外側(cè)3、叩診：肝上界：右鎖骨中線由上下肝下界：右鎖骨中線由下 上肝、膽叩擊：拳掌叩兩下肋移動性濁音：臍 右側(cè)身叩變音處左側(cè)身叩變音處4、聽診：腸鳴音：聽臍下1分鐘46次/分血管雜音、摩擦音：聽臍左右兩邊振水音空腹2小時陽性有意義

25、：聽胃部，右手振動上腹神經(jīng)反射：巴賓斯基征 膝腱反射感患者配合，整理床單位、用物，洗手。安康宣教。四、腎病專科護理體查流程及評分標準分類體 查 項 目得分扣 分 細 則扣分標準扣分準備1.評估病情、合作程度、環(huán)境5漏一項-12.用物按需備齊且放置有序：治療車、治療盤鋪治療巾、體溫計、紗塊2塊、血壓計、聽診器、帶秒針的表、紙、筆、記錄本、彎盤、壓舌板、棉簽、叩診錘、手電筒、抹手液、污物桶、皮尺、體重磅等。 3.病人查對、解釋、問二便5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準備不充分-1病人準備不充分-1無查對-2操作步驟1.擺體位：臥位或坐位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量T、P、R、BP雙上肢并

26、記錄5一項操作方法不正確-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10漏一項-2.54.頭部檢查：神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、形態(tài)眼耳鼻口扁桃體咽10漏一項一項方法不正確-1-15.淋巴結(jié)觸診：耳前耳后枕骨下頜下頦下頸后頸前鎖骨上腋窩滑車上腹股溝腘窩6方法、順序不正確漏項一處-1-0.56.頸部檢查：頸部血管氣管甲狀腺檢查臨時血透通路頸靜脈管、鎖骨下靜脈管情況5方法不正確漏項-1-17.心臟檢查：視觀察患者心前區(qū)有無異常隆起與凹陷、有無異常搏動聽診五個瓣膜區(qū)有無雜音7方法不正確漏項-1-18.肺部檢查：視觀察受檢者胸廓觸觸覺語顫 聽聽診雙肺呼吸音、啰音、胸膜摩擦音6一項方法不正確-2

27、9.背部、腰部腎及輸尿管區(qū)檢查：視診，觸診觸覺語顫叩診：腎區(qū)、肋脊點、肋腰點有無壓痛、叩擊痛等10方法不正確或漏項，肋脊點、肋腰點定位不準-2-210.腹部檢查：視觀察腹部外觀，有無膨隆、靜脈曲觸肝脾腎、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點叩叩診腹部移動性濁音、大量腹水時做液波振蕩聽聽腸鳴音、腹部血管雜音測量腹圍，腹膜透析病人檢查腹透管路及隧道口情況12方法不正確或漏項，季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點定位不正確-2-211.皮膚檢查：有無水腫，枯燥、瘙癢，甲床有無蒼白，維持血液透析患者檢查動靜脈瘺情況5方法不正確漏項-1-112.神經(jīng)反射：膝腱反射、巴彬斯基征2一項方法不正確-113宣教3一項漏項或

28、欠針對性-1整理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評價1.病人：平安、舒適、無不良反響。1發(fā)生不良反響-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項不符合-13.操作過程關(guān)心、保護病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時間：30分鐘完成2每超時1分鐘0.5腎病?？谱o理體查詳細容準備：操 儀表符合要求。檢查用物： 治療車、治療盤鋪治療巾、體溫計、紗塊2塊、血壓計、聽診器、帶秒針的表、紙、筆、記錄本、彎盤、壓舌板、棉簽、叩診錘、手電筒、抹手液、污物桶、皮尺、體重磅3、環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫、屏風(fēng)遮擋、

29、關(guān)電視。4、自我介紹；查對、解釋，觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。問二便，擺放體位、保暖。5、檢查者洗手。二、測量受檢者根底生命體征1.測量受檢者腋溫(10分鐘)。2.觸診橈動脈至少30秒。3.觀察受檢者呼吸頻率至少30秒。4.測量血壓，記錄。5.問病史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。6.收體溫計，記錄。頭面部觀察受檢者頭顱大小、外形、頭皮。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛等。觀察受檢者顏面部，了解有無異常包塊、觀察面色。眼：囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜、

30、淚囊；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接及間接對光反射，眼瞼有無水腫，眼結(jié)膜顏色是否蒼白。耳：觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道是否有溢液、紅腫，雙耳聽力受檢者掩耳閉目，有無耳鳴。檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“a音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。注意口腔有無異味，特別是尿臭味等，口腔粘膜顏色是否蒼白。淋巴結(jié)觸診：檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前耳后枕骨下頜下頦下頸后頸前鎖骨上腋窩滑車上腹股溝腘窩。一次全部查完五

31、、頸部檢查暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，觸診受檢者頸動脈搏動，聽診頸部血管雜音檢查氣管位置。檢查甲狀腺：請受檢者吞咽，檢查者用拇指沿鎖骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部、甲狀腺側(cè)葉，了解甲狀腺大小、有無腫塊。完畢后墊枕頭。檢查臨時血透通路頸靜脈管、鎖骨下靜脈管情況：檢查深靜脈導(dǎo)管固定是否良好，縫線有無脫落，插管口有無紅、腫、熱、通，有無異常分泌物。六、肺部 1、視：觀察受檢者胸廓大小、外形，皮膚顏色，胸部有無異常腫塊、隆起，有無異常呼吸運動。2、觸：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁的對稱部位，囑受檢者用同等強度發(fā)“yi長音,自上向下，從到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，有無增強或減弱。3、聽

32、：囑受檢者深呼吸，由肺尖開場至肺底，雙側(cè)交替比照聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照雙側(cè)肺部聽診音有無差異。七：心臟1、視：觀察患者心前區(qū)有無異常隆起與凹陷、有無異常搏動。2、聽：心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)又滿意尖區(qū)，聽診容包括：心率、心律、心音和雜音。聽診五個心臟瓣膜聽診區(qū)有無雜音：二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強點，又滿意尖區(qū)。肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。八、腰背部含腎病專科1、視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者背部皮膚、外形、運動功能等一般情況，了

33、解受檢者脊柱有無側(cè)彎、異常隆起，對稱性等。2、觸：檢查者將雙手掌的尺側(cè)緣輕放于背部兩側(cè)的對稱部位，囑受檢者用同等強度發(fā)“yi長音,自上向下，從到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，有無增強或減弱。3、叩：檢查者左手掌平放于受檢者肋脊角處腎區(qū)：豎脊肌外側(cè)緣與第12肋之間的部位，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背，檢查有無異常肋脊角在背部脊柱與第12肋所成的夾角頂點叩擊痛，腎區(qū)有無叩擊痛，肋脊點也是肋脊角、肋腰點在第12肋與腰肌外緣的夾角頂點有無壓痛。九、腹部1、視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形、皮膚顏色、呼吸運動情況、腹壁靜脈

34、有無曲、有無異常胃腸型及蠕動波等。腹膜透析病人觀察腹部膨隆程度，有無術(shù)口疝或臍疝。2、觸：觸摸肝脾腎、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點。肝臟觸診： 檢查者將左手4指于病人右下背部，相當(dāng)于第1112肋骨及其稍下的軟組織，大拇指開，置于季肋部，右手放于右側(cè)腹壁鎖骨中線腹直肌外緣肝濁音界下方，右手中間3指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，使食指與中指指端指向肋緣，也可使食指指端橈側(cè)對著肋緣，囑病人做緩慢自然的腹部呼吸運動，當(dāng)深呼氣時，指端輕輕壓向深部，當(dāng)深吸氣時，指端向前上迎觸下移的肝臟下緣。如此反復(fù)進展，手指自下而上逐漸向肋緣移動，用感覺肝緣。脾臟觸診：患者仰臥，雙腿稍屈曲，檢查者站在患者右側(cè)，左手繞過被檢查者前

35、下胸部，手掌置于其后背第710肋處，手指并攏，用力將脾從后向前托起，右手平放在左肋緣下，手指與肋弓大致成垂直方向，以手指彎曲力量下壓腹壁，兩手配合，隨病人呼吸運動，右手由下向上接近左肋弓。腎觸診：用雙手觸診法，患者平臥，雙腿屈曲并作深呼吸，檢查者立于患者右側(cè)，以左手掌托住患者右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向平行于右肋緣而稍橫向，于患者吸氣時用雙手夾觸腎臟。同法觸診左腎。觸診季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點有無壓痛。季肋點：第10肋骨前端，右側(cè)位置稍低，相當(dāng)于腎盂位置；上輸尿管點：在臍水平線上腹直肌外緣；中輸尿管點：在髂前上棘水平腹直肌外緣，相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。3、叩診：移動性濁

36、音：囑患者平臥，檢查者自腹中臍平面開場向腹部左側(cè)扣診，發(fā)現(xiàn)濁音時，板指固定不動，囑患者右側(cè)臥，再度扣診左側(cè)腹部，如呈鼓音，說明濁音移動，同法扣診右側(cè)腹部。液波振蕩：患者平臥，檢查者一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端扣擊對側(cè)腹壁或以指端沖擊式觸診，如有大量腹水，則貼于患者一側(cè)腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺，即波動感。4、聽：臍下聽腸鳴音至少一分鐘正常為4-5次/分。聽診腹部血管雜音。 5、測量腹圍：患者自然站立、坐位或平臥。以皮尺平臍部環(huán)繞腰腹部測量腹部長度，每天測量腹圍的患者應(yīng)固定測量時的體位。6、腹膜透析病人檢查腹透管路及隧道口情況：檢查管路連接情況，有無污漬、破裂、折痕

37、，隧道口有無紅、腫、熱、通，有無異常分泌物。輕輕擠壓隧道，檢查隧道有無疼痛、捻發(fā)音、有無分泌物流出。十、皮膚檢查：檢查病人全身皮膚有無水腫、蒼白、枯燥、瘙癢，評估甲床顏色。按壓踝部檢查有無凹陷性水腫。準確評估水腫的程度輕、中、重度水腫維持血液透析患者檢查動靜脈瘺情況：觸診瘺振顫、搏動情況，聽診瘺有無貓喘樣血管雜音，檢查瘺的血管走向、外形、穿刺口有無滲血、感染等情況。十一、神經(jīng)系統(tǒng)膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120，囑放松。檢查者右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。2、跖反射：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外

38、側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反響為足指跖屈，即Babinski征陰性。假設(shè)拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski征為陽性。十二、安康宣教：十三、整理。感患者配合，整理床單位、用物，洗手。五、血液專科護理體查流程及評分標準分類體 查 項 目得分扣 分 細 則扣分標準扣分準備1.評估病情、合作程度、環(huán)境5漏一項-12.用物按需備齊且放置有序：體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、彎盤、筆、記錄本、污物桶，必要時備大毛巾、屏風(fēng)等。3.病人查對、解釋、問二便4環(huán)境：室溫、隱蔽性、安靜5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準備不充分-1病人準備不充分-1無查對-2操作步驟1.擺

39、體位：仰臥位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量T、P、R、BP并記錄5一項操作方法不正確-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史、接觸史10漏一項-15、淋巴結(jié)觸診：耳前耳后乳突區(qū)枕后頸后三角頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)頸前三角鎖骨上鎖骨下淋巴結(jié)腋窩滑車上腹股溝腘窩15漏一項-1順序不正確-14.頭面部檢查：神志、面色眼鼻口咽與扁桃體8漏一項-15.胸部檢查：觸診(胸骨)5漏項-56肺部檢查：聽診有無異常呼吸音、啰音肺尖肺底4一項方法不正確-2漏部位-27心臟檢查：聽診各瓣膜聽診區(qū)有無雜音5一項方法不正確-1漏部位-18腹部檢查體位：暴露全腹, 屈腿，雙上肢放兩側(cè)2體位不正確-29腹部視診：

40、 腹部外形、皮膚2一項方法不正確-110腹部觸診：腹、肝、脾9一項方法不正確-311腹部叩診：肝區(qū)、脾區(qū)5一項方法不正確-2.512腹部聽診：腸鳴音、血管雜音2一項方法不正確-113. 神經(jīng)反射膝腱反射、巴彬斯基征2一項方法不正確-114.四肢皮膚情況檢查2漏一項-0.515.安康教育3一項漏項或無針對性-1整理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評價1.病人：平安、舒適、無不良反響。1發(fā)生不良反響-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、 順序正確3一項不符合-13.操作過程關(guān)心、保護病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧

41、1無關(guān)心病人-14.操作時間：30分鐘完成2每超時1分鐘0.5血液?？谱o理體查詳細容一、準備：檢查用物；自我介紹；查對、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。二、受檢者生命體征測量1、測量受檢者腋溫(10分鐘)。2、觸診橈動脈至少30秒。3、觀察受檢者呼吸頻率，記錄。4、測量血壓，記錄。5、問現(xiàn)病史、既往史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。6、收體溫計，記錄。三、全身淋巴結(jié)觸診：檢查受檢者全身淋巴結(jié)。檢測順序：耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)枕骨下淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨

42、下淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)滑車上淋巴結(jié)腹股溝淋巴結(jié)腘窩淋巴結(jié)。頭面部：1、頭面：觀察受檢者頭顱大小、外形。顏面部面色，了解皮膚粘膜有無黃疸、出血點及瘀點瘀斑等。2、眼睛：囑受檢者由下向上看，檢查者雙手單指向下牽拉受檢者下瞼膜，檢查受檢者下瞼 結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜有無外生物及黃疸及出血點；囑受檢者由上向下看，檢查者單指向上牽拉受檢者上瞼膜，檢查受檢者上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜。3、鼻：檢查鼻前庭、看有無出血、左右鼻道通氣狀況。4、口腔：檢查口唇顏色、有無口腔粘膜潰瘍、真菌感染的白斑；有無牙齦增生、腫脹，以及舌質(zhì)、舌苔情況。5、咽部：囑受檢者發(fā)“a音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。五、心臟聽診：聽診受檢者二

43、尖瓣區(qū)又滿意尖區(qū)，聽診容包括：心率、心律。知道心臟瓣膜五個聽診區(qū)的定位：1二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強點，又滿意尖區(qū)。2肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。3主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。4主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。5三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。六、腹部檢查：1、視診：腹部外形、腹壁腹壁靜脈，皮膚有無黃疸、出血點及瘀點瘀斑.2、觸診：由左下腹開場逆時針方向淺觸診全腹，了解腹部有無包塊、腹壁緊度、壓痛及反跳痛、液波震顫、腹器官觸診肝、脾1肝配合腹式呼吸：用雙手法左手輕托腰部、右手掌與肋弓平衡囑患者腹式呼吸，右鎖骨中線自下而上觸診肝下緣 。2脾配合腹式呼吸、觸診指尖與肋弓垂

44、直：由左鎖骨中線由下上到肋弓垂直3、叩診：肝脾腫大時叩1肝區(qū)：右鎖骨中線由上下;2脾區(qū)：右鎖骨中線由下 上4、聽診：1腸鳴音：聽臍下1分鐘46次/分;2血管雜音：聽臍左右兩邊七、神經(jīng)反射：1、膝睷反射：臥位時，檢查者用左手在受檢查者腘窩處托起下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈，然后用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的骨四頭肌肌睷。正常反響為小腿伸展。反射中樞為腰髓24節(jié)。2、巴彬斯基征：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反響為足指跖屈，即Babinski征陰性。假設(shè)拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski征為陽性。八、四肢皮膚檢查：了解四肢皮膚有

45、無黃疸及出血點、瘀點瘀斑等。安康宣教?；颊吲浜希泶矄挝?、用物，洗手。六、分泌專科護理體查流程及評分標準分類體 查 項 目得分扣 分 細 則扣分標準扣分準備1.評估病情、合作程度、環(huán)境5漏一項-12.用物按需備齊且放置有序：體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、紗塊、壓舌板、叩診錘、軟尺、彎盤、污物桶、筆、記錄本、洗手液，必要時備大毛巾、屏風(fēng)等。3.病人查對、解釋、問二便 5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準備不充分-1病人準備不充分-1無查對-2操作步驟1.擺體位：臥位或坐位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量T、P、R、BP并記錄5一項操作方法不正確-1無記錄-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往

46、史、家族史、過敏史10漏一項-2.54. 頭部檢查：神志、面色頭顱大小、外形、頭發(fā)分布眼有無突眼，瞳孔大小、直接對光反射耳鼻口頸氣管、頸動脈甲狀腺?？屏馨徒Y(jié)共9群25漏一項(-項)-2甲狀腺觸診不正確-3.5甲狀腺聽診不正確-2淋巴結(jié)漏1群-0.55.肺部檢查：聽診有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等3方法不正確-16.心臟檢查：聽診五個瓣膜區(qū)有無雜音5一項方法不正確-17.腹部檢查：聽診腸鳴音，觸診肝、脾,檢查壓痛、反跳痛，檢查移動性濁音，測量腹圍7一項方法不正確-18.背部檢查：脊柱外形、叩診腎區(qū)2漏一項-19.四肢檢查：膚溫、關(guān)節(jié)、足背動脈、足底淺感覺8漏一項-210檢查神經(jīng)反射膝反射、B

47、abinski征2一項方法不正確-111.口述：對能行走的患者行步態(tài)檢查1無口述-112.操作中加安康宣教3一項漏項或無針對性-113.測量身高、體重，計算體重指數(shù)8漏一項-3體重指數(shù)不正確-2整理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸原1用物歸類不當(dāng)-1評價1.病人：平安、舒適、無不良反響。1發(fā)生不良反響-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項不符合-13.操作過程關(guān)心、保護病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時間：30分鐘完成2每超時1分鐘0.5分泌專科護理體查詳細容一、準備檢查用物；自我介紹；查對、

48、解釋；問二便，遮擋病人；擺放體位、保暖。觀察受檢者一般狀況，如性別、年齡、發(fā)育、體型、意識、營養(yǎng)狀態(tài)、面容表情、語調(diào)語態(tài)等。檢查者洗手。二、測量受檢者根底生命體征1.測量受檢者腋溫(10分鐘)。2.觸診橈動脈至少30秒。3.觀察受檢者呼吸頻率，記錄。4.測量血壓，記錄。5.問病史現(xiàn)病史、既往史、家族史、月經(jīng)史、過敏史等，記錄。6.收體溫計，記錄。三、頭面部1.頭面：觀察受檢者神志、面色、顏面部有無水腫、頭顱大小、外形。沿發(fā)際分開頭發(fā)觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、腫物、壓痛等。2.眼?？凭植浚河^察眼球的外形有無突出，雙眼有無畏光、流淚、刺痛、異物感、復(fù)視等自覺病癥。檢查患者雙側(cè)瞳孔大小，直接

49、對光反射。3.耳：觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查受檢者外耳道是否有溢液、紅腫。4.鼻：檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。5.口腔：檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“a音，用壓舌板檢查受檢者口咽部及扁桃體。囑受檢者做伸舌運動，檢查舌下運動神經(jīng)功能。四、頸部1.暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢查受檢者頸椎活動情況。2.檢查氣管位置。3.觸診受檢者頸動脈搏動。4.淋巴結(jié)。檢測順序：耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)枕骨下淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)雙側(cè)頦下淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)。5.檢查甲狀腺：?？凭植坑|：雙手觸診法檢查甲狀腺，右手拇指在胸

50、骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部在氣管前有無增厚，請受檢者作吞咽動作，判斷有無腫大或腫塊。檢查甲狀腺左側(cè)葉時，用右手拇指在甲狀軟骨處將氣管由右向左側(cè)輕推，左手示指、中指和環(huán)指在左側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前擠壓甲狀腺左側(cè)葉，拇指在左側(cè)胸鎖乳突肌前觸摸，囑被檢查者做吞咽動作，以拇指滑動觸摸來確定甲狀腺的輪廓大小及外表情況，有無腫塊和震顫。右側(cè)方法同。聽：甲狀腺無腫大則無須聽診，如果有甲狀腺腫大，則將聽診器放在腫大的甲狀腺上，注意有無連續(xù)性靜脈“翁鳴音或收縮期動脈雜音。五、胸部肺部聽：肺部聽診：囑受檢者深呼吸，由肺尖開場至肺底，雙側(cè)交替比照聽診：聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照雙側(cè)肺部聽診音有無

51、差異。心臟聽：心臟聽診：聽診受檢者二尖瓣區(qū)又滿意尖區(qū)，聽診容包括：心率、心律、心音和雜音。知道心臟瓣膜五個聽診區(qū)的定位：一二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強點，又滿意尖區(qū)。二肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。三主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。四主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。五三尖瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。其余四個心臟瓣膜聽診區(qū)的定位可口述并用手指指出即可 六、腹部1. 聽：臍下聽腸鳴音至少一分鐘正常為4-5次/分。 2. 觸：檢查有無壓痛、反跳痛；肋下觸診肝脾檢查有無肝脾腫大。3. 測量腹圍并記錄。七、背部視：協(xié)助受檢者取端坐位，暴露背部，檢查受檢者脊柱有無畸形。2. 叩：檢查者左

52、手掌平放于受檢者肋脊角處腎區(qū)，右手握拳用由輕到中等的力量叩擊左手背，檢查有無異常肋脊角叩擊痛。八、四肢1.觀察四肢外形、皮膚膚溫、趾甲等。2.檢查關(guān)節(jié)有無不同程度的腫脹、變形。3.觸診雙足背動脈。?？凭植?.檢查足底淺感覺。專科局部九、神經(jīng)系統(tǒng)1. 跖反射：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反響為足指跖屈，即Babinski征陰性。假設(shè)拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則Babinski征為陽性。2. 膝反射：受檢者坐位，小腿完全松弛下垂，檢查者左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120，囑放松。檢查者右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起

53、小腿伸展。十、測量身高、體重，計算體重指數(shù)。專科局部十一、安康宣教。十二、感患者配合，整理床單位、用物，洗手。七、神經(jīng)?？谱o理體查流程及評分標準分類體 查 項 目得分扣 分 細 則扣分標準扣分準備1.評估病情、合作程度、環(huán)境5漏一項-12.用物按需備齊且放置有序：體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、叩診錘、紗塊、筆、記錄本、水杯、彎盤、污物桶、抹手液，必要時備屏風(fēng)等。3.病人查對、解釋、問二便5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準備不充分-1病人準備不充分-1無查對-2操作步驟1.體位：臥位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量T、P、R、BP雙上肢并記錄5漏一項-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、

54、家族史、過敏史10漏一項-2.54.頭面部：神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、形態(tài)眼瞳孔對光反射、眼球運動等耳鼻口扁桃體咽咽反射、吞咽功能等淋巴結(jié)觸診頸項強直、布魯金斯基征、克匿格征15一項漏做或方法不正確-15.運動功能：關(guān)節(jié)形態(tài)、活動圍，肌力、肌力情況12一項漏做或方法不正確-36.反射功能：霍夫曼征、肱二頭肌、膝反射、跟腱反射、巴彬斯基征15一項漏做或方法不正確-37.感覺功能：淺感覺痛覺3漏做或方法不正確-38.共濟運動：指鼻試驗、輪替動作等5漏一項-2.59.心臟檢查：聽診二尖瓣區(qū)其余四個心臟瓣膜聽診區(qū)定位5一項漏做或方法不正確-110.肺部檢查：聽診肺尖和肺底2一項漏做或方法不正確-

55、111.腹部檢查：視診及腹壁反射檢查3一項漏做或方法不正確-1.512.對能行走的患者行步態(tài)檢查1漏做-113.安康教育3一項漏做或無針對性1整理1.病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要1漏一項-0.52.病床單元：整潔1無整理-13.用物：整理歸類1用物歸類不當(dāng)-1評價1.病人：平安、舒適、無不良反響。1發(fā)生不良反響-12.操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3一項不符合-13.操作過程關(guān)心、保護病人，恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧1無關(guān)心病人-14.操作時間：30分鐘完成2每超時1分鐘0.5神經(jīng)?？谱o理體查操作要點一、準備1、操 儀表符合要求，洗手2、用物：按需要備齊、放置有序體溫計、血壓計、聽診

56、器、電筒、棉簽、叩診錘、紗塊、筆、記錄本，水杯、彎盤、污物桶、抹手液，必要時備屏風(fēng)等3、環(huán)境：室溫適宜、安靜4、病人：查對、解釋目的、問二便二、操作步驟1、體位：臥位2、生命體征：測量T、P、R、BP雙上肢并記錄3、收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史4、頭面部檢查：1神志、面色、頭發(fā)分布、頭顱大小、外形：觀察受檢者頭顱大小、外形。觸診患者頭顱部，了解有無異常包塊、壓痛等。觀察受檢者顏面部，了解有無異常、觀察面色。2眼：檢查受檢者瞼結(jié)膜、球結(jié)膜、鞏膜；檢查患者雙側(cè)瞳孔大小、對光反射、眼球運動。3耳：觀察受檢者耳廓外形、大小、位置、對稱性，向上向后牽拉受檢者耳廓，檢查外耳道是否有溢液、紅腫。

57、4鼻：檢查鼻前庭、左右鼻道通氣狀況。5口扁桃體咽咽反射、吞咽功能等：檢查口唇、頰粘膜、牙齒、牙齦、舌質(zhì)、舌苔。囑受檢者發(fā)“a音，檢查口咽部及扁桃體。同時囑受檢者做伸舌運動，并進展吞咽功能測試。6淋巴結(jié)：暴露受檢者頸部皮膚，協(xié)助去枕平臥，檢測順序：耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)枕骨下淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)鎖骨下淋巴結(jié)。7腦膜刺激征：頸強直、布魯金斯基征、克匿格征。檢查完畢后墊枕頭。5、運動功能：檢查關(guān)節(jié)形態(tài)及活動圍；肌力、肌力情況等。6、反射功能：霍夫曼征、肱二頭肌反射、膝反射、跟腱反射、巴彬斯基征霍夫曼征：檢查者以右手食指、中指夾住患者中指中指節(jié)，使腕稍背曲、指背曲，

58、以拇指向下迅速彈刮患者的中指指甲，反響為拇指及其他各指呈屈曲動作。巴彬斯基征Babinski征：受檢者仰臥、下肢伸直，檢查者手持受檢者踝部，用棉簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反響為足指跖屈，即陰性。假設(shè)拇趾背屈其余趾呈扇形展開，則為陽性。7、感覺功能：淺感覺痛覺8、共濟運動：指鼻試驗、輪替動作等9、心臟檢查：聽診受檢者二尖瓣區(qū)又滿意尖區(qū)，聽診容包括：心率、心律、心音和雜音其余四個心臟瓣膜聽診區(qū)定位即可。知道心臟瓣膜五個聽診區(qū)的定位：二尖瓣區(qū)：位于心臟搏動最強點，又滿意尖區(qū)。肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第二肋間。主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第二肋間。主動脈瓣第二聽診區(qū)：胸骨左緣第三肋間。三尖

59、瓣區(qū)：胸骨下端左緣，即胸骨左緣第四、五肋間。10、肺部檢查：聽：囑受檢者深呼吸，定位于肺尖和肺底，聽診受檢者有無異常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照雙側(cè)肺部聽診音有無差異。11、腹部檢查：視：協(xié)助受檢者取仰臥位，充分暴露腹部，雙腿屈起并稍分開，雙手自然放于軀干兩側(cè)，囑腹式呼吸，觀察腹部外形、皮膚顏色、呼吸運動情況、腹壁靜脈有無曲等。腹壁反射：12、對能行走者行步態(tài)檢查三、安康宣教針對病情說出23個要點即可四、整理1、病人：安置舒適臥位、詢問病人感覺及需要2、病床單元：整齊3、用物：整理歸類4、洗手五、體查質(zhì)量1、病人感覺：平安、無不良反響2、操作效果：操作熟練，部位、手法、順序正確3、操作時間：

60、30分鐘完成八、乳腺科?？谱o理體查流程及評分標準分類體 查 項 目得分扣 分 細 則扣分標準扣分準備1.評估病情、合作程度、環(huán)境5漏一項-12.用物按需備齊且放置有序：體溫計、血壓計、聽診器、電筒、棉簽、叩診錘、紗塊、壓舌板、軟尺、筆、記錄本、手表、消毒洗手液、彎盤、污物桶，必要時備大毛巾、屏風(fēng)等。3.病人查對、解釋、問二便5少一件-1物品放置亂-0.5環(huán)境準備不充分-1病人準備不充分-1無查對-2操作步驟1.擺體位：臥位或坐位1體位欠佳-0.52.生命體征：測量T、P、R、BP并記錄5一項操作方法不準確-13.收集病史：現(xiàn)病史、既往史、家族史、過敏史10漏一項-2.54.頭面部檢查：神志、面