感染性疾病科-楊禮騰-人感染H7N9禽流感疫情防控課件2014110

1、人感染(gnrn)H7N9禽流感疫情形勢及防控要求南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合(jih)醫(yī)院呼吸科-感染性疾病科 楊禮騰2014.1.10共五十頁廣東(gung dng)H7N9疫情截至2014年月日，廣東省共報(bào)告例病例，治愈(zh y)例，死亡例（病人居住地在東莞）。按患者居住地統(tǒng)計(jì)，深圳例、佛山例、惠州例、東莞例、陽江例。共五十頁何某，男，39歲，四川省南充市人，居住地為東莞市鳳崗鎮(zhèn)。2013年12月15日經(jīng)廣東省疾控中心復(fù)核確診，當(dāng)時(shí)患者已經(jīng)病情危重。12月19日何某轉(zhuǎn)入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(廣州呼吸疾病研究所)進(jìn)一步治療，雖經(jīng)專家全力搶救和積極治療，但病情仍持續(xù)惡化，于2014年1月6日

2、23:20因多器官功能衰竭(shuiji)經(jīng)搶救無效死亡。共五十頁只是經(jīng)過屠宰檔口也可能中招另外，何劍峰說，一些人可能雖然(surn)只是經(jīng)過屠宰檔口，但正好是易感人群，所以就中招了。因此，何劍峰提醒市民，要盡可能遠(yuǎn)離活禽屠宰的地方，“可以買冰鮮雞，煮熟吃是沒有問題的。”共五十頁一種造成(zo chn)人類及動(dòng)物患流行性感冒的RNA病毒正黏液病毒科 流感病毒屬根據(jù)核蛋白和基質(zhì)蛋白的抗原性分為三類:甲型流感病毒（Influenza A virus）：宿主譜較廣乙型流感病毒（Influenza B virus）：主要感染人丙型流感病毒（Influenza C virus）：感染人和豬流感病毒共五十

3、頁血凝素（ hemagglutinin，HA）：吸附穿膜，抗原變異神經(jīng)氨酸酶（neuraminidase，NA）： 協(xié)助病毒由宿主細(xì)胞釋放，達(dá)菲的作用位點(diǎn)根據(jù)(gnj)HA（16種）和NA（9種）的不同，甲型流感病毒可分為不同的亞型。甲型流感病毒分類(fn li)共五十頁共五十頁傳染(chunrn)來源基因序列分析：由禽傳人(chun rn) 3 例患者病毒基因與禽的同源性： 99.4%-99.7%人感染增加的原因：H7 部位Gln226Leu與GLY186Val的替換（增加與唾液酸2，6半乳糖受體親和力）PB2 Asp701Asn 突變（適應(yīng)在哺乳動(dòng)物繁殖）Ser31 Asn突變（對(duì)金剛烷胺

4、耐藥） 直接接觸活禽和活禽市場暴露：重要危險(xiǎn)因素發(fā)病前10日內(nèi)有禽類相關(guān)暴露史的占77%（59/77）上海、安徽、浙江、江蘇、河南、江西、廣東7省多個(gè)活禽市場的家禽和環(huán)境樣品；2份來自江蘇的野鴿和信鴿樣品。沒有從家禽養(yǎng)殖場分離，也未發(fā)現(xiàn)豬感染該病毒。 Chen Y et al Lancet 2013, Online :April 25。Qun Li，et al. NEJM，2013.April 24.共五十頁人間(rnjin)疫情：傳染來源更多證據(jù)表明活禽暴露是發(fā)病的危險(xiǎn)因素?cái)y帶病毒的家禽及其排泄物、分泌物可能(knng)是人感染H7N9禽流感病毒的傳染來源。 途徑：直接接觸或氣溶膠顆粒共五十

5、頁潛伏期診療方案： 7天以內(nèi)。計(jì)算依據(jù)：根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果（出臺(tái)時(shí)僅發(fā)現(xiàn)3例確診病例）。新英格蘭雜志（4/24）：1-10天，中位數(shù)6天計(jì)算依據(jù)：根據(jù)23例有較明確(mngqu)暴露史的確診病例Lancet（4/25）：3-8天。計(jì)算依據(jù)：4例有明確暴露史的確診病例。共五十頁 70%以上(yshng)病例有基礎(chǔ)性疾病（N=54/71）共五十頁病例基礎(chǔ)(jch)疾病情況(N=72)總數(shù)0-18歲18-60歲 60 歲納入統(tǒng)計(jì)病例數(shù)7223535有基礎(chǔ)疾病(%)44 (61%)0 19(54%)25 (71%)高血壓29(66%)0 10(29%)19 (5

6、4%)心臟病13(18%) 02 (6%)11(31%)糖尿病11(15%) 0 4(11%) 7(20%)慢性肺部疾病7(10%)02 (6%)5(14%)肝炎2 (3%) 02 (6%) 0 (0%)甲狀腺疾病2 (3%) 0 2 (6%) 0 (0%)血液系統(tǒng)異常2 (3%) 0 2 (6%) 0 (0%)慢性腎病1 (1%) 0 0 (0%)1 (3%)12共五十頁醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)(yngdu)共五十頁H7N9應(yīng)對(duì)重點(diǎn)(zhngdin)概述診療方案的學(xué)習(xí)；落實(shí)預(yù)檢分診制度；保障發(fā)熱門診正常運(yùn)行；不明原因肺炎報(bào)告(bogo)與采用送檢；人H7N9禽流感病例診斷與網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；醫(yī)護(hù)人員防護(hù)與院內(nèi)感

7、染控制。共五十頁3個(gè)重要文件學(xué)習(xí)三個(gè)重要的技術(shù)文件 人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版） 人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第2版） 人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防(yfng)與控制技術(shù)指南（2013年版）共五十頁病例(bngl)報(bào)告與響應(yīng)疑似病例：不對(duì)外宣傳報(bào)道原則上按乙類管理；鼓勵(lì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)送樣排查；所有(suyu)病例在省CDC網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室復(fù)核后才報(bào)確診必要時(shí)，擴(kuò)充復(fù)核實(shí)驗(yàn)室網(wǎng)絡(luò)事件報(bào)告：（國家指引下發(fā)前）單個(gè)病例：突發(fā)事件不分級(jí)聚集性病例：？待定！16共五十頁臨床技術(shù)要求：早發(fā)現(xiàn)(fxin)，早報(bào)告接診時(shí)需高度關(guān)注的病例具備流行病學(xué)史的流感樣病例（38，咽痛或咳嗽者）主動(dòng)詢

8、問病史，發(fā)病前1周內(nèi)與活禽接觸史。注意曾經(jīng)到過市場或吃食過禽類者的ILI病例高危人群從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工等人員有基礎(chǔ)(jch)病的長者需排查流感、人禽流感的肺炎病例疑似和確診病例依據(jù)：人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）共五十頁臨床技術(shù)(jsh)要求：及早正確使用神經(jīng)氨酸酶抑制劑（達(dá)菲）各地衛(wèi)生部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有貯備省衛(wèi)生廳組織制定的廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)氨酸酶抑制劑臨床用藥指引（試行）下列人群應(yīng)考慮達(dá)菲等對(duì)有需要(xyo)的流感等患者；疑似病例和確診病例，應(yīng)盡早足量使用；明顯流感樣癥狀及有相關(guān)暴露史者對(duì)高熱伴流感樣癥狀且外周血白細(xì)胞降低或正常的病例，可考慮使用密切接觸

9、者預(yù)防性服藥18共五十頁臨床技術(shù)要求：及時(shí)采樣(ci yn)、送檢前述高度關(guān)注病例，及時(shí)采樣送檢上呼吸道標(biāo)本如咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取(chu q)物、咽漱液和鼻洗液下呼吸道標(biāo)本如氣管吸取物、肺洗液、肺組織標(biāo)本應(yīng)當(dāng)盡量采集發(fā)病早期的呼吸道標(biāo)本（尤其是下呼吸道標(biāo)本）呼吸道標(biāo)本每份不少于3ml。 操作時(shí)嚴(yán)格生物安全下進(jìn)行盡快送檢：當(dāng)?shù)厥蠧DC19共五十頁人H7N9禽流感病例的診斷(zhndun)與報(bào)告共五十頁 發(fā)燒（流感樣癥狀(zhngzhung)），肺炎流行病學(xué)(li xn bn xu)接觸史 與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一周內(nèi)到過疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗

10、生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋（75mg qid）排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48 hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（）（）早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正?；蚪档凸参迨撊烁腥綡7N9禽流感病毒(bngd)診療標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生部4月11日發(fā)布人感染H7N9禽流感診療(zhnlio)方案（第2版）。潛伏期7天；一般表現(xiàn)：流感樣癥狀，重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及急性腎損傷等。 血象：WBC低或正常。共五十頁診斷(zhndun)

11、標(biāo)準(zhǔn)1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。 2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。 （1）疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。 （2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性或動(dòng)態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 重癥病例：肺炎合并呼吸(hx)功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。共五十頁各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)人感染(gnrn)H7N9禽流感疑似、確診病例后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。報(bào)告疾病類別選擇“其他傳染病”，并在備注欄中注明“人感染

12、H7N9禽流感疑似病例或者確診病例”。（目前階段僅有確診病例報(bào)告）全省首例應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生部專家組確認(rèn)，隨后的病例可有省CDC檢測后，省級(jí)專家組確認(rèn)。基礎(chǔ)知識(shí)病例(bngl)報(bào)告共五十頁（一）密切接觸者定義。（1）診治疑似或確診病例過程中未采取防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員或曾照料患者的家屬；（2）在疑似或確診病例發(fā)病后至隔離治療期間，有過共同生活(shnghu)或其他近距離接觸情形的人員;（3）經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查人員判斷符合條件的其他人員?；A(chǔ)知識(shí)密切接觸者的追蹤(zhuzng)與管理共五十頁由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門組織對(duì)密切接觸者進(jìn)行追蹤和管理，對(duì)密切接觸者實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察/健康隨訪，不限制其活動(dòng)，每日晨、晚各1次測體溫并了解

13、是否出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀。一旦出現(xiàn)發(fā)熱（腋下體溫37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，則立即轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷、報(bào)告及治療。采集(cij)所有密切接觸者雙份血清標(biāo)本（開始實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察時(shí)和間隔2-4周后），當(dāng)密切接觸者出現(xiàn)急性呼吸道癥狀時(shí)還要采集咽拭子，送當(dāng)?shù)貒壹?jí)流感網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次與病例發(fā)生無有效防護(hù)的接觸后7天。基礎(chǔ)知識(shí)密切接觸者的追蹤(zhuzng)與管理共五十頁省定點(diǎn)醫(yī)院（廣州）廣州醫(yī)學(xué)院第一(dy)附屬醫(yī)院省人民醫(yī)院省第二人民醫(yī)院中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院省級(jí)兒童定點(diǎn)收治醫(yī)院省婦幼保健院廣州市婦女兒童醫(yī)療中心共五十頁H7N9樣本采集(cij)與送

14、檢共五十頁采樣(ci yn)排查采樣對(duì)象：不明原因肺炎病例（請(qǐng)注意診斷標(biāo)準(zhǔn)）急性發(fā)熱肺炎病例（目前(mqin)請(qǐng)重點(diǎn)關(guān)注有禽鳥接觸史的病例）不能用其他病原解釋的重癥肺炎病例和死亡病例！ILI病例進(jìn)展迅速，且具有禽類接觸史的病例共五十頁標(biāo)本(biobn)種類病原檢測是目前采用的常規(guī)檢測方法PCR方法測核酸，病毒分離、抗原檢測；呼吸道標(biāo)本：咽拭子、鼻拭子、呼吸道灌洗液、呼吸道提取物、肺組織。目前我市僅能開展H7N9病毒核酸檢測，尚無法開展病毒分離。關(guān)于采血的問題流感的血清學(xué)監(jiān)測只能做回顧性調(diào)查用，臨床排查不接受血液標(biāo)本。禽流感、SARS、新型冠狀病毒的回顧性診斷可采集急性期、恢復(fù)期的雙份血清，用于

15、檢測抗體水平(shupng)變化！若考慮上述疾病可留雙份血，但優(yōu)先考慮呼吸道標(biāo)本！共五十頁1.標(biāo)本(biobn)采集要求最好在用藥前采集無菌操作(cozu)，避免污染做好個(gè)人防護(hù)一般要求立即送檢信息完整共五十頁咽拭子標(biāo)本(biobn)血清(xuqng)標(biāo)本采樣器具共五十頁共五十頁2.呼吸道樣本(yngbn)種類樣本種類：上呼吸道(shnghxdo)標(biāo)本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液、深咳痰液。下呼吸道標(biāo)本包括呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺組織活檢標(biāo)本。 (H7N9排查盡量采集下呼吸道標(biāo)本)共五十頁3.臨床(ln chun)樣本收集的注意事項(xiàng) 1. 操作要細(xì)心，嚴(yán)防標(biāo)本間交叉污染，要做好

16、自我保護(hù)2. 采集禽流感疑似病人的標(biāo)本，最好采集下呼吸道吸取物3. 采集標(biāo)本要有一定力度（需要采到人體組織?。?. 標(biāo)本采集后應(yīng)迅速放冰上或者48 保存，因?yàn)榱鞲胁《緦?duì)熱很敏感；5. 標(biāo)本管標(biāo)識(shí)明確：醫(yī)院名稱，標(biāo)本號(hào)，患者姓名，性別， 采樣日期；6. 標(biāo)本采集后盡量在24小時(shí)內(nèi)送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病毒分離。24小時(shí)內(nèi)未能進(jìn)行病毒分離的標(biāo)本應(yīng)放-70 或以下共五十頁鼻咽拭子：插入干的拭子到鼻孔 伸入鼻咽部，停留(tngli)片 刻，緩慢旋轉(zhuǎn)退出， 另一個(gè)鼻孔使用另一 個(gè)棉簽，將尾部棄去， 擰緊蓋子。拭子類型：聚丙烯纖維頭的塑料拭子、棉簽拭子 3ml采樣液 2-4ml采樣液共五十頁抽取(chu q)物（

17、需專業(yè)人士協(xié)助）鼻咽抽取物-發(fā)病早期 氣管抽取物-發(fā)病各期 采樣方法將收集器頭部插入鼻腔或氣管，用與負(fù)壓泵相連的收集器從鼻咽部抽取粘液(zhn y)或從氣管抽取呼吸道分泌物。旋轉(zhuǎn)收集器頭部并緩慢退出，收集抽取的粘液(zhn y)，并用3ml采樣液沖洗收集器1次；可用小孩導(dǎo)尿管接在50ml注射器上來替代收集器。可用病毒保存液送檢，也可直接將粘液送檢！盛放容器：無菌、帶墊圈的50ml螺口塑料管；共五十頁灌洗液呼吸道灌洗液 適用于有肺炎癥狀疾病的病原學(xué)檢測(jin c)方法 收集氣管吸取液或支氣管灌洗液5-10ml放入無菌、帶墊圈的50ml螺口塑料管中。共五十頁 5.送檢 本要求適用于：流感禽流感、

18、不明原因肺炎、新型冠狀病毒臨床標(biāo)本的送檢新鮮(xn xin)的臨床采集標(biāo)本，應(yīng)在4條件下24小時(shí)內(nèi)運(yùn)送至市疾控中心收樣室;未能24小時(shí)內(nèi)送至實(shí)驗(yàn)室的，應(yīng)置-70或以下保存凍存的臨床采集標(biāo)本應(yīng)在凍存的條件下，低溫送至實(shí)驗(yàn)室 。送檢時(shí)附病人的基本信息和病情資料。密封、標(biāo)示清晰送檢，否則拒收！嚴(yán)禁病人家屬送檢！疑似病例或重癥病例請(qǐng)及時(shí)與市（區(qū)）疾控中心傳染病科聯(lián)系，以便安排加急檢測。共五十頁標(biāo)本必須放在大小適合的帶螺旋蓋內(nèi)有橡膠圈的塑料管里，擰緊；將密閉后的標(biāo)本放入大小適合的塑料袋內(nèi)密封；每袋裝一份標(biāo)本；在采樣管上用油性筆做好標(biāo)記用塑料袋密封。同時(shí)填寫“流感/人禽流感監(jiān)測病例標(biāo)本原始登記表”，用另一

19、塑料袋密封；將裝標(biāo)本的密封袋放入專用運(yùn)輸(ynsh)箱內(nèi)，放入冰排，然后以柔軟物質(zhì)填充，內(nèi)襯具吸水和緩沖能力的材料。同一患者2份以上的密封標(biāo)本，可以放在同一個(gè)塑料袋內(nèi)再次做密封。所有容器必須有生物危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)。臨床標(biāo)本(biobn)的包裝共五十頁針對(duì)(zhndu)H7N9的防護(hù)共五十頁共五十頁我們(w men)的建議更重要的是手衛(wèi)生+呼吸(hx)防護(hù)共五十頁嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒(xio d)技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范的規(guī)定，加強(qiáng)診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。 在人感染H7N9禽流感感染患者診治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和處置。 共五十頁疑似及確診(quzhn)病例的管理轉(zhuǎn)省市定點(diǎn)收治醫(yī)院(yyun)；疑似患者和確診患者應(yīng)當(dāng)分開安置；疑似患者進(jìn)行單間隔