眼科病案記錄

1、眼科病案記錄一、一般注意點病案書寫同醫(yī)護記錄篇，可以用圖表式病歷，但須注意下列各項：1.主訴應(yīng)注明眼別。2.現(xiàn)病史詳細記錄眼病發(fā)病過程及治療情況，如曾在他處治療，應(yīng)記載其診斷及治療經(jīng)過，并附記以往視力、視力疲勞及戴鏡史等。3.過去史詳細記錄眼病與眼病有關(guān)的全身病史。4.個人史記明可能與眼病有關(guān)的特殊嗜好、生活習慣與周圍環(huán)境5.家族史記明有無與遺傳有關(guān)的眼病及近親結(jié)婚史。6.體格檢查眼部檢查部分列入眼科情況項內(nèi)（必要時繪圖表示）。如用表格式病歷，應(yīng)按表格填寫，可將眼部病變繪于有關(guān)圖內(nèi)，加以必要的文字說明。二、眼科情況1視力分別記錄左、右眼的遠視力，小孔視力（瞳孔大時），近視力，戴鏡遠近視力，鏡片

2、度數(shù)。2眼瞼皮膚：有無松弛、浮腫、淤斑、紅腫、皮疹、包塊、膿腫、潰瘍、壓痛或捻發(fā)音。形態(tài)：瞼裂大小、對稱否，有無眼瞼缺損、內(nèi)翻、外翻、下垂、閉合不全等。瞼緣：有無紅腫、潰瘍、結(jié)痂、肥厚、鱗屑、分泌物。睫毛：方向、疏密，有無脫落、變色、雙行睫。眉毛：有無脫落、變色。3淚器淚腺：局部皮膚有無紅腫、壓痛、腫塊。淚點：大小、位置、有無閉塞。淚小管：有無狹窄、閉塞。淚囊：局部皮膚有無紅腫、壓痛、波動、瘺管、疤痕，有無分泌物擠出及其性質(zhì)。鼻淚管：有無狹窄、閉塞。4眼球存在否：缺損者注明是先天性、手術(shù)性或外傷性無眼球。大小、形狀、位置（突出、陷下或偏斜）、搏動。有無運動障礙或震顫。5結(jié)膜(1）瞼結(jié)膜：貧血或

3、充血（彌漫性或局限性充血）。光滑、透明、粗糙、肥厚、血管是否模糊、瞼板腺可見否。乳頭肥大、濾泡及疤痕（顏色、形態(tài)、大小、位置、排列）。有無出血、潰瘍、壞死、異物、結(jié)石、新生物、瞼球粘連等。有無分泌物、性質(zhì)、多少。(2）球結(jié)膜：充血范圍及程度、注意系睫狀充血、結(jié)膜充血或混合充血，出血（顏色、范圍、位置），水腫。光滑、透明、濕潤、干燥，有無畢托（Bitot）斑、色素沉著。有無疤痕、潰瘍、損傷、異物。有無瞼裂斑、翼狀胬肉、血管瘤痣及新生物等。6角膜形狀、大小、厚薄、彎曲度。表面光滑、粗糙或凹凸不平。透明度、混濁（疤痕性或浸潤性）的大小、形態(tài)、位置、深淺、染色情況。有無新生血管（深淺、位置、范圍、形狀

4、）、新生物、色素、異物、損傷、角膜后沉著物，有無水腫、后彈力層皺褶等。感覺。7鞏膜顏色：有無色素、充血、隆起、結(jié)節(jié)、壓痛、新生物、損傷等。8前房深度：雙眼比較。房水：有無房水閃光、浮游顆粒、滲出物、血、膿（色、形、量、位置）。9瞳孔大小、形狀、位置，對稱否。有無閉鎖、膜閉，對光反應(yīng)（直接及間接），調(diào)節(jié)反應(yīng)。10虹膜顏色、色素多少及分布情況。紋理。有無充血、腫脹、萎縮、缺損、粘連（前、后）、膨隆、震顫、穿孔、離斷、疤痕。有無新生血管、結(jié)節(jié)新生物、異物。11睫狀體有無壓痛。12晶體有或無，位置，透明或混濁（大小、部位、形狀、顏色、有無虹膜陰影）。有無異物、脫位、色素沉著。13玻璃體有無混濁及出血（形狀、顏色、位置、大小、程度、活動度），纖維增殖、新生血管等。14眼底（繪圖）視盤：顏色、邊界、形狀，有無隆起（以屈光度數(shù)表示），生理凹陷（杯盤比），篩板小點，血管狀況。黃斑部：中心凹光反射及附近情況，有無水腫、滲出物、出血、色素、裂洞或囊樣變性。視網(wǎng)膜血管：有無彎曲，怒張、閉塞或搏動，動脈壁反光度，管腔大小，是否規(guī)則，動脈與靜脈的比例及交叉處情況，管壁有無白鞘。視網(wǎng)膜：顏色，有無水腫、滲出物、出血、色素、增殖、萎縮、疤痕（以上各點寫明形狀、大小、部位）、新生物、寄生蟲、異物和新生血管等。視網(wǎng)膜脫離：部位、范圍、高起度數(shù)、裂洞（繪圖），有無增殖性改變。15其他檢查裂隙燈活體顯微鏡檢查（繪圖）