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河南大學(xué)民生學(xué)院創(chuàng)客空間入 駐 申 請(qǐng) 表項(xiàng)目名稱： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 指導(dǎo)老師： 申報(bào)日期： 年 月 日填 表 須 知一、本表所填各項(xiàng)內(nèi)容以打印為好，語(yǔ)言應(yīng)規(guī)范，字跡要清晰易辨。二、申報(bào)表報(bào)送一式兩份；欄目空格不夠時(shí)，可另行加頁(yè)。三、每項(xiàng)目負(fù)責(zé)人僅限一名。項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)成員一般不得多于5人。四、為便于聯(lián)系，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話及郵箱號(hào)碼須詳細(xì)填寫(xiě)。五、本申報(bào)表可以復(fù)制。一、簡(jiǎn)況項(xiàng)目名稱 作品所屬領(lǐng)域A. 農(nóng)林、畜牧、食品及相關(guān)產(chǎn)業(yè)類（ ）B. 生物醫(yī)藥類（ ）C. 化工技術(shù)、環(huán)境科學(xué)類（ ）D電子信息類（ ）E材料類（ ）F. 機(jī)械能源類（ ）G文教類（ ）H. 服務(wù)咨詢類（ ）負(fù)責(zé)人姓名 性別 民族 出生日期 所在院部 畢業(yè)時(shí)間 所學(xué)專業(yè) 聯(lián)系方式 通訊地址 郵箱號(hào)碼 團(tuán)隊(duì)成員資料姓 名性別出生年月專業(yè)職務(wù)工作（學(xué)習(xí)）單位 指導(dǎo)老師 職務(wù) 電話（手機(jī)） 二、創(chuàng)業(yè)項(xiàng)目簡(jiǎn)述 三、有關(guān)方面意見(jiàn)推薦報(bào)送院部意見(jiàn)： （蓋 章） 年 月 日評(píng)審專家組初審意見(jiàn)：同意入駐 不同意入駐評(píng)審專家組組長(zhǎng)（簽名）_年 月 日評(píng)審委員會(huì)意見(jiàn)：評(píng)審委員會(huì)主任（簽名）_年 月 日

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