【學(xué)習(xí)課件】第三章(咳嗽與咳痰-咯血-胸痛)

1、呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽與咳痰Cough and Expectoration 咳嗽與咳痰 Cough and Expectoration咳嗽保護性反射,將過多的分泌物和異物排出不利：感染擴散、出血、氣胸、暈厥等咳痰借助咳嗽排出呼吸道內(nèi)的病理性分泌物含有病原體 發(fā)生機理感受器: 喉、氣管、大支氣管 敏感性以聲門和隆突最高咳嗽反射 延髓咳嗽中樞聲門開放聲門關(guān)閉發(fā)病原因(1)呼吸道疾病敏感部位：氣管分叉杓狀間隙常見原因：感染、結(jié)核腫瘤過敏、理、化刺激發(fā)病原因(2)呼吸道疾病胸膜疾病：胸膜炎、氣胸、間皮瘤等心臟?。憾M、心衰等中樞性因素其它：藥物（如ACEI），GERD臨床表現(xiàn)（1）按性質(zhì)分類干性咳嗽:non

2、productive 咽喉炎、急支、異物、腫瘤壓迫、胸膜炎,輕癥TB濕性咳嗽: productive COPD, 支擴, 肺炎等咳嗽發(fā)作與時間規(guī)律突發(fā)：異物、氣體、壓迫發(fā)作性：百日咳、內(nèi)膜TB、CVA慢性：慢支、支擴、肺膿腫、TB夜間咳嗽：左心衰、肺TB臨床表現(xiàn)（2）臨床表現(xiàn)（3）咳嗽的音色金屬樣：縱隔腫瘤、氣管壓迫聲音嘶?。汉硌?、喉返神經(jīng)受壓雞鳴樣：百日咳、喉氣管受壓痰性狀和量:粘液性：急支、哮喘、肺炎早期、慢支、肺TB漿液性：肺水腫血性：膿性：支擴、肺膿腫痰液分層: 支擴, 肺膿腫等臨床表現(xiàn)（4）特殊痰液：鐵銹色痰黃綠色、翠綠色痰磚紅色膠凍樣粉紅色泡沫痰漿液泡沫痰痰白黏稠拉絲難以咳出咯血H

3、emoptysis定義: 喉及以下呼吸道的出血, 經(jīng)口排出者咯血嘔血鼻出血口腔出血吐血表3. 咯血與嘔血的鑒別咯 血嘔 血病 因TB、支擴、肺癌、肺炎、心臟病潰瘍、肝硬化、急性胃粘膜病變出血前喉癢、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐方式咯出嘔出, 可為噴射狀血色鮮紅暗紅、棕紅、有時鮮紅混有物痰、泡沫食物殘渣、胃液反應(yīng)堿性酸性黑便一般沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰病因和發(fā)病機制支氣管疾病:支擴,肺癌肺部疾病:肺TB,肺炎等心血管疾病:二狹，肺A高壓，高血壓等 其他: 血液病, 傳染病, 子宮內(nèi)膜異位癥等年齡: 青壯年:肺TB,支擴,二狹40歲以上大量吸煙史：肺癌咯血量小量:500ml/d（空洞T

4、B、支擴、慢性肺膿腫）臨床表現(xiàn)（1）咯血顏色鮮紅: 肺TB,支擴,肺膿腫鐵銹紅: 大葉性肺炎等粉紅色泡沫樣: 肺水腫暗紅: 二狹磚紅膠凍樣:克雷伯B肺炎黏稠暗紅色血痰：肺栓塞臨床表現(xiàn)（2）呼吸困難呼吸困難?主觀：空氣不足、呼吸費力客觀：呼吸運動用力，呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常病 因呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病中毒血液病神經(jīng)精神因素肺源性呼吸困難呼吸道梗阻肺臟疾病胸廓疾病神經(jīng)肌肉疾病膈肌運動障礙通氣、換氣功能障礙 缺氧和/或二氧化碳儲留吸氣性呼吸困難見于炎癥、腫瘤、異物等原因引起的喉、氣管、大支氣管的狹窄和梗阻吸氣性呼吸困難特點：吸氣相困難典型：三凹征three depression sign呼氣性

5、呼吸困難小支氣管狹窄阻塞和肺泡彈性減弱常見于哮喘、慢支、阻塞性肺氣腫特點：呼氣相困難，常伴哮鳴音混合性呼吸困難特點：吸氣與呼氣均感費力原因：廣泛性肺部病變常見于：嚴(yán)重的肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、大量胸水或氣胸等血流中斷、減少心源性呼吸困難機制：左心和/或右心衰竭引起 肺淤血，氣體彌散功能降低 肺泡張力增高，刺激牽張感受器 肺泡彈力減退，肺活量減少 肺循環(huán)壓力增高刺激呼吸中樞左心衰特點混合性呼吸困難與活動、體位相關(guān)兩肺底濕羅音強心劑、利尿劑等可好轉(zhuǎn)左心衰左心衰夜間陣發(fā)性呼吸困難機制：迷走N興奮，冠脈收縮VC ，回心血量小支氣管收縮呼吸中樞敏感性降低心源性哮喘：粉紅色泡沫痰支氣管哮喘與心源性哮喘的區(qū)別

6、支氣管哮喘心源性哮喘病史過敏、家族史心臟病呼吸困難多呼氣性夜間陣發(fā)、混合性咳痰可有可有粉紅色泡沫樣羅音哮鳴音濕性羅音為主心臟病體征無有X線過度充氣心臟擴大、肺淤血治療反應(yīng)解痙平喘強心、利尿、擴管右心衰（肺心?。w循環(huán)淤血CVP增高、酸性代謝產(chǎn)物增多、淤血性肝腫大胸腹水呼吸困難中毒性呼吸困難酸中毒 Kussmaul呼吸感染時體溫升高及毒性代謝產(chǎn)物 頻率加快藥物化學(xué)物質(zhì)中毒# 頻率節(jié)律改變 （Cheyne-Stokess呼吸、 Biots呼吸）神經(jīng)精神性呼吸困難重癥顱腦疾病癔?。汉粑鼫\表而快血液病缺氧 呼吸困難胸 痛 chest pain刺激因子缺氧、炎癥、肌張力改變、腫瘤、壞死及理化因素病因胸壁

7、胸廓疾病呼吸系病心臟與大血管病 感覺神經(jīng)纖維 胸痛縱膈疾病 放射痛其他放射痛（radiating pain）遠(yuǎn)離患病器官某部體表或深部組織的疼痛兩者傳入神經(jīng)進入同一脊髓節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系心絞痛（左肩、頸、面、上肢內(nèi)側(cè)等）、膽絞痛（右肩）病 因（1）胸壁疾病： 急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤胸壁疾病引起胸痛的特點： 胸痛固定在病變所在部位；病變處疼痛伴壓痛 胸廓活動(呼吸、咳嗽、手臂運動)時疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起病 因（2） 心血管疾?。?心絞痛、急性心肌梗塞（AMI）、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣 或主A瓣病變、胸主A夾層A瘤、肺

8、A高壓、心臟神經(jīng)官能癥等心血管疾病所致胸痛的特點： 疼痛部位多數(shù)在胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)可以在劍突下，且向左肩臂放射常體力活動誘發(fā)或加劇，休息后好轉(zhuǎn)或停止 性質(zhì)和特點：壓榨樣疼痛，伴有窒息感 誘因：運動、情緒激動、飽餐、寒冷 緩解：休息、硝酸甘油類藥物 原發(fā)病：高血壓、冠心病 心電圖：心肌缺血病 因（3） 呼吸系統(tǒng)疾病： 胸膜炎、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺栓塞、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點：常因深呼吸、咳嗽加?。恍乇跓o壓痛；伴有原發(fā)病的癥狀和體征：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難、咯血等；體格檢查可發(fā)現(xiàn)陽性體征，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶病 因（4）縱膈疾病：縱膈炎、縱膈膿腫、縱 膈腫瘤等病 因（5） 其他：食管炎、食管裂孔疝、食管癌、膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞、頸椎病、膽心綜合征等食道疾病胸痛的特點： 部位：胸骨后，呈持續(xù)隱痛或鉆痛;食道炎疼痛為燒灼痛，進食或吞咽時 加重，伴吞咽困難；返流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后 出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重；服用抗酸 劑和促動力藥可減輕或消失 可與冠心病同時存在年齡：青年、老年部位胸壁胸廓病：固定、局部壓痛心絞痛心梗：心前區(qū)、胸骨后#食管縱膈?。盒毓呛蠓尾考靶啬げ。夯紓?cè)腋下夾層動脈瘤：胸背部，向下放射#臨床表現(xiàn)（1）性質(zhì)肋間N痛：灼痛、刺痛心絞痛：絞榨樣痛、窒息感，持續(xù)時間短肺癌