奧施康定的劑量滴定課件

1、奧施康定的劑量滴定概 述疼痛定義：“是一種與實質上或潛在的組織損傷相關的獨立的情感體驗，或者類似的損傷”。疼痛應當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的。同時由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗。癌痛：是指惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。概 述1982年 WHO： 2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年 第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會:消除疼痛是基本人權2002年 第十屆國際疼痛大會上達成共識：疼痛列為第五生命體征2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，幫助疼痛病人解除痛苦

2、。規(guī)范化疼痛治療（Good Pain Management）有效的緩解疼痛；避免或減少止痛藥物的不良反應；最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負擔；最大限度的提高癌癥患者的生活質量。規(guī)范止痛 醫(yī)師任重而道遠！世界仍在痛！理想止痛ABDC醫(yī)師護士家屬病人癌癥病人未能接受恰當止痛治療的主要原因1、疼痛評估不完善；2、患者對嗎啡成癮性和不良副反應的過分擔憂；3、醫(yī)師不愿意進行嗎啡止痛治療；4、用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大；5、醫(yī)護人員缺乏疼痛和相關問題的處理經(jīng)驗。癌痛的治療現(xiàn)狀止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1415名醫(yī)生的調(diào)查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因

3、86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴副作用費用太高其它許德鳳. 中國腫瘤, 2001; 10(7): 389-392.劑量滴定 成功控制疼痛的關鍵止痛藥物劑量滴定的目的以往阿片藥治療癌痛，從低劑量開始，疼痛控制不足時，根據(jù)藥代動力學原理，藥物在4-5個半衰期達穩(wěn)態(tài)濃度再增量25%-50%，完成口服藥滴定需數(shù)天至一周以上，病人將經(jīng)受長時間折磨。充分迅速的疼痛控制，是癌痛治療的目的，重度疼痛應在24小時內(nèi)得到緩解。滴定的目的是確定藥物達到治療窗的負荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。需行

4、劑量滴定的原因個體差異耐藥性病情進展劑量滴定:顯著提高奧施康定的止痛成功率Kaplan R et al. 8th world congress on pain. 1996Caims R et al. Int J pallat Nurs 2001 Nov;7(11):522-7.劑量滴定的目標鎮(zhèn)痛效果與鎮(zhèn)痛藥物副作用之間的最佳平衡每日使用即釋阿片類藥物次數(shù)少于2次，實現(xiàn)24小時平穩(wěn)鎮(zhèn)痛止痛藥物劑量滴定的方法NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定NCCN指南的靜脈注射嗎啡的劑量滴定目前國內(nèi)廣泛使用的“奧施康定劑量滴定法”EAPC更新阿片類藥物治療癌痛指南阿片類藥物的劑量滴定 嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的

5、口服即釋、緩釋劑型可用于阿片劑量滴定*，用這兩種劑型滴定時，均應按需補充口服即釋阿片類藥物控制爆發(fā)痛。Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-e68.關于大劑量奧施康定的研究研究劑量Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.150mg/dFerrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 平均劑量為221mg/d奧施康定是一種合成的阿片類藥物，具有快速起效，持久高效的 鎮(zhèn)痛特點，療效與嗎

6、啡想當；奧施康定在血中無“峰谷現(xiàn)象”，無“天花板效應”，無“封頂劑量”，口服給藥，患者易于接受，便于臨床使用；根據(jù)奧施康定大劑量研究已經(jīng)發(fā)表的文獻，將使用劑量150mg/日定義為大劑量。疼痛控制不佳者轉換為奧施康定后疼痛控制良好意大利一項開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者7.81轉換為大劑量奧施康定后最終平均 NRS 為2.85劇痛無痛2.8501053.5基線時，僅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS評分為3.5，高達71.9 %患者疼痛控制不佳，平均NRS評分為7.81VS.Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag.

7、2008 Aug;4(4):665-72. 低劑量奧施康定(80mg)43%30%13%14%嗎啡芬太尼其他奧施康定平均劑量=221.84 mg/d疼痛控制不佳者轉換為大劑量奧施康定疼痛更快緩解轉換為大劑量奧施康定后，疼痛緩解平均天= 37.24d意大利一項開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者41%29%17%13%VS.3個月3-6個月6個月未聲明基線緩解時間比例%Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 轉換為大劑量奧施康定，患者一周內(nèi)即可耐受60.36%接受大劑量奧施康定單藥治

8、療的患者未發(fā)生不良反應；但這些不良反應在轉換后一周即耐受，并未導致任何受試者退出治療。Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72. 意大利一項開放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者便秘、惡心、嘔吐等39.64%輕微不良反應未發(fā)生不良反應大劑量奧施康定可有效控制癌痛對于VAS3的輕度疼痛患者，大劑量奧施康定組患者疼痛持續(xù)時間比例更低(p=0.039)Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33

9、-9.979589848790939699疼痛時間比例(%)0-30mg30-150mg150mg以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效大劑量奧施康定患者生活質量良好457580536272628072406080100至少有50%的時間卡氏評分*40多數(shù)時間滿意度良好多數(shù)時間睡眠良好患者比例(%)0-30mg30-150mg150mgBercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效大劑量

10、奧施康定未縮短癌癥患者生存期31-150mg0-30mg150mg累積存活以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效時間(天)05010015000.40.81.2Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.*得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用，因而也就有可能接受徹底的治療大劑量奧施康定更久維

11、持卡氏評分40分11023450-30mg30-150mg150mg維持卡氏評分40分持續(xù)時間的OR值比較OR = 1.0OR = 3.77OR = 4.95以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探討大劑量奧施康定的療效大劑量奧施康定具有良好的安全性大劑量奧施康定組患者不良反應如厭食、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等與中、低劑量組無明顯差異；值得注意的是，低劑量組患者口干明顯(p=0.014)。Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.以色列寧養(yǎng)院97例癌痛患者回顧性、平行研究，旨在探

12、討大劑量奧施康定的療效臨床研究證明大劑量奧施康定可快速有效治療癌痛；患者情緒及睡眠狀況良好，對患者的生存期無影響；大劑量奧施康定，患者僅出現(xiàn)便秘、惡心等輕微不良反應，與中低劑量給藥時無顯著性差異，安全性良好；其它阿片類藥物或低劑量奧施康定轉換為大劑量奧施康定后，患者一周內(nèi)即可耐受。循證根據(jù)我國實行國情，利用奧施康定進行阿片類藥物劑量滴定，有其依據(jù)如下：1.奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選。2.首次使用奧施康定10mg，也符合國際規(guī)定的劑量；因為奧施康定10mg的即釋部分的劑量相當于即釋嗎啡5.77.6mg，屬于515mg的劑量范圍內(nèi)。3.直接使用奧施康定滴定，減少了阿片類藥物劑

13、量滴定的步驟，方便于廣大臨床醫(yī)生 病人百分比%時間1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.274. 91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時內(nèi)控制疼痛1循證 奧施康定 符合“規(guī)范化治療”需要口服給藥按時給藥按階梯給藥口服給藥方便患者長期服用每12小時給藥,患者依從性高第二、第三階梯首選用藥5/10/20/40mg四個規(guī)格，劑量調(diào)整方便劑量個體化奧施康定符合癌痛治療目標 癌痛治療目標 奧施康定持續(xù)有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上無不可接受的不良反應少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。使用方便口服給藥，

14、12小時一次，輕松服用，不易遺忘依從性高口服給藥，不影響生活自主性，容易接受提高生活質量疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等再評估癌痛評估適應癥初始劑量奧施康定 劑量滴定“四重奏”病例分享奧施康定的規(guī)范化治療陳XX，男，61歲，以“確診右肺癌2月余，恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛1月余”為主訴步行入院。患者2月余前來院診斷為“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結、右側恥骨支轉移”，予行“培美曲塞+順鉑”方案化療2周期。入院前1月余出現(xiàn)恥骨聯(lián)合區(qū)酸痛，活動時加重，在家不規(guī)則服用“英太青、泰勒寧、美施康定”，癥狀反復，夜間略明顯，影響休息。入院前1天，復查ECT提示“右側恥骨支骨轉移灶增大”，30分鐘出現(xiàn)恥骨區(qū)出現(xiàn)劇烈疼痛。本次入

15、院后，完善輔助檢查，診斷考慮：“右上肺腺癌伴縱隔淋巴結、右側恥骨支轉移化療后進展” 。病例資料部位：恥骨聯(lián)合區(qū)性質：酸痛，活動時加重程度：劇痛，NRS 8分持續(xù)性緩解方式：無放射痛：無癌痛特點癌痛評估奧施康定 劑量個體化的步驟確定初始劑量前應明確有無阿片耐受。FDA關于阿片耐受Opioid tolerance的定義 已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡50mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為25ug/h。 不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片未耐受（ Opioid nave ）。 1 初始劑量

16、的確定：奧施康定 劑量個體化的步驟 1 初始劑量的確定：* 第二、三階梯鎮(zhèn)痛藥是指：弱阿片藥，復合鎮(zhèn)痛藥（阿片藥+NSAIDs解熱鎮(zhèn)痛藥）未用過二、三階梯鎮(zhèn)痛藥的患者從10mg Q12h 開始。已用二、三階梯鎮(zhèn)藥的患者可參考劑量轉換表確定初始劑量。應根據(jù)患者疼痛嚴重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定。本病人服用止痛藥物治療無效，確定奧施康定初始劑量10mg。同時給予嗎啡5mg肌注處理?；颊叩味ㄟ^程中，如果出現(xiàn)疼痛，給予嗎啡5mg im處理。奧施康定 劑量個體化的步驟阿片類藥物等效劑量轉換表奧施康定劑量個體化臨床路徑輕度 疼痛非阿片類鎮(zhèn)痛藥 100%- 50%-30%增加劑量輔助藥物 疼痛消

17、失NRS3分NRS6分 10MG起始 非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物 滴定 滴定 20MG起始 非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物 30MG 非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物 40MG 非阿片類鎮(zhèn)痛藥輔助藥物 從小劑量開始，24-36小時劑量滴定一次 如有必要，每次劑量增加25-50%；不需增加給藥次數(shù) 突發(fā)性疼痛發(fā)作時，如果使用即釋羥考酮，則劑量為 奧施康定12小時劑量的1/4-1/3 每日使用即釋藥物控制突破性疼痛超過2次時, 需要增加奧施康定的每次劑量TitrateIncreaseManageElevate奧施康定劑量滴定遵循TIME原則 奧施康定 劑量個體化* 若經(jīng)放化療治療，疼痛減輕，需要停用奧施康定，要按照：2

18、5-50%幅度逐漸減量到停用。奧施康定劑量個體化步驟及常用規(guī)格 40MG 30MG 10MG 20MG 時 間滴 定 過 程入院時（10：00 am）經(jīng)過癌痛評估， 疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定確定奧施康定初始劑量為10mg q12h （10:00 am，22:00 pm），同時肌注嗎啡5mg，迅速緩解疼痛。第1個60分鐘(11：00 am）疼痛沒有變化，疼痛評分仍為8分，給予嗎啡5mg，肌注處理，10分鐘后，疼痛緩解，評分約3分。13：00 pm突發(fā)1次疼痛，疼痛評分為6分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，10分鐘后疼痛緩解，評分約3分。18：40 pm 再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為7分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，10分鐘后疼痛緩解。奧施康定劑量滴定過程時 間滴 定 過 程第二天2：00 am再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，10分鐘后疼痛緩解。第二天10：00 am疼痛評分降為4分，仍屬于中度疼痛，患者對止痛效果不滿意。予調(diào)整奧施康定為20mg q12h （10:00 am，22:00 pm）。經(jīng)增加藥量后，疼痛基本控制在3分以下。止痛效果良好，無不可耐受毒副反應。奧施康定劑量滴定過程患者自覺舒適疼痛評分維持于2分以下沒有明顯的毒副反應對疼痛治療滿意治療效果連續(xù)觀察7