心腦血管病急診救治現(xiàn)狀及進展精講課件

1、心腦血管病急診救治現(xiàn)狀及進展精講心腦血管意外屬于個案嗎？不孕不育癥21世紀(jì)三大常見疾病心腦血管疾病糖尿病心腦血管疾?。喝祟惿念^號殺手?。ㄋ劳雎剩?/10萬）惡性腫瘤腦血管病心臟病呼吸系統(tǒng)疾病損傷及中毒內(nèi)分泌代謝疾病消化疾病泌尿生殖系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病精神障礙2006年中國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展情況統(tǒng)計公報心腦血管疾病的危害發(fā)病率高、死亡率高（45%）、致殘率高（75%）、復(fù)發(fā)率高（42%）、治療費高（100億/年）五高 低知曉率 、低控制率、 低治達標(biāo)率三低并發(fā)癥多一多腦血管疾病 心血管疾病心腦血管疾病分類 腦血管疾病腦部血液供應(yīng)頸內(nèi)動脈眼動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈和大腦中動脈 椎動

2、脈大腦后動脈 腦血管疾病是指由各種原因?qū)е碌募甭阅X血管病變。臨床上腦血管疾病以急性發(fā)病居多，多為中、老年患者，表現(xiàn)為半身不遂、言語障礙等，俗稱中風(fēng)或卒中。 腦梗死 血液循環(huán) 腦卒中 腦出血 功能障礙 腦中風(fēng) 概念 分類年人群發(fā)生率在150-200人/10萬，缺血性占75-85%，出血性占10-15%。腦血管意外（腦卒中）出血性缺血性短暫性腦缺血發(fā)作腦梗塞腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血好發(fā)因素（非行為因素與危險因素）肥胖高血脂缺乏運動動脈粥樣硬化糖尿病高齡高血壓房顫腦梗死家族史吸煙我國腦血管疾病巨大的后備軍高血壓血脂異常糖尿病肥胖煙民被動吸煙億億2000萬2億億9億一、腦梗塞（一）定義：由于腦的供應(yīng)動脈

3、狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦供血障礙，腦組織缺血、缺氧而引起的腦軟化、壞死。（二）病因：1.血管壁病變2.血液成分改變及血液流變學(xué)異常3. 血流動力學(xué)改變4. 血管受壓迫兔子的故事4個星期后兔子膽固醇增高8個星期后兔子動脈粥樣硬化12個星期后兔子個個得了冠心病 高膽固醇組：1%膽固醇、7.5%蛋黃粉和8%豬油，喂養(yǎng)12周 對照組：普通飼料喂養(yǎng)12周疾病根本：動脈粥樣硬化血栓形成 Head卒中Heart心肌梗死動脈粥樣硬化血栓的全身表現(xiàn)心絞痛腦卒中心肌梗死外周動脈疾病 間歇跛行 疼痛 壞疽 壞死腎動脈狹窄 心臟猝死短暫性腦缺血發(fā)作（三）誘因季節(jié)變化：兩個小高峰 (分別為秋冬和冬春交接) 2. 情緒波動；3

4、. 生活習(xí)慣和環(huán)境改變時；4. 長期臥床或睡眠中；5. 長時間禁水、禁食一、腦梗塞一、腦梗塞（四）臨床特點一般多發(fā)于50-60歲以上，男多于女。常在睡眠中或安靜休息時發(fā)病，起病急驟。3. 既往有心房纖顫、心肌病、心肌梗死等病史；4. 臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小及部位。一般意識清楚，頭痛，可伴語言障礙，肢體功能障礙，吞咽困難，口眼歪斜5. 可有其他內(nèi)臟或肢體的栓塞。（五）并發(fā)癥及后遺癥心肌梗死 尿路感染： 腎功能不全： 褥瘡： 關(guān)節(jié)攣縮： 應(yīng)激性潰瘍： 繼發(fā)性癲癇： 癡呆、精神異常一、腦梗塞（六）先兆癥狀 當(dāng)血栓的體積微小堵塞某一腦血管時，會出現(xiàn)短暫性腦缺血，神經(jīng)功能障礙，表現(xiàn)為眩暈、共濟失調(diào)、

5、口唇周圍麻木、復(fù)視（或是一過性黑目蒙）、兩側(cè)或?qū)?cè)肢體輕癱等癥狀，一般在24小時內(nèi)恢復(fù)，無任何后遺癥。 一、腦梗塞（七）快速識別STR原則S (smile)： 要求患者笑一下；T (talk) ：要求患者說一句簡單的句子（要有條理，有連貫性） R (raise) ：要求患者舉起雙手。 要求患者伸出舌頭，如果舌頭彎曲或偏向一邊，那也是中風(fēng)的征兆?；颊呷绻腥魏我粋€動作做不來 ，就要立刻打 120！一、腦梗塞（八）救護國外對腦卒中后神經(jīng)元丟失情況的研究顯示，卒中后每過一秒鐘，就有萬個神經(jīng)元丟失，有億神經(jīng)突觸丟失，有200公里的有髓纖維丟失，壽命減少小時。溶栓治療是目前最有效的藥物治療，最佳時間窗是

6、發(fā)病小時內(nèi)，錯過了就可能錯失血管再通的機會，缺血性腦組織會出現(xiàn)不可逆死亡 撥打120，盡快送院，把握有效溶栓時機！一、腦梗塞（八）救護（最快的速度，最好的醫(yī)院）撥打120，盡快送院，把握有效溶栓時機（時間窗：小時）！ 一、腦梗塞（九）進展 急性腦梗死主要急救的是可逆性缺血組織 (半暗帶 )治療時間窗十分關(guān) 鍵，2010年 中國急性缺血性腦卒中診療指南將重組織型的纖 維蛋白溶酶原激活劑的靜脈溶栓時間窗時間提高至4.5h，重點強 調(diào)了溶栓治療當(dāng)前最重要的是恢復(fù)血流措施，同時可適當(dāng)放寬基底動脈血栓溶栓治療時間。很多醫(yī)學(xué)界的專家們提出了個體化溶栓方案，建議把一部分患者的溶栓時間窗擴大到9h，但該結(jié)論尚

7、需進一步研究論證。1、科學(xué)用藥，預(yù)防復(fù)發(fā)2、日常生活訓(xùn)練3、盡早、積極地開始康復(fù)治療（六個月內(nèi)）4、有效調(diào)整情緒一、腦梗塞（十）預(yù)防措施二、腦出血（一）定義： 指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)血管破裂而引起的出血，又叫腦溢血（原發(fā)性或自發(fā)性腦出血）。（二）病因： 1. 高血壓（80%， 收縮壓一般 160 -240mmHg ，舒張壓 90 160mmHg 。 2. 腦動脈硬化、腦血管畸形二、腦出血（三）誘因（凡是能使血壓驟然升高的因素 ）季節(jié)變化（冬春兩季發(fā)病率較高）過度飲酒劇烈運動情緒波動大便用力二、腦出血（四）臨床特點好發(fā)年齡40-70歲，男性稍多于女性。多在激動或活動中突然發(fā)病，發(fā)病后病情常于數(shù)分鐘至

8、數(shù)小時內(nèi)達到高峰。3. 多有高血壓病史，肥胖，高脂，高鹽飲食習(xí)慣；4. 多有血壓明顯升高。主要表現(xiàn)為偏癱、失語、意識障礙、大小便失禁等。50%伴有頭痛、嘔吐，10%抽搐發(fā)生?？珊粑畛翈в绪暎貏t呈潮式呼吸或不規(guī)則呼吸。二、腦出血（五）并發(fā)癥上消化道大出血 顱內(nèi)高壓、腦水腫 高熱 繼發(fā)性癲癇二、腦出血（六）先兆癥狀1. 突然感到一側(cè)身體麻木、無力、活動不便，手持物掉落，嘴歪、流涎，走路不穩(wěn)。2. 與人交談時突然講不出話來，或吐字含糊不清，或聽不懂別人的話。3. 暫性視物模糊，以后可自行恢復(fù)正常，或出現(xiàn)失明。4. 突然感到頭暈，周圍景物出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)甚至?xí)灥乖诘亍＿@些表現(xiàn)可以短暫地出現(xiàn)一次

9、，也可以反復(fù)出現(xiàn)或逐漸加重。二、腦出血二、腦出血（七）救護原則：把握黃金6小時！撥打120，第一時間送院。2. 接受CT、X光片或血管造影檢查，以最快的速度查出病因。3. 接受外科支架手術(shù)?！皩τ陲B內(nèi)出血發(fā)病后3至4小時的病人, 進行極早期止血治療, 也許能夠抑制繼續(xù)出血從而使血腫最小化 Mayer. Stroke 2003; 34:224-229二、腦出血（七）救護1保持鎮(zhèn)靜并立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)。 2迅速松解患者衣領(lǐng)和腰帶。 3如果患者昏迷并發(fā)出強烈鼾聲，可用手帕或紗布包住患者舌頭，輕輕向外拉出。 4可用冷毛巾覆蓋患者頭部。 5不可隨意移動患者身體，以防腦出血加重。 6在患者病情穩(wěn)定

10、送往醫(yī)院途中，車輛應(yīng)盡量平穩(wěn)行駛，以減少顛簸震動；同時將患者頭部稍稍抬高，與地面保持20度角，并隨時注意病情變化。 二、腦出血（八）進展 腦出血病情惡化多出現(xiàn)在發(fā)病前3天左右，所以針對腦出血早期患者，必須及時診斷、治療。從理論上來講外科手術(shù)治療腦出血有著內(nèi)科所不具備的優(yōu)勢，但傳統(tǒng)開顱術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢，同時內(nèi)科治療也貫穿于病程始終。近年來隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)血腫清除術(shù)被逐漸應(yīng)用于腦 出血治療中，且被認(rèn)為是一種可獲益的治療方法。方體定向血腫吸引術(shù)是近年來興起的一種陜速定位的微創(chuàng)手術(shù)，有臨床研究認(rèn)為，方體定向血腫吸引術(shù)治療老年高血壓殼核出血可降低患者病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，明顯縮短住院時間

11、，改善遠(yuǎn)期預(yù)后 。穩(wěn)血壓 調(diào)情志擇飲食 免勞累不蹲便 防跌倒動左手 飲足水避寒冷 二、腦出血（九）預(yù)防復(fù)發(fā) 心血管疾病高血壓1999年2月WHO/ISH高血壓治療指南一、高血壓急癥 高血壓急癥是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高，同時伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害的一種嚴(yán)重危及生命的臨床綜合征。 包括了舒張壓達到或超過120130mmHg以上，且出現(xiàn)下列任一并發(fā)癥者：高血壓腦病、顱內(nèi)出血、腦梗死、急性冠狀動脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死）、主動脈夾層、急性腎功能衰竭、兒茶酚胺危象、子癇等。原發(fā)性高血壓病因不明繼發(fā)性高血壓與原發(fā)疾病有關(guān)高血壓危象一定

12、有誘因！ 停藥或調(diào)整用藥不當(dāng)？ 應(yīng)激？ 重要臟器供血不足？靶器官損害可以在 血壓升高之前。一、高血壓急癥 臨床表現(xiàn)特點 共同的臨床特征是血壓急劇升高，患者收縮壓（SBP）210240mmHg，DBP120130mmHg，同時，出現(xiàn)明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等。 一、高血壓急癥一、高血壓急癥 急救鎮(zhèn)定、安靜，臥床休息；2. 保持呼吸道通暢，給氧；3. 及時服用降壓藥（含服硝酸甘油）；4. 通知急救中心；5. 嚴(yán)密觀察。常見的心臟病類型高血壓性心臟病因長期高血壓所致冠狀動脈性心臟病冠狀動脈發(fā)生病變所引起風(fēng)濕性心臟病A族溶血性鏈球菌引起先天性心臟病心臟先天畸型胸痛或心絞

13、痛冠狀動脈被堵塞無法供應(yīng)足夠的氧氣和血液急性心肌梗塞心血管突然被堵住，血管完全失去供血供氧功能，導(dǎo)致心肌停止運作心臟病的癥狀呼吸困難、氣喘。心跳加速、心悸。身體虛弱，容易頭暈。食欲不振、腸胃不適。水腫。胸部疼痛(有此癥狀，必須迅速就醫(yī))。心律不整。二、冠心病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心肌局部缺血缺氧心絞痛、心肌梗死 高血壓 高脂血癥冠狀動脈粥樣硬化可以改變的吸煙高脂血癥高血壓糖尿病肥胖緊張缺乏鍛煉 不能改變的遺傳因素性別男性比女性較易患冠心病年齡： 老年人易患二、冠心病致病因素二、冠心病發(fā)作之“心絞痛” 疼痛部位：胸骨后及心前區(qū)，可放射。 疼痛性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮感。 持續(xù)時間及緩解：多在35

14、分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過15分鐘。舌下含化硝酸甘油能很快緩解。 發(fā)作：可以幾天或幾個星期一次，逐步加重；也可一天內(nèi)多次 。二、冠心病發(fā)作之“心絞痛”二、冠心病發(fā)作之“急性心肌梗死” 先兆癥狀二、冠心病發(fā)作之“急性心肌梗死” 多突然發(fā)病。 約1/21/3在起病前12天至12周或更長時間有心絞痛頻繁發(fā)作史。 可在休息或睡眠時發(fā)作。疼痛最早出現(xiàn)而突出。為胸骨后難以忍受的壓榨、窒息，甚至瀕死感，伴有大汗和煩躁不安；持續(xù)時間長達12小時至10小時余，或時輕時重達數(shù)天之久。休息或硝酸甘油不能緩解。 少數(shù)為無痛性心肌梗塞，常見于老年人、糖尿病患者。發(fā)作特點二、冠心病發(fā)作之“急性心肌梗死”并發(fā)癥心力衰竭：表現(xiàn)

15、為呼吸困難、紫紺及咯大量粉紅色泡沫痰。休克：表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安，皮膚濕涼、脈搏細(xì)弱、血壓下降，甚至昏迷。心律失常：老年人發(fā)生率最高，是引起死亡，特別是猝死的重要原因之一。常因受冷、勞累、恐怖、緊張和情緒不穩(wěn)定而加劇。胃腸癥狀：僅可表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。老年患者多見。二、冠心病發(fā)作之“急性心肌梗死”警告！ 發(fā)病4小時內(nèi)，發(fā)生心室顫動和猝死的危險性最大。 現(xiàn)場救護原則立即停止活動，就地平臥，寬松病人的衣物，保持安靜，不得隨便搬動病人。使患者盡可能舒適，給以勸慰釋疑。保持鎮(zhèn)靜。硝酸甘油片1-2片舌下含服或亞硝酸異戊酯1支吸入?？芍貜?fù)。通風(fēng)，有條件應(yīng)立即吸氧。數(shù)分鐘檢查一次生命體征和全身

16、一般狀況。記錄病情及其進展，以便向醫(yī)務(wù)人員報告。必需時進行CPR。迅速與醫(yī)院、急救站聯(lián)系速來搶救并護送醫(yī)院救治。 最新進展藥物治療 ACS院前救治要求快速啟動急救醫(yī)療系統(tǒng)(EMS)，藥物救治主要是采用硝酸酯類的藥物，現(xiàn)階段主要使用的藥物有阿司匹林、氯吡格雷以及血小板糖蛋白 (GP)IIbIIIa受體拈抗劑，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療是ACS標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，其確切療效 已得到大量臨床研究證實 。有研究者發(fā)現(xiàn)ACS患者10：00時夜間服用阿司匹林及氯吡格雷血小板聚集率明顯低于日間服藥，認(rèn)為抗血小板藥物阿司匹林及氯吡格雷夜間服用的效果優(yōu)于日間服用。劉曉霞等臨床研究發(fā)現(xiàn)替羅非班可減弱ACS患者血

17、小板CD40L、血清MMP-9表達，對預(yù)防ACS患者進一步心臟缺血事件有積極作用。手術(shù)治療 ACS救治中如無禁忌證還可行溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 (PCI)，目前PCI術(shù)中常采用替羅非班進行抗凝治療。有學(xué)者通過文獻分析發(fā)現(xiàn)對于國內(nèi)ACS患者而言冠狀動脈內(nèi)患注射替羅非班對改善患者術(shù)后心肌血流灌注的效果優(yōu)于單純靜脈注射嘲；也有臨床研究發(fā)現(xiàn)高危急性ACS患者PCI前早期應(yīng)用替羅非班能顯著改善術(shù)前靶血管血流及術(shù)前術(shù)后心肌灌注，效果及安全性優(yōu)于PCI術(shù)前即刻應(yīng)用。 心腦血管疾病的防治目標(biāo)減少死亡、致殘、并發(fā)癥及再發(fā)率建立急性腦中風(fēng)急救意識 公眾意識、醫(yī)護人員意識建立急性腦中風(fēng)急救系統(tǒng) 救護系統(tǒng)：120急救系統(tǒng)、建立急性腦中風(fēng)院內(nèi)急救通道 院內(nèi)急救“綠色通道”、實施急性期“中風(fēng) 單元