江蘇食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表

1、江蘇省食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表作者:日期:江蘇省食品衛(wèi)生許可證申請(qǐng)表申請(qǐng)單位 江蘇省衛(wèi)生廳制填 表 說 明一、本表用于申請(qǐng)食品衛(wèi)生許可證；二、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的規(guī)定；三、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)分為：餐飲服務(wù)（包括集體食堂）、食品生產(chǎn)加工（分裝）、經(jīng)營(yíng)（貯存、批發(fā)或零售）；四、本申請(qǐng)表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無(wú)效。所附材料均使 用A4規(guī)格紙打?。ńㄗh中文用宋體小 4號(hào)字，英文用12號(hào)字）或復(fù)?。晃?、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料逐頁(yè)加蓋單位公章，并按規(guī)定的 順序排列，裝訂成冊(cè)；六、申請(qǐng)單位填寫完畢，送交指定的衛(wèi)生監(jiān)督所；七、申請(qǐng)材料一式兩份。八、申請(qǐng)表封面右上角受

2、理編號(hào)申請(qǐng)單位不填寫。申請(qǐng)單位詳細(xì)地址郵編玦系人（代理人）電話申報(bào)許可項(xiàng)目衛(wèi)生許可證號(hào)（新申請(qǐng)不填）新申請(qǐng)（口食品經(jīng)營(yíng)口餐飲、食堂口生產(chǎn)加本次申請(qǐng)屬于工）（在口內(nèi)打，）口延續(xù)（換證）口補(bǔ)辦口變更請(qǐng)按下列要求，將有關(guān)材料附后：1、申請(qǐng)從事食品生產(chǎn)加工的，需按江蘇省食品衛(wèi)生許可證管理辦法（試行）第十三條要求提交材料；2、申請(qǐng)從事食品經(jīng)營(yíng)的，需按江蘇省食品衛(wèi)生許可證管理辦法（試行）第十四 條要求提交材料；3、申請(qǐng)從事餐飲、食堂的，需按江蘇省食品衛(wèi)生許可證管理辦法（試行）第十 五條要求提交材料；4、申請(qǐng)延續(xù)（換證）的，需按江蘇省食品衛(wèi)生許可證管理辦法（試行）第三十 條要求提交材料；5、申請(qǐng)補(bǔ)辦衛(wèi)生許可

3、證的，需按江蘇省食品衛(wèi)生許可證管理辦法（試行）第三十二條要求提交材料；6、申請(qǐng)衛(wèi)生許可變更的，需按江蘇省食品衛(wèi)生許可證管理辦法（試行）第三十 三條要求提交材料。本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此 所造成的一切后果。申請(qǐng)單位（簽章）法定代表人/業(yè)主（簽字）http:. HYPERLINK 食品伙伴網(wǎng)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者承諾書（樣式）本單位或業(yè)主（單位或業(yè)主名稱）是食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)者。作 為食品衛(wèi)生責(zé)任主體，我（們）深知，食品衛(wèi)生與否關(guān)系到消費(fèi)者的人身健康和 生命安全。為了切實(shí)保證食品衛(wèi)生，特在此向

4、社會(huì)公開承諾：1、保證本次申請(qǐng)所提供材料的真實(shí)性，保證獲得食品衛(wèi)生許可證后依法生 產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，不涂改、轉(zhuǎn)讓、出借食品衛(wèi)生許可證，并按規(guī)定及時(shí)辦理變更、延續(xù)中 請(qǐng)。2、嚴(yán)格遵守中華人民共和國(guó)食品衛(wèi)生法、江蘇省食品衛(wèi)生條例等 法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，對(duì)所生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)食品的衛(wèi)生負(fù)責(zé)，承擔(dān)食品衛(wèi)生的第一 責(zé)任。3、保證企業(yè)法定代表人（業(yè)主、負(fù)責(zé)人）和食品衛(wèi)生管理人員掌握與食品 衛(wèi)生相關(guān)的法律法規(guī)知識(shí)，切實(shí)提高對(duì)食品衛(wèi)生重要意義的認(rèn)識(shí)。4、保證具有與食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)相適應(yīng)的、經(jīng)過食品衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)的從業(yè)人員， 保證從事食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的人員身體健康，保持良好的個(gè)人衛(wèi)生。5、保證具備持續(xù)保障食品衛(wèi)生的環(huán)境條件。6、保證建立

5、健全食品衛(wèi)生的質(zhì)量保證體系，建立完善各項(xiàng)規(guī)章制度，提高 自身衛(wèi)生管理水平，不生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的食品。7、保證建立原料（食品）購(gòu)進(jìn)索證、檢查驗(yàn)收、記錄制度。不購(gòu)進(jìn)、不使 用不符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求的原（輔）料或食品。8、保證當(dāng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的食品可能危及人身安全健康或造成人身安全重大事故危險(xiǎn)時(shí)，能及時(shí)召回已經(jīng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的食品。承諾人（法定代表人或業(yè)主）：（簽字、公章）附件2、江蘇省行政區(qū)域代碼320000 江蘇省320100 南京市320101市轄區(qū)320102玄武區(qū)320103白下區(qū)320104秦淮區(qū)320105建鄴區(qū)320106鼓樓區(qū)320107下關(guān)區(qū)320111浦口區(qū)320113棲霞區(qū)320114

6、雨花臺(tái)區(qū)320115江寧區(qū)320116六合區(qū)320124深水縣320125高淳縣320200 無(wú)錫市320201市轄區(qū)320202崇安區(qū)320203南長(zhǎng)區(qū)320204北塘區(qū)320205錫山區(qū)320206惠山區(qū)320211濱湖區(qū)320281江陰市320282宜興市320300徐州市320301市轄區(qū)320302鼓樓區(qū)320303云龍區(qū)320304九里區(qū)320305賈汪區(qū)320311泉山區(qū)320321豐縣320322沛縣320323銅山縣320324睢寧縣320381新沂市320382邳州市320400常州市320401市轄區(qū)320402天寧區(qū)320404鐘樓區(qū)320405戚墅堰區(qū)320411新北

7、區(qū)320412武進(jìn)區(qū)320481漂陽(yáng)巾320482金壇巾320500蘇州市320501市轄區(qū)320502滄浪區(qū)320503平江區(qū)320504金閶區(qū)320505虎丘區(qū)320506吳中區(qū)320507相城區(qū)320581常熟市320582張家港市320583昆山市320584吳江巾320585太倉(cāng)市320600南通市320601市轄區(qū)320602崇川區(qū)320611港閘區(qū)320621海安縣320623如東縣320681啟東巾320682如皋市320683通州市320684海門巾320700連云港巾320701市轄區(qū)320703連云區(qū)320705新浦區(qū)320706海州區(qū)320721贛榆縣320722東海縣

8、320723灌云縣320724灌南縣320800淮安市320801市轄區(qū)320802清河區(qū)320803楚州區(qū)320804淮陰區(qū)320811清浦區(qū)320826漣水縣320829洪澤縣320830吁哈縣320831金湖縣320900鹽城巾320901市轄區(qū)320902亭湖區(qū)320903鹽都區(qū)320921響水縣320922濱海縣320923阜寧縣320924射陽(yáng)縣320925建湖縣320981東臺(tái)市320982大*巾321000揚(yáng)州市321001市轄區(qū)321002廣陵區(qū)321003邛江區(qū)321011交B區(qū)321023寶應(yīng)縣321081儀征巾321084高郵市321088江都市321100鎮(zhèn)江巾321

9、101市轄區(qū)321102京口區(qū)321111潤(rùn)州區(qū)321112丹徒區(qū)321181丹陽(yáng)巾321182揚(yáng)中巾321183句咨巾321200泰州市321201市轄區(qū)321202海陵區(qū)321203高港區(qū)321281興化市321282靖江巾321283泰興市321284姜堰巾321300宿遷市321301市轄區(qū)321302宿城區(qū)321311宿豫區(qū)321322沐陽(yáng)縣321323321324泗陽(yáng)縣泗洪縣附件3、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式及范圍分類（供填寫食品衛(wèi)生許可證參考用）生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式種 類范圍餐 飲 服 務(wù)中餐中式主食、菜肴以及助餐飲料、酒西餐西式主食、菜肴以及助餐飲料、酒快餐各類快餐以及助餐飲料、酒自助餐燒烤（含

10、野餐）、火鍋、自助餐以及助餐飲料、酒外賣（送）餐主食、菜肴簡(jiǎn)餐蓋澆飯、沙鍋飯以及助餐飲料、酒營(yíng)養(yǎng)餐學(xué)生營(yíng)養(yǎng)餐、營(yíng)養(yǎng)配餐點(diǎn)心、小吃干點(diǎn)：饅頭、包子、鍋貼、核飯、油條、燒餅等中式點(diǎn)心，面包、蛋糕、裱花蛋糕等西式點(diǎn)心 濕點(diǎn)：圓子、血湯、赤JEL、綠JE1湯等小吃：面條、餛飩、水餃、湯團(tuán)、冷面、風(fēng)味粉絲等冷飲、熱飲冷凍飲品、飲料、咖啡、茶、豆奶、牛奶等鹵菜、涼菜醬鹵制品（禽畜肉及其內(nèi)臟、水產(chǎn)品、蛋、豆制品、素菜等）、燒烤炸制品（禽畜肉及其內(nèi)臟、肉灌腸、水產(chǎn)品、蛋、 豆制品、素菜等）、風(fēng)味涼拌菜（禽畜肉及其內(nèi)臟、水產(chǎn)品、蛋、豆制品、素菜等涼菜）、肴肉、泡菜、酸菜等糟制食品糟制蛋、肉、水產(chǎn)品等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式

11、種 類范圍鮮果制品水果拼盤、果汁、蔬菜汁等生 產(chǎn) 加 工冷凍飲品冰淇淋、棒冰、雪糕、風(fēng)味冰（刨冰、冰霜等）、食用冰塊等冷凍食品速凍各種葷、素特色包子、點(diǎn)心、面食等飲料果菜汁、果醬、果味、碳酸、含乳、植物蛋白飲料、茶、礦泉水、蒸儲(chǔ)水、超濾水、純凈水、汽水、發(fā)酵型、可樂型 飲料、固體飲料、咖啡等酒類配制酒、汽酒、黃酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒以及食用酒精等蒸播、配制、發(fā)酵酒糕點(diǎn)焙（烘）烤制品、油炸制品、蒸煮制品、熟粉制品、裱花制品、膨化食品等乳與乳制品消毒乳、混合消毒乳、調(diào)制乳、發(fā)酵乳（酸乳）、奶粉（全脂、脫脂和加糖）、奶油及其調(diào)制產(chǎn)品、煉乳（甜、淡） 及其調(diào)制產(chǎn)品、干酪、以乳為主要配料的即食風(fēng)

12、味甜點(diǎn)、乳制品（乳糖、乳清粉、干酪蛋白粉等）等肉與肉制品鮮（凍）畜禽肉、腌制畜禽肉、板鴨、風(fēng)雞、鹽水雞、鴨、熏烤畜禽肉，肉鋪（干）、肉松、肉糜制品、肉灌腸（紅 腸、香腸、香肚等）、火腿腸、臘肉等預(yù)制肉、熟肉制品蛋與蛋制品鮮蛋、冰蛋品（蛋白、蛋黃）、干蛋品（蛋粉、蛋白片）、再制蛋（皮蛋、咸蛋、糟蛋）及其制品等水產(chǎn)及其制品鮮、凍、腌制、醉糟、干制水產(chǎn)品（魚類、貝類、蝦、藻類等），魚糜制品（魚糜、魚灌腸、魚丸、蝦片等）等塊制 水產(chǎn)品、熟制水產(chǎn)品原糧及其制品米、麥、雜糧及其制品（生面、皮子、掛面、點(diǎn)心、面食、方便面、方便米粉、方便米飯、方便粥等）等生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)方式種 類范圍豆制品發(fā)酵型或非發(fā)酵型豆制品（豆

13、汁、豆奶粉、豆腐、鹵干、油炸豆制品、內(nèi)脂豆腐等）等淀粉及其制品淀粉、藕粉、涼粉、粉絲、粉條、淀粉糖（葡萄糖、飴糖、果葡糖漿）等食用油脂及其制品植物油（精練植物油）、動(dòng)物油脂，氫化油、人造奶油等水油狀脂肪乳化制品生 產(chǎn) 加 工調(diào)味品醬油（固體醬油）、食醋、味精、豆豉、食鹽及代鹽制品、醬及醬制品、復(fù)合調(diào)味料、香辛調(diào)味品等食糖白砂糖、精白糖、赤砂糖、紅糖、冰糖、方糖、精練糖等糖果糖果（硬、軟、半軟）、巧克力和巧克力制品、可可制品、膠姆糖、口香糖等，果凍等罐頭食品各種果類、蔬菜、禽畜肉類、水產(chǎn)罐頭（包括鐵制、鋁制、玻璃罐頭、軟罐頭）等蔬菜及其制品新鮮、速凍、保鮮蔬菜、快潔菜、凈菜，各種食用菌、干食用菌、藻類等水果及其制品各種新鮮水果，瓶裝、罐裝水果以及干果（桂圓干、荔枝干、葡萄干、柿子餅等）等蜜餞蜜餞、果脯、涼果、話化、果丹、果糕、甘草制品等干炒貨各種籽仁、堅(jiān)果（瓜子、花生仁、核桃、胡桃、板栗等）醬腌菜預(yù)包裝的醬菜、發(fā)酵型或非發(fā)酵型腌菜、漬菜、朝鮮菜等茶葉紅、綠、花、緊壓茶、烏龍茶、袋泡茶（含紅、綠、花茶等）等