《中國胃癌放療指南(2020版)》要點匯編

1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487700&idx=5&sn=8ceb5a7bffed18adfe0bcb845fc57929&chksm=e8d4107bdfa3996d6786c7e03508dc5abda7070df7fd9d7e468807767df8f348b49c3b1886c5 l rd t _blank 中國胃癌放療指南(2020版)要點1. 概述和流行病學(xué)胃癌是中國高發(fā)的惡性腫瘤之一,發(fā)病率和病死率分別居第2位和第3位。在中國,多數(shù)胃癌患者診斷時已處于進展期,局部進展期患者即使接受根治性手術(shù)切除,預(yù)后仍較差。對于可切除局

2、部進展期胃癌,研究顯示輔助治療可以改善生存。INT0116試驗和MAGIC試驗的發(fā)表確立了術(shù)后放化療和圍術(shù)期化療為西方國家的治療標(biāo)準(zhǔn),而東亞地區(qū)仍以術(shù)后化療為標(biāo)準(zhǔn)治療,然而最佳治療策略仍然處于爭議和探索中。多學(xué)科診療(MDT)逐漸成為胃癌治療的基礎(chǔ),而放療是其中不可替代的組成部分,并發(fā)揮著重要作用。放療技術(shù)的不斷進步帶來了放療實施的改善,但胃癌放療仍然面臨著優(yōu)化策略與技術(shù)的挑戰(zhàn),臨床試驗正試圖探索包括放化療、靶向治療和免疫治療的最佳治療策略。根據(jù)中國胃癌患者特點制定的放療指南的推廣應(yīng)用和不斷更新,將會造福廣大胃癌患者。2. 診斷和病理胃癌的癥狀和體征與消化系統(tǒng)功能紊亂有關(guān),診斷應(yīng)根據(jù)經(jīng)驗豐富的

3、病理學(xué)家的胃鏡或手術(shù)活檢進行, 常見癥狀和體征見表1。另外, 還應(yīng)根據(jù)WHO 標(biāo)準(zhǔn)報告組織學(xué)診斷(2000年版)。90%的胃癌為腺癌,根據(jù)組織學(xué)表現(xiàn)將其細(xì)分為彌漫型(未分化)、腸型(高分化)和混合型,即Lauren分類。3. 分期和危險度評估AJCC/UICC在2016年發(fā)布的第8版分期包括臨床分期(表2)、術(shù)后病理分期(表3)和新輔助治療后分期(表 4)。初始檢查包括體格檢查、血細(xì)胞計數(shù)和鑒定、肝腎功能檢查、內(nèi)鏡檢查,以及腹部、胸部 骨盆對比增強 CT 掃描。如果可能,PET成像可通過增加對淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移性病灶的檢測來完善分期。內(nèi)鏡檢查已成為胃癌患者診斷、分期、治療的重要工具。以“全面檢出,防

4、止遺漏” 為原則,建立合理的分組檢出順序。應(yīng)重視 MDT在胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評價中的作用。腹腔鏡探查在進展期胃癌的診斷及精準(zhǔn)治療策略的制定中發(fā)揮著重要的作用。4. 治療4.1 治療原則4.1.1 非轉(zhuǎn)移性胃癌的治療原則 可手術(shù)切除的胃癌: 對于早期胃癌,首選內(nèi)鏡治療即內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡下黏膜下層切除術(shù),對于不適合內(nèi)鏡治療的患者可行開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)。 不可手術(shù)切除局部進展期胃癌。4.1.2 晚期轉(zhuǎn)移性胃癌的治療原則: 對于無手術(shù)根治機會或轉(zhuǎn)移性胃癌患者,應(yīng)采取以全身藥物治療為主的綜合治療,諸如姑息手術(shù)、放療、射頻消融、腹腔灌注及動脈介入栓塞灌注等局部治療手段,若人群選擇得當(dāng)也有助于延長生存期

5、和提高生活質(zhì)量。4.2 外科治療4.2.1 原發(fā)灶切除范圍的選擇:4.2.2 淋巴結(jié)清掃范圍:4.3 藥物治療4.3.1 化療: 分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療,應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證,并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導(dǎo)下實施。 姑息化療: 目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀,改善生活質(zhì)量及延長生存期。 輔助化療: 輔助化療的對象包括術(shù)后病理分期為、A期患者(推薦第8版 AJCCTNM分期系統(tǒng)),期患者術(shù)后不常規(guī)推薦輔助化療。 新輔助化療: 對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進展期胃癌(T3、T4、N+),推薦新輔助化療,應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案,不宜單藥應(yīng)用。4.3.2 靶向治療 HER-2陽性胃癌的曲妥珠單抗:

6、對于HER-2陽性胃癌,建議氟尿嘧啶類藥物加鉑類聯(lián)合曲妥珠單抗。 抗血管生成藥物: 阿帕替尼和雷莫蘆單抗:4.3.3 免疫治療: 免疫檢查點抑制劑在晚期胃癌的三線治療中已有前瞻性研究結(jié)果支持,其中納武利尤單抗已于中國獲得晚期胃癌三線治療的適應(yīng)證。4.4 放療適應(yīng)證4.4.1 術(shù)前放療推薦: cT3-4N0/N+期胃食管結(jié)合部癌術(shù)前同步放化療為級推薦;潛在可切除cT4bN0/N+胃癌推薦術(shù)前同步放化療,治療后爭取手術(shù);臨床評估可R0切除 cT3-4N0/N+胃癌推薦參加術(shù)前同步放療相關(guān)臨床研究。4.4.2 術(shù)后放療推薦: R1、R2術(shù)后;未行D2、R0術(shù)后的pT3-4N0、N+M0 期;D2術(shù)后

7、N3或 N+25%者,術(shù)后放療為級推薦;D2根治術(shù)后pN+期可考慮化療結(jié)束后參與輔助放療臨床研究。4.4.3 不可手術(shù)胃癌根治性放療推薦: cT4b期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移固定融合成團、存在非區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者推薦同步放化療;因心臟、肺功能等原因等不能耐受手術(shù)治療或拒絕接受手術(shù)治療者。4.4.4 局部復(fù)發(fā)放療推薦: 臨床評估無法再次手術(shù)且未曾接受過放療,可同步放化療后68周評估爭取再手術(shù);局部區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)可考慮全身治療結(jié)合局部根治性放療。4.4.5 晚期轉(zhuǎn)移姑息性放療推薦: 原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶存在梗阻、壓迫、出血或疼痛等情況,在權(quán)衡獲益及風(fēng)險前提下給予以緩解癥狀為目的的減癥治療。5. 放療規(guī)范5.1 術(shù)

8、前放療5.1.1 定位放療技術(shù)選擇或推薦:5.1.2 照射范圍及靶區(qū)定義5.1.3 放療劑量及分割模式:5.1.4 同期化療方案及術(shù)前放療與手術(shù)間隔時間推薦:5.2 術(shù)后放療5.2.1 定位放療技術(shù)選擇或推薦:5.2.2 照射范圍及靶區(qū)定義: 不同部位腫瘤需要包括的淋巴引流區(qū)域: 放療劑量及分割模式: 同期化療方案術(shù)后放療與化療的順序:5.3 不可手術(shù)胃癌患者根治目的放療不可手術(shù)胃癌的定義: 外科醫(yī)生評估原發(fā)灶或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)病灶無法手術(shù)切除;或外科醫(yī)生評估為可手術(shù),但因各種原因(患者意愿、內(nèi)科合并癥等)無法行根治性手術(shù)的局部晚期胃癌。5.3.1 放療定位技術(shù)及定位前準(zhǔn)備工作及定位:5.3.2

9、照射范圍及靶區(qū)定義:5.3.3 放療劑量及分割模式:5.3.4 同期化療方案:5.4 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移放療及晚期轉(zhuǎn)移姑息放療5.4.1 局部區(qū)域復(fù)發(fā)胃癌的放療 治療原則: 放療定位技術(shù): 照射范圍及靶區(qū)定義: 放療劑量及分割模式: 同期化療方案:5.4.2 胃癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的姑息放療 適應(yīng)證人群: 靶區(qū)定義及劑量分割: 同步化療:5.5 放療計劃設(shè)計三維適形放療或調(diào)強放療技術(shù)都可以滿足胃癌放療的臨床、物理及劑量學(xué)需求,后者在靶區(qū)適形性和操作簡便方面更有優(yōu)勢,有條件的單位可以采用容積調(diào)強戶型治療、自適應(yīng)放療新技術(shù)。5.6 放療并發(fā)癥的防治5.6.1 放射性胃腸炎:5.6.2 放射性食管炎:6. 療效評估

10、及隨訪放療后療效評估手段包括以下幾個方面: 腹部CT:通過比較放化療前后胃壁最大厚度、大體腫瘤體積以及淋巴結(jié)體積等參數(shù)的變化來評價療效。胃鏡或超聲內(nèi)鏡:可進行黏膜活檢;超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢術(shù)可提高淋巴結(jié)完全緩解判斷的準(zhǔn)確性。PET-CT:放療前后SUV值的變化可評估療效及預(yù)測預(yù)后。判定標(biāo)準(zhǔn)采用WHO 實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(1981)及 RECIST1.1 療效評價標(biāo)準(zhǔn)。所有胃癌患者都應(yīng)該接受系統(tǒng)的隨訪。7. 營養(yǎng)篩查與干預(yù)由于營養(yǎng)狀況直接影響胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、總體生存率和疾病特異性生存率,患者營養(yǎng)篩查與合理的干預(yù)意義重大。 推薦所有胃癌患者在入院后行營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002量表)、營養(yǎng)狀況評估(PG-SGA量表) 和綜合測定。 對于評估后存在營養(yǎng)不良風(fēng)