簡述個案治理在健康保險理賠治理中的運用

1、簡述個案治理在健康保險理賠治理中的運用論文關(guān)鍵詞: 個案治理健康保險理賠論文摘要: 個案治理是一種增進(jìn)患者康復(fù)降低醫(yī)療本錢的治理模式 , 是一個多方協(xié)作的系統(tǒng)工程。通過度析在健康保險理賠進(jìn)程中運用個案治理的意義和實施進(jìn)程, 總結(jié)了實現(xiàn)個案治理的必需條件, 為保險公司降低保險賠付本錢, 操縱經(jīng)營風(fēng)險提出了新的解決方案。一、健康保險理賠中實施個案治理的必要性健康保險賠付的復(fù)雜性、多樣性決定了理賠人員必需依照特定的保險對象和索賠事件來開展賠付工作。例如傷病收入保險是對被保險人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補(bǔ)償, 當(dāng)保險人康復(fù)或返回到工作職位時將停止給付。這種健康保險的賠付與疾病持續(xù)的長短和投保人

2、從頭投入工作的意愿緊密相關(guān)。而這又在相當(dāng)程度上取決于被保險人自身的主觀因素, 這其中既有與保險動機(jī)無關(guān)的主觀狀態(tài), 如被保險人的情緒, 心理狀態(tài)等都會阻礙醫(yī)治的成效和軀體性能的恢復(fù), 又有與保險動機(jī)相關(guān)的心態(tài), 如投保人為了取得保險賠付甘心一直處于疾病狀態(tài) , 將保險補(bǔ)償金作為收入損失的一種長期補(bǔ)償, 使其實際收入與正常工作時相差無幾。, 在各類心態(tài)的趨勢下, 投保人隱瞞病情康復(fù)進(jìn)展, 或不踴躍參加醫(yī)治的現(xiàn)象并非鮮見。另外還有相當(dāng)多的外界因素也增加了保險公司賠付的風(fēng)險, 如使投保人重返工作職位的職業(yè)培訓(xùn)效率低下, 或投保人不及時向保險公司披露他們已經(jīng)重返工作職位或不同的工作的信息。因此 , 成

3、立一套基于索賠者全面資料的治理信息系統(tǒng), 本著給付應(yīng)該的補(bǔ)償 , 幫忙患者恢復(fù)工作能力的理賠原那么, 針對具體索賠事件進(jìn)行個案治理, 將是健康保險理賠治理的一個有效手腕。二、健康保險理賠治理中個案治理的實施進(jìn)程保險理賠治理自疾病或索賠發(fā)生時即開始介入, 直到被保險人康復(fù)或重返工作職位為止。個案治理是對傳統(tǒng)理賠效勞的拓展, 涵蓋了比較普遍的內(nèi)容, 它包括了解投保人的期望, 避免投保人逆選擇的發(fā)生,并預(yù)防致使長期索賠發(fā)生的潛在因素的顯現(xiàn); 幫忙索賠者制定出重返工作職位的打算; 需要對索賠者提供何種效勞, 和如何提供這些效勞等內(nèi)容。 保險公司本著賠付所有真實的索賠的原那么, 一旦完成對所有必要的資料

4、的評估, 就會按時支付保險金, 同時也會采取合理的方法去避免不老實的或訛詐性的索賠。依照健康保險的特點, 個案治理分為以下幾個時期 :（ 一 ） 調(diào)查及評估這是實施個案治理的資料搜集時期, 在現(xiàn)在期理賠人員要查驗與索賠同時提供的資料, 并將其與申請者的核保書進(jìn)行對照。同時還要與保險公司的醫(yī)療顧問小組或醫(yī)生進(jìn)行初步討論, 對疾病對健康造成的阻礙、特定的職業(yè)責(zé)任和康復(fù)所需的大約時刻等與理賠相關(guān)的要緊問題有個清楚的了解。在調(diào)查進(jìn)程中要搜集的資料包括: 客戶的疾病情形、 藥物醫(yī)治詳情、疾病病史、?？漆t(yī)生醫(yī)療報告及檢查結(jié)果、職業(yè)、具體工作性質(zhì)、工作環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭關(guān)系、生活安排、法律問題和以后的工作

5、打算, 等等。理賠專業(yè)人員在獲取了上述詳細(xì)資料后,就能夠夠依照索賠者的實際情形來進(jìn)行風(fēng)險評估, 評估報告中包括所有搜集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠緣故和預(yù)期的賠付風(fēng)險等內(nèi)容。理賠人員在取得與索賠者相關(guān)的背景資料時, 要注意增強(qiáng)雙向溝通。 一方面理賠人員要獲取客戶的信息, 對客戶的要求形成一個比較完整的熟悉 ; 另一方面理賠人員也應(yīng)當(dāng)說明保險公司責(zé)任, 使客戶明確理賠程序 , 增進(jìn)與客戶的協(xié)作, 起到客戶與公司溝通的橋梁作用。另外,在調(diào)查的進(jìn)程中也要注重時效, 應(yīng)該在客戶提交索賠申請后能及早與客戶接觸 , 盡快成立起一個同客戶彼此協(xié)作的關(guān)系, 以幫忙客戶早日重返工作職位。（ 二 ）制定個案

6、行動打算由于個案治理進(jìn)程中涉及到多方面的協(xié)作, 涉及到醫(yī)療康復(fù)機(jī)構(gòu)、索賠者個人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機(jī)構(gòu)、人材市場等各相關(guān)方面。因此要試圖成立有效的協(xié)同合作關(guān)系, 使相關(guān)方都參與到個案治理中,那么需要一個充分具體的個案行動打算。那個打算是在與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、客戶和其他相關(guān)方的商議下一起制定的, 其中能夠包括醫(yī)治打算、自我鍛煉康復(fù)打算、按期復(fù)查打算、職業(yè)培訓(xùn)打算（ 當(dāng)投保人再也不適合原先的工種時尤其重要） 等。在個案打算執(zhí)行的同時, 還要有緊密的時刻治理 , 記錄索賠者的復(fù)查資料, 跟蹤打算的實施情形。按期將打算執(zhí)行情形與預(yù)期成效進(jìn)行對照, 考察個案治理是不是起到了實效, 并依照客戶的病情和風(fēng)險水平

7、對個案打算進(jìn)行不斷的修訂。同時也不能輕忽索賠者自身的主觀能動作用, 要讓客戶承擔(dān)起對打算完成的責(zé)任, 踴躍配合 , 盡快地返回到工作職位。（ 三 ） 尋求資源與協(xié)作從上面的進(jìn)程能夠看出在個案治理下, 理賠人員的角色是多重的,他對索賠人員的效勞不單單局限在確信保險賠付上, 還有許多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)效勞。在提供諸如醫(yī)治建議、康復(fù)打算、職業(yè)指導(dǎo)的效勞時, 往往還需要借助專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)助。例猶如醫(yī)療機(jī)組成立協(xié)作關(guān)系 , 向醫(yī)生提供關(guān)于公司理賠治理方式方式的資料; 又比如與專業(yè)的心理咨詢機(jī)構(gòu)合作從心理上對索賠者進(jìn)行疾病康復(fù)的引導(dǎo)。另外 , 理賠部門還要增強(qiáng)對保險公司其他部門員工如代理人員、客戶效勞

8、中心, 核保人員進(jìn)行理賠治理模式的介紹, 使他們詳細(xì)了解公司的理賠治理理念。將個案治理的思想深切到保險的銷售時期, 使其作為營銷人員的工具, 同時也讓客戶從一開始就體會到公司人性化的效勞。三、實現(xiàn)個案治理的條件要營造新的理賠治理模式, 在保險公司的理賠治理中推行個案治理 , 還需公司治理層和員工的一起盡力, 從多渠道盡力制造條件來實現(xiàn)這一目標(biāo)。第一, 保險公司要從公司制度上對理賠規(guī)程進(jìn)行新的歸納,對個案治理的踴躍效應(yīng)進(jìn)行確信。并通過搜集個案治理的具體資料,慢慢成立個案治理的治理信息系統(tǒng), 為保險公司全面系統(tǒng)地進(jìn)行風(fēng)險治理預(yù)備第一手的資料。第二 , 要增強(qiáng)對理賠人員的培訓(xùn)。提高理賠員的交流技術(shù)和面談技術(shù) , 比如如何采納踴躍聆聽、沉思傾聽等技術(shù)來成立和諧的氣氛, 和進(jìn)行解決沖突、處置悲痛和傷亡、對峙和談判情景的角色扮演。通過常常性地組織理賠人員的彼此討論, 來交流個案治理的心得。最后 , 還要推行獎勵和鼓勵機(jī)制。關(guān)于運用個案治理技術(shù), 有效處置理賠事件, 和同醫(yī)療機(jī)構(gòu)等其他方聯(lián)系成立起良好的協(xié)作關(guān)系做出了奉獻(xiàn)的員工, 應(yīng)當(dāng)給予獎勵, 使員工看到自己的工作成績, 從而提高對自己工作的中意度。個案治理是一個多方協(xié)作的系統(tǒng)工程, 需要治理