妊娠合并內(nèi)科疾病-八年制課件

1、第八章 妊娠合并內(nèi)科疾病 Pregnancy with Internal Medical Diseases中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科尹玉竹第一節(jié) 心血管系統(tǒng)疾病cardiovascular system diseases妊娠合并心臟病的種類先心病:35%-50%風(fēng)濕性心臟病妊娠高血壓性心臟病圍生期心肌病心肌炎妊娠合并心臟病先天性心臟病 congenital heart disease左右分流性先心?。o紫紺型）房間隔缺損室間隔缺損動脈導(dǎo)管未閉右左分流性先心?。ㄗ辖C型cyanotic type）法洛四聯(lián)癥艾森曼格綜合征，無分流性先心病肺動脈口狹窄主動脈縮窄馬方綜合征（Marfan）妊娠合并心臟病風(fēng)

2、濕性心臟病 rheumatic heart disease二尖瓣狹窄 (mitral valve stenosis, MS, MVS)： 妊娠期血容量，分娩及產(chǎn)褥早期回心血量，肺循環(huán)血量，MVS造成左心房的壓力，可發(fā)生肺淤血和肺水腫。輕者可耐受妊娠，病情重伴肺動脈高壓者，心衰發(fā)生率高，應(yīng)孕前糾正狹窄，已妊娠者應(yīng)早期終止。二尖瓣關(guān)閉不全 (mitral insufficiency, MI)： 單純MI能耐受妊娠、分娩及產(chǎn)褥妊娠合并心臟病風(fēng)濕性心臟病rheumatic heart disease主動脈瓣狹窄(aortic valve stenosis, AS, AVS)重型可發(fā)生肺水腫和心衰主動脈

3、瓣關(guān)閉不全(aortic insufficiency, AI)一般可耐受妊娠妊娠合并心臟病妊娠高血壓性心臟病定義：無心臟病史的妊娠高血壓疾病孕婦，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭原因：冠狀動脈痙攣，心肌缺血，外周阻力增加，水鈉潴留， 血粘度增加易誤診為上感和支氣管炎，早期診斷極為重要；病因消除治療得當(dāng)多能恢復(fù)。妊娠合并心臟病圍生期心肌病peripartum cardiomyopathy PPCM既往無心血管疾病病史，發(fā)生于妊娠后3個月至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴張型心肌病。排除其它任何原因的左室擴張和收縮功能失常原因、機理不明，再次妊娠可復(fù)發(fā)心肌收縮功能障礙和充血性心衰，主要病變在心肌。臨床：呼吸困難、

4、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝大、浮腫等心衰癥狀，可伴體、肺循環(huán)栓塞癥狀，孕產(chǎn)婦死亡率高 胸片心臟增大，肺淤血；心電圖ST段及T波異常、心律失常；超聲示心臟增大，心肌酶譜升高，心肌活檢妊娠合并心臟病心肌炎 myocarditis既往無心臟病史，在病毒感染后出現(xiàn)乏力、心悸、呼吸困難、心前區(qū)不適等癥狀心臟擴大，心動過速、 ST段及T波異常、心律失常等、心肌酶譜升高等非特異性改變 妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對心臟的影響cardiovascular changes in normal pregnancy妊娠期血容量增加3045%，于32-34周達(dá)高峰 心衰心排出量增加3050%,心率增加10次/分分娩期第一產(chǎn)

5、程：每次宮縮血容量心排出量、血壓氧耗第二產(chǎn)程：屏氣用力，肺動脈壓力第三產(chǎn)程：胎盤循環(huán)突然中斷，回心血量，腹壓回 心血量血液動力學(xué)急劇變化。 心衰產(chǎn)褥期子宮收縮、組織間潴留的液體回心， 3日內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)仍較重 心衰妊娠合并心臟病心臟病患者最危險時期妊娠32-34周分娩期產(chǎn)后3日內(nèi) 妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病對胎兒的影響心功能控制不良不宜妊娠者影響胎兒發(fā)育，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率增加抗心臟病藥物可通過胎盤，引起胎兒的毒性反應(yīng)先心病者后代遺傳的幾率增加妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病的診斷 Diagnosis病史：先天心、風(fēng)濕熱病史、有心力衰竭史癥狀：勞力性呼吸困難、端坐呼

6、吸、咯血、胸痛、胸悶等體征：紫紺、杵狀指、持續(xù)頸靜脈怒張、舒張期雜音或級以上收縮期雜音、奔馬律、交替脈等輔助檢查：心電圖：嚴(yán)重心律失常。 X-ray：心臟擴大、肺淤血。超聲心動圖：心肌肥厚瓣膜及心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常妊娠合并心臟病心功能分級（NYHA分級）grade of heart function根據(jù)患者對活動的耐受程度分級級：一般活動不受限級：一般活動稍受限級：一般活動顯著受限級：不能進(jìn)行任何活動休息時仍有不適受主觀因素影響較大根據(jù)客觀檢查分AD級A級：無心血管病的客觀依據(jù)B級：客觀檢查上屬輕度心血 管病患者C級：屬中度心血管病者D級：屬重度心血管病者妊娠合并心臟病目前常結(jié)合主觀癥狀和客觀檢查，采

7、用兩種分級并列的分級法并發(fā)癥 Complication心力衰竭 heart failure 亞急性感染性心內(nèi)膜炎 subacute infective endocarditis缺氧和發(fā)紺 hypoxia and Cyanosis 靜脈栓塞和肺栓塞 venous /pulmonary embolism 妊娠合并心臟病早期心衰的診斷輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時HR110次/分，呼吸20次/分夜間陣發(fā)性呼吸困難肺底出現(xiàn)持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失妊娠合并心臟病妊娠期心衰的診斷誘因上感、妊娠高血壓疾病、 重度貧血、產(chǎn)后發(fā)熱、過度勞累心衰心悸、氣促、發(fā)紺、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰、肺底持續(xù)性濕羅

8、音、頸靜脈怒張、肝腫大壓痛、HR120次/分，有奔馬律妊娠合并心臟病處 理 Treatment孕前咨詢?nèi)焉锔髌谔幚矸置淦谔幚砣焉锖喜⑿呐K病孕前咨詢判斷可否妊娠妊娠前詳細(xì)檢查，確定是否可以妊娠及妊娠的時機可以妊娠： tolerate pregnancy well 心臟病變輕，心功能級、既往無心衰史、亦無其它并發(fā)癥者妊娠合并心臟病孕前咨詢判斷可否妊娠不宜妊娠：極易心衰 tolerate pregnancy bad心臟病變重，心功能III級有心衰史肺動脈高壓左室射血分?jǐn)?shù)0.6，心博量指數(shù)每分鐘3.0L/m2右向左分流（紫紺型）的先心病嚴(yán)重心律失?；顒有燥L(fēng)濕熱聯(lián)合瓣膜病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎急性心肌炎大于

9、35歲，心臟病程長者妊娠合并心臟病妊娠期處理treatment in gestation period不宜妊娠者應(yīng)在12周前治療性人工流產(chǎn)。12周后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)妊娠，頑固心衰者，剖宮取胎終止妊娠定期產(chǎn)前檢查心衰的早期預(yù)防充分休息高蛋白、高維生素，低鹽飲食，限制體重防治心衰的誘因：上感，貧血、心律失常， 治療妊娠期高血壓等合并癥動態(tài)觀察心功能藥物治療妊娠合并心臟病心衰的治療給氧、 鎮(zhèn)靜（嗎啡）、強心、利尿、擴血管、增加心肌收縮力和減輕心臟前后負(fù)荷注意洋地黃藥物的毒性反應(yīng)心衰控制后再行產(chǎn)科處理，放寬剖宮產(chǎn)指征嚴(yán)重心衰內(nèi)科治療未能奏效的，邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，挽救孕婦生命妊娠合并心臟病分

10、娩期處理 treatment in labor有關(guān)分娩方式的選擇 Mode of delivery 陰式分娩：vaginal delivery心功能級胎兒不大，胎位正常，宮頸條件好者妊娠合并心臟病分娩期處理 treatment in labor第一產(chǎn)程：適當(dāng)鎮(zhèn)靜、注意BP、P、 R、心律預(yù)防心衰，半臥位，面罩吸氧，根據(jù)情況給西地蘭0.4mg+25%GS20ml iv 慢速；產(chǎn)程開始即予抗生素至產(chǎn)后一周。第二產(chǎn)程：避免屏氣，會陰側(cè)切，陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程第三產(chǎn)程：腹部壓沙袋，防止腹壓驟降預(yù)防產(chǎn)后出血，禁用麥角，以防靜脈壓控制液體速度妊娠合并心臟病分娩期處理 treatment in labor剖

11、宮產(chǎn)：cesarean section有產(chǎn)科指征及心功能級及以上者放寬手術(shù)指征麻醉選硬膜外麻嚴(yán)格限制輸液量不宜妊娠者可同時結(jié)扎妊娠合并心臟病產(chǎn)褥期 puerperal state產(chǎn)后24小時內(nèi)心電監(jiān)護(hù)心率、血氧、血壓，控制心衰，防治并發(fā)癥心功能級以上者不哺乳預(yù)防性應(yīng)用抗菌素至產(chǎn)后一周。不宜妊娠者產(chǎn)后一周行絕育術(shù)妊娠合并心臟病第二節(jié) 病毒性肝炎Viral hepatitis病毒性肝炎常見的致病病毒有5種乙型病毒性肝炎最常見 妊娠合并病毒性肝炎妊娠時肝臟的生理變化 liver function changes in normal pregnancy肝組織學(xué)：無變化血流量：相對減少肝功能：妊娠晚期總

12、蛋白和白蛋白降低少數(shù)轉(zhuǎn)氨酶輕度增高血清膽固醇及脂類增加凝血因子增加，F(xiàn)ib可達(dá)到6g體征：部分孕婦出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣妊娠合并病毒性肝炎妊娠對病毒性肝炎的影響不增加對肝炎病毒的易感性糖原儲備降低；雌、孕激素等肝內(nèi)滅活及胎兒代謝產(chǎn)物經(jīng)母親肝臟解毒，肝臟負(fù)擔(dān)加重，使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜，重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高,死亡率較非孕明顯妊娠并發(fā)癥引起的肝損害易與病毒型肝炎混淆妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎對母兒的影響妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重 流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加 產(chǎn)后出血發(fā)生率增加重癥肝炎發(fā)生率增高,死亡率早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率增高新生兒死亡增加新生兒成為肝炎病毒感染

13、者妊娠合并病毒性肝炎肝炎病毒的垂直傳播 (以乙肝為主)Vertical transmission of hepatitis virus 甲肝糞-口傳播，不能通過胎盤母嬰傳播是HBV傳播的主要途徑 宮內(nèi)傳播：胎盤屏障產(chǎn)時傳播：母血、羊水、陰道分泌物等（主要途徑 4060%）產(chǎn)后傳播：哺乳、唾液丙型肝炎: 母嬰傳播發(fā)生率較低其他：丁、戊、庚型肝炎研究較少妊娠合并病毒性肝炎診 斷 Diagnosis流行病學(xué)病史臨床表現(xiàn)無黃疸型：癥狀輕，可出現(xiàn)納差、乏力、惡心、嘔吐、腹脹等消化系統(tǒng)癥狀黃疸型：消化系統(tǒng)癥狀更加明顯，伴皮膚鞏膜黃染、尿黃。肝大、肝區(qū)叩痛實驗室檢查：肝功能異常、凝血功能 妊娠合并病毒性肝炎

14、病毒血清學(xué)檢查:serologic markers甲型肝炎：抗HAV-IgM /IgG (+), HAV RNA (+）乙型肝炎：HBsAg (+), HBeAg和/或HBeAb (+), HBcAb(+)；和/或 HBV DNA(+)丙型肝炎：抗HCV-抗體 (+)，HCV RNA (+)丁型肝炎：同時HBsAg (+)； 抗HDV-IgM /IgG (+), HDV RNA(+)戊型肝炎：抗HEV IgM /IgG (+)妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并急性重癥肝炎的診斷Acute hepatic failure 消化道癥狀更加嚴(yán)重，食欲極度減退黃疸迅速加深，血清總膽紅素171umol/L有肝臭

15、氣味,肝進(jìn)行性縮小肝功能明顯異常：膽酶分離,A/G倒置凝血功能障礙,全身出血傾向肝性腦病(煩躁、嗜睡、昏迷)肝腎綜合征妊娠合并病毒性肝炎鑒別診斷 Differential diagnosis妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期急性脂肪肝 HELLP綜合征 妊娠劇吐引起的肝損害 藥物性肝損害妊娠合并病毒性肝炎治 療 Treatment原則休息營養(yǎng)保肝對癥,黃疸者立即住院，避免用肝損害藥物重肝處理要點:護(hù)肝、退黃、促肝細(xì)胞再生和支持治療預(yù)防及治療肝昏迷預(yù)防及治療凝血功能障礙預(yù)防及治療腎衰妊娠合并病毒性肝炎產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期分娩期妊娠期新生兒處理妊娠合并急性病毒性肝炎產(chǎn)科處置 Perinatal treatme

16、nt妊娠早期: 患急性肝炎，病情較輕者積極治療后可繼續(xù)妊娠，重癥肝炎可終止妊娠妊娠中、晚期：加強母兒監(jiān)護(hù)，一般不主張終止妊娠妊娠合并急性病毒性肝炎產(chǎn)科處置分娩期陰道分娩: 病情較輕、無產(chǎn)科指征、胎兒不大、宮頸條件好的孕婦產(chǎn)時準(zhǔn)備: 分娩前數(shù)日肌注VitK1 2040mg/日,備血，注意控制長程，可陰道助產(chǎn)縮短產(chǎn)程，預(yù)防產(chǎn)后出血和抗感染重癥肝炎多主張剖宮產(chǎn)，但非剖宮產(chǎn)絕對指征積極控制24h后迅速終止妊娠減少出血及縮短手術(shù)時間妊娠合并急性病毒性肝炎產(chǎn)科處置產(chǎn)褥期:預(yù)防及控制感染，選用對肝功能無損害的藥物哺乳：有爭議，HBV-DNA陽性不建議哺乳不宜哺乳者及早回奶，麥芽、冰片、芒硝(不用雌激素)新生

17、兒乙肝母嬰傳播阻斷：被動免疫-乙肝免疫球蛋白，出生后24h內(nèi)注射主動免疫-乙肝疫苗，出生后24內(nèi)不同部位注射、1月、6月重復(fù)注射聯(lián)合免疫-乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗妊娠合并急性病毒性肝炎第三節(jié) 妊娠合并糖尿病 Diabetes mellitus妊娠合并糖尿病的分類糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病妊娠合并糖尿病妊娠期糖代謝的特點Characteristic of glucose metabolism in pregnancy葡萄糖需要量增加抗胰島素樣物質(zhì)（HPL、E、P、皮質(zhì)醇等）增加

18、，使孕婦對胰島素的敏感性降低胰島素抵抗為了維持正常糖代謝水平，胰島素分泌量就必須相應(yīng)增加，對于胰島素分泌受限者不能代償這一生理變化胰島素分泌相對不足妊娠合并糖尿病妊娠對糖尿病的影響妊娠期： 空腹血糖降低，長時間空腹易發(fā)生低血糖和饑餓性酮癥原有糖尿病人病情加重，隱性糖尿病顯性化孕中晚期胰島素需求增加分娩期： 因消耗大、進(jìn)食少，胰島素不調(diào)整易低血糖和酮癥酸中毒產(chǎn)褥期： 胎盤娩出，抗胰島素物質(zhì)消失，胰島素用量應(yīng)立即減少，若未及時調(diào)整，易發(fā)生低血糖和酮癥酸中毒妊娠合并糖尿病糖尿病對孕婦的影響 取決于疾病的嚴(yán)重程度和血糖控制水平高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%-30% 妊娠期高血壓疾病

19、發(fā)病增加（小血管病變）感染率增加（白細(xì)胞功能缺陷）羊水過多（滲透性利尿）巨大胎兒 難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷及手術(shù)產(chǎn)率易發(fā)生酮癥酸中毒胎兒畸形、胎兒窘迫、死亡 妊娠合并糖尿病糖尿病對胎兒新生兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%-42% （胎兒高胰島素血癥，促進(jìn)合成代謝 ）胎兒生長受限的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率 圍生兒死亡率新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率 （胎兒高胰島素血癥，拮抗肺泡II型細(xì)胞合成肺表面活性物質(zhì)）新生兒低血糖、低血鈣、低血鎂、高膽紅素血癥妊娠合并糖尿病診 斷診斷依據(jù)病史 臨床表現(xiàn)實驗室檢查 妊娠合并糖尿病病史及臨床表現(xiàn)具有糖尿病的高危因素 risk factor ：DM家族史年齡30

20、歲肥胖巨大兒、畸胎、不明原因流產(chǎn)、死胎、足月新生兒死亡等不良孕產(chǎn)史本次妊娠胎兒偏大或羊水過多反復(fù)念珠菌感染反復(fù)尿糖陽性臨床表現(xiàn)：三多一少癥狀妊娠合并糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) Diagnostic criteria實驗室檢查：尿糖測定：意義不大50g糖篩查 glucose challenge test; ：孕2428周 50g糖 1h7.8mmol/LOGTT oral glucose tolerance test 75g糖 5.6 10.3 8.6 6.7mmol/L 5.3 10.0 8.6 7.8 (ADA) 5.8 10.6 9.2 8.1 (NDDG)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：兩次空腹血糖5.8mmol/

21、LOGTT 兩項達(dá)到或超過標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM，僅一點異常診斷GIGT隨機血糖 11.2 mmol/L + 空腹血糖 5.8mmol/L妊娠合并糖尿病處理孕前糖尿病者允許妊娠者：器質(zhì)性病變輕，血糖控制良好者 孕前3月控制血糖，達(dá)到空腹5.6mmol/L,餐后2h8.0mmol/L, HbA1c5.8mmol/L， 和/或餐后2h血糖 6.7mmol/L，控制飲食后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時加用胰島素治療。妊娠合并糖尿病藥物治療胰島素(insulin)是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。妊娠合并糖尿病妊娠不同時期機體對胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果

22、妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測情況及時減少胰島素用量隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加妊娠32-36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間產(chǎn)程中血糖波動大，易發(fā)生低血糖或高血糖，停用所有皮下注射胰島素，每12小時檢測血糖，根據(jù)血糖水平靜脈點滴小劑量胰島素。產(chǎn)褥期胰島素用量減少至產(chǎn)前的1/3-1/2妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理 Diabetic ketoacidosis 主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素靜滴每1-2小時監(jiān)測血糖一次血糖13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水，5U/h血糖13.9mmol/L，5%葡萄糖鹽水加入胰島

23、素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射小劑量胰島素（0.1u/kg.h）靜滴妊娠合并糖尿病孕期監(jiān)護(hù) antepartum care 血糖監(jiān)測：（微量血糖）應(yīng)密切監(jiān)測血糖變化，及時調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖腎功能、眼底檢查HbA1c6%血壓、尿蛋白、水腫等B超監(jiān)測胎兒有無畸形、生長發(fā)育情況、羊水等胎動胎兒-胎盤功能：NST（32周或更早）、臍血流、BPS評分、CST等胎兒成熟度妊娠合并糖尿病分娩期處理分娩時機的選擇 delivery time 分娩方式的選擇 delivery method 分娩期處理 treatment in labor妊娠合并糖尿病分娩時機的選擇原則上在嚴(yán)格控制血糖的同時，加強胎兒監(jiān)護(hù)，盡量在38周后分娩血糖控制良好無妊娠并發(fā)癥、胎兒監(jiān)測正常，無需應(yīng)用胰島素者可等至預(yù)產(chǎn)期終止妊娠。用胰島素治療的孕前糖尿病和GDM A2級者，孕3839周終止妊娠需提前終止妊娠：血糖控制不滿意，伴微血管病變者或并發(fā)重度子癇前期、嚴(yán)重感染、FGR、胎兒窘迫、胎盤功能不全，確定胎肺成熟后及時終止妊娠。胎肺不成熟者，促胎肺成熟后及時