胸痛鑒別診斷與處理

1、胸痛鑒別診斷與處理胸痛是門急診常見主訴20%30% 急診室患者20%門診患者病因廣泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多學(xué)科交叉 概 述一項來自北京2009年的“急診胸痛注冊研究”，連續(xù)入選北京市17所二 、三級醫(yī)院急診患者5666例胸痛患者占急診就診患者的4，其 中急性冠脈綜合癥患者占，主動脈夾層占 ,肺栓塞占， 非心源性胸痛占 63.5 中國心血管病研究 2011 年 5月第9卷第5期 概 述 概 述美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸

2、痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少 安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行 發(fā)生機制肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟及主動脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)感覺纖維脊髓后跟傳入纖維化學(xué)、物理因素刺激因子胸部感覺神經(jīng)纖維大腦皮層的痛覺中樞痛覺沖動 痛覺心血管源性 心肌梗死/不穩(wěn)定性心絞痛 主動脈夾層心包炎二尖瓣脫垂主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病肺動脈栓塞 非心血管源性肺部、胸膜疾?。簹庑?、胸膜炎縱隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、組織疾?。豪哕浌茄拙褚蛩兀阂钟?、焦慮其他：隔下膿腫、脾梗死常見病因危及生命的胸痛急性冠脈

3、綜合癥(ACS)急性主動脈夾層肺栓塞(PE)張力性氣胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循環(huán)高血壓二尖瓣脫垂高血壓危象Chest Pain That Can Kill 無生命威脅的胸痛 (At Least Not Immediately) 心肌梗死后綜合征支氣管炎/肺炎肺癌 胸膜炎肋軟骨炎創(chuàng)傷、肌肉拉傷/扭傷帶狀皰疹食管疾病腹腔臟器疾病頸胸椎病精神障礙所致胸痛“Non Life Threats”：At Least Not Immediately 臨床特點 病種繁多！ 表現(xiàn)各異！ 容易漏診！ 容易誤診！ 胸痛中心的建立 “胸痛中心”是為降低急性心肌梗死的發(fā)病率和死亡率提出的概念，通過多

4、學(xué)科（包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科）合作，提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當?shù)闹委熓侄危瑢π赝椿颊哌M行有效的分類治療，從而提高早期診斷，達到減少誤診和漏診及過度治療，以及改善患者臨床預(yù)后的目的。 全球第一家“胸痛中心”于1981年在美國巴爾地摩醫(yī)院建立，至今美國“胸痛中心”已經(jīng)發(fā)展到5000余家，成立了“胸痛協(xié)會”相關(guān)學(xué)術(shù)組織。目前全球多個國家，如英國、法國、加拿大、澳大利亞、德國等國家在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立有“胸痛中心” 。 胸痛中心的組織構(gòu)架應(yīng)包括：EMS、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科（超聲心動圖、放射醫(yī)學(xué)科、核醫(yī)學(xué)科）和檢驗科。 診斷的基本思路 通過問診胸痛發(fā)作的特點、查體、

5、檢查等，篩選可能危及生命的高危患者，剔除低?；颊撸苊饷つ孔≡?，降低醫(yī)療費用！病史詢問 疼痛特點性質(zhì)，部位，放射部位、范圍及嚴重程度發(fā)作急緩及持續(xù)的時間和頻率伴隨癥狀呼吸困難，出汗，暈厥，焦慮，黑曚咳嗽，咽痛，發(fā)熱/寒戰(zhàn)既往病史： _ 糖尿病，高血壓，血脂紊亂，吸煙， _ 心絞痛或PCI史， _ GERD癥狀或病史? _ 肌肉骨骼癥狀或相關(guān)病史? 誘因：勞累、體位、呼吸、情緒1. 患病年齡 （1）青壯年：自發(fā)性氣胸、結(jié)核性胸膜炎、心肌炎、風(fēng) 心病等； （2）40y：應(yīng)注意UA、AMI及肺癌等。2. 胸痛時間 （1）陣發(fā)性胸痛平滑肌痙攣或血管狹 （2）缺血持續(xù)性胸痛炎癥、腫瘤、血管栓塞及器官梗死

6、。診斷依據(jù)與鑒別3.既往病史 （1）冠心病病史心肌缺血、損傷； 高血壓、高齡、高脂血癥、糖尿病、吸煙UA、AMI （2）高血壓控制欠佳、伴或不伴動脈粥樣硬化、PCI后 急性主動脈綜合征，主動脈夾層？ （3） Marfan綜合征、梅毒病史主動脈瘤； （4）骨科外傷、骨科手術(shù)、長期臥床肺栓塞 （5）尿毒癥患者突發(fā)胸痛排除AMI 心包炎？4.胸痛部位、 性質(zhì)、誘發(fā)因素（1）胸壁疼痛肋骨骨折、肋軟骨炎、肋骨骨質(zhì)疏松（2）局部紅腫熱痛炎癥病變；（3）成簇水皰沿肋間神經(jīng)分布帶狀皰疹（4）胸骨后疼痛伴進食或吞咽困難食管及縱膈病變（5）心前區(qū)、胸骨后或劍突疼痛放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)心絞痛；含服NG或休息后無緩解

7、AMI；（6）劇烈胸痛向下腹部、腰部及兩側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移主動脈夾層；（7）一側(cè)胸痛自發(fā)性氣胸、肺梗死；（8）呼吸或咳嗽時胸痛加重胸膜炎。初步檢查重視重要體征檢查重點心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)初步檢查 應(yīng)該注意的問題： 雙上肢血壓 外周血管搏動，奇脈，頸靜脈 主動脈瓣關(guān)閉不全（主動脈夾層） 心包摩擦音 Beck三聯(lián)征（靜脈壓上升、動脈壓下降、心臟 收縮減弱） 氣管觸診（張力性氣胸） 下肢血管檢查-DVT/PE （1）胸痛患者新出現(xiàn)心臟雜音急性乳頭肌缺血 （2）長期存在心臟雜音心臟瓣膜病、主動脈狹窄、肥厚型心肌?。?（3）胸痛患者雙上肢血壓差值30mmHg 主動脈夾層； （4）出現(xiàn)心包摩擦音心包炎可能

8、； （5）合并脈壓減小、奇脈、頸靜脈充盈怒張縮窄性心包炎；（6）胸痛伴呼吸困難同時出現(xiàn)異常呼吸音下降 肺梗死？（7）一側(cè)胸部隆起、叩診鼓音、呼吸音消失氣胸？（8）胸壁局部壓痛外傷、肋軟骨炎；（9）胸痛，出現(xiàn)沿神經(jīng)走行方向分布的皰疹帶狀皰疹 (10)胸痛并上腹部壓痛、Murphy征陽性膽囊炎基本項目： 心電圖、胸片、血常規(guī)、凝血功能判斷為有必要的： 超、CT（冠脈造影 肺動脈造影 主動脈 造影）、MRI 2.心肌標記物：肌紅蛋白、肌鈣蛋白， CK-MB，CK 重要的輔助檢查Chest Pain: “Life Threats” 急性冠脈綜合征STEMINSTEMIUAPSTEMINSTEMIUAP

9、+-胸痛ECG擬診ACSYesNoASP、-blocker其他病因ST段抬高YesNo再灌注ST段壓低YesNo強化抗栓檢查TnI或TnT強化抗栓影像學(xué)評價（超聲、核素）血流動力學(xué)異常YesNo影像學(xué)評價其他檢測方法胸痛處理程序與策略迅速診斷至關(guān)重要！主動脈夾層70歲以上的男性占75 ,3/4患者有高血壓危險因素：老年、動脈粥樣硬化、馬凡氏綜合癥、結(jié)締組織病、Turner綜合癥、長期高血壓高度懷疑：突發(fā)胸痛，開始即達到高峰（敏感度90），疼痛為撕裂樣或刀割樣，可放射至背、肩胛、腹。伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失 查體：心包填塞，頸靜脈怒張，肢體間脈搏差異（A型），肢體間血壓差異大于20mmHg，主

10、動脈反 流等;ECG：左室肥厚胸片：縱隔增寬，10的胸片最初是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。CT增強造影MRATEE 主動脈夾層主動脈夾層磁共振成像夾層動脈瘤分型主動脈夾層治療迅速使血壓得到控制！鎮(zhèn)靜控制心率避免抗凝治療！介入與外科治療 急性肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征，發(fā)生肺出血或壞死者稱為肺梗死。下肢和盆腔深靜脈血栓是目前公認的首位原因，約占68%。肺 栓 塞危險因素： 老年、長期臥床或不活動、近期外科手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、創(chuàng)傷、既往有血栓栓塞病史。癥狀： 胸痛伴呼吸困難、紫紺、呼吸頻率突然

11、增加、暈厥、咯血和/或心臟驟停。體征： 頸靜脈充盈，P2亢進分裂、三尖瓣收縮期雜音ECG： 竇速，V1-V3T波倒置，S1Q3T3肺 栓 塞血檢驗：D-dimer升高、血氣分析胸片：肺不張、肺間質(zhì)病變或胸膜滲出或正常。透過度增高，偏側(cè)膈肌升高螺旋CT：可見肺動脈內(nèi)部分充盈缺損，附壁血栓、軌道征和肺動脈完全閉塞。通氣灌注掃描肺動脈造影：臨床診斷PE的金標準。肺 栓 塞肺動脈造影肺 栓 塞螺旋CT肺 栓 塞治療以抗凝為主大塊肺栓塞，有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者溶栓，導(dǎo)管碎栓預(yù)防復(fù)發(fā)：肺 栓 塞主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 癥狀和體征可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀聽診有主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音 輔助檢查ECG：

12、左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變UCG：確診主動脈瓣病變肥厚型心肌病癥狀：勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥體征：聽診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。ECG：、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動圖可確診。心包炎/心包填塞深吸氣、運動或吞咽時疼痛加重，銳痛或刀割樣向背部、頸部、腹部、斜方肌放射可有發(fā)熱史有或無心包摩擦音can happen at any BP！ECG：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，T倒置，電交替和低電壓。胸片：心臟大小的改變，可有左側(cè)少量胸腔積液張力性氣胸食管穿孔/破裂劇烈胸痛胸片縱隔氣腫需心血管科、外科、消化科醫(yī)師共同介入縱隔炎，問題嚴重，死亡率高！C

13、hest Pain: “Non Life Threats”心肌梗死后綜合征 “心包痛”心包摩擦音發(fā)熱白細胞增多肺炎左側(cè)胸腔積液心包積液肺炎胸壁痛胸廓皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，以及肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時，都可以引起胸痛肋軟骨炎、帶狀皰疹等共同特點：局部壓痛特發(fā)性肋軟骨炎會引起前胸壁疼痛。疼痛隨活動、深呼吸加重。直接按壓受累的肋軟骨關(guān)節(jié)重復(fù)引起疼痛利多卡因局部浸潤緩解 帶狀皰疹可引起劇烈的胸痛患者年紀較大，伴隨頭痛、發(fā)熱等不適，局部感覺過敏，癥狀發(fā)生后4-5天出現(xiàn)皮疹可以確診本病。應(yīng)注意也有少數(shù)患者出疹前期長達2周。局部按壓或胸部屈曲、扭轉(zhuǎn)誘發(fā)疼痛。每次疼痛持續(xù)時間多變、硝酸甘油無效。心

14、電圖正常。食管性疾病產(chǎn)生胸痛原因 食管與心臟的神經(jīng)支配一致,當食管粘膜上皮的化學(xué)、物理、溫度感受器受到刺激時,可引起心絞痛樣癥狀。食管性疾病胃食管返流食管動力障礙 賁門失遲緩征 彌漫性食管痙攣 胡桃夾食管 非特異性食管動力障礙食管裂孔疝食管腫瘤食管性疾病典型表現(xiàn)反酸、燒心，伴胸痛、吞咽困難，胸痛可為唯一癥狀擠壓樣、燒灼樣胸骨下胸痛，放散到頜、頸、臂、背部可以是勞累性的，硝酸鹽類、鈣通道阻止劑可改善 胃食管反流可被包括活動平板測試在內(nèi)的運動所激發(fā) 食管性疾病診斷X線鋇餐內(nèi)鏡24h食管內(nèi)pH監(jiān)測(診斷GERD的“金標準”)疑診GERD者，可試用PPI胃食管反流（GERD）典 型 癥 狀 燒 心 反

15、 酸 胸 骨 后 灼 痛 咽 部 異 物 感不 典 型 癥 狀 慢 性 咳 嗽 哮 喘 樣 發(fā) 作 吸 入 性 肺 炎 呼吸睡眠暫停 齲齒賁門失遲緩癥食管下段括約肌松弛障礙吞咽困難及反食胸痛: 類似心梗,放射性，硝酸甘油可緩解 彌漫性食管痙攣食管強烈的非推進性收縮食管呈串珠狀或螺旋狀狹窄反食及吞咽困難胸骨后疼痛, 似心絞痛硝酸甘油可緩解ECG無改變胡桃夾食管食管呈高波幅蠕動性收縮吞咽困難：70胸痛: 90 （類似心絞痛，勞累后加重）食管裂孔疝膈的食管孔松弛 腹腔內(nèi)器官進入胸腔三型：滑動型；食管旁型；混合型常與GERD伴行腹腔臟器痛 在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的腹腔臟器：胃、十二指腸、胰腺、肝臟、

16、膽囊等罕見情況下可只表現(xiàn)為胸痛，易造成誤診結(jié)腸脾曲綜合征：結(jié)腸脾曲過長，可以引起左側(cè)胸痛消化性潰瘍和胃癌也有人稱之為“胃心綜合征”胃高位潰瘍可表現(xiàn)為胸骨后疼痛或心前區(qū)疼痛，部分并向上臂放射，酷似心絞痛發(fā)作 胃癌也可引起胸骨后或心前區(qū)疼痛，胃鏡檢查可確立診斷。 膽心綜合征定義：膽系疾病可引起酷似器質(zhì)性心臟病的征象，且心電圖有心肌缺血的改變 。特點：可出現(xiàn)類似于心絞痛的癥狀CCB治療可能有效可有心律失常和非特異性ST-T改變膽心綜合征的患者無心臟的器質(zhì)性病變、膽道疾病治愈后可完全恢復(fù)正常。診斷：B超除外心血管疾病 頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸椎病引起椎動脈受壓導(dǎo)致椎基底動脈供血不足，延髓血管調(diào)節(jié)中樞缺

17、血功能紊亂，而出現(xiàn)心悸；延髓呼吸中樞缺血功能紊亂，而引起呼吸困難、胸悶、呼吸道機械性阻塞。由于頸神經(jīng)根受累，出現(xiàn)胸背部及肩部疼痛，疼痛可以放射至上肢。背神經(jīng)根受刺激，可使體交感神經(jīng)反射性引起肋間肌痙攣，造成胸痛。由頸椎病引起的這些癥狀，又稱為“頸-胸綜合征” 頸胸椎退行性變骨關(guān)節(jié)炎頸椎病的最新診斷標準為：(1)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者，可以確診。 (2)具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見正常者，應(yīng)注意除外其他病患后方可診斷頸椎病。(3)僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷頸椎病。 精神障礙所致胸痛 有作者認為非食管性非心源性胸痛中約有30-50%為精神障礙所致。大多數(shù)結(jié)果陰

18、性的患者在導(dǎo)管檢查后癥狀自行消失或減輕。甚至有心臟學(xué)權(quán)威曾說“胸痛最常見的原因不是心血管疾病，而與焦慮有關(guān)”。診斷：排除心源性、食管源性等器質(zhì)性疾病評估病人的精神狀態(tài)癥狀量表（問卷調(diào)查）癥狀量表診斷量表 自評量表Zung、Beck抑郁的診斷標準：以情緒低落為主要特征，表現(xiàn)出悶悶不樂或悲痛欲絕，持續(xù)至少2周，伴有一些軀體及精神癥狀。治療：根據(jù)病情適當?shù)膽?yīng)用抗抑郁藥如百憂解、賽樂特等，宜從小劑量開始，適應(yīng)后再逐漸加量?？菇箲]藥可用多慮平、阿普唑侖?？?結(jié)胸痛病因復(fù)雜，危險性相差很大，鑒別危及生命的胸痛最為迫切。在考慮心源性胸痛的同時，要除外非心源性的食道疾病、胸壁疾病及神經(jīng)精神因素等所致的胸痛，避免長期不能正確診斷和治療，也避免生活質(zhì)量的下降及醫(yī)藥資源的浪費。 多學(xué)科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn) 快速的診斷與