慶元急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治

1、急性非靜脈曲張(jngmi-qzhng)性上消化道出血的規(guī)范化診治 麗水市人民(rnmn)醫(yī)院消化科黎紅光主任醫(yī)師 2014.7.25共四十六頁概念(ginin)指屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾患引起的出血(ch xi)，包括膽管、胰管的出血(ch xi)和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血(ch xi)共四十六頁 大量(dling)出血 短期內(nèi)失血(shxu)量1000ml或失去循環(huán)血容量的20%。表現(xiàn)：嘔血和/或黑糞，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。共四十六頁的診斷(zhndun) 臨床表現(xiàn)內(nèi)鏡檢查誤診(w zhn)為的幾種情況少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象,而無顯性出血,

2、此類患者不應(yīng)漏診。 的診斷 共四十六頁臨床診治(zhnzh)中幾個關(guān)鍵問題病因?qū)W變遷正確評估出血嚴(yán)重程度， 實行個體化分級(fn j)治療早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變特征選擇治療方法抑制胃酸分泌，維持胃內(nèi)一定的pH是關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預(yù)防再出血共四十六頁病因?qū)W全身性疾病和其他感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等凝血障礙：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等結(jié)締組織(jid-zzh)?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等縱隔腫瘤或膿腫、主動脈瘤破入食管上消化道疾病(jbng)消化性潰瘍、應(yīng)激性潰瘍炎癥、腫瘤Mallory-Weiss綜合癥急性胃擴張或扭轉(zhuǎn)胃粘膜脫垂或套疊食管裂孔疝血管畸形理化損傷膽胰疾病壺腹部

3、腫瘤膽道結(jié)石、蛔蟲、腫瘤胰腺疾病NVUGIB共四十六頁1.近年(jn nin)上消化道出血的流行病學(xué)研究進(jìn)展共四十六頁2247例上消化道出血病因(bngyn)分析病因例數(shù)百分比十二指腸潰瘍61430.95胃潰瘍40720.51復(fù)合性潰瘍944.74腫瘤27613.91急性胃粘膜病變26713.46食管胃底靜脈曲張1809.07十二指腸炎673.38其他疾病793.98張岫蘭等：甘肅科學(xué)(kxu)學(xué)報；2001共四十六頁近10年上消化道出血(ch xi)發(fā)生率變化及PU所占比例012345678899293969700出血(ch xi)發(fā)生率01020304050PU所占比率%97008992P

4、0.01 N=2189例共四十六頁非靜脈曲張(jngmi-qzhng)性上消化道出血病因比例酸相關(guān)(xinggun)疾病Mallory-Weiss其他7580腫瘤、血管畸形、橫徑動脈破裂、血液病10共四十六頁非靜脈曲張(jngmi-qzhng)上消化道出血病因變遷酸相關(guān)性疾病占主要(zhyo)因素(70%)PU仍高達(dá)50%左右盡管出血發(fā)生率下降，但死亡率依然很高NSAIDs及應(yīng)激性潰瘍所致出血漸被重視！11共四十六頁2.出血嚴(yán)重程度的估計和周圍(zhuwi)循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血510ml OB(+)50100ml 黑糞胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血一次出血量400500ml可出現(xiàn)心

5、、血管(xugun)反應(yīng)短期出血1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)共四十六頁3.正確評估(pn )出血嚴(yán)重程度實行個體化分級治療上消化道出血(ch xi)病情嚴(yán)重程度的分級分級年齡伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度60無500基本正常正常無變化頭昏中度60無5001000下降10070100暈厥、口渴、少尿重度60有1500收縮壓8012070肢冷、少尿、意識模糊共四十六頁出血嚴(yán)重(ynzhng)程度的評估按Rocket危險因素評估年齡增加死亡率與年齡密切相關(guān)40歲罕見死亡90歲死亡危險增加30%伴發(fā)病死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān)休克P100次min

6、，收縮壓100mmHg內(nèi)鏡所見內(nèi)鏡檢查(jinch)正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡共四十六頁急性上消化道出血患者Rockall再出血和死亡(swng)危險性評估系統(tǒng)變量評 分0123年齡(歲)60607980休克無休克（收縮壓100mmHg，脈率100次分）心動過速（脈率100次分，收縮壓100mmHg）低血壓（收縮壓100mmHg），脈率100次分伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷Mallory-Weiss撕裂，無病變潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝塊，血管顯露

7、或噴血高危(o wi)：5， 中危：34， 低危：02共四十六頁失血(shxu)量的評估 失血量伴隨癥狀血壓和脈搏化驗檢查脈搏血壓休克指數(shù)400ml無自覺癥狀100/min正常0.58400ml頭暈、心慌、口干1800 ml100120SBP7080mmHg脈壓差30mmHg1200ml暈厥、尿少、煩躁1HGB70g/L腸源性氮質(zhì)血癥1600ml120體位低血壓SBP5070mmHg2000ml氣促、無尿、昏迷共四十六頁4.早期內(nèi)鏡檢查，據(jù)病變(bngbin)特征選擇治療方法早期內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些引起的出血粘膜病變出血后2448h內(nèi)完成(wn chng)備好止血藥物與器械P120次/分；收縮壓

8、90mmHg（或較基礎(chǔ)壓30mmHg）； Hb50g/L者不宜檢查術(shù)中監(jiān)護(hù)仔細(xì)檢查容易遺漏的部位，如有兩個病變，應(yīng)判斷哪個是出血灶共四十六頁內(nèi)鏡檢查(jinch)時機出血量相對較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查大出血者：緊急(jnj)內(nèi)鏡檢查條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定有條件可氣管插管，以防誤吸目的查找病因：識別有無靜脈曲張、癌癥及潰瘍判斷預(yù)后：評估出血、死亡的危險性，識別出血部位施行治療共四十六頁發(fā)現(xiàn)(fxin)出血性潰瘍應(yīng)按Forrest分級Forrest分級潰瘍病變再出血概率（）a噴射樣出血55b活動性滲血55a血管顯露43b附著血凝塊22c黑色基底10基底潔凈5共四十六頁內(nèi)鏡止血(zh xu)指征食管

9、靜脈曲張出血有近期出血跡像的潰瘍患者噴射狀滲血性活動性出血有血管裸露(lul)有血凝塊附著潰瘍基底潔凈潰瘍內(nèi)有黑或紅色出血點內(nèi)鏡止血治療不需內(nèi)鏡治療共四十六頁共四十六頁共四十六頁共四十六頁共四十六頁內(nèi)鏡止血(zh xu)的方法共四十六頁1.熱探頭(tn tu)止血共四十六頁2.注射(zhsh)止血治療首選110000腎上腺溶液出血點周圍4點注射及注入(zh r)出血血管注射劑量416ml初次止血率96%再出血發(fā)生率15.2%（無證據(jù)顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導(dǎo)致注射部位組織壞死的危險性）局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形

10、成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便共四十六頁注射止血(zh xu)治療共四十六頁3.噴灑(pns)止血共四十六頁4.止血(zh xu)夾止血(zh xu)活動性血管性出血尤其(yuq)有效共四十六頁鈦夾止血(zh xu)共四十六頁Dieulafoy病變(bngbin)常難以診斷與治療(zhlio)皮圈結(jié)扎注射治療熱治療止血夾共四十六頁內(nèi)鏡診療(zhnlio)后的后續(xù)處理仍需密切監(jiān)護(hù)BP、P、尿量重點觀察有無再出血或繼續(xù)出血46h，血液動力學(xué)穩(wěn)定者可飲食或流質(zhì)無須(wx)延長進(jìn)食時間共四十六頁是否(sh fu)需要復(fù)查內(nèi)鏡？指征有活動性再出血的證據(jù)新鮮的黑便或嘔血、BP、P、CVP初

11、次內(nèi)鏡治療療效(lioxio)不確切1224h后可追加治療共四十六頁4.抑制胃酸分泌， 保持(boch)胃內(nèi)pH6是止血關(guān)鍵胃內(nèi)pH值對凝血有影響(yngxing)止血需要最佳的胃內(nèi)pH止血時需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸劑-PPI共四十六頁對制酸劑的要求(yoqi)快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多項多中心研究證實：靜脈注射或口服劑大量PPI可收到較好的臨床效果降低(jingd)再出血率降低輸血量降低住院天數(shù)降低死亡率共四十六頁抑制胃酸(wi sun)治療上消化道出血持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6以上部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃

12、蛋白酶失活，穩(wěn)定(wndng)已形成的血栓鞏固內(nèi)鏡治療療效 共四十六頁PPIs在非靜脈曲張性上消化道出血防治(fngzh)中的應(yīng)用療效應(yīng)激性潰瘍出血的防治NSAIDs相關(guān)性潰瘍出血的防治PU出血的治療38共四十六頁生長抑素大劑量靜注生長抑素抑制胃酸分泌減少(jinsho)內(nèi)臟血流（理論上有效的止血藥）其他的藥物(yow)治療的療效共四十六頁抗纖溶藥物(yow)薈萃分析顯示止血環(huán)酸不能降低再出血(ch xi)率可減少手術(shù)趨勢降低死亡趨勢其他的藥物治療的療效共四十六頁外科手術(shù)指征：內(nèi)鏡治療不能有效止血時間：避免午夜清晨7時間手術(shù)術(shù)者：有經(jīng)驗(jngyn)的麻醉師有經(jīng)驗(jngyn)的外科醫(yī)師術(shù)式：

13、胃潰瘍據(jù)大小、部位胃大部切除老年者、身體狀況不佳簡化手術(shù)，局部切除，縫合潰瘍共四十六頁隨 訪潰瘍出血者標(biāo)準(zhǔn)的潰瘍治療Hp根除治療NSAIDs或阿斯匹林相關(guān)潰瘍者停用NSAIDs并用PPI治療胃潰瘍出血者出院后6周連續(xù)服用PPI，重復(fù)內(nèi)鏡檢查，觀察(gunch)潰瘍愈合情況及除外惡性病變球潰瘍出血Hp根除者不須胃鏡復(fù)查，但如須繼續(xù)服用NSAIDs者，則須復(fù)查共四十六頁上消化道出血(ch xi)（嘔血、黑便、胃管抽取物呈血性）鑒別出血(ch xi)病因（既往病史、臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查）評估失血量及判斷活動性出血情況（伴隨癥狀、血壓和脈搏、化驗檢查）評估病情并分級（再出血率、病死率）（臨床特征、內(nèi)鏡特征）低危門診/普通病房加強監(jiān)護(hù)病房高危診治流程共四十六頁內(nèi)鏡治療(zhlio)（腎上腺素注射、熱凝、血管夾）后續(xù)治療(zhlio)及隨訪藥物治療（靜脈大劑量PPIs）液體復(fù)蘇（晶體液、晶體液和血液）監(jiān)測（出血征象和生命體征）重復(fù)內(nèi)鏡治療經(jīng)血管造影介入治療止血治療手術(shù)治療失敗失敗成功成功成功共四十六頁共四十六頁內(nèi)容摘要急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象,而無顯性出血,此類患者不應(yīng)漏診。感染：流行性出血熱、鉤體病、鉤蟲病等。結(jié)締組織?。旱矸蹣幼?、結(jié)節(jié)病、血管炎等