《心臟瓣膜病診療指南》

1、 心臟瓣膜病診療指南張寶仁主審梅舉于偉勇趙仙先王志農(nóng)編譯序言美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)共同組成的專家委員會(huì)，由Bonow主持和11位作者參加寫成的心臟瓣膜病診療指南,全文于美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志1998年32卷第5期發(fā)表。這本指南收集了大量的專業(yè)文獻(xiàn)，包括心臟瓣膜病診斷的新技術(shù)；內(nèi)科介入治療新方法；病變自然病程的轉(zhuǎn)歸；以及外科治療方法進(jìn)展和適應(yīng)證的選擇，都作了較為客觀和全面的敘述。對(duì)有關(guān)學(xué)科各級(jí)醫(yī)師都有重要的參考意義。我國(guó)心臟瓣膜病是常見的心臟病，近50年來，在診斷與內(nèi)、外科治療等方面，已經(jīng)取得了很大的進(jìn)展，特別是各心血管治療中心，發(fā)表了大組的治療經(jīng)驗(yàn)，在臨床研究方面也積累了寶貴的資料。在此基礎(chǔ)

2、上如能總結(jié)出類似的準(zhǔn)則，以指導(dǎo)與提高心臟瓣膜病的診斷準(zhǔn)確性與治療效果，有重要性的意義。有鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)會(huì)委托張寶仁教授組織有關(guān)專業(yè)人員，以上述美國(guó)出版的心臟瓣膜病診療指南為基礎(chǔ)，收集我國(guó)公開發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國(guó)心臟瓣膜病的實(shí)際情況，特別是風(fēng)濕性心臟瓣膜病的發(fā)病率較高，聯(lián)合瓣膜病與危重患者較多等特點(diǎn)，編輯成這本心臟瓣膜病診療指南。初稿完成后又征詢了國(guó)內(nèi)著名專家的意見。于以付印發(fā)表。衷心希望讀者批評(píng)指正。朱曉東前言心臟瓣膜病是臨床上常見的心臟病，在我國(guó)風(fēng)濕性心臟瓣膜病雖然已明顯下降，但現(xiàn)在仍然是最常見的心臟瓣膜病。近年來，由于超聲心動(dòng)圖的普遍應(yīng)用，二尖瓣脫垂綜合征合并瓣膜返流

3、的病例逐漸增多，此外，隨著人口壽命的延長(zhǎng)，鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)病率不斷增高。近20年來，對(duì)心臟瓣膜病的診斷技術(shù)有了很大的進(jìn)展，其自然病程也較清楚，內(nèi)外科的治療方法已有很大發(fā)展。我國(guó)心臟瓣膜病的外科治療，從50年代的二尖瓣狹窄閉式擴(kuò)張分離術(shù)，已發(fā)展到直視瓣膜成形術(shù)；人造瓣膜替換術(shù)；聯(lián)合瓣膜病外科手術(shù)；以及危重心臟瓣膜患者的外科治療；都已不斷的推廣與普及；近年來又發(fā)展了采用球囊擴(kuò)張法治療心臟瓣膜狹窄性病變，獲得了良好的效果。上述進(jìn)展不但提高了診斷的準(zhǔn)確性，更為科學(xué)的選擇內(nèi)科或?qū)Ч芙槿胫委?，以及外科治療提供了較為可靠的依據(jù)，從而提高了患者的治愈率與生存率。但在許多的情況下，其處理方法仍有不同的意見

4、，其原因一方面是缺乏大組多中心報(bào)告的可靠資料，另一方面是由于少數(shù)病例報(bào)告經(jīng)驗(yàn)的局限性。基于上述情況，收集大量的有關(guān)心臟瓣膜病診療的文獻(xiàn)資料與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，擬定出有關(guān)心臟瓣膜病的診斷與治療指南，作為各級(jí)心臟內(nèi)科與外科醫(yī)師的參考，對(duì)提高該類病人的診斷準(zhǔn)確率，選擇適當(dāng)?shù)奶幚矸椒?，?shí)屬必要。中華醫(yī)學(xué)會(huì)胸心血管外科學(xué)會(huì)朱曉東院士委托我組織有關(guān)專業(yè)人員，參考由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)與美心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合制定的心臟瓣膜病診療指南，結(jié)合我國(guó)公開發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)，編譯了這本心臟瓣膜病診療指南。初稿形成后，又征求了有關(guān)專家的寶貴意見，作了適當(dāng)?shù)男薷?。該書完稿后，由丁芳寶與金海兩位博士做了校對(duì)與修改；在編寫過程中江映同志協(xié)助校對(duì)打印，

5、謹(jǐn)以致以衷心感謝。由于我們的業(yè)務(wù)水平與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有限，缺點(diǎn)與錯(cuò)誤實(shí)屬難免，敬望批評(píng)指正。張寶仁心臟瓣膜病診療指南目錄第一章總論趙仙先11心臟雜音的評(píng)價(jià)3（一）心臟雜音的分類與分級(jí)3）動(dòng)態(tài)心臟五）心電圖和胸部X六）超聲10七）心導(dǎo)11八）患者12二、心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱的預(yù)防13（一）心內(nèi)膜炎的預(yù)防13（二）風(fēng)濕熱的預(yù)防19王志第二章主動(dòng)脈瓣狹窄農(nóng)21述21生22病二、病理理程22四、無癥狀患者的處理23五、心導(dǎo)管檢查的指證25六、主動(dòng)脈瓣替換術(shù)的手術(shù)指證27七、主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù)29八、無法手術(shù)患者的內(nèi)科治療30九、主動(dòng)脈瓣替換術(shù)后的評(píng)價(jià)30十、高齡患者的特殊問題31第三章主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全梅舉32一

6、、病因?qū)W32全、急性主動(dòng)脈瓣9MF32關(guān)閉不三、慢性主動(dòng)脈瓣INT關(guān)閉不全33、合并主動(dòng)脈根部病變51五、主動(dòng)脈瓣TURr替換術(shù)后患者的評(píng)價(jià)51六、高齡患者的特殊問題52于偉第四章二尖瓣狹窄勇53病理生理與然病程53二、無癥狀患者的評(píng)價(jià)與處理54三、有癥狀患者的評(píng)價(jià)60四、外科手術(shù)與經(jīng)皮球囊擴(kuò)張的指證64五、二尖瓣替換術(shù)的指證69六、瓣膜切開與交界分離術(shù)后的處理70七、特殊問題71第五章二尖瓣脫垂梅舉72一、程病理生理與72然病二、無癥狀患者的評(píng)價(jià)與處理75三、有癥狀患者的評(píng)價(jià)與處理78、外科治療80第六章二尖瓣關(guān)閉不全梅舉81一、病因81學(xué)二、急性重度二尖瓣關(guān)閉不全81三、慢性無癥狀二尖瓣關(guān)

7、閉不全8487Ill性二尖瓣關(guān)閉全92、手術(shù)指證六、二尖瓣替換術(shù)與修復(fù)術(shù)后患者的評(píng)價(jià)93七、高齡患者的特殊問93于偉第七章聯(lián)合瓣膜病94單瓣膜混合94、二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)96二尖瓣狹窄合并三尖瓣關(guān)97、二尖瓣關(guān)閉不全合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全97五、二尖瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣狹窄98主動(dòng)脈Lt,h窄合并二尖瓣關(guān)閉不全98于偉第八章三尖瓣病變勇100一、病理生理100二、診斷100三、處理101第九章厭食性藥物與心臟瓣膜病于偉勇102第十章感染性心內(nèi)膜炎的評(píng)價(jià)與處理王志農(nóng)106抗生素治療106III培養(yǎng)陰性心內(nèi)炎111Ill清艾滋病病毒陽性患者心內(nèi)膜炎112心內(nèi)膜炎超聲心動(dòng)圖檢查的指征113五、門診

8、治療113六、急性感染性心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)指證114第十一章妊娠期心臟瓣膜病于偉勇116一、妊娠期的生理變化116查格檢116超聲心動(dòng)117四117五120一）尖瓣般處理原特殊病變窄120（二）二尖瓣關(guān)閉不全120（三）主動(dòng)脈瓣狹窄121主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全121（五）肺動(dòng)脈瓣窄121（六）三尖瓣變121（七）征馬凡綜121八）心內(nèi)膜炎的預(yù)防122（九）心臟瓣膜手術(shù)122（十）抗凝治療123第十二章青少年心臟瓣膜病的處理于偉勇126Lth一、主動(dòng)脈瓣窄127二、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉全130三、二尖瓣關(guān)閉全130尖瓣窄131五、三尖瓣病變132六、肺動(dòng)脈瓣狹窄134七、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全136第十三章人造心臟

9、瓣膜替換術(shù)的處理王志農(nóng)138一、人造心臟瓣膜的分類138二、人造心臟瓣膜的并發(fā)癥140三、人造心臟瓣膜替換的處理142人造瓣膜選擇的主要標(biāo)準(zhǔn)149第十四章心臟瓣膜病合并冠心病的評(píng)價(jià)與處理梅舉152一、心臟瓣膜病合并冠心病的發(fā)病率152二、冠心病的診斷153三、主動(dòng)脈瓣替換術(shù)時(shí)冠心病的處理154四、冠狀動(dòng)脈搭橋時(shí)的主動(dòng)脈瓣替換術(shù)155五、二尖瓣病變合并冠心病的處理156第十五章心臟瓣膜手術(shù)并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)王志農(nóng)157參考文獻(xiàn)161心臟瓣膜病診療指南m期Hfllx冏smM帑ss.IBmwf番S畫mvp)sxsistss(As)s專wmRmpIsisi常id(ACCAHA)1998型那sssums懈

10、笑nuS20黑umi皿gssa我rT丄就9S轟s菖ssiswmuiissw田戻常7#s府譙m蠱昧7#s府功3畫。sw蓉訓(xùn)翳sM舉加漏劭畫雪砌mHasmrailsasso曲歹ilasils量曲詁事 美國(guó)心臟瓣膜病診斷和治療委員會(huì)曾經(jīng)制定和編輯過心臟瓣膜病的有關(guān)診斷試驗(yàn)、治療及體力活動(dòng)方面的資料，但這些資料缺乏多中心的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，所推薦的治療方法僅是根據(jù)臨床實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)）資料，也有些僅是依據(jù)單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)的試驗(yàn)資料，而對(duì)于缺乏研究資料者，僅能根據(jù)專家的意見。1998年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）發(fā)表的心臟瓣膜病診療指南，由美國(guó)著名的心血管病專家、心臟外科專家及家庭醫(yī)生組

11、成的專家組完成。此外，美國(guó)家庭醫(yī)師協(xié)會(huì)及胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的專家也參加了審定。本指南的制定參考了ACC/AHA心臟瓣膜病診療指南的內(nèi)容併結(jié)合國(guó)內(nèi)的研究資料作了一些補(bǔ)充。指南對(duì)指證等級(jí)的分類方法采用目前通用的有關(guān)疾病診斷和治療方法的分法，即：級(jí)一致認(rèn)為某種診斷或治療方法，對(duì)心臟瓣膜病患者有用或有效。n級(jí)某種檢查或治療方法對(duì)心臟瓣膜病患者是否有用或有效尚存在著爭(zhēng)議。na多數(shù)證據(jù)或觀點(diǎn)認(rèn)為有用或有效。nb多數(shù)證據(jù)或觀點(diǎn)認(rèn)為其有用性或有效性待進(jìn)一步證明。m級(jí)一致認(rèn)為某種診斷或治療方法，對(duì)心臟瓣膜病患者無用或無效，有時(shí)甚至有害。指南中所引用的參考文獻(xiàn)并非詳盡無遺。另外，有些在指南完成ri后發(fā)表的文獻(xiàn)亦未

12、包括在其中。但是包括了最具代表性和說服力的研究資料，以及支持其結(jié)論的大部分文章。指南的目的是評(píng)述有關(guān)心臟瓣膜病的診斷和治療方法，如心臟雜音的評(píng)價(jià)、心內(nèi)膜炎的預(yù)防和治療、妊娠期心臟瓣膜病的處理方法、瓣膜病合并冠心病的治療、以及特殊情況下瓣膜損害的處理方法。指南的重點(diǎn)是成人心臟瓣膜病的處理。嬰幼兒及兒童先天性心臟病合并瓣膜病的診斷和治療與成人有明顯的不同，因此不包括在此指南中。ri指南的制定也參考了美國(guó)心臟病學(xué)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)以前發(fā)表的有關(guān)心臟影像、診斷試驗(yàn)等指南的內(nèi)容，如心臟核素掃描臨床應(yīng)用指南，臨床心臟超聲波檢查應(yīng)用指南，心臟負(fù)荷試驗(yàn)指南，冠狀動(dòng)脈造影指南等的部分內(nèi)容，但并沒有包含其全部?jī)?nèi)容，而

13、重點(diǎn)是這些試驗(yàn)在心臟瓣膜病的診斷和處理中的應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，在某些特定的社會(huì)環(huán)境中，多種因素決定了某個(gè)心臟瓣膜病患者最佳的處理方法，包括可使用的診斷儀器、操作者的專業(yè)水平、介入心臟病醫(yī)生及外科醫(yī)生的專業(yè)水平和患者的期望值等。因此，在某些情況下，選擇的最佳治療方法可能與本指南有所差別。指南編寫的主要目的是規(guī)范有關(guān)專業(yè)醫(yī)師選擇正規(guī)的診斷與治療方法，使其專業(yè)水平達(dá)到了一定的水平，并能正確評(píng)價(jià)其結(jié)果。心臟介入檢查、治療和外科手術(shù)操作則由受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)師完成，但并非全國(guó)各地都能做到這一點(diǎn)，因此，必須強(qiáng)調(diào)的是指南的意見是指導(dǎo)性的，而不強(qiáng)迫要求嚴(yán)格執(zhí)行。一、心臟雜音的評(píng)價(jià)心臟聽診仍然是目前篩選心臟病的最

14、常用的方法。心臟雜音的形成主要與三種因素有關(guān),即：高速血流流經(jīng)正?；虍惓５陌昕冢磺跋蜓魍ㄟ^狹窄或不規(guī)則的瓣口進(jìn)入擴(kuò)張的血管或心腔;血流通過關(guān)閉不全的瓣膜、室間隔缺損或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉反流或分流。有些情況下,這幾種因素同時(shí)參與雜音的形成。一個(gè)心臟雜音可沒有病理學(xué)意義，但也常常是心臟瓣膜病、先天性心臟病或其它心臟疾患的重要線索。大多數(shù)的心臟收縮期雜音并不意味著存在心臟病,而是與血流速度的生理性增加有關(guān)。但在另一方面,收縮期雜音卻是確診某些心臟病的重要線索（如AS）,特別是在患者無自覺癥狀時(shí)，雜音可為首先發(fā)現(xiàn)的重要體征。另外心臟聽診也可以明確某些心源性癥狀產(chǎn)生的原因，在這些情況下，要進(jìn)行多項(xiàng)無創(chuàng)或有創(chuàng)

15、性的心臟檢查,以明確診斷和作為進(jìn)一步治療的基礎(chǔ)。在無創(chuàng)檢查方法中,二維心臟超聲和心臟多普勒超聲檢查具有重要的意義（詳細(xì)資料可參考ACCAHA有關(guān)超聲心動(dòng)圖臨床應(yīng)用指南的內(nèi)容）。心臟舒張期雜音和大多數(shù)的連續(xù)性雜音均為病理性,一旦發(fā)現(xiàn),需進(jìn)行一步檢查,以明確診斷。“良性”持續(xù)性雜音有靜脈嗡鳴音和乳內(nèi)動(dòng)脈雜音。一）心臟雜音的分類與分級(jí)正確的心臟聽診方法，在聽到一個(gè)雜音時(shí)，要明確雜音出現(xiàn)的時(shí)相、特征、傳導(dǎo)部位、音調(diào)、強(qiáng)度（16級(jí)）和持續(xù)時(shí)間。雜音的特征包括遞增型、遞減型或平臺(tái)型。雜音起始和終止的確切時(shí)間與心臟的病理基礎(chǔ)有關(guān)，取決于心動(dòng)周期中兩個(gè)腔室之間足以引起反流（分流）的壓力階差出現(xiàn)的時(shí)間。心臟雜音

16、的分類見表1-1，雜音的分級(jí)見表1-2。表1-1心臟雜音的分類1收縮期雜音全收縮期雜音收縮中期雜音（收縮期噴射音）收縮早期雜音收縮中晚期雜音2舒張期雜音舒張?jiān)缙诟哒{(diào)或低調(diào)雜音舒張中期雜音收縮期前（舒張晚期）雜音3連續(xù)性雜音1級(jí)表1-2心臟雜音的分級(jí)最弱的雜音，檢查時(shí)不能立即聽到，需仔細(xì)聽診才能發(fā)現(xiàn)2級(jí)檢查者將聽診器放于胸部即立刻能聽到的雜音3級(jí)是中等響度的雜音4級(jí)比較響的雜音，常伴有震顫5級(jí)聽診器胸件剛觸及皮膚就能聽到的非常響的雜音，但離開皮膚即聽不到，均伴有震顫6級(jí)：最響的雜音，聽診器不接觸胸壁也能聽到，有強(qiáng)烈的震顫壬纜任+ni卑nr軍fittHK*fi恒也廉想eIIIdlfiMW呎卄OSN

17、SSSKI&豊蠱畀mlrfcT商制QeGBUBflln-is二Misl)SSIsi-0)必sw昧炮賈墨R3KS娶囂ffiOSSIas-Kssa9A:R理常養(yǎng)61turns禎必鹽濡s型nn軸蚩10嘛和民金凹廉sssXn-姒誥wm旺)I孚sQJbslff番邏魏習(xí)olliissSWHmsswwwumsIIH賈OSNSUR豈暑罷醫(yī)ffi-9Hm9IQltl舉囲煜ssS9SRn-SSI躁米嘗s蠱Qttl棗護(hù)世wgsl而lb超SSESHaM常Ks沓濡gImmlIR資sn%esgiES禎必asIMBLnr屈WEaB槪管.SNWQ21IP1SWSnssfis必US管囂賈Q1IP9SKSHSasnsKms&f-

18、1)Is21可引起類似于二尖瓣狹窄的雜音；三尖瓣大量反流及房間隔缺損時(shí)，通過三尖瓣的血流量增多，可引起類似于三尖瓣狹窄的雜音。長(zhǎng)期嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可在心尖部聞及低調(diào)的舒張期雜音（Austin-Flint雜音兒此雜音可出現(xiàn)于舒張中期或收縮期前，與二尖瓣相對(duì)性狹窄有關(guān)。收縮期前雜音：起始于心室充盈晚期的心房收縮相，故僅見于竇性心律者，多在二尖瓣或三尖瓣狹窄的患者中聽到。左房或右房粘液瘤亦可引起類似于二尖瓣或三尖瓣狹窄所致的舒張中期雜音。連續(xù)性雜音：見于高壓腔與低壓腔間有分流者，占據(jù)整個(gè)心動(dòng)周期。雜音開始于心臟收縮期，接近第二心音時(shí)最響，并持續(xù)至整個(gè)舒張期。引起連續(xù)性心臟雜音的原因很多，但在

19、心臟瓣膜病者中罕見。二）動(dòng)態(tài)心臟聽診在心臟血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生變化時(shí)，仔細(xì)進(jìn)行心臟聽診，如發(fā)現(xiàn)雜音強(qiáng)度呈動(dòng)態(tài)變化，常能幫助醫(yī)生正確地判斷心臟雜音的起源和有無病理意義，各種情況下心臟雜音的強(qiáng)度變化見表13。表13改變心臟雜音強(qiáng)度的常用方法呼吸右心系統(tǒng)雜音常于吸氣時(shí)增強(qiáng)，而左心系統(tǒng)的雜音在呼氣時(shí)更響Valsalva動(dòng)作做該動(dòng)作時(shí)，大多數(shù)的心臟雜音持續(xù)時(shí)間縮短，強(qiáng)度減弱。兩種情況例外，即肥厚梗阻型心肌?。ǚ屎裥托幕沀QS曜宿雖s&盤S蜃salls盤S蜃Honranw1。iK蜀娶liBrIBisiK1omw“ffiBmi卿二siuwni)舉RHQw帑w聯(lián)s富Q巴欣矍醫(yī)呂iv爭(zhēng)黴III爲(wèi)wsf趨(IoiIR娶

20、i番常M冒RRS專i攫必I利屣暑BE刪蠱鹽rwlffm3(edNOZN)6HEE0CN出Bwqnwwr3lw$moeisKsissofflslU1W4.Ez.Et:nligas斯歸放ossisssSV腥SRSaES首63Miss留3娶sfrww9AXB兇翟富Qutt4HKS番出蠱宿蠱MsAeMOJuqrssWWM播聲as醫(yī)常喫舉躁蠱躁IDF嘗s富Qefln每iF樹UmsKwaInK(川)SM_-sis娶SBW9、Z駅M_lsolilESI&9ttsRiiOSa$看DM談?chuàng)韎 瓣膜鈣化40歲以后常見無無無升主動(dòng)脈擴(kuò)張常見罕見罕見罕見室早后脈壓差增加增加增加縮小Valsalva動(dòng)作對(duì)收縮期雜音強(qiáng)度

21、的影響降低降低降低増強(qiáng)主動(dòng)脈瓣反流雜音常見罕見有時(shí)可見無第四心音嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)不常見不常見常見第二心音逆分裂有時(shí)出無無相當(dāng)常見噴射性喀拉音大多數(shù)可見無無罕見或無震顫或雜音最響部位胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第一肋間胸骨右緣第二肋間胸骨左緣第四肋間頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常或減弱不定正?；驕p弱突然出現(xiàn)（四）相關(guān)癥狀一旦發(fā)現(xiàn)心臟雜音，必須詢問患者有無癥狀（圖11）。例如一個(gè)有心臟收縮中期雜音，伴有暈厥、心絞痛或充血性心力衰竭等癥狀的患者，常較有類似雜音而無癥狀者的病情發(fā)展更快。心臟二維和多普勒超聲檢查可明確是否存在嚴(yán)重AS。同樣，對(duì)于有栓塞病史或可疑心內(nèi)膜炎病史的患者，伴有心臟收縮中期雜音，需進(jìn)行更多的有關(guān)檢查來明確

22、雜音的意義?；颊哂行呐K雜音，且臨床上有心內(nèi)膜炎的體征，則應(yīng)進(jìn)行心臟超聲波檢查。相反，對(duì)于大多數(shù)的兒童及青年人，有26級(jí)收縮中期雜音，而臨床上無其它的心臟體征，在仔細(xì)詢問病史及體格檢查后，可能并不需要進(jìn)行下一步的檢查（圖11）。需要強(qiáng)調(diào)的是對(duì)于老年患者，其中很多患高血壓病,由于存在主動(dòng)脈瓣瓣葉鈣化、主動(dòng)脈扭曲及彈性下降，在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及收縮中期雜音，但患者無臨床癥狀。這一雜音必須與輕到重度的AS相鑒別，因?yàn)閱渭冃訟S在老年人中很常見。心電圖檢查無左心室肥厚的表現(xiàn)有一定的意義，但其價(jià)值明顯不如常規(guī)的超聲心動(dòng)圖檢查。（五）心電圖和胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心臟雜音性質(zhì)的判斷具有重要意義，并能

23、對(duì)瓣膜狹窄或關(guān)閉不全的程度進(jìn)行半定量觀察，從某種意義上講，也是唯一需要進(jìn)行的檢查，但此前往往已進(jìn)行了心電圖和或胸部的X線檢查。即使心電圖上無心室肥厚、心房肥大、心律失常、傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、陳舊性心肌梗塞以及急性心肌缺血表現(xiàn)，其意義相當(dāng)有限。若心電圖提示有心室肥厚或陳舊性心肌梗塞，則應(yīng)引起重視，并進(jìn)行包括二維超聲心動(dòng)圖檢查在內(nèi)的一系列檢查。（圖11）。心臟雜音收縮期雜音舒張期雜音或連續(xù)性雜音12期收縮期雜音三級(jí)以上全收縮期雜音或收縮晩期雜音心臟超聲波檢查無相關(guān)癥狀或體征有心臟病的癥狀或其它體征無需進(jìn)一步檢查需要時(shí)行心導(dǎo)管或心血管造影圖1-1心臟雜音檢查程序?qū)τ谟行呐K雜音者，后前位和側(cè)位X線胸片可對(duì)心

24、腔大小、肺定性資料，如有異常，則應(yīng)進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖檢查（圖11）。在雜音強(qiáng)度低于36級(jí)者，尤其是兒童和青年人的收縮中期雜音，心電圖和X線檢查大多正常。另外，對(duì)于大多數(shù)無癥狀的收縮中期雜音，體格檢查未觸及震顫，又無其它陽性體征，既不需心電圖，也不需X線胸片檢查。六）超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是一種重要的無創(chuàng)性檢查方法，可以通過觀察心臟結(jié)構(gòu)、功能、血流通過瓣膜的方向和速度及各腔室的大小，對(duì)雜音的意義作出評(píng)估。二維超聲心動(dòng)圖可以探到瓣膜活動(dòng)異常及其形態(tài)的改變，但除了對(duì)二尖瓣狹窄，通常無法判斷瓣膜的狹窄和反流程度。多普勒超聲心動(dòng)圖是通過探查超聲波的頻率或相移變化，來判斷血流方向和速度與探頭的關(guān)系。血流方向

25、顯示為面向探頭或背離探頭的頻譜特征，頻譜的速度能反應(yīng)瓣膜狹窄或反流瓣口的壓力階差，并可通過測(cè)定花色血流面積而對(duì)反流程度進(jìn)行半定量觀察。二維和彩色多普勒超聲心動(dòng)圖能提供有關(guān)心臟雜音的重要信息，但并不是所有心臟雜音者均需進(jìn)行此項(xiàng)檢查，且對(duì)于12級(jí)收縮中期雜音，體檢正常者，其價(jià)值有限，但費(fèi)用較高。另一方面，如果經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查，尚不能明確診斷，則需進(jìn)一步行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查或行心導(dǎo)管檢查。需要指出的是，近來許多研究表明，由于彩色多普勒超聲心動(dòng)圖非常敏感，在相當(dāng)一部分青年健康者可探測(cè)到三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣反流，但探測(cè)到左心系統(tǒng)瓣膜（尤其是二尖瓣）反流的機(jī)會(huì)較少。對(duì)于無癥狀或有癥狀的心臟雜音，行二維超聲心

26、動(dòng)圖和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查的指證見表15、表16。表15無癥狀性心臟雜音超聲心動(dòng)圖檢查指證雜音等級(jí)舒張期或連續(xù)性雜音I全收縮期雜音或收縮晚期雜音I3.3級(jí)或收縮中期雜音I4.心臟觸診或聽診發(fā)現(xiàn)與雜音相關(guān)的體征I心臟雜音伴有心電圖或X線胸片異常na2級(jí)或柔和的收縮期雜音，被有經(jīng)驗(yàn)者判斷為良性或功能性雜音m無雜音者但有無癥狀性二尖瓣、主動(dòng)脈瓣反流，而應(yīng)預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。m表16有癥狀的心臟雜音超聲波檢查指證癥狀等級(jí)1.有充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎、心肌缺血或暈厥的癥狀和體征I2.感染性心內(nèi)膜炎或周圍血管栓塞的癥狀和體征I心臟病患者存在有可能由非心臟疾患引起的癥狀和體征，但經(jīng)常規(guī)心臟體檢無法明

27、確診斷者na有非心臟疾患的癥狀和體征，伴有單純的良性收縮中期雜七）心導(dǎo)管檢查心導(dǎo)管檢查是確定有無瓣膜狹窄、反流和心內(nèi)分流及相應(yīng)的嚴(yán)重程度的重要方法。對(duì)于大多數(shù)心臟雜音者，超聲心動(dòng)圖檢查正?；蛟\斷明確者，并不需要行心導(dǎo)管檢查。但對(duì)于某些患者，臨床體征與心臟超聲波檢查結(jié)論不相符合者，心導(dǎo)管檢查能提供重要信息。心導(dǎo)管用于評(píng)估特定瓣膜損害引起的血流動(dòng)力變化指證見后文，而需行冠狀動(dòng)脈造影以明確是否有冠狀動(dòng)脈病變的指證見相應(yīng)章節(jié)。（八）患者的處理對(duì)心臟雜音的意義進(jìn)行正確的判斷有時(shí)存在一定的難度，應(yīng)對(duì)前已述及的許多資料進(jìn)行綜合分析，包括雜音的強(qiáng)度、時(shí)相、位置、放射部位及其對(duì)各種特殊體檢方法的反應(yīng)等。當(dāng)然，有

28、無心源性或非心源性的癥狀和體征對(duì)于一個(gè)雜音意義的判斷具有相當(dāng)重要的意義（圖11）?；颊哂忻鞔_的舒張期雜音或連續(xù)性雜音，且能除外頸部靜脈嗡鳴音或由于妊娠而導(dǎo)致的乳內(nèi)動(dòng)脈雜音，均應(yīng)行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。如果超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)有明確的心臟病，則需進(jìn)一步處理。對(duì)于大部分心尖部或胸骨左緣的全收縮期雜音、3級(jí)以上的收縮中期雜音，以及柔和的收縮期雜音而動(dòng)態(tài)心臟聽診有雜音強(qiáng)度的變化，并提示明確的心臟病者（如肥厚梗阻型心肌?。?，也應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。對(duì)于有心臟收縮期雜音者，如做Valsalva動(dòng)作、直立時(shí)雜音增強(qiáng)而平臥時(shí)雜音減弱,需行超聲心動(dòng)圖檢查，因?yàn)檫@些改變提示肥厚性心肌病或二尖瓣脫垂。另外，動(dòng)脈

29、短暫阻斷試驗(yàn)，用力握拳試驗(yàn)時(shí)，收縮期雜音增強(qiáng)或在室性早搏后及房顫時(shí)的長(zhǎng)心動(dòng)周期后雜音無增強(qiáng)者，也應(yīng)行二維和多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，這有助于二尖瓣反流或室間隔缺損的診斷。對(duì)于大多數(shù)心臟12級(jí)收縮中期雜音，不需做更多的額外檢查，尤其是對(duì)那些心臟體檢正常和無其它與心臟有關(guān)的陽性體征的兒童和青年人。但是對(duì)某些收縮中期12級(jí)雜音需行超聲心動(dòng)圖檢查，如有感染性心內(nèi)膜炎的癥狀和體征、周圍血管栓塞征、心力衰竭、心肌缺血或暈厥者。另外，在心臟體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)的其它體征，如明顯第二心音分裂，收縮期噴射性雜音以及于體位改變、呼吸等狀態(tài)下出現(xiàn)雜音強(qiáng)度的特異性變化，超聲波檢查都能提供較準(zhǔn)確的診斷。二維和多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)于評(píng)估

30、病理性的心臟雜音極為有用，但必須強(qiáng)調(diào)的是彩色多普勒探測(cè)到的二尖瓣、三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣微量、少量甚至生理性瓣膜反流，可見于正常人甚至沒有心臟雜音者。因此，臨床上對(duì)于無癥狀心臟雜音者，通過超聲心動(dòng)圖來推斷雜音的意義，也必須進(jìn)行綜合分析。實(shí)際上，一個(gè)受過正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師通過仔細(xì)的心臟聽診，包括動(dòng)態(tài)心臟聽診，就能判斷心臟雜音是否屬于病理性，而不需進(jìn)行昂貴的儀器檢查。在成人中，很多心臟雜音屬于“良性”雜音，無功能意義，此類雜音的特點(diǎn)如下：胸骨左緣12級(jí)收縮期雜音；收縮期噴射型雜音；3級(jí)以下的收縮期雜音伴第二心音分裂；無其它的異常心音或雜音；無左室肥厚和左室擴(kuò)張的證據(jù)；（6）行Valsalva動(dòng)作時(shí)無雜音增強(qiáng)

31、。這類雜音在心輸出量增加，如妊娠時(shí)，尤為多見。因此，根據(jù)每個(gè)雜音的特點(diǎn)及體檢發(fā)現(xiàn)，多數(shù)雜音可得到診斷。如不能明確診斷，通過超聲心動(dòng)圖檢查多能得出明確的結(jié)論，而無需行心電圖或X線胸片檢查。在評(píng)估心臟雜音的意義時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查的目的如下：明確病因，判斷病變的嚴(yán)重程度；明確血流動(dòng)力學(xué)改變；觀察是否合并其它心臟畸形;（探查心臟有無其它的繼發(fā)性損害;測(cè)量心腔大小和心臟功能；為臨床隨訪留下可對(duì)比的資料；治療后的療效評(píng)價(jià)?？傊嫦到y(tǒng)的體格檢查，尤其是心血管系統(tǒng)的詳細(xì)體格檢查，仍然是篩選心臟病最常用和有效的方法。通過體檢，大多數(shù)情況下能對(duì)心臟雜音的意義做出迅速正確的判斷，其價(jià)值與心臟超聲波檢查一樣。超聲心

32、動(dòng)圖檢查并不能替代體格檢查，但超聲心動(dòng)圖檢查在明確病因，判斷病變的嚴(yán)重程度，尤其是對(duì)于老年患者的病情判斷有其獨(dú)特的作用。二、心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕熱的預(yù)防一）心內(nèi)膜炎的的預(yù)防心內(nèi)膜炎病情嚴(yán)重，死亡率很高。因此，在某些心臟病患者，實(shí)施有可能導(dǎo)致菌血癥的檢查或治療時(shí)應(yīng)予以抗生素預(yù)防。實(shí)驗(yàn)研究表明，心內(nèi)膜損傷會(huì)導(dǎo)致血小板和纖維蛋白沉積，從而導(dǎo)致一種無菌性、血栓性心內(nèi)膜損害。一旦發(fā)生菌血癥，細(xì)菌可粘附于這種損傷上，并與血小板纖維蛋白復(fù)合物相互作用，形成感染性贅生物。心臟瓣膜病或先天性心臟病，尤其是能產(chǎn)生高速血流的病變，易導(dǎo)致心內(nèi)膜損傷，從而促進(jìn)血小板粘附和纖維蛋白沉積，因而也容易患感染性心內(nèi)膜炎。預(yù)防心內(nèi)膜炎

33、必須考慮多種因素的作用，其意義尚有爭(zhēng)論，下列osslwidSSH7,9s專應(yīng)匪閱悵S3S舉m-slwiisffisMSSC4薔器Iff曙昌Hs幫展擔(dān)一二zcc哽嘲邏鹽器超應(yīng)蠱艮A蜃超鍛畫樹孑M、Yq0I-l、0920v-lIssssle津(離眾)誥更器)8養(yǎng)熬&曹圧世脣蚤圳wgsEIs專應(yīng)卅5專展擔(dān)一蠱&HisKwa433根據(jù)這些資料，不同心臟病患者發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性可分為高、中、低和無危險(xiǎn)性四種情況。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)已經(jīng)發(fā)表了感染性心內(nèi)膜炎的預(yù)防指南，這里所推薦的方法參考了該指南的部分內(nèi)容，見表17。各種牙科操作和外科手術(shù)均可引起不同程度的菌血癥，但其發(fā)生率有所差別。在拔牙和其它的牙科

34、手術(shù)操作中，菌血癥的發(fā)生率最高；泌尿生殖系統(tǒng)的操作次之；胃腸道有創(chuàng)操作引起菌血癥的機(jī)會(huì)最少。對(duì)于這操作的推薦預(yù)防方案見表1-8表1-9。手術(shù)操作部位決定了菌血癥細(xì)菌的類型，同時(shí)也決定了抗生素種類的選擇。由于鏈球菌是口腔中的常居菌，因此，牙科操作主要應(yīng)預(yù)防鏈球菌菌血癥。泌尿生殖系和下消化道操作，預(yù)防則應(yīng)針對(duì)腸球菌和其它革蘭氏陰性菌。表1-7心內(nèi)膜炎預(yù)防指證指證等級(jí)高度危險(xiǎn)者I心臟瓣膜替換術(shù)后，包括同種生物瓣和異種生物瓣有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史者紫紺型、復(fù)雜型先天性心臟?。ㄈ鐔涡氖遥笱苻D(zhuǎn)位，法樂氏外科手術(shù)形成的體、肺循環(huán)分流術(shù)后或置入人造管道后-imsi(sn)4H蚩富礬聲曆蚤IKUSIBofin

35、simns 無心內(nèi)膜炎病史和有無瓣葉增厚及瓣葉冗長(zhǎng)進(jìn)行綜合分析判斷。在無心臟雜音和瓣膜正常者，超聲波檢查有生理性的二尖瓣反流，則不需預(yù)防。同樣，對(duì)于超聲波探測(cè)到的三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣反流，而無心臟雜音者，亦不推薦進(jìn)行抗生素預(yù)防，因?yàn)檫@種情況見于很多正常人，但心內(nèi)膜炎的發(fā)生率極低。表18牙科操作中心內(nèi)膜炎的預(yù)防A.需要采取預(yù)防措施的操作拔牙牙周手術(shù)，包括外科手術(shù)、潔齒術(shù)、根管手術(shù)前準(zhǔn)備，探傷人工牙齒植入和撕脫牙齒的再植入術(shù)根管手術(shù)或齒尖下手術(shù)齒齦下放置抗菌纖維或紗條牙齒矯正時(shí)初次放置托槽帶深達(dá)牙根和牙槽骨骨膜時(shí)的局部麻醉牙齒或種植體預(yù)防性清潔可能會(huì)導(dǎo)致出血時(shí)B不需預(yù)防的操作抽吸牙髓或不抽吸牙髓時(shí)的操

36、作表淺局部麻醉根管內(nèi)治療放置牙膠術(shù)后拆線鑲牙時(shí)取模氟化牙治療術(shù)牙齒X線攝片矯形槽帶調(diào)整乳牙替換表19非牙科手術(shù)時(shí)心內(nèi)膜炎的預(yù)防A推薦采取預(yù)防措施的操作或手術(shù)呼吸道手術(shù)扁桃體摘除術(shù)涉及氣道粘膜的外科手術(shù)硬質(zhì)支氣管鏡檢查胃腸道檢查（針對(duì)高危和中度危險(xiǎn)者）食道靜脈曲張的硬化劑治療食道狹窄擴(kuò)張術(shù)膽道阻塞者行內(nèi)鏡逆行膽管造影術(shù)外科膽道手術(shù)涉及到腸粘膜的外科手術(shù)泌尿生殖道前列腺手術(shù)膀胱鏡檢查尿道擴(kuò)張術(shù)B無需預(yù)防的操作或手術(shù)呼吸道氣管插管纖維支氣管鏡檢查，進(jìn)行或不進(jìn)行活檢鼓膜穿破置管術(shù)胃腸道經(jīng)食管超聲波檢查內(nèi)鏡檢查進(jìn)行或不進(jìn)行活檢泌尿生殖系統(tǒng)子宮切除術(shù)陰道清洗術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)無局部感染時(shí)的導(dǎo)尿術(shù)子宮擴(kuò)張和刮宮術(shù)人

37、工流產(chǎn)術(shù)無菌操作的手術(shù)宮內(nèi)裝置植入或取出術(shù)其它心導(dǎo)管檢查，包括球囊成形術(shù)心臟起搏器和心內(nèi)除顫器植入，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架術(shù)皮膚外科切除或活檢術(shù)包皮環(huán)切術(shù)表110牙科、口腔、呼吸道和食道操作（手術(shù)）中心內(nèi)膜炎的預(yù)防方法狀態(tài)制劑方法標(biāo)準(zhǔn)方法氨芐青霉素成人：20g;兒童:50mg/kg術(shù)前1h口不能口服者氨芐青霉素成人2.0gIM或IV兒童：50mg/kg術(shù)前30min內(nèi)IM或IV,青霉素過敏者林可霉素或頭孢氨芐成人：600mg;兒童:20mg/kg，術(shù)前1h口服成人：2.0g;兒童:50mg/kg,術(shù)前1h口服青霉素過敏而又不能口服者頭孢氨芐或頭孢唑啉成人：600mg,兒童：20mg/kgIV，術(shù)前30

38、min內(nèi)成人：10g,兒童：25mg/kg，術(shù)前30min內(nèi)IM或IV表111泌尿生殖系統(tǒng)、胃腸道（包括食道）手術(shù)心內(nèi)膜炎預(yù)防方法狀態(tài)制劑方法高危患者氨芐青霉素加慶大霉素成人：氨芐青霉素2.0gIM/IV,加慶大霉素15mg/kg（總量不超過120mg）IM,手術(shù)開始后30min內(nèi)給予6小時(shí)后氨芐青霉素1.0gIM/IV或羥氨芐青霉素10g,口服兒童氨芐青霉素50mg/kgIM/IV（總量不超過2.0g）,加慶大霉素1.5mg/kg（總量不超過120mg）IM，手術(shù)開始后30min內(nèi)給予，6小時(shí)后氨芐青霉素25mg/kgIM/IV或羥氨芐青霉素25mg/kg,服高?；颊邔?duì)氨芐青霉素或羥氨芐青霉

39、素過敏者萬古霉素加慶大霉素成人：萬古霉素1.0g靜脈滴注，慶大霉素1.5mg/kg（不超過120mg）,IM,手術(shù)開始后30min鐘內(nèi)應(yīng)用。兒童：萬古霉素20mg/kg靜脈滴注，慶大素1.5mg/kg（不超過120mg）,IM,手術(shù)開始后30min鐘內(nèi)應(yīng)用。中度危險(xiǎn)患者羥氨芐青霉或氨芐青霉成人：羥氨芐青霉2.0g，術(shù)前1小時(shí)口服或氨芐霉素2gIM/IV手術(shù)開始后30min內(nèi)給予兒童：羥氨芐青霉50mg/kg，術(shù)前1小時(shí)口服或氨芐霉素50kg,IM/IV手術(shù)開始后30min內(nèi)給予中度危險(xiǎn)患者，青霉素過敏者萬古霉素成人萬古霉素1.0g靜脈滴注手術(shù)開始后30min內(nèi)應(yīng)用。兒童:萬古霉素20mg/kg

40、靜脈滴注手術(shù)開始后30min內(nèi)應(yīng)用。二）風(fēng)濕熱的預(yù)防風(fēng)濕熱是心臟瓣膜病的重要原因。從二十世紀(jì)70年代開始，風(fēng)濕熱在美國(guó)和西歐已經(jīng)少見，在我國(guó)城市地區(qū)風(fēng)濕熱的發(fā)病率亦有了明顯下降。但是，從1987年起，風(fēng)濕熱病例又有增加的趨勢(shì)。隨著對(duì)A簇鏈球菌是引起風(fēng)濕熱病因的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)已明確，其致病作用主要與A簇鏈球菌M蛋白的血清型有關(guān)，并研制出了快速檢測(cè)A簇鏈球菌感染的試劑盒，能迅速明確上呼吸道感染時(shí)是否屬鏈球菌感染，其特異性達(dá)到95以上。但這一方法的敏感性較低，如陰性則仍需行咽拭子培養(yǎng)加以明確。及時(shí)確定和治療鏈球菌感染是預(yù)防風(fēng)濕熱的主要方法，而對(duì)于有風(fēng)濕熱病史者，則需持續(xù)性抗鏈球菌治療，并作為二級(jí)預(yù)防的主要

41、方法。一級(jí)預(yù)防參見美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的風(fēng)濕熱預(yù)防和治療指南（表1-12）。表1-12風(fēng)濕熱的一級(jí)預(yù)防藥物劑量給藥方法持續(xù)時(shí)間苯唑青霉素60萬單位（體重M27kg）120萬單位（體重27kg）f肌注1次青霉素過敏者紅霉素2040mg/kg/d口服10天二級(jí)預(yù)防有風(fēng)濕熱史者均存在著風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作的危險(xiǎn)，而有心臟炎者，再次感染鏈球菌后，更易引起風(fēng)濕熱的急性發(fā)作，因此，風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)的二級(jí)預(yù)防相當(dāng)重要。已經(jīng)證明，持續(xù)抗生素治療對(duì)預(yù)防風(fēng)濕熱有效。風(fēng)濕熱伴有或不伴有心臟炎（包括二尖瓣狹窄）均應(yīng)預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)有關(guān)風(fēng)濕熱的二級(jí)預(yù)防指南見表1-13，二級(jí)預(yù)防的持續(xù)時(shí)間見表1-14。表113風(fēng)濕熱的二級(jí)預(yù)

42、防藥物劑量給藥方法苯唑青霉素120萬單位，每4周一次肌肉注射胺嘧啶05g，每天一次（體重M27kg）口服1.Og,每天一次（體重27kg）對(duì)青霉青素或磺胺嘧啶過敏者：紅霉素250mg,每天2次口表114風(fēng)濕熱二級(jí)預(yù)防的持續(xù)時(shí)間類型持續(xù)時(shí)間風(fēng)濕熱伴心臟炎或遺留心臟損害（慢性心臟瓣膜?。哪┐伟l(fā)作起10年以上，至少持續(xù)到40歲，有時(shí)需終生預(yù)防風(fēng)濕熱伴心臟炎但沒有遺留心臟損害（無心臟瓣膜?。?0年或至少到成年或更長(zhǎng)時(shí)間風(fēng)濕熱無心臟炎5年或至少到21歲，或更長(zhǎng)時(shí)間第二章主動(dòng)脈瓣狹窄王志農(nóng)一、概述人主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）的最常見的病因，在我國(guó)最多見的病因?yàn)轱L(fēng)濕性病變，而在發(fā)達(dá)國(guó)家是主動(dòng)脈瓣葉的退行性變繼發(fā)

43、鈣化，引起瓣葉活動(dòng)障礙。鈣化的過程往往是從瓣葉的基底部開始，并向瓣葉發(fā)展，最終引起瓣口有效面積的減小，而真正的交界融合發(fā)生較少。先天性主動(dòng)脈瓣畸形也可引起瓣膜狹窄，而且在年輕患者中最為常見。青少年患者先天性AS的處理見第十二章。在先天性瓣葉畸形（常常是二葉瓣）基礎(chǔ)上可出現(xiàn)纖維化、鈣化，病變長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展引起瓣膜狹窄，與退行性變繼發(fā)鈣化者相似；風(fēng)濕熱引起的AS，往往是由于瓣葉交界融合引起，并最終導(dǎo)致瓣葉的鈣化。因此老年AS患者無論何種病因引起，其最典型的特征就是鈣化。瓣葉增厚、輕度鈣化，或瓣膜狹窄時(shí)，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)均可聞及收縮期噴射樣雜音，但主動(dòng)脈瓣葉正常時(shí)，亦可聞及收縮期噴射樣雜音，這三種情形應(yīng)加

44、以區(qū)別。狹窄程度的分級(jí)成人正常主動(dòng)脈瓣口面積約為3040cm2。，一般認(rèn)為瓣口面積在07510cm2，尚不屬于嚴(yán)重狹窄。當(dāng)主動(dòng)脈瓣瓣口面積小于正常的四分之一時(shí)，往往才引起明顯的循環(huán)系統(tǒng)改變。主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄傳統(tǒng)上是根據(jù)Gorlin提出的有效瓣口面積標(biāo)準(zhǔn)來確立的，即瓣口面積小于0.75cm2，伴有主動(dòng)脈瓣壓力階差的增加。但是對(duì)于體重大的患者而言，瓣口面積在1.0cm2時(shí)可能已經(jīng)是嚴(yán)重狹窄，而對(duì)體重較輕的患者，0.7cm2的瓣口面積也許仍可無臨床癥狀。依據(jù)該病的血流動(dòng)力學(xué)異常改變以及自然病程，將AS的嚴(yán)重程度分為3級(jí)：輕度（瓣口面積15cm2）中度（瓣口面積1.015cm2）以及重度（瓣口面積v=

45、10cm2）當(dāng)瓣口嚴(yán)重狹窄而心輸出量正常時(shí)，跨瓣壓差常常大于50mmHg。有些AS患者即使是瓣膜嚴(yán)重狹窄仍可沒有臨床癥狀，但有部分患者主動(dòng)脈瓣中度狹窄即可出現(xiàn)癥狀。治療的方法，尤其是與外科矯正手術(shù)有關(guān)時(shí)，主要依據(jù)是否出現(xiàn)臨床癥狀。因此，單純瓣口面積（或跨瓣壓差）常常不是決定施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)的主要因素。二、病理生理成人AS病程進(jìn)展緩慢，常?？删S持?jǐn)?shù)十年而沒有臨床癥狀。在這期間，左心室由于收縮壓升高，心肌發(fā)生代償性肥厚，引起左心室壁增厚而心腔容積保持在正常范圍。心室壁增厚以適應(yīng)心腔內(nèi)收縮壓增高，使左心室收縮期室壁張力（后負(fù)荷）保持在正常范圍，收縮期室壁張力與射血分?jǐn)?shù)間的負(fù)相關(guān)關(guān)系亦得到了維持。但

46、如果心肌肥厚不充分，室壁增厚程度與心室內(nèi)壓增高程度間不成比例，室壁張力就會(huì)增加，從而使得后負(fù)荷增加，射血分?jǐn)?shù)降低。盡管心肌收縮力的降低也同樣影響射血分?jǐn)?shù)，但大多數(shù)患者往往是由于兩者共同作用的結(jié)果。如果射血分?jǐn)?shù)的降低是因?yàn)樾募∈湛s力減弱引起，手術(shù)效果相對(duì)較差。隨著室壁的增厚，容量/重量比率降低，心腔的順應(yīng)性減弱，左心室舒張末壓升高而心腔無明顯擴(kuò)張。因此舒張末壓的升高往往反映舒張功能不全或衰竭。心房的主動(dòng)收縮在心室充盈中起著重要作用，并且不會(huì)引起左心房平均壓或肺靜脈壓的升高。心房一旦喪失收縮功能，如發(fā)生心房顫動(dòng)時(shí)，患者的臨床表現(xiàn)往往明顯加重。一般認(rèn)為心室向心性肥厚是心臟的一種有益的代償性反應(yīng)，以適

47、應(yīng)心腔內(nèi)壓的增高。但這一代償反應(yīng)也有一定的負(fù)面效應(yīng)，心臟肥厚可導(dǎo)致單位心肌血液供給較少，而且即使沒有表淺冠狀動(dòng)脈的疾患，也會(huì)表現(xiàn)為對(duì)冠狀血管舒張藥物反應(yīng)性的降低。在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或心動(dòng)過速時(shí)，可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血流分布異常和心內(nèi)膜下缺血，從而導(dǎo)致左心室收縮和舒張功能的下降。肥厚心臟對(duì)缺血性損傷尤為敏感，容易出現(xiàn)大面積的心肌梗死，而且死亡率高。心室過度肥厚是老年患者，尤其是女性患者的另一常見問題，這引起室壁張力降低，射血分?jǐn)?shù)增加，呈現(xiàn)高血壓肥厚性心肌病樣表現(xiàn)，這種情況常常增加圍術(shù)期的死亡率和病殘率。、自然病程成人AS有一段較長(zhǎng)的潛伏期，其間死亡率和病殘率均較低。心導(dǎo)管檢查提示，部分患者每年瓣口面積減小約0

48、10.3cm2，跨瓣壓差增加1015mmHg。但是在報(bào)道的病例中，有一半以上在39年中病程并無明顯進(jìn)展。多普勒超聲心動(dòng)圖隨訪資料與心導(dǎo)管檢查相似。有些患者每年跨瓣壓差增加和瓣口面積的減小明顯，而另一些患者則無明顯改變。一般瓣口面積平均每年減小012cm2。盡管退行性變繼發(fā)鈣化引起的AS的病程進(jìn)展較先天性和風(fēng)濕性者快，但對(duì)于某一具體患者而言，其病程的發(fā)展往往難以預(yù)料。因此對(duì)于所有中度到重度的AS患者，臨床上均應(yīng)定期密切隨訪。AS患者最終可出現(xiàn)心絞痛、暈厥以及心衰。一旦出現(xiàn)癥狀，存活期平均為23年。因此臨床癥狀的出現(xiàn)是AS自然病程中的關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點(diǎn)，此時(shí)應(yīng)施行手術(shù)治療,以緩解AS引起的臨床癥狀。AS的

49、患者可發(fā)生猝死，但往往都有一定的臨床癥狀。以往有回。出!-!Hlm幫首razDRwlass期。ijay煜蠱米幣席雷囂屈憂h瞅塑駁ra他哽蠱-SAS1CNnc卜I-lswwI-IssssSSSSBS毘器Iff器IKs8if寸寸I甯凹8fncnsssos出z%茫出v-lssosst3hiln罄番lE爺蚩瞅Ktt條賈93&E出曇番咚養(yǎng)乩聶瞬&糞嵋IR蟄報(bào)常畀嵋IR,m 搏動(dòng)延遲或減弱，左心室搏動(dòng)延長(zhǎng)，以及主動(dòng)脈第2心音減少。一旦體格檢查診斷為AS患者，應(yīng)進(jìn)行必要的輔助檢查，包括心電圖、胸片以及超聲心動(dòng)圖等檢查。二維超聲心動(dòng)圖對(duì)于AS的確診具有重要的意義，它還能明確左心室對(duì)壓力負(fù)荷的反應(yīng)性。對(duì)于大多數(shù)

50、AS患者，瓣膜狹窄的嚴(yán)重程度可通過Doppler超聲心動(dòng)圖測(cè)定平均跨瓣壓差和瓣口面積。由于超聲波束與噴射速度不平行，所測(cè)定的壓力階差可能較實(shí)際值小；但是主動(dòng)脈根部窄小的患者合并高心輸出量時(shí)，又可能高于實(shí)際值。所以在計(jì)算跨瓣壓差和瓣口面積時(shí)，尤應(yīng)仔細(xì)測(cè)定左心室流出道面積和血流速度。超聲心動(dòng)圖還可用來評(píng)價(jià)左心室的大小和功能、心肌肥厚的程度，以及是否存在其他瓣膜的病變。表2-1主動(dòng)脈瓣狹窄患者行超聲心動(dòng)圖檢查的推薦指證指證等級(jí)1.診斷和評(píng)價(jià)AS的程度I評(píng)價(jià)左心室的大小、功能，和/或血液動(dòng)力學(xué)狀況I3.AS患者出現(xiàn)臨床癥狀和體征改變時(shí)再評(píng)估I4.AS患者妊娠時(shí)評(píng)價(jià)血液動(dòng)力學(xué)狀況和心室功能I5.無癥狀的

51、嚴(yán)重AS患者的再評(píng)價(jià)I6.7.無癥狀的輕至中度AS患者出現(xiàn)左心室功能不全或肥厚IIa無癥狀的輕度AS患者臨床征象穩(wěn)定、左心室大小和功能正常，作為常規(guī)隨訪檢查III當(dāng)有些患者出現(xiàn)臨床征象與超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果不一致時(shí)，或者已有明顯癥狀的AS患者，準(zhǔn)備施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)時(shí)，應(yīng)作心導(dǎo)管和冠狀動(dòng)脈造影檢查。出于安全方面的考慮，成人AS患者一般不主張作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；而且在確診有無同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈疾患時(shí)，這項(xiàng)檢查也缺乏一定的準(zhǔn)確性，這可能與AS時(shí)，左心室肥厚、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備降低有關(guān)。對(duì)有癥狀的患者也不要求作運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，但對(duì)于無癥狀患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是比較安全的，可以發(fā)現(xiàn)在初步臨床檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)的征象。無癥狀患者作運(yùn)動(dòng)

52、試驗(yàn)應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)師指導(dǎo)下實(shí)施，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)血壓和心電圖。通過檢查可以明確活動(dòng)儲(chǔ)備能力的下降，甚至誘發(fā)臨床癥狀。心電圖上ST段的壓低對(duì)于預(yù)后的臨床意義尚不明確.但是嚴(yán)重AS患者運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變（如血壓降低），應(yīng)考慮施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。另外運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中病情的記錄，將為某些患者體力活動(dòng)提供有益的指導(dǎo)。隨訪間隔時(shí)間有賴于瓣膜狹窄的程度以及是否出現(xiàn)其他合并癥。復(fù)查的時(shí)間沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于輕度AS般每年檢查一次，中度至重度AS患者復(fù)查嚴(yán)訪的時(shí)間應(yīng)相對(duì)縮短。必須告訴患者，一旦出現(xiàn)勞累后胸部不適、氣急、頭暈或者暈厥時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.系列評(píng)價(jià)超聲心動(dòng)圖檢查在系統(tǒng)評(píng)價(jià)AS中起著著重要的作用。由于

53、AS病情進(jìn)展變化較大，臨床醫(yī)師往往要求中度至重度狹窄的AS患者，每年復(fù)查超聲心動(dòng)圖一次。近年來由于對(duì)AS心動(dòng)圖檢查時(shí)測(cè)算瓣口的面積；但是超聲心動(dòng)圖系列隨訪往往有助于評(píng)價(jià)左心室肥厚的程度以及心功能狀態(tài)。所以對(duì)于嚴(yán)重AS患者應(yīng)該每年進(jìn)行一次超聲心動(dòng)圖隨訪檢查；中度AS每2年進(jìn)行1次；而對(duì)于輕度狹窄患者則可每5年超聲心動(dòng)圖隨訪一次。一旦臨床表現(xiàn)出現(xiàn)變化，超聲心動(dòng)圖檢查次數(shù)應(yīng)相對(duì)增加。如果超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果不盡人意，心臟的核磁共振成像可用來評(píng)價(jià)左心室的容積、心室壁厚度、室壁重量，以及心臟的收縮功能。有條件的醫(yī)院可應(yīng)用心臟核磁共振代替超聲心動(dòng)圖檢查。3、內(nèi)科治療應(yīng)用抗生素可預(yù)防心內(nèi)膜炎發(fā)生，在風(fēng)濕性AS

54、以及風(fēng)濕熱反復(fù)發(fā)作時(shí)也應(yīng)使用抗生素。合并高血壓患者可謹(jǐn)慎使用合適的抗高血壓藥物。除此以外，未出現(xiàn)癥狀的患者無需特殊的內(nèi)科治療，而患者一旦出現(xiàn)臨床癥狀，表示病變已進(jìn)入嚴(yán)重階段，此時(shí)不再適合內(nèi)科藥物治療，應(yīng)及時(shí)施行手術(shù)治療。大多數(shù)無癥狀患者可正常生活中度至重度AS患者的應(yīng)限制體力活動(dòng)。4、體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)體力活動(dòng)的輕重主要依據(jù)患者的臨床檢查，尤其是狹窄病變的血液動(dòng)力學(xué)變化。患者的血液動(dòng)力學(xué)狀況通常采用多普勒超聲心動(dòng)圖檢查來判斷，但對(duì)于一些診斷模棱兩可的患者，心導(dǎo)管檢查可準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)瓣膜狹窄的程度。第26屆Bethesda會(huì)議制定了后天性心臟瓣膜病患者參加競(jìng)賽性體育活動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)。無癥狀的輕度AS患者不用限

55、制體力活動(dòng)，迪w養(yǎng)tts蠱矍nrWHMI屈憂舉矍強(qiáng)悵擔(dān)硬stous算nm喂4WS11皐g量ss-ssiKsifss-)eIMfilSUILlssslsS99MV嬴XMW。層最Ett44(勺SB8-廉IMl-sisBssffi。tN出展ss93Blff號(hào)魯滙置F1SSSJ-rJH-一空宿曇腥MisslssssA畳星譬M#魯llsmw!闇J-一1-49v30mmHg)f低壓差的AS往往難以和輕度至中度AS患者的心輸出量降低相區(qū)別。前者由于瓣膜在解剖上真正的嚴(yán)重狹窄，狹窄本身引起后負(fù)荷的升高、射血分?jǐn)?shù)的降低和每搏血量的減少；而后者往往與心肌收縮功能不全，導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)降低、每搏低、狹窄更為明顯，使得這

56、種情況更為復(fù)雜。在上述兩種情況下，低流量和低跨瓣壓差均可影響有效瓣口面積的計(jì)算，使得測(cè)量面積相對(duì)較小，而誤認(rèn)為嚴(yán)重狹窄。計(jì)算瓣口面積的標(biāo)準(zhǔn)公式并不十分準(zhǔn)確，在跨瓣流量低時(shí)常?？赡艿凸懒税昕诘膶?shí)際面積，在這種情況下對(duì)于其測(cè)定的數(shù)值應(yīng)有一個(gè)正確的理解。從理論上說，多普勒超聲心動(dòng)圖所測(cè)定的瓣口面積在低流的情況下的可信度較高，但在臨床實(shí)踐中卻難以證實(shí)。測(cè)定瓣膜阻力能較好地判斷嚴(yán)重的和非嚴(yán)重的AS，盡管瓣膜阻力不如瓣口面積對(duì)血流量敏感，但并沒有證實(shí)瓣膜阻力的測(cè)定較瓣口面積的測(cè)定更具優(yōu)點(diǎn)。中度和重度AS患者如跨瓣壓差低，應(yīng)分別在靜息和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)或應(yīng)用藥物時(shí)測(cè)定跨瓣壓差、瓣口面積和瓣膜阻力。其原因是由于患者只

57、要不是真正的解剖上的嚴(yán)重狹窄，心輸出量增加時(shí)所測(cè)定的瓣口面積往往也可增大。因此在應(yīng)用多巴酚丁胺后，如患者的每搏血量增加、瓣口面積增大以及瓣膜阻力降低，常常提示原先的測(cè)量可能高估了狹窄的嚴(yán)重程度。對(duì)嚴(yán)重AS患者，雖然應(yīng)用多巴酚丁胺后測(cè)算的瓣口面積大于靜息狀態(tài)下的測(cè)值，但仍然處injIu譬目型0inamss屣qnSISSig無爺QK倚 患者可采取瓣膜切開成形術(shù)，以緩解病變的進(jìn)展。目前，特別是對(duì)于無癥狀的患者，其手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一的看法，但對(duì)大多數(shù)患者仍可制定一個(gè)合情合理的處理指南，其基本治療依據(jù)，應(yīng)著重考慮有癥狀和無癥狀患者病程的自然轉(zhuǎn)歸、手術(shù)的危險(xiǎn)因素以及預(yù)后。1、有癥狀的AS出現(xiàn)心絞痛、氣

58、急或暈厥時(shí)，主動(dòng)脈瓣替換術(shù)后往往能明顯地改善患者的臨床癥狀，同時(shí)提高生存率與生活質(zhì)量。其良好的手術(shù)療效在一定程度上取決于患者的左心室功能狀態(tài)，而且左心室收縮功能中度降低的患者，其手術(shù)預(yù)后與功能正常的患者無明顯差異。大部分左心室功能下降的患者，射血分?jǐn)?shù)降低是由心臟后負(fù)荷過重引起，因此，手術(shù)后左心室功能多有改善；如左心室功能降低與心臟后負(fù)荷過重?zé)o明顯關(guān)系，手術(shù)后臨床癥狀往往不能完全緩解，但依然能夠提高其生存時(shí)間，但不包括因冠心病引起的左心室功能明顯減退的患者。因此，在沒有其它合并癥的情況下，所有的有癥狀患者均應(yīng)施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。對(duì)于嚴(yán)重左心室功能減退，包括被稱為“低跨瓣壓差的嚴(yán)重AS”的患者，其

59、處理的決策相當(dāng)棘手，這類患者如果解剖學(xué)上沒有嚴(yán)重狹窄，不宜手術(shù)治療。而真正的AS患者，即使在跨瓣壓差低的情況下，施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)，仍可改善其血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和心功能等級(jí)。無癥狀的患者對(duì)無癥狀的AS患者,其手術(shù)處理仍有不同意見。多數(shù)醫(yī)師不主張施行瓣膜替換術(shù)，但亦有學(xué)者擔(dān)心其中的嚴(yán)重AS患者的預(yù)后問題。盡管人造心臟瓣膜替換術(shù)圍術(shù)期的死亡率和病殘率較低，但無論機(jī)械瓣或生物瓣替換術(shù)，其遠(yuǎn)期死亡率和病殘率仍較高，明顯的并發(fā)癥發(fā)生率每年至少為2-3%,直接與人造心臟瓣膜有關(guān)的死亡率每年約為1。所以即使外科手術(shù)的死亡率已顯著下降，無癥狀患者施行手術(shù)以及與人造瓣膜相關(guān)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥帶來的危險(xiǎn)，超過了手術(shù)可預(yù)防猝

60、死以及延長(zhǎng)壽命等好處。關(guān)于無癥狀患者的手術(shù)指證，臨床醫(yī)師一直存在著不同的觀點(diǎn)。有學(xué)者擔(dān)心，長(zhǎng)時(shí)期無癥狀的AS可能會(huì)導(dǎo)致心肌功能抑制和/或心肌纖維化，而后者可影響手術(shù)的效果。這些不可逆的變化尚未得到證實(shí)，但這種理論支持應(yīng)盡早手術(shù)的觀點(diǎn)。另有學(xué)者試圖尋找不施行手術(shù)患者猝死的高危因素，但支持這方面研究的文獻(xiàn)較少，這一類型的患者包括活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)不正常反應(yīng)（即低血壓）、左心室收縮功能不全或左心室明顯肥厚，以及已證實(shí)的嚴(yán)重AS。但是應(yīng)該指出的是，這類所謂的高?；颊撸苌?zèng)]有臨床癥狀。3、冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)患者嚴(yán)重AS的患者無論有無臨床癥狀，在施行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)（CABG）時(shí)應(yīng)同期施行主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。同樣在接