腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與監(jiān)測

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的實施與監(jiān)測山東省千佛山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張眾慧腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用比例的變化現(xiàn)在三大營養(yǎng)素碳水化合物：吸收主在十二指腸，其次為空腸和回腸。提供50%60%非蛋白質(zhì)熱量。攝入不應(yīng)超過3g/kg/d。蛋白質(zhì)：胃液作用下初步水解，消化吸收在小腸。需要量1.21.5g/kg/d,相當(dāng)于NO.20.25g/kgo可隨代謝變化提高到2g/(kg.d),甚至更高。脂肪.十二指腸下端和空腸上端吸收。脂肪供能占總能量40%50%(應(yīng)激時60%)。每天脂肪攝入IT.5g/kg(2g/kg)o根據(jù)血脂廓清能力調(diào)整。腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進入肝臟維護、支持腸粘膜細胞的增殖增進門靜脈系統(tǒng)的血流促進腸蠕動激活

2、腸道免疫系統(tǒng)促進釋放胃腸道激素改進腸粘膜屏障功能,減少腸道細菌易位腸內(nèi)營養(yǎng)的效果增加腸道的血液灌注促進腸運動維護、支持腸粘膜細胞的增殖降低腸道細菌的過度增長激活腸道免疫系統(tǒng)刺激-膽汁與胰液的分泌-胃腸道激素分泌（CCK等）-淋巴液引流Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.如果腸道有功能，就可以使用腸道一如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了MetteM.BergerNutrition13;1997(10):870-877功能

3、有蠕動通暢能吸收無水腫安全不嘔吐不腹痛不腹脹不腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)實施過程中，我們需要關(guān)注:營養(yǎng)管口營養(yǎng)時機營養(yǎng)制劑體位喂養(yǎng)速度病人的耐受化驗室檢查建立腸內(nèi)營養(yǎng)逾彳空的五種方法鼻胃腸管手術(shù)胃腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃腸造口經(jīng)皮透視下胃腸造口腹腔鏡下胃腸造口ASPEN(2009)Divertingtheleveloffeedingbypost-pylorictubeplacementshouldbeconsidered.(GradeC)營養(yǎng)支持開始的時間早期營養(yǎng)？L水電解質(zhì)平衡應(yīng)激二Y循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定|營養(yǎng)支持J呼吸功能穩(wěn)定,24-48h早期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥(withorwithoutIED)A不可建立喂養(yǎng)的安全通路

4、B遠端腸神梗阻C呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)D上消化道出血(靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血)JPEN,25(2)Supply2001腸內(nèi)營養(yǎng)膳食的性質(zhì)滲透壓/等滲550m0sm/kgH20pH值/4-73.5延緩胃排空，降低胃蠕動溶解度/氨基酸、水解蛋白、單糖、低脂肪一溶液/多聚體、可溶性淀粉、高脂肪一混懸液經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類要素膳(Elementaldiet;chemicallydefineddiet)氨基酸為氮源的要素膳水解蛋白為氮源的要素膳(百普力百普素)非要素膳(fomulateddiet;nonelementaldiet)勻漿膳整蛋白為氮源非要素膳(1)含牛奶配方

5、(2)無乳糖配方(3)含膳食纖維配方(能全力康全力)腸道營養(yǎng)的回歸A盡早利用腸道:創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或休克復(fù)蘇后24-48h內(nèi)盡可能利用腸道:鼻胃管、鼻空腸管、胃造屢、空腸造瘦A營養(yǎng)腸道黏膜：谷氨酰胺維護腸道細菌屏障：益生菌、益生元A減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)實施的常見問題對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉胃潴留、嘔吐、誤吸高血糖對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受：腹脹、腹瀉影響腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性的因素腸道功能狀態(tài)、長度和消化液小腸對脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥導(dǎo)致腸道水腫無菌把握三個“度” 度速度、濃度、溫輸注速度，起始“慢”營養(yǎng)濃度,稀釋“低”營養(yǎng)溫度,加熱“暖”總量：首日500ml,盡早（2-5天）達到全量。（D級）速

6、度：dayl:20-50ml/hday2:50-100ml/h營養(yǎng)泵控制輸注速度（A級）管道：每4h用20-30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20-30ml溫水沖洗管道。（A級）間斷輸注vs持續(xù)泵入ASPEN(2009)Forhigh-riskpatientsorthoseshowntobeintoleranttogastricfeeding,deliveryofENshouldbeswitchedtocontinuousinfusion.(Gradeb)逐漸加大濃度控制速度保證無菌、不變質(zhì)胃潴留、嘔吐、誤吸Taktc3.Ratacntoutcom=rclatedtoeveri

7、toaImc=ntotfpnsutsequentVAFPtoraEttrtorOlo-(Z-T5vatMATim。toappaagrtuaorp0；3NAO3Ahtacpitalo(talitv16./4S3/3(4220.70sQqLcm”，olte3lIome*s-oC&eQuei*Clv3lewlop-Avucdeut.niu，dey，rrorrdtortofstucivtodppuleriHeraexactetvalueswereealeuIatodusit*st-eaoi-b-WKiti-veyLF-判斷潴留 30min/4-6h200ml/AW3D10; 12:543-548ASP

8、ENA盡量經(jīng)空腸營養(yǎng)A床頭抬高30度以上InallintubatedICUpatientsreceivingENZtheheadofthebedshouldbeelevated30-45.(Grade:C)病人的耐受程度，如何判斷？需要聽腸鳴音么？ASPEN(2009)IntheICUpatientpopulation,neitherthepresencenorabsenceofbowelsoundsnorevidenceofpassageofflatusandstoolisrequiredfortheinitiationofenteralfeeding.(Grade:B)化驗室檢查，告訴我們

9、什么?血糖電解質(zhì)白蛋白、前白蛋白高血糖的危害感染率高延長機械通氣時間和住院天數(shù)死亡率升高，預(yù)后差血糖控制目標(biāo)強化胰島素治療：2001年VandenBergheG外科ICU1548名患者強化治療組：血糖4.4-6.Immol/L普通治療組：血糖10TLimmol/L死亡率：4.6%vs8.0%血流感染降低46%腎衰減少41%I輸血減少,（）ICIPN減少44。/Io10(送三二eAJnsIntensivetreatmentConventionaltrealmsnt0A105010015020025020406080100120140160DaysafterAdmissionDaysafterAd

10、mission強化胰島素治療內(nèi)科ICU患者1200名Weaning from MechanicalVentilationTss 0H-nEnv0 10 20 30 40 50 60 70 30 90Discharge from ICUDays afterAdmission to ICUDischarge from HospitalWeaning from Me-chanicalVentihtionDischarge from ICU一 一 一 一 一 - O 050505050 433222100P=0.00220406080100DaysafterAdmissiontoICUNEnglJMe

11、d2006;354:449-461死亡率：40%vs37.3%ICIK3天，死亡率增加52.5%vs43%低血糖:18%vs3%35130-iiICUmortalityl1Hospitalmortality505052211復(fù)A毒OW35-30-2520-15-105-:.ICUmortalityHospitalmortality8.92.4TheranqeofGummol/L)oLJTherangeofGlu八丫曰(mmol/L)對7049名ICU的168337次血糖結(jié)果進行分析多因素分析:血糖波動是ICU死亡率的獨立因素基礎(chǔ)研究表明血糖波動可啟動氧化應(yīng)激反應(yīng)Axiesrhesiology,

12、V105,No2,Aug2006Paireddifference(mmol/L)指尖血糖=標(biāo)準(zhǔn)血糖?Referencestandard(mmol/L)任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平W150mg/dL并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A級）中華醫(yī)學(xué)會危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006年5月高血糖康全力Diason!TPF-DM合理的營養(yǎng)配方更適合高血糖患者的營養(yǎng)治療延緩碳水化合物吸收3改善餐后血糖維持腸道通暢1.DonaghueKC.PenaMM,ChanAK,etal.Beneficialeffectsofincreasingmonounsaturated2,Schrezenm

13、eirJ.RationaleforspecializednutritionsupportforhyperglycemicpatientsJ.fatintakeinadolescentswithtype1diabetes.DiabetesResClinPract,2000;48(3):193-9.ClinicalNutrition.1998,17(Supplement2)-26-34.3.ChandaliaM,GargA,LutjohannD,etalBeneficialeffectsofhighdietaryfiberintakeinpatientswithtype2diabetesmelli

14、tus.NEnglJMod.2000;342(19):1392-8.康全力vs僅含緩釋淀粉制劑成分(1000ml)康全力僅含緩釋淀粉的整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑蛋白質(zhì)含量/供能比32克/17.1%34克/15%碳水化合物含量/供能比84/44.6%120克/53%組成70%木薯淀粉70%（木薯淀粉+玉米淀粉）和30%果糖和30%果糖含量/供能比32克/38.3%32克/32%脂肪飽和脂肪酸/供能比4克/4.4%5克75%多不飽和脂肪酸/供能比6克/10%20.2克/20.2%單不飽和脂肪酸/供能比22克/26%6.8克6.8%碳水化合物+單不飽和脂肪酸供能比70.6%59.8%含量15克15克膳食纖維

15、.可溶性/不口溶性80/206/94纖維種舉XX,1.|QL尸f/，八6種不同來源的纖維僅1種大W纖維康全力Diason!TPF-DM減少日間血糖波動1.2康全力標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方12位2型糖尿病患者，在藥物治療基礎(chǔ)上隨機接受康全力或標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方治療,康全力組血糖控制在810mmol/L,與標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方相比,日間血糖波動更小。血糖過度波動是ICU病人死亡率的獨立危險因素3康全力的低糖及高MUFA配方，減少應(yīng)激性高血糖患者因?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)導(dǎo)致的日間血糖波動。高血糖患者應(yīng)選擇低血糖指數(shù)配方康全力低糖配方，Gl=1741.CerilloA.LansinkM.RouwsCHetal.Administratio

16、nofnewdiabetes-specificenteralformularesultsinanimproved2.ThomasDE,日liottEJ.Theuseoflow*glycaemicindexdietsindiabetescontrol.BrJNutr,2010;104(6):797-802.24hglucoseprofileintype2diabeticpatients.DiabetesResClinpract.2009:84(3):259-66.3.Al-DcrziHM,TamimHM,ArabiYM.Glycaemicfluctuationpredictsmortalityi

17、ncriticallyillpatients.Anaesth4.HofmanZ.DeVanDrunenJ.KuipersH.TheGlycemicIndexofstandardanddiabetes-specificenteralformulas.IntensiveCaro,2010:38(4):695-702.AsiaPacJClinNutr.2006:15(3):412-7.白蛋白人體細胞或體液中一類蛋白質(zhì)總稱肝臟合成.正常33-35g/L每天生成0.2/Kg/d半衰期16-21d合成受肝臟組織膠體滲透壓調(diào)節(jié)“兩室”一血漿、組織間隙白蛋白作用維持血漿滲透壓結(jié)合內(nèi)源性和外源性物質(zhì)抗氧化、清除

18、自由基抗凝作用維持酸堿平衡保護微循環(huán)作用低白蛋白血癥的預(yù)后O282例出院90天生存在情況(非腫瘤)。白蛋白低于35g/L患者死亡率是240g/L患者2.6倍(relativerisk=2.6,95%confidenceinterval=l.8-3.8)oSullivanDH,RobersonPK,BoppMM.Hypoalbuminemia3monthsafterhospitaldischarge:significanceforlong-termsurvival.JAmGeriatrSoc.2005Jul;53(7):1222-6.低白蛋白血癥的預(yù)后低蛋白血癥對預(yù)后的影響具有劑量依賴性血清白蛋

19、白濃度每下降10g/L：死亡率增加137%發(fā)病率增加89%住ICU時間延長28%住院時間延長71%血清白蛋白濃度升至30g/L時并發(fā)癥明顯減少Vincent,etaLHypoalbuminemiainAcuteIllness:IsThereaRationaleforIntervention?:AMeta-AnalysisofCohortStudiesandControlledTrials2003LippincottWilliams&Wilkins,Inc.Volume237(3)Marc2003pp319-334蛋白水平與營養(yǎng)不良程度檢測指標(biāo)半衰期正常輕度中度重度白蛋白Albumin(g/L)

20、21days30-5028-3521-2721前白蛋白Prealbumin(mg/L)2days160-300100-15050-10050轉(zhuǎn)鐵蛋白Transferrin(mg/dL)8-9days200-400150-200100-150Uan UDfiim Flu*5mHziRjan xnd Duraiiae*. ar匚溫PaintFoiiM-up2S33D% Simw 后， 田戈4 dl FCWF 2 ISASS9 nL ：HESIMLTa- ffA .-.liift n&ymii 4: aoiilt甑而 aiMiitQfZ型 Boidt七L BoJdt七Ri mainm0nM XI h

21、q 3LX1Tl2rG4 S7.1a?2i ill patX*X1S3.2D12DO口J9- Ulins I 3Goa ：2i r-AI I38 匚VF 512% MzanTheroleofalbuminasaresuscitationfluidforpatientswith.sepsis：Asystematicreviewandmeta-analysis*AnthonyP.Delaney,MD,FCICM;ArinaDanfMD,FCICM;JohnMcCaffrey,MD,FCICM;SimonFinferMD,FCICMConcta/ons:Inthismeta-analysis3Hieuseofalbumin-con-tainingsolutionsfortheresuscitationofpatientswithsepsiswas(An u才.，二associatedwithlowermortaliiycomparedwitliotherfluidresuscitationregimens.Untiltheresul