感染性疾病科-楊禮騰-人感染H7N9禽流感疫情防控課件2014110

1、人感染(gnrn)H7N9禽流感疫情形勢及防控要求南方醫(yī)科大學中西醫(yī)結合(jih)醫(yī)院呼吸科-感染性疾病科 楊禮騰2014.1.10共五十頁廣東(gung dng)H7N9疫情截至2014年月日，廣東省共報告例病例，治愈(zh y)例，死亡例（病人居住地在東莞）。按患者居住地統(tǒng)計，深圳例、佛山例、惠州例、東莞例、陽江例。共五十頁何某，男，39歲，四川省南充市人，居住地為東莞市鳳崗鎮(zhèn)。2013年12月15日經廣東省疾控中心復核確診，當時患者已經病情危重。12月19日何某轉入廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院(廣州呼吸疾病研究所)進一步治療，雖經專家全力搶救和積極治療，但病情仍持續(xù)惡化，于2014年1月6日

2、23:20因多器官功能衰竭(shuiji)經搶救無效死亡。共五十頁只是經過屠宰檔口也可能中招另外，何劍峰說，一些人可能雖然(surn)只是經過屠宰檔口，但正好是易感人群，所以就中招了。因此，何劍峰提醒市民，要盡可能遠離活禽屠宰的地方，“可以買冰鮮雞，煮熟吃是沒有問題的?！惫参迨撘环N造成(zo chn)人類及動物患流行性感冒的RNA病毒正黏液病毒科 流感病毒屬根據(jù)核蛋白和基質蛋白的抗原性分為三類:甲型流感病毒（Influenza A virus）：宿主譜較廣乙型流感病毒（Influenza B virus）：主要感染人丙型流感病毒（Influenza C virus）：感染人和豬流感病毒共五十

3、頁血凝素（ hemagglutinin，HA）：吸附穿膜，抗原變異神經氨酸酶（neuraminidase，NA）： 協(xié)助病毒由宿主細胞釋放，達菲的作用位點根據(jù)(gnj)HA（16種）和NA（9種）的不同，甲型流感病毒可分為不同的亞型。甲型流感病毒分類(fn li)共五十頁共五十頁傳染(chunrn)來源基因序列分析：由禽傳人(chun rn) 3 例患者病毒基因與禽的同源性： 99.4%-99.7%人感染增加的原因：H7 部位Gln226Leu與GLY186Val的替換（增加與唾液酸2，6半乳糖受體親和力）PB2 Asp701Asn 突變（適應在哺乳動物繁殖）Ser31 Asn突變（對金剛烷胺

4、耐藥） 直接接觸活禽和活禽市場暴露：重要危險因素發(fā)病前10日內有禽類相關暴露史的占77%（59/77）上海、安徽、浙江、江蘇、河南、江西、廣東7省多個活禽市場的家禽和環(huán)境樣品；2份來自江蘇的野鴿和信鴿樣品。沒有從家禽養(yǎng)殖場分離，也未發(fā)現(xiàn)豬感染該病毒。 Chen Y et al Lancet 2013, Online :April 25。Qun Li，et al. NEJM，2013.April 24.共五十頁人間(rnjin)疫情：傳染來源更多證據(jù)表明活禽暴露是發(fā)病的危險因素攜帶病毒的家禽及其排泄物、分泌物可能(knng)是人感染H7N9禽流感病毒的傳染來源。 途徑：直接接觸或氣溶膠顆粒共五十

5、頁潛伏期診療方案： 7天以內。計算依據(jù)：根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調查結果（出臺時僅發(fā)現(xiàn)3例確診病例）。新英格蘭雜志（4/24）：1-10天，中位數(shù)6天計算依據(jù)：根據(jù)23例有較明確(mngqu)暴露史的確診病例Lancet（4/25）：3-8天。計算依據(jù)：4例有明確暴露史的確診病例。共五十頁 70%以上(yshng)病例有基礎性疾?。∟=54/71）共五十頁病例基礎(jch)疾病情況(N=72)總數(shù)0-18歲18-60歲 60 歲納入統(tǒng)計病例數(shù)7223535有基礎疾病(%)44 (61%)0 19(54%)25 (71%)高血壓29(66%)0 10(29%)19 (5

6、4%)心臟病13(18%) 02 (6%)11(31%)糖尿病11(15%) 0 4(11%) 7(20%)慢性肺部疾病7(10%)02 (6%)5(14%)肝炎2 (3%) 02 (6%) 0 (0%)甲狀腺疾病2 (3%) 0 2 (6%) 0 (0%)血液系統(tǒng)異常2 (3%) 0 2 (6%) 0 (0%)慢性腎病1 (1%) 0 0 (0%)1 (3%)12共五十頁醫(yī)療機構應對(yngdu)共五十頁H7N9應對重點(zhngdin)概述診療方案的學習；落實預檢分診制度；保障發(fā)熱門診正常運行；不明原因肺炎報告(bogo)與采用送檢；人H7N9禽流感病例診斷與網(wǎng)絡報告；醫(yī)護人員防護與院內感

7、染控制。共五十頁3個重要文件學習三個重要的技術文件 人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版） 人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第2版） 人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預防(yfng)與控制技術指南（2013年版）共五十頁病例(bngl)報告與響應疑似病例：不對外宣傳報道原則上按乙類管理；鼓勵各醫(yī)療機構送樣排查；所有(suyu)病例在省CDC網(wǎng)絡實驗室復核后才報確診必要時，擴充復核實驗室網(wǎng)絡事件報告：（國家指引下發(fā)前）單個病例：突發(fā)事件不分級聚集性病例：？待定！16共五十頁臨床技術要求：早發(fā)現(xiàn)(fxin)，早報告接診時需高度關注的病例具備流行病學史的流感樣病例（38，咽痛或咳嗽者）主動詢

8、問病史，發(fā)病前1周內與活禽接觸史。注意曾經到過市場或吃食過禽類者的ILI病例高危人群從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工等人員有基礎(jch)病的長者需排查流感、人禽流感的肺炎病例疑似和確診病例依據(jù)：人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）共五十頁臨床技術(jsh)要求：及早正確使用神經氨酸酶抑制劑（達菲）各地衛(wèi)生部門、醫(yī)療機構應有貯備省衛(wèi)生廳組織制定的廣東省醫(yī)療機構神經氨酸酶抑制劑臨床用藥指引（試行）下列人群應考慮達菲等對有需要(xyo)的流感等患者；疑似病例和確診病例，應盡早足量使用；明顯流感樣癥狀及有相關暴露史者對高熱伴流感樣癥狀且外周血白細胞降低或正常的病例，可考慮使用密切接觸

9、者預防性服藥18共五十頁臨床技術要求：及時采樣(ci yn)、送檢前述高度關注病例，及時采樣送檢上呼吸道標本如咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取(chu q)物、咽漱液和鼻洗液下呼吸道標本如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標本應當盡量采集發(fā)病早期的呼吸道標本（尤其是下呼吸道標本）呼吸道標本每份不少于3ml。 操作時嚴格生物安全下進行盡快送檢：當?shù)厥蠧DC19共五十頁人H7N9禽流感病例的診斷(zhndun)與報告共五十頁 發(fā)燒（流感樣癥狀(zhngzhung)），肺炎流行病學(li xn bn xu)接觸史 與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一周內到過疫點實驗室從事有關禽流感病毒研究抗

10、生素經驗治療奧司他韋（75mg qid）排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（）（）早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正?；蚪档凸参迨撊烁腥綡7N9禽流感病毒(bngd)診療標準衛(wèi)生部4月11日發(fā)布人感染H7N9禽流感診療(zhnlio)方案（第2版）。潛伏期7天；一般表現(xiàn)：流感樣癥狀，重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。 血象：WBC低或正常。共五十頁診斷(zhndun)

11、標準1.流行病學史。發(fā)病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 2.診斷標準。 （1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學接觸史。 （2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學接觸史，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 重癥病例：肺炎合并呼吸(hx)功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。共五十頁各級各類醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)人感染(gnrn)H7N9禽流感疑似、確診病例后，應當于24小時內進行網(wǎng)絡直報。報告疾病類別選擇“其他傳染病”，并在備注欄中注明“人感染

12、H7N9禽流感疑似病例或者確診病例”。（目前階段僅有確診病例報告）全省首例應經衛(wèi)生部專家組確認，隨后的病例可有省CDC檢測后，省級專家組確認?；A知識病例(bngl)報告共五十頁（一）密切接觸者定義。（1）診治疑似或確診病例過程中未采取防護措施的醫(yī)護人員或曾照料患者的家屬；（2）在疑似或確診病例發(fā)病后至隔離治療期間，有過共同生活(shnghu)或其他近距離接觸情形的人員;（3）經現(xiàn)場調查人員判斷符合條件的其他人員?；A知識密切接觸者的追蹤(zhuzng)與管理共五十頁由縣級衛(wèi)生行政部門組織對密切接觸者進行追蹤和管理，對密切接觸者實行醫(yī)學觀察/健康隨訪，不限制其活動，每日晨、晚各1次測體溫并了解

13、是否出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀。一旦出現(xiàn)發(fā)熱（腋下體溫37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，則立即轉送至當?shù)氐亩c醫(yī)療機構進行診斷、報告及治療。采集(cij)所有密切接觸者雙份血清標本（開始實施醫(yī)學觀察時和間隔2-4周后），當密切接觸者出現(xiàn)急性呼吸道癥狀時還要采集咽拭子，送當?shù)貒壹壛鞲芯W(wǎng)絡實驗室進行檢測。醫(yī)學觀察期限為自最后一次與病例發(fā)生無有效防護的接觸后7天?；A知識密切接觸者的追蹤(zhuzng)與管理共五十頁省定點醫(yī)院（廣州）廣州醫(yī)學院第一(dy)附屬醫(yī)院省人民醫(yī)院省第二人民醫(yī)院中山大學附屬第一醫(yī)院省級兒童定點收治醫(yī)院省婦幼保健院廣州市婦女兒童醫(yī)療中心共五十頁H7N9樣本采集(cij)與送

14、檢共五十頁采樣(ci yn)排查采樣對象：不明原因肺炎病例（請注意診斷標準）急性發(fā)熱肺炎病例（目前(mqin)請重點關注有禽鳥接觸史的病例）不能用其他病原解釋的重癥肺炎病例和死亡病例！ILI病例進展迅速，且具有禽類接觸史的病例共五十頁標本(biobn)種類病原檢測是目前采用的常規(guī)檢測方法PCR方法測核酸，病毒分離、抗原檢測；呼吸道標本：咽拭子、鼻拭子、呼吸道灌洗液、呼吸道提取物、肺組織。目前我市僅能開展H7N9病毒核酸檢測，尚無法開展病毒分離。關于采血的問題流感的血清學監(jiān)測只能做回顧性調查用，臨床排查不接受血液標本。禽流感、SARS、新型冠狀病毒的回顧性診斷可采集急性期、恢復期的雙份血清，用于

15、檢測抗體水平(shupng)變化！若考慮上述疾病可留雙份血，但優(yōu)先考慮呼吸道標本！共五十頁1.標本(biobn)采集要求最好在用藥前采集無菌操作(cozu)，避免污染做好個人防護一般要求立即送檢信息完整共五十頁咽拭子標本(biobn)血清(xuqng)標本采樣器具共五十頁共五十頁2.呼吸道樣本(yngbn)種類樣本種類：上呼吸道(shnghxdo)標本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。下呼吸道標本包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標本。 (H7N9排查盡量采集下呼吸道標本)共五十頁3.臨床(ln chun)樣本收集的注意事項 1. 操作要細心，嚴防標本間交叉污染，要做好

16、自我保護2. 采集禽流感疑似病人的標本，最好采集下呼吸道吸取物3. 采集標本要有一定力度（需要采到人體組織！）4. 標本采集后應迅速放冰上或者48 保存，因為流感病毒對熱很敏感；5. 標本管標識明確：醫(yī)院名稱，標本號，患者姓名，性別， 采樣日期；6. 標本采集后盡量在24小時內送到實驗室進行病毒分離。24小時內未能進行病毒分離的標本應放-70 或以下共五十頁鼻咽拭子：插入干的拭子到鼻孔 伸入鼻咽部，停留(tngli)片 刻，緩慢旋轉退出， 另一個鼻孔使用另一 個棉簽，將尾部棄去， 擰緊蓋子。拭子類型：聚丙烯纖維頭的塑料拭子、棉簽拭子 3ml采樣液 2-4ml采樣液共五十頁抽取(chu q)物（

17、需專業(yè)人士協(xié)助）鼻咽抽取物-發(fā)病早期 氣管抽取物-發(fā)病各期 采樣方法將收集器頭部插入鼻腔或氣管，用與負壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取粘液(zhn y)或從氣管抽取呼吸道分泌物。旋轉收集器頭部并緩慢退出，收集抽取的粘液(zhn y)，并用3ml采樣液沖洗收集器1次；可用小孩導尿管接在50ml注射器上來替代收集器?？捎貌《颈４嬉核蜋z，也可直接將粘液送檢！盛放容器：無菌、帶墊圈的50ml螺口塑料管；共五十頁灌洗液呼吸道灌洗液 適用于有肺炎癥狀疾病的病原學檢測(jin c)方法 收集氣管吸取液或支氣管灌洗液5-10ml放入無菌、帶墊圈的50ml螺口塑料管中。共五十頁 5.送檢 本要求適用于：流感禽流感、

18、不明原因肺炎、新型冠狀病毒臨床標本的送檢新鮮(xn xin)的臨床采集標本，應在4條件下24小時內運送至市疾控中心收樣室;未能24小時內送至實驗室的，應置-70或以下保存凍存的臨床采集標本應在凍存的條件下，低溫送至實驗室 。送檢時附病人的基本信息和病情資料。密封、標示清晰送檢，否則拒收！嚴禁病人家屬送檢！疑似病例或重癥病例請及時與市（區(qū)）疾控中心傳染病科聯(lián)系，以便安排加急檢測。共五十頁標本必須放在大小適合的帶螺旋蓋內有橡膠圈的塑料管里，擰緊；將密閉后的標本放入大小適合的塑料袋內密封；每袋裝一份標本；在采樣管上用油性筆做好標記用塑料袋密封。同時填寫“流感/人禽流感監(jiān)測病例標本原始登記表”，用另一

19、塑料袋密封；將裝標本的密封袋放入專用運輸(ynsh)箱內，放入冰排，然后以柔軟物質填充，內襯具吸水和緩沖能力的材料。同一患者2份以上的密封標本，可以放在同一個塑料袋內再次做密封。所有容器必須有生物危險標識。臨床標本(biobn)的包裝共五十頁針對(zhndu)H7N9的防護共五十頁共五十頁我們(w men)的建議更重要的是手衛(wèi)生+呼吸(hx)防護共五十頁嚴格按照醫(yī)療機構消毒(xio d)技術規(guī)范的規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范的規(guī)定，加強診療環(huán)境的通風，必要時進行空氣消毒。 在人感染H7N9禽流感感染患者診治過程中產生的醫(yī)療廢物，應根據(jù)醫(yī)療廢物管理條例和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法的有關規(guī)定進行管理和處置。 共五十頁疑似及確診(quzhn)病例的管理轉省市定點收治醫(yī)院(yyun)；疑似患者和確診患者應當分開安置；疑似患者進行單間隔