霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識

1、霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識盡管工業(yè)化進程推動了中國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，但隨之而來的環(huán)境惡化尤其是空氣污染 以及吸煙率居高不下等因素，使得呼吸系統(tǒng)疾病的防控工作面臨嚴峻考驗。呼吸系統(tǒng)疾病在我 國城鄉(xiāng)居民中最常見、病死率最高，經(jīng)濟負擔也最重。霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重 要治療手段。與口服、肌肉注射和靜脈給藥等方式相比，霧化吸入療法因藥物直接作用于靶器 官，具有起效迅速、療效佳、全身不良反應(yīng)少、不需要患者刻意配合等優(yōu)勢，被國內(nèi)外廣泛應(yīng) 用。在我國，由于缺乏藥物、設(shè)備和臨床經(jīng)驗等原因，許多基層醫(yī)院甚至高級別醫(yī)院在霧化吸 入治療中存在許多不規(guī)范之處，進而影響到患者的療效?；诖?，中華醫(yī)學

2、會呼吸病學分會攜 手國內(nèi)兒科、耳鼻喉科、胸外科和藥理學相關(guān)領(lǐng)域知名專家制定本共識，以期更好地指導各級 醫(yī)務(wù)人員開展規(guī)范的霧化吸入治療工作。第二部分常用霧化吸入藥物的藥理學特性和安全性一、常用霧化吸入藥物的藥理學特性（一）吸入性糖皮質(zhì)激素（I C S）I C S是目前最強的氣道局部抗炎藥物，它通過對炎癥反應(yīng)所必需的細胞和分子產(chǎn)生影響 而發(fā)揮抗炎作用。I C S的抗炎機制可分為經(jīng)典途徑（基因途徑）和非經(jīng)典途徑（非基因途徑）。 經(jīng)典途徑是指激素與胞質(zhì)內(nèi)的激素受體（簡稱胞質(zhì)受體）結(jié)合，并轉(zhuǎn)運進入細胞核后影響核酸 的轉(zhuǎn)錄而發(fā)揮抗炎作用；非經(jīng)典途徑是指激素與細胞膜激素受體（簡稱膜受體）結(jié)合，在數(shù)分 鐘內(nèi)生

3、效；高劑量的I CS能夠有效啟動數(shù)量少、親合力弱的膜受體快速通道。國內(nèi)已上市的 I C S為布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（B D P ）。其他如丙酸氟替卡松、環(huán)索奈德等霧化劑型尚未在國內(nèi)上市。1、BUD: B UD是第二代吸入性不含鹵素的糖皮質(zhì)激素，其藥理基礎(chǔ)基于1 61 7“位親脂性乙?；鶊F及碳2 1位游離羥基。16 a和1 7 a位的親脂性乙?；鶊F增強糖皮質(zhì)激素受體親和力，增加了在氣道的攝取和滯留，且全身消除快，相比于第一代糖皮質(zhì)激素氣道選擇 性更強，具有較高的局部/系統(tǒng)作用比。獨特的酯化作用可延長藥物在氣道的滯留時間，具有 高氣道選擇性并降低全身作用風險。BUD適度的脂溶性和水溶性，

4、能更容易通過氣道上皮表面的黏液層和細胞膜，快速發(fā)揮抗炎作用，尤其適合急性期時與短效 但受體激動劑（SABA） 聯(lián)用。BUD的口服絕對生物利用度為1 1 %,而首過消除高達9 0%。此外，BUD混懸液 的藥物顆粒在電鏡下顯示為平均直徑為23皿1的細小類圓形表面不規(guī)則微粒，可最大限度地增大藥物表面積，提高霧化效能。2、BDP: BDP是人工合成的第一代局部用糖皮質(zhì)激素類藥物。BDP為前體藥物， 在酯酶作用下活化裂解，部分生成具有活性的1 7-單BDP（BMP）而發(fā)揮其藥理作用，部分生成無活性的2 1 -單BDP。BDP在體內(nèi)裂解所需的酯酶在肝臟、結(jié)腸、胃、乳房和大腦 及血漿組織等部位也有表達，在肺

5、外組織中活化的BDP與全身不良反應(yīng)發(fā)生密切相關(guān)。BD P的水溶性較低，導致其在支氣管黏膜的黏液層溶解緩慢，因此其肺部吸收過程受限于黏液溶 解速率。B D P和B M P的口服絕對生物利用度分別為1 3 %和2 6 % ,而首過消除在7 0 % 左右。此外，BDP混懸液的藥物顆粒在電鏡下顯示為長約1 0皿1的針狀，該顆粒形狀會降低霧化效能（參見第一部分的 影響霧化效能的主要因素 ”）。目前國內(nèi)常用I C S的藥理學特性見 表2。表2目前國內(nèi)常用的吸入性糖皮質(zhì)激素的藥理學特性局用水溶性茹海件冷檢H的克體抗貨強度限效54新站合耐同（皮狀變內(nèi)祚用廣W時Hl 11160, 13/103-a 246 mi

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7、、膽堿受體拮抗劑：根據(jù)起效時間和持續(xù)時間的不同可分為短效膽堿受體拮抗劑（SAMA）與長效膽堿受體拮抗劑 （LAMA）兩種。目前臨床上的霧化吸入制劑主要為S AM A。異丙托澳俊為常用的S A M A吸入制劑，該藥為選擇性膽堿M 受體拮抗劑，由于其阻斷突觸前膜上M 2受體可促使神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，因而部分削弱了阻斷M 3受體所帶來的支氣管舒張作用。常用霧化吸入S AB A及S AMA作用時間見表3。表3 常用霧化吸入短效SABA、 SAMA的作用時間及受體選擇性藥樹起也時間（noiii）達峰時則1/持續(xù)他用 時間史）5受體 選押性M要 選抨本 生特布他林10+一沙丁腋的5-101.0-1.53

8、7內(nèi)托澳帔157LU-1.54-6+注:SABA闖數(shù).受體/動劑tSAMA :坂受體指執(zhí)劑另外，臨床有吸入性復方異丙托澳錢制劑，其2,5ml溶液內(nèi)含有異丙托澳錢0. 5 m g和硫酸沙丁胺醇3 . 0 m g （相當于沙丁胺醇堿2 . 5 m g）。需注意：復方異丙托澳俊不能與其 他藥品混在同一霧化器中使用。（三）抗菌藥物臨床上用于霧化吸入的抗菌藥物有氨基糖昔類的阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素，3-內(nèi)酰胺類的氨曲南、頭抱他定，黏菌素，抗真菌藥物二性霉素等。霧化吸入抗菌藥物的特點是吸入 后肺部濃度高，全身不良反應(yīng)少?？咕幬镬F化吸入多應(yīng)用于長期有銅綠假單胞菌感染的支氣 管擴張癥和多重耐藥菌感染的院

9、內(nèi)獲得性肺炎，如呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）等。由于目前 我國尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈抗菌藥物制劑替代霧化制使用。有些靜 脈制劑中含有防腐劑（如酚、亞硝酸鹽等），吸入后可誘發(fā)支氣管哮喘（簡稱哮喘）的發(fā)作。（四）祛痰藥1、N-乙酰半胱氨酸：可降低痰的黏滯性，并使之液化而易于排出。近年來，多項研究結(jié) 果提示，霧化吸入N -乙酰半胱氨酸可用于特發(fā)性肺纖維化的治療，可改善患者肺功能，尤其適 用于早期患者。2、鹽酸氨澳索：可降低痰液黏稠度，增強支氣管上皮纖毛運動，增加肺泡表面活性物質(zhì) 的分泌，使痰容易咳出。此外，還有鎮(zhèn)咳作用。鹽酸氨澳索霧化劑型在國內(nèi)尚未上市。常用霧 化吸入藥物及推薦劑

10、量見表4。表4常用霧化吸入藥物及推薦劑量fl.l Kfr 苕*釉口；赧火1啾人用HLh混總獻1普聚蛀爭哥 i1 1牖山 3 iuf/2 jlJ J O 1 ml）4tAI|J ttpr雙型液:冏蕈，I WtlS ：0.8 id/2 ml）世受悼滋的的金 帶而他棹騫化液4博科康尼劉3T昆彬：X n mf/2 ml）一限出丁破解黑世常液t廳也林）.（MWjIOO ） ,30 m|t/l0 ml）也的司足.市呼喈期JLM小11服糖皮所激來財?shù)睦齀L成人;1一口-工口 f j rfc/d, UAS-LO mjSt/d修特拓后1睛持剃盤聯(lián)十體化.麻生使優(yōu)有律恃狂利的JR低洞啃.總卜#*漢漏*h b A-

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14、用，對血糖、骨密度影響小。長期研究（數(shù)據(jù)來源于BUD）未顯示低劑量霧化吸入I CS對兒童 生長發(fā)育、骨質(zhì)密度、下丘腦-垂體-腎上腺軸有明顯的抑制作用。局部不良反應(yīng)包括聲嘶、潰瘍、咽部疼痛不適、舌部和口腔刺激、口干、反射性咳嗽和口腔念珠菌病，通過吸藥后清水漱 口可減少其發(fā)生。其中，BUD是美國食品藥品管理局（FDA）批準可用于4歲以下兒童使 用的霧化吸入激素，也是妊娠安全分級為B類的糖皮質(zhì)激素（包括鼻用和吸入制劑）。兩種I CS的常見不良反應(yīng)見表5。表5 常用吸入性糖皮質(zhì)激素的常見不良反應(yīng)發(fā)生情況不良反應(yīng)HikiBI 1JW lie ai 附 JUHIS小餡界附偉事觸兩2% N矍JtYfliH2

15、%1窿6% % 盟s ihn)14餐5集 70%戈二性唯學喔崛1%選的二1事；心血EtM畀。假即丁眥解頭嘀：1外a ：謳唧輯-IU畸：心動過速：幃=10%晌做M球體拈揖,柯界內(nèi)把混帝善化眼人海前；.i- .-I ；遍.FT”，： H小 ；一/-L. - II紀力坤內(nèi)托混接哥他量液。上述用浣依虺目劑苞制和蟹軀載能藥物相同： I4他“；R U W.t. t；人產(chǎn)品說吼/（二）藥物相互作用：聯(lián)合霧化的協(xié)同、配伍關(guān)系醫(yī)務(wù)人員充分了解各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性可更好地提高治療 效果和安全性。沙丁胺醇/異丙托澳錢霧化吸入的復方溶液說明書注明不能與其他藥物混同在 同一霧化器中使用。第三部

16、分霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用一、哮喘（一）定義和治療策略哮喘是一種特異性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，有喘息、氣短、胸悶等呼吸癥狀且逐 漸加重，存在可逆的呼氣氣流受限。哮喘長期治療藥物可分為控制性藥物、緩解性藥物和重度 哮喘的添加藥物三類。長期維持治療，首先推薦定量吸入器或干粉吸入器治療，但部分病情較 重，需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼兒，可考慮通過霧 化吸入給藥。哮喘急性發(fā)作的初始治療包括重復吸入短效支氣管舒張劑、吸入或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療，可明顯降低住院率（二）哮喘常用霧化吸入藥物推薦1、支氣管舒張劑：是哮喘患者預

17、防或緩解癥狀所必需。對于輕、中度哮喘急性發(fā)作，重 復吸入SABA 通常是最有效的治療方法，可快速逆轉(zhuǎn)氣流受限（證據(jù)級別A）。推薦在初始治療第1小時，間斷（每2 0 分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（1次/4 h）; 在治療效果不佳時，再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸入治療。對于重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA 和SAMA 治療可更好改善肺功能，降低住院率。2、I C S: 是當前治療哮喘最有效的抗炎藥物。在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量I C S （ 24倍基礎(chǔ)劑量）可以替代或部分替代全身應(yīng)用激素。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者可以采用

18、I C S霧化給藥。在哮喘急性發(fā)作的急診治療中，出現(xiàn)癥狀后首個小時給予高劑量I C S ,可降低未接受全 身糖皮質(zhì)激素治療患者的住院需求（證據(jù)級別A）,且耐受性良好。急診留觀結(jié)束回家后，大多數(shù)患者應(yīng)給予常規(guī)持續(xù)ICS治療，因為重度急性發(fā)作是未來發(fā)生急性發(fā)作的危險因素（證據(jù)級別B）。含I C S 的治療方案可顯著降低哮喘相關(guān)性死亡或住院（證據(jù)級別A）。BUD混懸液為臨床應(yīng)用最早和最廣泛的I C S。諸多研究結(jié)果表明，霧化吸入BUD可作為全身糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作的替代或部分替代治療。二、慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺）（一）定義和治療策略慢阻肺是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療

19、的疾病，氣流受限進行性 發(fā)展，與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體的慢性炎性反應(yīng)增強有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾 病的嚴重程度和對個體的預后。對穩(wěn)定期患者常用的藥物推薦治療包括支氣管舒張劑、I C S 和祛痰藥等。霧化吸入給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更佳選擇。急性加重期患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加 重，痰量增多，咳膿性或黏液膿性痰，需要改變藥物治療方案。上下呼吸道感染、吸煙、空氣污染、吸入變應(yīng)原、誤吸、維持治療中斷等均可導致急性加重。病情較輕的患者可在門診霧化吸入支氣管舒張劑、口服或霧化I CS、抗菌藥物治療。病情較重需住院 的患

20、者，采用氧療、抗菌藥物、祛痰、營養(yǎng)對癥支持、機械通氣、霧化吸入支氣管舒張劑、口 服及靜脈使用糖皮質(zhì)激素或霧化I C S治療 。（二）慢阻肺常用霧化吸入藥物推薦1、支氣管舒張劑：反復給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方 法。通常S AB A 較適用于慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用SAMA。2、I C S :霧化吸入高劑量I C S可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應(yīng)用激素相當，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低。單獨使用霧化吸入B UD,可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重。每天霧化6 8 mg的BUD（3 mg , 2次/ d或2

21、 mg, 1次/ 6 h）,能達到與靜脈注射甲潑尼龍（4 0 mg）相當?shù)?療效，但對劑量和療程尚未達成共識，現(xiàn)有臨床研究療程通常為1 01 4 d,根據(jù)急性加重嚴重程度，調(diào)整劑量和療程。3、祛痰藥：對于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯(lián)合SABA與祛痰藥霧化吸入可協(xié)同排痰，但慢阻肺全球倡議（GOLD） 2016中未被推薦為常規(guī)用藥 。三、支氣管擴張癥（一）定義和治療策略支氣管擴張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴張，導致反復發(fā)生化膿性 感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復性咳嗽、咳痰，有時伴有咯血，可導致呼吸功能 障礙及慢性肺源性心臟病 。由于支氣管結(jié)構(gòu)破壞，痰液引流不

22、暢，加上反復急性加重、經(jīng)常使 用抗菌藥物等因素，使得氣道內(nèi)以銅綠假單胞菌為常見的多重耐藥細菌長期存在。一旦感染急 性加重，治療十分困難。除了全身使用抗菌藥物外，可以霧化吸入抗菌藥物作為局部治療，增 加抗菌治療的效果。（二）支氣管擴張癥常用霧化吸入藥物推薦1、抗菌藥物：美國FDA 已批準妥布霉素用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病。有研究報道在支氣管擴張癥急性加重期使用妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星或多黏菌素E霧化吸入，2次/d,療程7 1 4 d,可獲得較好的療效 。近年國外也有一些作者報道，在支氣管擴張 癥穩(wěn)定期長期霧化吸入上述抗菌藥物，療程為4周至1 2 個月不等，多數(shù)為間歇給藥或周期性給藥，可以

23、顯著減少支氣管擴張癥患者急性加重的次數(shù)和延長急性加重的間歇期，降低痰菌 負荷量，但是對患者的肺功能和生活質(zhì)量改善不明顯。2、支氣管舒張劑和I C S :由于支氣管擴張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性， 可以按需使用支氣管舒張劑和I CS作霧化治療，使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分。四、慢性支氣管炎（一）定義和治療策略慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個月或更長時間，連續(xù)2 年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。慢性支氣管炎的病因和慢阻肺相似，8 5 %的慢阻肺 由慢性支氣管炎發(fā)展而來

24、。如果患者只有慢性支氣管炎而無持續(xù)氣流受限，則不能診斷為慢阻 肺，但是慢性支氣管炎會引起肺功能下降加速、氣流阻塞進展加快、慢阻肺急性加重風險增加、呼吸疾病相關(guān)死亡風險增高以及生活質(zhì)量評分更差。GOLD 2 0 16 最新引用的研究發(fā)現(xiàn)，目前或既往長期吸煙者即使肺功能儲備良好，仍可伴明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀慢阻肺評估測試（CAT）評分Al 0 分、氣道病理學改變，并發(fā)生慢阻肺急性加重樣事件，應(yīng)當加以重視，并已使用多種呼吸系統(tǒng)藥物（支氣管舒張劑和I C S）進行治療。慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療方案包括控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰和平喘，緩解期治療包括戒煙、預防感冒、接種疫苗等 。（二）慢性支氣管炎急性發(fā)作期常用霧

25、化吸入藥物推薦對于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物如I C S、支氣管舒張劑和祛 痰藥，以促進患者恢復（可參考本共識第三部分慢阻肺章節(jié)）。五、激素敏感性咳嗽（一）定義及治療策略在慢性咳嗽常見病因中，由于咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽均對 糖皮質(zhì)激素治療有效，因此被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽，占所有慢性咳嗽病因的6 3 %。病因為 導向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率；當客 觀條件有限時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施 。（二）激素敏感性咳嗽常用霧化吸入藥物推薦1、咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘治療原則與典型哮喘相同，ICS聯(lián)合

26、支氣管舒張劑治療比單用I C S 或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，建議治療時間至少8周以上，部分患者需要長期治療 。常用I C S 如BUD 混懸液為1 .02 . 0 mg/ 次，2次/d ,當效果不佳時可加用白三烯受體拮抗劑。 臨床上成人和兒童劑量應(yīng)予以區(qū)別。2、嗜酸粒細胞性支氣管炎：嗜酸粒細胞性支氣管炎對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后 咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選I C S 治療，持續(xù)應(yīng)用8 周以上。通常采用吸入中等劑 量ICS 進行治療，如BUD 混懸液為2 .0 mg, 2次/ d。個別病例需要長期I C S 甚 至全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，才能控制痰液中的嗜酸粒細

27、胞增高。3、變應(yīng)性咳嗽：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物對治療有效，I CS 治療需4 周以上。常用 ICS 如 BUD混懸液 2.0 mg, 2 次/ d。六、感染后咳嗽（一）定義及治療策略當呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白 色黏液痰，通常持續(xù)38周，胸部X 線片檢查無異常，稱之為感染后咳嗽；其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”。感染后咳嗽的發(fā)生機制可能與炎癥誘導的氣道高反應(yīng)性、黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關(guān)。感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物，對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、 抗組胺藥加

28、用減充血劑等 。（二）感染后咳嗽常用霧化吸入藥物推薦1、ICS:由于氣道炎癥是感染后咳嗽的核心發(fā)病機制，當持續(xù)咳嗽影響生活質(zhì)量時可 考慮霧化吸入ICS 治療。常用I C S 如BUD 混懸液的用法為2 .0 mg/次，2 3 次/ d。2、支氣管舒張劑：有研究顯示，支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀。七、VAP（一）定義及治療策略VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機械通氣超過4 8 h發(fā)生的肺炎，包括拔管后 4 8 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。早發(fā)（在機械通氣時間W 4d內(nèi)發(fā)生）的VAP 主要由對大部分抗菌藥物敏感的病原菌（如甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌）引起，晚發(fā)（在機械 通氣時間A 5d后發(fā)生

29、）的VAP 主要由多重耐藥菌和泛耐藥菌（如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等）引起 。目前VAP 的抗菌藥物治療主要仍以靜脈用 藥為主。多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時，在使用靜脈抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上可以考慮同時使用 抗菌藥物霧化吸入治療。（二）VAP 常用霧化吸入抗菌藥物推薦國外有研究報道對于銅綠假單胞菌感染的V A P ,霧化妥布霉素或阿米卡星可提高患者治 愈率，降低機械通氣時間 。對鮑曼不動桿菌感染的VAP,靜脈聯(lián)合霧化多黏菌素可獲得較好 的療效。盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果，但也有薈萃分析報道霧化抗菌藥物在 微生物清除率、機械通氣時間、住I C U 時間和病死

30、率等方面與未使用霧化抗菌藥物比較差異 均無統(tǒng)計學意義。因此，對VAP 的霧化抗菌藥物治療還需進行進一步的臨床研究，目前尚 不能作為常規(guī)治療方法予以推薦。 八、耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病 （一） 疾病種類及治療策略1、咽喉部急性炎癥：如急性會厭炎、急性喉炎、急性扁桃體炎、急性咽炎、急性滲出性中耳炎等。2、咽喉部手術(shù)后：如腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)、喉部手術(shù)（腫瘤除外）、鼻竇炎鼻息肉手術(shù)、全身麻醉手術(shù)因麻醉氣管插管導致的喉水腫。3、耳鼻咽喉慢性炎癥性疾病：如慢性鼻竇炎、慢性鼻炎、腺樣體肥大、咽喉部炎癥性及 水腫性病變等。4、上-下氣道炎癥重疊常見疾?。鹤儜?yīng)性鼻炎-哮喘綜合征、阿司匹林不耐受三聯(lián)征、上

31、氣道咳嗽綜合征、咽喉反流病等。上述疾病采用霧化吸入I C S治療進行局部抗炎及減輕水腫是非常有效的方法。（二）耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病霧化吸入I C S治療推薦1、急性會厭炎、急性喉炎 ：是喉科的急重癥，感染是主要病因，以會厭-喉高度水腫為特征。該病進展迅速，少數(shù)病情兇險者很快窒息，病死率較高。治療以全身使用抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素為主，聯(lián)合高劑量的吸入激素是非常重要的治療方法。BUD混懸液2 .04 . 0mg/次，可迅速緩解會厭及喉部水腫，建議每半小時重復1次，若23次后呼吸困難不能緩解，應(yīng)及時做氣管切開。2、急性咽炎：急性咽炎為咽部黏膜與黏膜下組織的急性炎癥，咽部的淋巴組織亦常常被 累及。細

32、菌感染是主要的致病原因，患者常因吞咽劇烈疼痛而影響生活質(zhì)量。檢查咽部黏膜充 血，表面可有分泌物附著。治療以全身或口服抗菌藥物為主。局部使用BUD混懸液霧化吸入治療，對控制急性炎癥效果顯著； 推薦1 . 02 . 0 mg/次，12次/d,療程為7 1 0 d。3、不耐受三聯(lián)征：阿司匹林特異反應(yīng)性、鼻息肉和哮喘，是比較常見的上-下氣道炎癥的綜合征，患者鼻息肉術(shù)后的高復發(fā)是非常棘手的問題。治療方案包括：（1）長期規(guī)范治療哮喘；（2）鼻內(nèi)鏡下手術(shù)開放鼻竇及息肉切除，術(shù)后長期治療是達到控制鼻息肉復發(fā)和氣道炎癥的關(guān)鍵；（3）術(shù)后治療包括：長期生理鹽水沖洗鼻腔加鼻噴糖皮質(zhì)激素。對持續(xù)鼻竇黏膜水腫和息肉的患

33、者，可以較長時間經(jīng)鼻吸入B UD混懸液，推薦1 .02 . 0 mg/d。4、咽部手術(shù)后：主要的咽部手術(shù)有扁桃體切除術(shù)或腺樣體切除術(shù)。由于咽部神經(jīng)分布密 集，手術(shù)后局部的水腫和炎癥反應(yīng)通常使患者非常疼痛。術(shù)后霧化吸入BUD 混懸液，1.02 . 0 mg/次，2 次/d,可大大減輕局部的炎癥及水腫，改善疼痛。九、兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾?。ㄒ唬┘膊》N類及治療策略可采用霧化治療的兒科疾病主要包括哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期、咳嗽變異性哮喘、 感染后咳嗽、嬰幼兒喘息急性期和緩解期、肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復期、急性喉氣 管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良、氣管插管術(shù)中和術(shù)后等。I C S是目前治療慢性氣

34、道炎癥常用、有效的藥物。支氣管舒張劑在兒科臨床中也常用于呼吸道疾病的治療。其中，BUD 混懸液是目前FDA批準的唯一可用于W4歲兒童的ICS 霧化劑型。（二）兒童呼吸系統(tǒng)疾病常用的霧化吸入藥物推薦霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于任何年齡的兒童。霧化吸入I C S 用于治療氣道炎癥性疾病，可有效改善病情，既可以作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的主要治療手 段，也適用于家庭的長期控制治療。兒科臨床上廣泛使用的支氣管舒張劑是SABA和S AMA,而SABA 是治療任何年齡兒童喘息發(fā)作的首要選擇。兒童用藥尤其應(yīng)注意安全性，可 參考本共識第二部分。兒童呼吸道常見疾病霧化吸入治療方案可參見表7。表

35、7兒童呼吸道常見疾病的霧化治療方案疾病名稱支氣管哮喘急性發(fā)作期吸入性糖皮質(zhì)激素輕度：在吸入SABA 的基礎(chǔ) 上聯(lián)用霧化吸入BUD 混懸液1. 0 mg, 4 h或6 h后重復給藥，直 到癥狀緩解中重度：在第1 小時起始治療 中，聯(lián)用霧化吸入BUD 1. 0 mg, 3 0 min /次，連用3次，在非危 及生命哮喘急性發(fā)作可替代或部分替代支氣管舒張劑S . A 0 B Am: g霧化吸入沙 丁胺醇或特布他林 2.5- S A M A :霧化吸入治療不作首選， 僅在S ABA單藥治療效果不佳時考慮。 異 丙托漠鏤 0.25 0.5 mg,力口 入SABA溶液中霧化吸入全身用糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定期起始治

36、療劑量0. 51 . 0m g/d , 1 3個月后進 行評估任何控制治療級別的哮喘患兒可按需使用SABA以緩解癥狀咳嗽變異性哮喘 霧化吸入 BUD 混懸液0.5 1.0 mg/次，1 2 次藥物劑量與典型哮喘相同感染后咳嗽嬰幼兒哮喘（如毛細支氣管炎）/d ,治療的時間一般不少于68周 霧化吸入 BUD 混懸液 0 . 51 . 0 m g/次，使用頻次 及時間依病情而定，療程一般不超過3 周,重度：BUD 混懸液 1.0 m g/次和支氣管舒張劑聯(lián)合吸入。如病 情需要可1 次/2 0 min,連續(xù)3 次，霧化吸入的間隔時間可逐漸延長為 4、6、8 至 1 2 h。中年度齡： 給3予歲上的述哮

37、 聯(lián)喘合高用危藥兒，2需次長/d期，推薦霧化吸入支氣管舒張劑，藥 物劑量：特布他林，體質(zhì)量 2 0 k g , 2 . 5 m g /次,體質(zhì)量）2 0 k g , 5.0mg/ 次，1 次/ （68h）。支原體肺炎連B續(xù)UD 2混3懸d液霧化吸入， 劑量從1.0 m g/d 開始，逐漸減 量，每1 3個月調(diào)整方案， 直至最 小有效維持量（BUD 混懸液為0 . 2 5 m g/d） o療程個體化，酌情給予 3、6、9 或1 2 個月急性期：如有明顯咳嗽、喘息， 胸部X線片肺部有明顯炎癥反應(yīng)及肺 不張，應(yīng)用BUD 混懸液0. 5沙丁胺醇， 5歲，2.5mg/次，用 藥間隔視病情輕重而定,異丙托

38、漠胺：12歲，0 . 2 5 m g/次,根據(jù)病情可重復給藥急性期：與BUD 混懸液聯(lián)用， 其中支氣管舒張劑霧化吸入，2次/d ,用1 3周恢復期：如有氣道高反應(yīng)性或胸急性喉氣管支氣管炎1. 0 mg/次，2 次/d,同時聯(lián) 合使用支氣管舒張劑，使用13周多數(shù)研究選擇霧化吸入BUD 混懸液的初始劑量為1 .。2 . 0 m g,此后可每1 . 0 m g / 1 2 h霧部X線片有小氣道炎癥病變，或肺不張 未完全恢復，可以用B U D 混懸液霧化 吸入，0.5 1.0 mg/d, 1 3個月后復查化 吸入。也有研究應(yīng)用2.0mg/次，1 次/ 12 h ,最多4 次/霧化吸入BUD 混懸液防治

39、B特布他林或沙丁胺醇2 . 5支氣管發(fā)育不良PD的劑量與療程不明確，有研究采5 . 0 m g 1 次/ ( 6 8 ) h, 一般用用霧化吸入BUD 混懸液0. 5 mg于有支氣管痙攣表現(xiàn)的臨床急性期患兒/次，2 次/d ,共 14d根據(jù)患兒年齡，分別于插管前3器官插管術(shù)中和術(shù)后0 min 霧化吸入BUD 混懸液1次，拔管后霧化吸入BUD 混懸液，1次/ 30 min, 0. 5 1. 0 mg/次，46次/d;依據(jù)患兒病情及拔管后喉部水腫恢復情況而定，一般氣管插管術(shù)中和術(shù)后使用I C S3 5 d注：BUD:布地奈德；SABA:短效 0 2受體激動劑；SAMA:短效膽堿受體拮抗劑；：未見相

40、關(guān)數(shù)據(jù) 十、圍手術(shù)期氣道管理(一)圍手術(shù)期氣道管理定義及治療策略圍手術(shù)期氣道管理是加速康復外科的重要組成部分。5%1 0%的外科手術(shù)患者會發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥，而在胸外科手術(shù)患者中更是高達3 7. 8%。而對于具有術(shù)后肺部并發(fā)癥危險因素的患者進行圍手術(shù)期氣道管理可顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。此外，圍手術(shù)期進行 氣道管理可提高肺功能、擴大手術(shù)人群、縮短住院時間。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前評估中有以下危險因素：(1)年齡6 5 歲；(2)吸煙指數(shù) 4 0 0 ;(3)氣管內(nèi)定植菌；(4)氣道高反應(yīng)性；(5 )呼氣流速峰值V 250L/min; (6)肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能。建議采取積極的圍手術(shù)期氣道管理治療策

41、略，包括肺康復鍛煉、藥物治療等 。(二)圍手術(shù)期常用霧化吸入治療藥物推薦霧化吸入治療使用方便，對患者協(xié)同性無要求，可同時輔助供氧，并聯(lián)合其他藥物治療， 是圍手術(shù)期患者氣道管理的首選給藥方式。臨床上常用的圍手術(shù)期霧化吸入藥物主要包括I C S、支氣管舒張劑和祛痰藥。1、I C S : I C S 可抑制氣道炎癥反應(yīng)， 對于氣道應(yīng)激調(diào)控和改善氣道微環(huán)境具有重要 的臨床意義，已廣泛用于各類患者圍手術(shù)期氣道管理，并取得良好療效。對于合并危險因素的 手術(shù)患者，推薦在術(shù)前37 d和術(shù)后37 d進行霧化ICS 聯(lián)合支氣管舒張劑治療，23次/ d ;臨床常用I C S 如B U D 混懸液推薦劑量為2 . 0

42、 m g /次。2、支氣管舒張劑：支氣管舒張劑聯(lián)合I C S相比單用支氣管舒張劑具有更好的支氣管舒張作用且肺部并發(fā)癥更少。對于合并危險因素的手術(shù)患者，推薦圍手術(shù)期聯(lián)合ICS應(yīng)用。哮喘及氣道高反應(yīng)性患者麻醉誘導前可預防性給予霧化吸入I C S和支氣管舒張劑以降低術(shù)中支氣管痙攣發(fā)生風險 。臨床常用支氣管舒張劑如硫酸特布他林霧化液推薦劑量為5.0 mg/次。3、祛痰藥：圍手術(shù)期常用祛痰藥為鹽酸氨澳索，可減少手術(shù)時機械損傷造成的肺表面活 性物質(zhì)下降、減少肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。需要注意的是，國內(nèi)鹽酸氨澳索為靜脈制劑， 不建議霧化吸入使用。第四部分霧化吸入療法注意事項和非霧化劑型使用原則 一、霧化吸入

43、療法注意事項1、氣溶膠相關(guān)注意事項 ：霧化器輸出氣溶膠，其相關(guān)不良反應(yīng)主要包括感染、氣道高反 應(yīng)等。氣溶膠相關(guān)的感染包括霧化器和吸入藥物的污染以及病原菌在患者間的傳播；氣溶膠通 常是冷的、高濃度的，均易誘發(fā)患者出現(xiàn)氣道高反應(yīng)，特別是有肺部疾病史的患者。相關(guān)注意事項：（1 ）儲存藥液的霧化器及呼吸管道、霧化面罩等應(yīng)及時消毒、應(yīng)該每位患 者一個（套），專人專用。（2）盡量使用單一劑量藥物，以避免多劑量藥物開瓶后的儲存及使 用均存在的污染風險。（3）進行霧化治療時，操作者需在治療前后洗手，減少患者間病原菌的 傳播。（4）治療過程中需密切觀察患者，防止氣道痙攣的發(fā)生。（5）機械通氣的患者進行霧化治療時，建議霧化治療時在呼吸機的吸氣端連接過濾器。（6）在霧化吸入的呼氣端開口放置霧化過濾器，有助于保護空氣環(huán)境避免受藥物等污染。2、霧化吸入過程中的注意事項：霧化吸入過程中部分患者可出現(xiàn)口干、惡心、胸悶、氣