新生兒窒息的搶救深圳課件

1、新生兒窒息復(fù)蘇上海市兒童醫(yī)院張國琴2008.9深圳新生兒窒息 由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因引起氣體交換障礙，在出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧血癥，高碳酸血癥和酸中毒。新生兒窒息多為宮內(nèi)窘迫的延續(xù)。新生兒窒息的病因母親因素 母親缺氧：肺部疾病、貧血、子癇、CO中毒 母因素導(dǎo)致胎盤循環(huán)障礙：妊娠高血壓、低血壓 糖尿病、過期妊娠 母親應(yīng)用麻醉劑、止痛劑、硫酸鎂、吸毒分娩因素 胎盤臍帶循環(huán)障礙：難產(chǎn)、胎盤并發(fā)癥、 臍帶并發(fā)癥新生兒窒息的病因胎兒及新生兒因素 多胎、早產(chǎn)、宮內(nèi)發(fā)育遲緩 宮內(nèi)感染及產(chǎn)時(shí)感染 先天發(fā)育不良及先天畸形 宮內(nèi)失血（胎母輸血，胎胎輸血） 貧血（同種免疫性溶血

2、病，血紅蛋白?。?新生兒窒息的病理生理原發(fā)性呼吸暫停腦、心肌腎上腺 低氧血癥 高碳酸血癥 酸中毒 繼發(fā)性呼吸暫停腸、腎、肌肉、皮膚血流重新分布血壓升高心輸出量增加呼吸暫停青紫 心率血壓增高肌張力存在呼吸深慢不規(guī)則青紫加重蒼白 心率呼吸停止心率更慢血壓更低肌張力消失心衰休克腦損傷新生兒窒息的評(píng)估Apger評(píng)分 心率、呼吸、膚色 （1、5 分鐘） 低Apgar評(píng)分并不等同于窒息臍動(dòng)脈血?dú)夥治?PH7.0臟器功能受損 心、肝、腎功能、CKBB、CKMB 頭顱B超 、 CT 、EEG2005新生兒窒息復(fù)蘇指南（國內(nèi)）常規(guī)處理保暖清理呼吸道評(píng)估膚色2005新生兒窒息復(fù)蘇指南（國內(nèi)）新生兒產(chǎn)房復(fù)蘇（初步復(fù)

3、蘇）足月？羊水清？呼吸和哭聲？肌張力正常？常規(guī)處理保暖清理呼吸道擦干全身評(píng)估膚色復(fù)蘇的關(guān)鍵取決于呼吸心率和膚色評(píng)估呼吸、心率、膚色提供正壓通氣提供氧氣呼吸心率100但青紫持續(xù)青紫呼吸暫?；騂R100維持體溫措施 擦干新生兒 調(diào)高產(chǎn)房的溫度 預(yù)先加熱搶救輻射臺(tái) 保暖墊 維持體溫保溫: 28周的早產(chǎn)兒即用塑料袋或塑料保鮮膜包裹，再放在常規(guī)的輻射熱臺(tái)上可顯著改善體溫避免高溫: 缺血時(shí)、缺血后高體溫與腦損傷有關(guān)，需要復(fù)蘇的新生兒應(yīng)避免醫(yī)源性體溫過高新生兒窒息復(fù)蘇A 開放氣道B 呼吸C 循環(huán)D 藥物A 開放氣道新生兒仰臥，輕度伸展頸部，（氣管吸引 如胎糞污染且新生兒無活力）B 呼吸復(fù)蘇囊加壓呼吸 呼吸暫

4、停或抽泣樣呼吸 心率100次/min 持續(xù)的中心性青紫 氣管插管 經(jīng)口插管 經(jīng)鼻插管Neopuff(T-組合復(fù)蘇器) Neopuff嬰兒復(fù)蘇器 是一臺(tái)容易使用，人工操作，氣體驅(qū)動(dòng)的復(fù)蘇裝置。它通過提供安全受控的吸氣峰壓PIP和恒定一致和精確的呼氣末正壓PEEP，從而達(dá)到最佳復(fù)蘇搶救的目的Neopuff(優(yōu)點(diǎn)）壓力一致吸氣峰壓PIP、呼氣末正壓PEEP的有效控制操作者不因操作皮囊而疲勞可靠的給氧操作者的經(jīng)驗(yàn)、訓(xùn)練、注意力和疲倦程度都不會(huì)影響輸出的壓力恒定一致和精確的PEEP能協(xié)助嬰兒在被轉(zhuǎn)運(yùn)的途中或在更換呼吸機(jī)管道的時(shí)候進(jìn)行呼吸 Neopuff通過T-型裝置更容易達(dá)到吸氣壓力和吸氣時(shí)間Neopu

5、ff（缺點(diǎn)）需要壓縮氣源不能感受肺的順應(yīng)性一次復(fù)蘇中不能改變壓力氣管插管指征復(fù)蘇囊面罩通氣無效或需長(zhǎng)時(shí)間需要胸外按壓需要?dú)夤軆?nèi)給藥需要?dú)夤軆?nèi)吸引胎糞PS的應(yīng)用先天性膈疝特殊情況：超低出生體重兒（1000g）氣管插管選擇合適 ET 管Tube Size (mm) Weight Gestational Age (內(nèi)徑) (g) (wks) 2.5 1000 28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 3000 38氣管插管選擇大小合適的ET管每次插管必須在30秒內(nèi)完成確定氣管插管的位置 （皮囊加壓看胸廓抬舉、聽診呼吸音、CO2監(jiān)測(cè)儀 ）x-

6、ray胸片確認(rèn)氣管插管的位置C 胸外按壓指征： 輔助氧氣通氣30秒后心率仍0.1mg/kg 不推薦在產(chǎn)房新生兒呼吸抑制的初步復(fù)蘇過程中使用納洛酮 擴(kuò)容：疑嬰兒有失血或出現(xiàn)休克和對(duì)復(fù)蘇措施無明顯反應(yīng)時(shí)，在產(chǎn)房使用擴(kuò)容劑，等張晶體液比白蛋白是更好的選擇。推薦劑量為10mL/kg，必要時(shí)可重復(fù)給予 新生兒心肺復(fù)蘇國際指南進(jìn)展新生兒復(fù)蘇室內(nèi)空氣與100氧氣？中樞性壓低溫？證實(shí)氣管導(dǎo)管位置？Three meta-analyses published: Tan et al-Cochrane (2005), Davis et al Lancet (2004) and Saugstad Biology Neo

7、nate (2005) Five trials (two masked and three unmasked) have been published enrolling 1737 infants; most babies born at term. Pooled analysis of a significant reduction in mortality with RA resuscitation (RR 0.71 (CI 0.54-0.94). Similar benefits on mortality in non-third world countries (Vento et al

8、) and preterm infants 1000 grams (21%-RA group vs. 35%-O2 group p =.02)RA babies took a first breath a half minute sooner (p = .0008) and had higher Apgar scores ( p =.048)No significant differences in the rates of grade 2 or 3 HIE or adverse neurological outcomes at 18 months (one study).Meta-analy

9、sis: Resuscitation with 21% O2 vs 100% O2室內(nèi)空氣與100%氧氣動(dòng)物實(shí)驗(yàn)用室內(nèi)空氣，興奮性氨基酸水平高， 腦血流灌注水平低（相反）人類研究臨床研究中沒有差異（中立）薈萃分析用室內(nèi)空氣能提高生存（有利）， 但只有少量數(shù)據(jù)用方法學(xué)如需正壓通氣時(shí)，推薦給予氧氣當(dāng)新生兒能呼吸，但有中央性青紫，氧氣流量需要管理如果用室內(nèi)空氣復(fù)蘇，但生后90秒后仍沒有明顯改善，推薦用氧氣是有效合理的根據(jù)脈搏氧飽和度調(diào)節(jié)氧濃度，能夠使氧合快速改善到正常室內(nèi)空氣與氧氣100%（2005指南）亞體溫：（2005指南）對(duì)于圍產(chǎn)期窒息而需心肺復(fù)蘇的新生兒，還沒有足夠的證據(jù)去推薦常規(guī)應(yīng)用場(chǎng)合的全身或者局部的亞體溫治療需要避免體溫過高確定氣管插管的位置合適的氣管導(dǎo)管位置是心肺復(fù)蘇成功的首要因素其次推薦通過局部的體格檢查證實(shí)（觀察、聽診）呼吸末二氧化碳（2005指南）對(duì)嬰幼兒用呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)來確定氣管