內(nèi)容病理心血管

1、心血管系統(tǒng)疾病Diseases of the cardiovascular system 病理學(xué)教研室 曹慧玲心血管系統(tǒng)常見疾病動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病高血壓 風(fēng)濕性心臟病感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜病 1、掌握風(fēng)濕病、高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化癥及冠狀動(dòng)脈性心臟病的病理改變及臨床病理聯(lián)系；了解上述疾病的病因、發(fā)病機(jī)制。 2、熟悉細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病因、病理改變及臨床病理聯(lián)系；了解其發(fā)病機(jī)制。 3、熟悉心瓣膜病的病因及其對血液動(dòng)力學(xué)的影響。教學(xué)大綱要求第一節(jié) 動(dòng)脈粥樣硬化 患者張某，女，63歲。因突然昏倒半小時(shí)入院。2年前，提水時(shí)突感胸骨后疼痛，同時(shí)伴左肩、左上臂疼痛，并有氣急、肢體冷、面色蒼

2、白，出冷汗，經(jīng)休息后緩解。以后，每當(dāng)勞累后，上述癥狀時(shí)有發(fā)生并有加重。今晨解大便時(shí)，突然昏倒、四肢抽搐遂入院。實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，血總膽固醇、脂蛋白，后經(jīng)搶救無效死亡。 病 例Li XuenongCoronary atherosclerosis with thrombosis and infarction問題 1.什么是動(dòng)脈粥樣硬化？ 2.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊如何形成的？ 3.冠狀動(dòng)脈壁的病變與患者心前區(qū)疼痛有何關(guān)系？心肌的改變時(shí)如何形成的？ 4.患者的死因是什么？ 概述： 1、累及部位：大中動(dòng)脈 2、發(fā)病年齡：中、老年人 3、基本病變：脂質(zhì)全身大中動(dòng)脈內(nèi)膜灶狀纖維化、粥樣斑塊動(dòng)脈壁增厚、變硬動(dòng)

3、脈硬化 動(dòng)脈粥樣硬化 4、動(dòng)脈硬化:是泛指動(dòng)脈管壁增厚、變硬、彈性降低的一類疾病。 包括： 動(dòng)脈粥樣硬化（俗稱動(dòng)脈硬化） 細(xì)動(dòng)脈硬化：見于高血壓病等 動(dòng)脈中層鈣化 一、病因和發(fā)病機(jī)制 （一）危險(xiǎn)因素 1、高脂血癥： 血脂 總膽固醇：260mg/dl(6.76mmol/L) 甘油三脂: 160mg/dl(1.81mmol/L) 脂蛋白：CM：LDL：OX-LDL是最重要的致AS因子VLDL： LDL IDL：危險(xiǎn)因素異常高 脂 血 癥 2、高血壓 3、吸煙 4、致繼發(fā)性高脂血癥的疾病:糖尿病、高胰島素血癥、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合癥 5、遺傳因素： 6、性別與年齡 HDL ：預(yù)防AS7、代謝綜

4、合征 1、脂質(zhì)滲入學(xué)說（二）發(fā)病機(jī)制高膽固醇高膽固醇脂大、輕LDLLDL內(nèi)膜粥樣斑塊結(jié)締組織壞死中間密度LDL小、致密LDL：致AS的作用很強(qiáng) 各種因素內(nèi)皮損傷生長因子單核細(xì)胞聚集、黏附內(nèi)皮下間隙攝入已氧化的脂質(zhì)單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞中膜SMC激活內(nèi)膜增生、轉(zhuǎn)化分泌細(xì)胞因子合成細(xì)胞外基質(zhì)吞噬脂質(zhì)SMC源性泡沫細(xì)胞性MPC-1、PDGFTGFSDF、12HETE2、損傷-應(yīng)答反應(yīng)學(xué)說：3、動(dòng)脈SMC增殖或突變學(xué)說4、慢性炎癥學(xué)說5、單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說 單核巨噬細(xì)胞作用 吞噬作用泡沫細(xì)胞 促進(jìn)增殖中膜SMC的遷移和增生 二、病理變化：大、中A：主A、冠狀A(yù)、腦A、腎A、四肢A 基本病變 脂紋 纖維

5、斑快 粥樣斑快 繼發(fā)性病變黃色脂質(zhì)條紋 1、脂紋(fatty Streak)： 最早 （1）大體：黃色斑點(diǎn)、條紋，平坦或梢隆。 多見于主動(dòng)脈后壁和動(dòng)脈分支開口部位。血 流 剪 應(yīng) 力 反 應(yīng)動(dòng)脈內(nèi)膜下大量泡沫細(xì)胞堆積（ 2）鏡下： 泡沫細(xì)胞：大，圓或橢圓，胞漿內(nèi)多量小空泡 2、纖維斑塊(fibrous plaque) （1）大體：淺黃灰黃色瓷白色斑塊，蠟滴狀; （2）鏡下： 表層-纖維帽（SMC、膠原纖維、蛋白多糖） 深部-SMC、泡沫細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及炎細(xì)胞 3、粥樣斑塊 (atheromatous plaque) 亦稱粥瘤(atheroma) （1）大體： 灰黃色斑塊，隆起 表面：瓷白（纖

6、維帽） 深部：黃色粥糜樣物 （2）鏡下: 內(nèi)膜： 表面(纖維帽）膠原纖維玻璃樣變,； 深部壞死組織細(xì)胞外脂質(zhì)、鈣化、肉芽組織、泡沫細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。 中膜：SMC萎縮、變薄。 外膜：新生Cap、CT、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞。膽固醇結(jié)晶 4. 繼發(fā)性病變：（1）斑塊內(nèi)出血（2）斑塊破裂 （3）血栓形成（4）鈣化 （5）動(dòng)脈瘤形成 (6)血管腔狹窄Li Xuenong動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈瘤(aneurysm)aneurysm斑塊內(nèi)鈣化（6）血管腔狹窄正常冠狀動(dòng)脈 （二）主要?jiǎng)用}的病變 1、主動(dòng)脈粥樣硬化：（1）后壁和分支開口處（2）腹主胸主主弓升主動(dòng)脈（3）早、廣、重（4）管徑大、血流急不易發(fā)生血流障礙及血栓

7、（5）潰瘍、 瘤Li Xuenong腹主動(dòng)脈血栓形成髂動(dòng)脈瘤 3、頸動(dòng)脈、腦動(dòng)脈粥樣硬化：歲以上出現(xiàn)（1）常見部位：頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、基底動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、Wills環(huán) （2）繼發(fā)改變 腦萎縮 腦梗死（軟化） 偏癱、失語、死亡 小：膠質(zhì)修復(fù) 大：囊腔 小瘤：Willis環(huán)多見，P突然升高時(shí)腦出 血正常腦基底動(dòng)脈環(huán)腦基底動(dòng)脈硬化腦動(dòng)脈硬化致腦萎縮Middle Cerebral A - ThrombosisCerebral Infarction4、腎粥樣硬化腎開口處或主干近側(cè)端高度狹窄：高BP合并血栓形成：梗死 反復(fù)瘢痕 動(dòng)脈粥樣硬化性固縮腎。5、四肢動(dòng)脈粥樣硬化下肢上肢；間歇性跛行壞疽足干性壞疽6

8、、腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化腸系膜動(dòng)脈粥樣斑塊梗死閉塞臨床癥狀：劇烈腹痛、腹脹、發(fā)熱等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化性心臟病 冠狀粥樣硬化特點(diǎn)： 左前降支右冠脈主干左冠脈主干及左旋支；近側(cè)段，血管心壁側(cè)，分支開口處；分散融合；新月形，易并發(fā)血栓； 動(dòng)脈管腔狹窄血栓形成四級狹窄(級)： I級 25%以 II級 26-50% III級51-75% IV級 76%以上冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 概念： 冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronary heart disease,CHD) 冠狀動(dòng)脈狹窄所造成的缺血性心臟病，簡稱冠心病。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病習(xí)慣上稱冠心病 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈炎癥冠

9、狀動(dòng)脈狹窄冠心病 只有在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧的功能性和（或）器質(zhì)性病變時(shí)才可稱為冠心病 CHD時(shí)心肌缺血、缺氧的原因： 1、冠狀動(dòng)脈供血不足 2、心肌耗氧量劇增，冠狀動(dòng)脈相對供血不足冠心病主要的臨床表現(xiàn)：心絞痛心肌梗死心肌纖維化冠狀動(dòng)脈性猝死 1、概念：由于心肌急劇的、暫時(shí)性的缺血缺氧而引起的臨床綜合征。 2、原因： （1）情緒激動(dòng)、過度勞累等心機(jī)耗氧量驟增供給 （2）寒冷刺激等 冠狀動(dòng)脈痙攣 （3）心動(dòng)過速 冠狀動(dòng)脈灌注不足 （4）飽食后 血液重新分配心絞痛 3、表現(xiàn) 胸悶、心前區(qū)疼痛和緊縮壓迫感，疼痛常放射至左肩和左臂，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘。 4、機(jī)制： 缺血、缺氧酸性代謝產(chǎn)物

10、、多肽類物質(zhì)心局部交感神經(jīng)未梢信號胸部交感神經(jīng)節(jié)、相應(yīng)脊髓段大腦痛覺（心絞痛） 心肌耗 、 供暫時(shí)失去平衡所致。 穩(wěn)定性心絞痛（stable angina pectoris) 不穩(wěn)定性心絞痛（instable angina pectoris)變異性心絞痛（variant angina pectoris）類 型 1、概念：指冠狀動(dòng)脈供血中斷，引起供血區(qū)持續(xù)性的缺血而導(dǎo)致的較大范圍的心肌壞死。 2、表現(xiàn)：劇烈、持久的胸骨后疼痛，硝酸酯制劑不能緩解 3、好發(fā)年齡：中老年 （二）心肌梗死(myocardial infarction，MI) 4、類型：根據(jù)范圍和深度分類（1）心內(nèi)膜下心肌梗死（suben

11、docardial myocardial infarction） 少，以下 心室壁心腔側(cè)，并波及肉柱和乳頭肌 多發(fā)性、小灶性壞死，不規(guī)則分布 環(huán)狀梗死 病變基礎(chǔ)：嚴(yán)重彌漫的冠脈病變 重 一般特點(diǎn)：多，95以上，最大直徑2.5cm，深達(dá)室壁2/3以上 （2）透壁性心肌梗死（transmural myocardial infarction）心肌梗死-肥厚心臟的橫斷面 好發(fā)部位和范圍： 左心室前壁，心尖部及室間隔前2/3及前內(nèi)乳頭?。s50%）Li XuenongLesion: myocardial infarction 發(fā)生原因：一只冠狀動(dòng)脈病變突出并附加動(dòng)脈痙攣或血栓形成0小時(shí)2小時(shí)24小時(shí) 5、病變： 地圖狀，貧血性梗死 （1）病理形態(tài)變化： 呈動(dòng)態(tài)演變過程。 6h內(nèi)：無 6h后：蒼白 89h后：