慶元急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治

1、急性非靜脈曲張(jngmi-qzhng)性上消化道出血的規(guī)范化診治 麗水市人民(rnmn)醫(yī)院消化科黎紅光主任醫(yī)師 2014.7.25共四十六頁(yè)概念(ginin)指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血(ch xi)，包括膽管、胰管的出血(ch xi)和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血(ch xi)共四十六頁(yè) 大量(dling)出血 短期內(nèi)失血(shxu)量1000ml或失去循環(huán)血容量的20%。表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。共四十六頁(yè)的診斷(zhndun) 臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查誤診(w zhn)為的幾種情況少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象,而無(wú)顯性出血,

2、此類患者不應(yīng)漏診。 的診斷 共四十六頁(yè)臨床診治(zhnzh)中幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題病因?qū)W變遷正確評(píng)估出血嚴(yán)重程度， 實(shí)行個(gè)體化分級(jí)(fn j)治療早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法抑制胃酸分泌，維持胃內(nèi)一定的pH是關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預(yù)防再出血共四十六頁(yè)病因?qū)W全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲(chóng)病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結(jié)締組織(jid-zzh)?。旱矸蹣幼儭⒔Y(jié)節(jié)病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動(dòng)脈瘤破入食管上消化道疾病(jbng)消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷膽胰疾病壺腹部

3、腫瘤膽道結(jié)石、蛔蟲(chóng)、腫瘤胰腺疾病NVUGIB共四十六頁(yè)1.近年(jn nin)上消化道出血的流行病學(xué)研究進(jìn)展共四十六頁(yè)2247例上消化道出血病因(bngyn)分析病因例數(shù)百分比十二指腸潰瘍61430.95胃潰瘍40720.51復(fù)合性潰瘍944.74腫瘤27613.91急性胃粘膜病變26713.46食管胃底靜脈曲張1809.07十二指腸炎673.38其他疾病793.98張岫蘭等：甘肅科學(xué)(kxu)學(xué)報(bào)；2001共四十六頁(yè)近10年上消化道出血(ch xi)發(fā)生率變化及PU所占比例012345678899293969700出血(ch xi)發(fā)生率01020304050PU所占比率%97008992P

4、0.01 N=2189例共四十六頁(yè)非靜脈曲張(jngmi-qzhng)性上消化道出血病因比例酸相關(guān)(xinggun)疾病Mallory-Weiss其他7580腫瘤、血管畸形、橫徑動(dòng)脈破裂、血液病10共四十六頁(yè)非靜脈曲張(jngmi-qzhng)上消化道出血病因變遷酸相關(guān)性疾病占主要(zhyo)因素(70%)PU仍高達(dá)50%左右盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及應(yīng)激性潰瘍所致出血漸被重視！11共四十六頁(yè)2.出血嚴(yán)重程度的估計(jì)和周圍(zhuwi)循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血510ml OB(+)50100ml 黑糞胃內(nèi)儲(chǔ)積血量在250300ml可引起嘔血一次出血量400500ml可出現(xiàn)心

5、、血管(xugun)反應(yīng)短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)共四十六頁(yè)3.正確評(píng)估(pn )出血嚴(yán)重程度實(shí)行個(gè)體化分級(jí)治療上消化道出血(ch xi)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)分級(jí)年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度60無(wú)500基本正常正常無(wú)變化頭昏中度60無(wú)5001000下降10070100暈厥、口渴、少尿重度60有1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識(shí)模糊共四十六頁(yè)出血嚴(yán)重(ynzhng)程度的評(píng)估按Rocket危險(xiǎn)因素評(píng)估年齡增加死亡率與年齡密切相關(guān)40歲罕見(jiàn)死亡90歲死亡危險(xiǎn)增加30%伴發(fā)病死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克P100次min

6、，收縮壓100mmHg內(nèi)鏡所見(jiàn)內(nèi)鏡檢查(jinch)正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡共四十六頁(yè)急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡(swng)危險(xiǎn)性評(píng)估系統(tǒng)變量評(píng) 分0123年齡(歲)60607980休克無(wú)休克（收縮壓100mmHg，脈率100次分）心動(dòng)過(guò)速（脈率100次分，收縮壓100mmHg）低血壓（收縮壓100mmHg），脈率100次分伴發(fā)病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無(wú)病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露

7、或噴血高危(o wi)：5， 中危：34， 低危：02共四十六頁(yè)失血(shxu)量的評(píng)估 失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗(yàn)檢查脈搏血壓休克指數(shù)400ml無(wú)自覺(jué)癥狀100/min正常0.58400ml頭暈、心慌、口干1800 ml100120SBP7080mmHg脈壓差30mmHg1200ml暈厥、尿少、煩躁1HGB70g/L腸源性氮質(zhì)血癥1600ml120體位低血壓SBP5070mmHg2000ml氣促、無(wú)尿、昏迷共四十六頁(yè)4.早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變(bngbin)特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后2448h內(nèi)完成(wn chng)備好止血藥物與器械P120次/分；收縮壓

8、90mmHg（或較基礎(chǔ)壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個(gè)病變，應(yīng)判斷哪個(gè)是出血灶共四十六頁(yè)內(nèi)鏡檢查(jinch)時(shí)機(jī)出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急(jnj)內(nèi)鏡檢查條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的查找病因：識(shí)別有無(wú)靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性，識(shí)別出血部位施行治療共四十六頁(yè)發(fā)現(xiàn)(fxin)出血性潰瘍應(yīng)按Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變?cè)俪鲅怕剩ǎ゛噴射樣出血55b活動(dòng)性滲血55a血管顯露43b附著血凝塊22c黑色基底10基底潔凈5共四十六頁(yè)內(nèi)鏡止血(zh xu)指征食管

9、靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動(dòng)性出血有血管裸露(lul)有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點(diǎn)內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)內(nèi)鏡止血(zh xu)的方法共四十六頁(yè)1.熱探頭(tn tu)止血共四十六頁(yè)2.注射(zhsh)止血治療首選110000腎上腺溶液出血點(diǎn)周圍4點(diǎn)注射及注入(zh r)出血血管注射劑量416ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無(wú)證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險(xiǎn)性）局部注射無(wú)水乙醇，并不優(yōu)于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險(xiǎn)性局部注射刺激血凝形

10、成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡(jiǎn)便共四十六頁(yè)注射止血(zh xu)治療共四十六頁(yè)3.噴灑(pns)止血共四十六頁(yè)4.止血(zh xu)夾止血(zh xu)活動(dòng)性血管性出血尤其(yuq)有效共四十六頁(yè)鈦夾止血(zh xu)共四十六頁(yè)Dieulafoy病變(bngbin)常難以診斷與治療(zhlio)皮圈結(jié)扎注射治療熱治療止血夾共四十六頁(yè)內(nèi)鏡診療(zhnlio)后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點(diǎn)觀察有無(wú)再出血或繼續(xù)出血46h，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無(wú)須(wx)延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間共四十六頁(yè)是否(sh fu)需要復(fù)查內(nèi)鏡？指征有活動(dòng)性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP、P、CVP初

11、次內(nèi)鏡治療療效(lioxio)不確切1224h后可追加治療共四十六頁(yè)4.抑制胃酸分泌， 保持(boch)胃內(nèi)pH6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對(duì)凝血有影響(yngxing)止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時(shí)需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑-PPI共四十六頁(yè)對(duì)制酸劑的要求(yoqi)快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低(jingd)再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率共四十六頁(yè)抑制胃酸(wi sun)治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃

12、蛋白酶失活，穩(wěn)定(wndng)已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效 共四十六頁(yè)P(yáng)PIs在非靜脈曲張性上消化道出血防治(fngzh)中的應(yīng)用療效應(yīng)激性潰瘍出血的防治NSAIDs相關(guān)性潰瘍出血的防治PU出血的治療38共四十六頁(yè)生長(zhǎng)抑素大劑量靜注生長(zhǎng)抑素抑制胃酸分泌減少(jinsho)內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）其他的藥物(yow)治療的療效共四十六頁(yè)抗纖溶藥物(yow)薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血(ch xi)率可減少手術(shù)趨勢(shì)降低死亡趨勢(shì)其他的藥物治療的療效共四十六頁(yè)外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時(shí)間：避免午夜清晨7時(shí)間手術(shù)術(shù)者：有經(jīng)驗(yàn)(jngyn)的麻醉師有經(jīng)驗(yàn)(jngyn)的外科醫(yī)師術(shù)式：

13、胃潰瘍據(jù)大小、部位胃大部切除老年者、身體狀況不佳簡(jiǎn)化手術(shù)，局部切除，縫合潰瘍共四十六頁(yè)隨 訪潰瘍出血者標(biāo)準(zhǔn)的潰瘍治療Hp根除治療NSAIDs或阿斯匹林相關(guān)潰瘍者停用NSAIDs并用PPI治療胃潰瘍出血者出院后6周連續(xù)服用PPI，重復(fù)內(nèi)鏡檢查，觀察(gunch)潰瘍愈合情況及除外惡性病變球潰瘍出血Hp根除者不須胃鏡復(fù)查，但如須繼續(xù)服用NSAIDs者，則須復(fù)查共四十六頁(yè)上消化道出血(ch xi)（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血(ch xi)病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評(píng)估失血量及判斷活動(dòng)性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗(yàn)檢查）評(píng)估病情并分級(jí)（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危門診/普通病房加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房高危診治流程共四十六頁(yè)內(nèi)鏡治療(zhlio)（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續(xù)治療(zhlio)及隨訪藥物治療（靜脈大劑量PPIs）液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）監(jiān)測(cè)（出血征象和生命體征）重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療止血治療手術(shù)治療失敗失敗成功成功成功共四十六頁(yè)共四十六頁(yè)內(nèi)容摘要急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象,而無(wú)顯性出血,此類患者不應(yīng)漏診。感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲(chóng)病等。結(jié)締組織?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等