胸腔積液結(jié)核腫瘤炎性

1、胸腔積液結(jié)核腫瘤炎性一、胸水的循環(huán)機制 正常人的胸膜腔內(nèi)含有少量液體(1015ml)起著潤滑作用。 胸液的濾出和吸收處于動態(tài)平衡狀態(tài) 。 任何原因使胸液形成過快或吸收過慢，即產(chǎn)生胸腔積液。胸水的循環(huán)機制正常情況下: 胸腔內(nèi)液體產(chǎn)生主要是來自壁層和臟層胸膜體循環(huán)的血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進入胸膜腔。 胸水的排出主要是依靠壁層胸膜淋巴管的重吸收。 正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。胸水形成的壓力梯度 二、病因和發(fā)病機制 1、胸膜毛細血管靜水壓增高 2、胸膜通透性增加 3、胸膜毛細血管膠體滲透壓降低 4、壁層胸膜淋巴管引流障礙 5、損傷6、醫(yī)源性三、臨床表現(xiàn) （ 一）癥狀（Symp

2、tom）胸痛：與呼吸相關(guān) 呼吸困難：最常見癥狀 咳嗽 原發(fā)疾病的癥狀（二）體征 (sign)與積液量有關(guān)。 少量胸水時僅有胸膜摩擦感和胸膜摩擦音。 中等量以上胸水時可有氣管偏向健側(cè) ，患側(cè)胸廓飽滿 ，語顫減弱或消失 ，積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰?、呼吸音和語音傳導減弱或消失。四、輔助檢查：（一）診斷性胸腔穿刺和胸水檢查；對明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺，不能確定時也應做胸腔穿刺抽液檢查。胸水檢查外觀 漏出液 透明清亮，靜置不凝固，比重；滲出液 可呈多種顏色，以草黃色多見，易有凝塊，比重血性 胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤，結(jié)核和肺栓塞乳

3、狀胸水多為乳摩胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于風濕關(guān)節(jié)炎。 細胞 胸膜炎癥時，胸水中可見各種炎癥細胞及增生與退化的間皮細胞。漏出液的細胞數(shù)常少于100106/L，以淋巴細胞與間皮細胞為主。滲出液的細胞數(shù)常超過500106/L。膿胸時白細胞多達10000106/L以上。中性粒細胞增生時提示為急性炎癥。淋巴細胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性。寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細胞常增多。惡性胸水中約有40%90%可查到惡性腫瘤細胞，反復多次檢查可提高檢出率。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)胸腔積液時，可找到狼瘡細胞。 PH 正常胸水PH接近。PH降低可見于多種原因

4、的胸腔積液：如膿胸、食管破裂、類風濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核、惡性積液。如，僅見于膿胸和食管破裂所致胸腔積液。病原體 胸水涂片查找細菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅20%。巧克力色胸水應鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。 蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高30g/L，胸水/血清比值大于。漏出液的蛋白含量較低30g/L，胸水/血清比值小于。類脂 乳糜胸 胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹染成紅色。甘油三酯含量。膽固醇不高。 假性乳糜胸 脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒。胸水呈淡黃或暗褐色。甘油三酯含量正常。含膽固醇結(jié)晶，膽固醇含量。 葡萄糖 測定胸水葡萄糖含量，有助于鑒別胸腔積液的病因。漏出液與大多數(shù)

5、滲出液的葡萄糖含量正常，而膿胸、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可。 酶 乳酸脫氫酶(LDH)： 滲出液中LDH含量增高200U/L，且胸水/血清。 LDH是反應胸膜炎癥程度的指標，其值越高，表明炎癥越明顯。 LDH500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細菌感染。淀粉酶： 淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤。 淀粉酶同功酶測定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高 而非食管破 裂，則惡性腫瘤可能性極大。腺苷脫氨酶（ADA）： 腺苷脫氨酶（ ADA）在淋巴細胞內(nèi)含量較高，結(jié)核性胸膜炎ADA45U/L，但HIV感染合并結(jié)核性胸膜炎者，ADA不升高。 免疫學檢查 結(jié)核性胸水：

6、T淋巴細胞增高，且以CD4+為主 r-干擾素200pg/ml。惡性胸水：T淋巴細胞增高。系統(tǒng)性斑狼胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高，抗體滴度可達1：160以上。類風濕關(guān)節(jié)炎胸水：C3、C4成分降低，免疫復合物含量增高。 腫瘤標志物(Tumor Markers) 癌胚抗原（CEA）：在惡性胸水早期即可升高，且比血清更顯著。若胸水CEA20ug/L或胸水/血清CEA1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%60%，特異性為70%88%。端粒酶：診斷惡性胸水的敏感性和特異性均大于90%。近年來還開展了許多腫瘤標志物檢測，如神經(jīng)元特異性烯醇酶（NSE）、CA125、CYFRA21-1等，可作為

7、鑒別診斷的參考。 聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高陽性檢出率。 (二)、胸部X線 少量積液，X線僅見肋膈角變鈍 胸部X線 中量積液：為外高內(nèi)低的弧形積液影；液影掩蓋一側(cè)膈面至相當于下肺野范圍可視為中量。右側(cè)肺野一致性密度增高影上緣呈外高內(nèi)低的弧形影影像診斷X線胸部X線 大量積液：外高內(nèi)低的弧形液影超過下肺野范圍可視為大量。胸部X線 包裹性積液：邊緣光滑飽滿，不隨體位而變動 。（三）超聲檢查 超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確臨床用于估計胸腔積液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺定位?！癇”超引導下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔積液。 (四)、胸膜活檢 經(jīng)皮閉式胸膜活檢對胸腔積液的病因診斷有重要意義，可

8、發(fā)現(xiàn)腫瘤、結(jié)核和其他胸膜病變，擬診結(jié)核病時，活檢標本除作病理檢查外，還應作結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。（五）胸腔鏡或開胸活檢 對上述檢查不能確診者，必要時可經(jīng)胸腔鏡或剖胸直視下活檢 （六）支氣管鏡 對有咯血或疑有氣道阻塞者可行此項檢查 五、診斷與鑒別診斷diagnosis and differentiate diagnosis確定有無胸腔積液滲、漏液鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：一）確定有無胸腔積液 癥狀+體征可以初步診斷 證實診斷：胸部X線和B超檢查二）區(qū)別漏出液和滲出液 漏出液滲出液外觀清澈透時、不凝固透明或混濁或血性，可自行凝固比重1.0181.018蛋白質(zhì)30g/L30g/L細胞數(shù)500106/

9、L500106/L胸腔積液/血清蛋白0.50.5胸腔積液/血清LDH0.60.6LDH200U/L,或小于血清正常值高限的2/3200U/L,或大于血清正常值高限的2/3滲出液診斷（Light標準） 胸腔積液/血清蛋白比例： 0.5 胸腔積液/血清LDH比例： 0.6 胸腔積液LDH水平大于血清正常值高限的2/3 胸腔積液膽固醇濃度胸腔積液/血清膽紅素比例 血清-胸腔積液白蛋白梯度12g/L符合以上標準之一即可診斷滲出液 三）胸腔積液的病因診斷 結(jié)合病史特點和體征判斷 胸穿抽液:首先鑒別是漏出液還是滲出液如果為漏出液，無需進一步檢查。如果為滲出液， 需要進一步檢查明確病因。漏出液的常見病因：充

10、血性心力衰竭：多為雙側(cè)胸腔積液、積液量右側(cè)多于左側(cè)，強烈利尿可引起假性滲出液。肝硬化：多伴腹水。腎病綜合征：多為雙側(cè)胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。低蛋白血癥：多伴全身水腫。 自身免疫性疾?。憾酁槎酀{膜腔積液。滲出液常見病因所致胸腔積液的特點 結(jié)核性胸膜炎 癌性胸腔積液 類肺炎性胸腔積液結(jié)核性胸膜炎 在我國，是胸腔積液最常見病因 多見于青壯年 可有胸痛、干咳、潮熱盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強陽性 胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢 胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA45U/L，胸水培養(yǎng)率低 胸膜活檢陽性率：60%80% 抗結(jié)核治療有效癌性胸腔積液 癌性胸腔積液：指由惡性腫瘤侵犯胸膜或轉(zhuǎn)移

11、至縱隔淋巴結(jié)引起胸水的產(chǎn)生和吸收平衡紊亂導致胸水的異常增加。常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤引起。胸水多為血性、量大、增長迅速，胸水脫落細胞學檢查多能查見惡性腫瘤細胞。癌性胸腔積液多見于中老年 病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦 體征上可能有其他遠處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等 胸水多為血性,量大且增長迅速,不易形成包裹 胸水LDH500U/L,CEA20ug/L, ADA不高 胸部影像學和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶 胸水脫落細胞學或胸膜活檢可能提供病理依據(jù) 抗結(jié)核治療無效類肺炎性胸腔積液多有發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛 血象:中性粒細胞計數(shù)或比例升高 影像學表現(xiàn)為肺部滲出性病灶,

12、胸水量一般不多 胸水:細胞以中性粒細胞為主,糖和PH值明顯降低,涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細菌 膿胸:積液為膿性,極易形成包裹 慢性膿胸:表現(xiàn)為慢性消耗、杵狀指和胸廓塌陷五、（一）治療- 結(jié)核性胸膜炎 一般治療 抗結(jié)核治療：早期、全程、適量、規(guī)律、聯(lián)合初治涂陰常用化療方案為2HRZ/4HR初治涂陽常用化療方案為2HRZE/4HR胸穿抽液:原則是盡快抽盡液體, 避免形成包裹和粘連。 糖皮質(zhì)激素:大量胸水或毒性癥狀明顯者，在抗癆基礎(chǔ)上,強的松20-30mg/d,療程46周。 目前認為激素療效并不確定。支持治療胸腔穿刺注意事項 首次抽液不超過700ml 以后抽液量不超過1000ml/次 過多或過快抽液可能誘發(fā)復張后肺水腫 肺水腫處理：吸氧、皮質(zhì)激素、利尿劑 胸膜反應處理：停止抽液、平臥、腎上腺素皮下注射 (二)治療-