新生兒黃疸管理與膽紅素腦病的診斷進(jìn)展-ppt課件(PPT 88頁(yè))

1、新生兒黃疸的管理膽紅素腦病的診斷進(jìn)展1第1頁(yè)，共88頁(yè)。病例1男，4天，皮膚黃染2天入院否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天黃疸漸加重，第4天上午送入我院新生兒科換血1次，最后診斷新生兒ABO血型不合溶血病，高膽紅素血癥、膽紅素腦病(預(yù)后佳，無(wú)醫(yī)療糾紛）2第2頁(yè)，共88頁(yè)。病例2男，7天，皮膚黃染5天入院出生于雅安某醫(yī)院，產(chǎn)科主任為其親戚，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第3天出現(xiàn)皮膚黃染，兒科醫(yī)生告知需住院治療，產(chǎn)科主任告知無(wú)須治療，第5天出院，后黃疸漸加重，2天后再次到另家醫(yī)院告知需換血，即轉(zhuǎn)我院新生兒科換血后抽搐，凝血功能異常，放棄治療后死亡。不知有無(wú)醫(yī)

2、療糾紛3第3頁(yè)，共88頁(yè)。病例3男，7天，皮膚黃染3天多入院順產(chǎn)，否認(rèn)羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂養(yǎng)，第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第5天出院，第6天就診，門(mén)診首次未收治，晚上再次就診入當(dāng)?shù)貎嚎?，入院抽血，但未急查膽紅素，第二天膽紅素結(jié)果400+umol/L，約11：00轉(zhuǎn)入我院新生兒科換血2次，最后診斷新生兒高膽紅素血癥，膽紅素腦?。A(yù)后不佳，核黃疸，要求巨額賠償)4第4頁(yè)，共88頁(yè)。病例4男，早產(chǎn)兒，10天。人工喂養(yǎng)，生后第2天出現(xiàn)皮膚黃染，第3天住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為G-6-PD，第7天出院。交待早產(chǎn)兒處于黃疸期，需監(jiān)測(cè)黃疸情況、必要時(shí)可能再住院治療。第10天因高膽紅素血癥再次入院，換血后黃疸消

3、退好。 后生長(zhǎng)發(fā)育、運(yùn)動(dòng)、智力等均正常。無(wú)醫(yī)療糾紛。5第5頁(yè)，共88頁(yè)。今年共收治黃疸患兒2217人，5例重度高膽紅素血癥、膽紅素腦病的病人，入院時(shí)皮膚重度黃疸，TCB28mg/dl 以上。入院前已有發(fā)熱、抽搐、昏迷。換血85人次。6第6頁(yè)，共88頁(yè)。有沒(méi)有黃疸？黃疸是生理性還是病理性？皮膚黃染的新生兒需要考慮的問(wèn)題？黃疸需要處理嗎？采用何種處理方式？膽紅素腦病？7第7頁(yè)，共88頁(yè)。內(nèi)容概要如何識(shí)別高危新生兒新生兒黃疸的管理 膽紅素腦病黃疸治療方法及其循證醫(yī)學(xué)8第8頁(yè)，共88頁(yè)。LOREM IPSUM DOLOR新生兒黃疸是新生兒期最常見(jiàn)的癥狀 是兒科醫(yī)師每天都能遇到的問(wèn)題尤其早期新生兒（生后

4、一周以內(nèi)）更多見(jiàn)由于膽紅素代謝的特點(diǎn)，約有60%足月兒和 80%早產(chǎn)兒可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸新生兒黃疸也是新生兒疾病的重要組成部分重癥新生兒黃疸（高膽紅素血癥）導(dǎo)致的核黃疸 是嬰兒致死和致殘的重要原因 9第9頁(yè)，共88頁(yè)。由于新生兒黃疸的高發(fā)生率、高住院率、以及嚴(yán)重的致殘率，使其越來(lái)越多的兒科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師及家長(zhǎng)共同關(guān)注；新生兒黃疸病因復(fù)雜，原發(fā)疾病多種多樣，疾病的輕重、急緩差異大；臨床上如何正確合理的判斷及處理新生兒黃疸，是每個(gè)兒科醫(yī)生，尤其是新生兒醫(yī)生的職責(zé)；由于重癥黃疸可能給新生兒帶來(lái)極端嚴(yán)重的后果，故對(duì)膽紅素腦病的防治顯得十分重要。10第10頁(yè)，共88頁(yè)。影響膽紅素病理作用的因素 1 膽

5、紅素濃度 當(dāng)足月兒血清膽紅素濃度352 umol/L時(shí) 極易發(fā)生核黃疸 2 游離未結(jié)合膽紅素的梯度 (B/A比值) 3 機(jī)體的狀態(tài) （缺氧、代酸、低體溫、感染等） 4 藥物影響 (維生素k3、西地蘭、消炎痛、磺胺類(lèi)等)11第11頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素的來(lái)源（成人vs 新生兒）成人每日生成膽紅素3.8mg/kg 新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg原因胎兒血氧分壓紅細(xì)胞數(shù)量;出生后血氧分壓過(guò)多紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命血紅蛋白分解速度旁路膽紅素生成膽綠素還原酶膽紅素 衰老紅細(xì)胞 血紅蛋白（80%） 骨髓中紅細(xì)胞前體肝臟和其他組織中的含 血紅素蛋白血紅素血紅素加氧酶膽綠素網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞 肝、脾、骨髓12第1

6、2頁(yè)，共88頁(yè)。聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過(guò)細(xì)胞膜及血腦屏障，不能從腎小球?yàn)V過(guò) 新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少 原因早產(chǎn)兒胎齡越小白蛋白含量越低聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少 剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié) 膽紅素的運(yùn)輸（成人vs 新生兒）膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB-白蛋白）或稱(chēng)聯(lián)結(jié)膽紅素血循環(huán)中+白蛋白游離膽紅素或稱(chēng) 未結(jié)合膽紅素（UCB）肝血竇13第13頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒肝細(xì)胞處理膽紅素能力差原因出生時(shí)肝細(xì)胞內(nèi)Y蛋白含量極微UDPGT含量,活性出生時(shí)肝細(xì)胞將CB排泄到腸道的能力暫時(shí) ，早產(chǎn)兒更明顯 膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（成人vs 新生兒）CB水溶性、不能透過(guò)半透膜

7、，可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）Disse間隙-白蛋白肝血竇 肝細(xì)胞攝取膽紅素-載體蛋白Y/Z肝細(xì)胞+ Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)UDPGT膽汁腸道膽紅素葡萄糖醛酸酯結(jié)合膽紅素（CB）14第14頁(yè)，共88頁(yè)。腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原80%90%糞便排出10%20%結(jié)腸吸收腸肝循環(huán) 腎臟排泄新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)出生時(shí)腸腔內(nèi)具有-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB腸道內(nèi)缺乏細(xì)菌 UCB產(chǎn)生和吸收如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs 新生兒）門(mén)靜脈腸肝循環(huán)CB肝細(xì)菌還原膽汁腎尿膽原糞便排出腸道15第15頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素生成過(guò)多; 聯(lián)結(jié)的膽紅素量少;肝細(xì)胞處理膽紅素能力差;

8、 新生兒腸肝循環(huán)特點(diǎn)導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加; 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時(shí)，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重; 新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)16第16頁(yè)，共88頁(yè)。生理性黃疸 單純由于新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn)所致除外各種致病因素的存在，無(wú)臨床癥狀血清未結(jié)合膽紅素增高在一定范圍以內(nèi)足月新生兒生后214天內(nèi)，早產(chǎn)兒不超過(guò)4周早產(chǎn)兒血清膽紅素不超過(guò)15mg/dl足月兒不超過(guò)12.9mg/dl17第17頁(yè)，共88頁(yè)。生理性黃疸一般不需特殊治療注意水與熱量的供給盡早開(kāi)奶，可刺激腸管蠕動(dòng)，促胎糞排出 減少膽紅素腸肝循環(huán)，可減輕生理性黃疸的程度應(yīng)注意胎齡小的早產(chǎn)兒有時(shí)血清 膽紅素只10-12m

9、g/dl，也有發(fā)生膽紅素腦病的危險(xiǎn) 臨床需排除病理性黃疸 18第18頁(yè)，共88頁(yè)。病理性黃疸（診斷標(biāo)準(zhǔn)）（非生理性高膽紅素血癥）1 生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸（出現(xiàn)早） 足月兒血清膽紅素濃度大于6mg/dL 24-48小時(shí)內(nèi)血清膽紅濃度大于9mg/dL 48小時(shí)以上大于12.9mg/dL 早產(chǎn)兒分別為8，12，15mg/dL2 足月兒血清膽紅素濃度大于220.6moL/L（12.9mg/dL）（濃度高） 早產(chǎn)兒大于255moL/L（15mg/dL） 19第19頁(yè)，共88頁(yè)。病理性黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)3 血清結(jié)合膽紅素大于26moL/L（1.5mg/dL） （直膽升高）4 血清膽紅素每天上升大于85moL/

10、L（5mg/dL） （上升快） 5 黃疸持續(xù)（時(shí)間長(zhǎng)） ，超過(guò)2-4周，或進(jìn)行性加重 或遷延不愈，或退后又復(fù)升（退而復(fù)現(xiàn)） (具備其一即可診斷)20第20頁(yè)，共88頁(yè)。病理性黃疸21第21頁(yè)，共88頁(yè)。 特別注意:在處理新生兒黃疸時(shí) 既要避免過(guò)度診斷與過(guò)度治療 更要避免延誤診斷與延誤治療 因?yàn)楹笳邔⒖稍斐蓢?yán)重的不良后果22第22頁(yè)，共88頁(yè)。發(fā)生嚴(yán)重高膽紅素血癥的危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素次要危險(xiǎn)因素低危因素出院前TSB或TcB處高危處出院前TSB或TcB處高中危處出院前TSB或TcB處低危24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸出院前黃疸胎齡4周Coombs實(shí)驗(yàn)(+)的血型不合或G一6PD等其他溶血病單純?nèi)斯の桂B(yǎng)胎齡3

11、536周以前胎胎齡3738周出院時(shí)、司72小時(shí)同胞曾接受過(guò)光療以前同胞出現(xiàn)過(guò)黃疸黑色人種頭皮血腫或明顯產(chǎn)傷糖尿病母親巨大兒?jiǎn)渭兡溉槲桂B(yǎng)特別是喂哺不當(dāng)或體重下降過(guò)多母親年齡超過(guò)25歲東亞人種男性23第23頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸的管理 一 產(chǎn)科管理分娩前分娩后出院前評(píng)估出院醫(yī)囑、出院隨診24第24頁(yè)，共88頁(yè)。LOREM IPSUM DOLOR分娩前 測(cè)孕婦血型，如孕婦為O型或RH陰性 進(jìn)一步查丈夫血型：ABO、RH血型。 若丈夫RH陽(yáng)性，從妊娠16周起檢測(cè)孕婦血清抗D抗體 滴度，以后每2-4周復(fù)查一次。 若證實(shí)胎兒巳發(fā)生溶血，應(yīng)該宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)或出生即轉(zhuǎn)入新 生兒專(zhuān)科病房進(jìn)行監(jiān)護(hù)。特別要注意早產(chǎn)、低

12、體重兒、 貧血、前一胎為高膽紅素或死胎、有G-6PD家族史者 應(yīng)尤為重視25第25頁(yè)，共88頁(yè)。分娩后注意新生兒皮膚黃疸出現(xiàn)的時(shí)間與加深情況，每天經(jīng)皮測(cè) TCB（至少一次）若黃疸突然加重，超過(guò)生理性黃疸水平即要轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)入新生兒專(zhuān)科病房治療特別要注意早產(chǎn)、低體重兒、貧血、前一胎為高膽或死胎、有G-6PD家族史予以特別重視26第26頁(yè)，共88頁(yè)。 出院前的評(píng)估(新生兒從產(chǎn)院) （能不能出院？或需要轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院） 母親的血型 新生兒的HB、Ret。 血清膽紅素的常規(guī)檢測(cè) 有無(wú)溶血高危因素，必要者應(yīng)行Cooms試驗(yàn) 出院后的嚴(yán)格隨訪 確保所有的新生兒生后一周內(nèi)的安全27第27頁(yè)，共88頁(yè)。出院前測(cè)皮膚T

13、CB告知家長(zhǎng)出院后注意事項(xiàng)與護(hù)理要點(diǎn)指導(dǎo)喂養(yǎng)28第28頁(yè)，共88頁(yè)。 出院醫(yī)囑(產(chǎn)科) 帶茵桅黃口服液、媽咪愛(ài)口服退黃 鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，不足時(shí)及時(shí)添加配方奶 注意寶寶皮膚黃疸加深情況，及時(shí)帶寶寶復(fù)診 日齡小于3天出院，最好每天到醫(yī)院經(jīng)皮測(cè)TCB 日齡6天以上出院時(shí)測(cè)TCB，根椐TCB值具體情況指導(dǎo) (門(mén)診復(fù)查或轉(zhuǎn)院、住院治療) 一定要堅(jiān)持隨訪，確保所有新生兒出生后 一周內(nèi)的安全！29第29頁(yè)，共88頁(yè)。出院及隨訪評(píng)估危險(xiǎn)性出院前膽紅素確定處于哪個(gè)危險(xiǎn)區(qū)域評(píng)估危險(xiǎn)因素需要密切隨訪由個(gè)體危險(xiǎn)性決定體重, 體重變化的%, 喂養(yǎng), 排便, 黃疸患兒出院隨訪時(shí)間 24 hours72 hours24-48

14、 hours96 hours48-72 hours120 hours30第30頁(yè)，共88頁(yè)。二、新生兒門(mén)診管理 詢問(wèn)病史：出生情況，黃疸出現(xiàn)的時(shí)間，父母親血型 治療經(jīng)過(guò)？大小便顏色，前一胎情況，喂養(yǎng) 并測(cè)TCB及體查全身 早期新生兒 （7天）：大都需收住院治療， 特別是早產(chǎn)兒 晚期新生兒 (7天) 1、 收住院(黃疸重 特別是轉(zhuǎn)來(lái)的和外地病人) 2、門(mén)診檢查(黃疸原因、肝功能)、治療、復(fù)查 31第31頁(yè)，共88頁(yè)。三 、住院病人管理(幾個(gè)人同時(shí)進(jìn)行)1、急測(cè)TCB（血清快速膽紅素）（毛細(xì)血管法），急疹抽血查血常規(guī)與Ret，膽紅素(總膽、直膽)，肝腎功能、E4A、血型、輸血前全套、G6PD、TS

15、H、ESR、血培養(yǎng)、TORCH全套、CRP等檢查 2、目測(cè)皮膚黃疸初步區(qū)分陰黃（直膽）與陽(yáng)黃（間膽） 3、立即雙面光療，靜脈滴入白蛋白1-2g/kg 4、詳細(xì)詢問(wèn)病史 5、2小時(shí)內(nèi)追血清膽紅素與血型結(jié)果，決定是否需要換血治療32第32頁(yè)，共88頁(yè)。三 住院病人管理 治療原則： 積極治療高膽紅素血癥 預(yù)防膽紅素腦病的發(fā)生注意：區(qū)分生理性、病理性黃疸 尋找病因、針對(duì)病因積極治療 黃疸干預(yù)措施選擇（光療、藥物、換血）33第33頁(yè)，共88頁(yè)。三 住院病人管理繼續(xù)反復(fù)光療(間斷光療)清潔洗腸病因?qū)ふ遗c病因治療： 如敗血癥，抗生素的選擇，完善腰穿,頭顱MRI或頭顱B超等檢查。34第34頁(yè)，共88頁(yè)。三 住

16、院病人管理繼續(xù)監(jiān)測(cè)TCB與血清膽紅素進(jìn)一步尋找黃疸原因（注意：如果要換血，要取換血前的血）完善新生兒聽(tīng)力篩查(耳聲發(fā)射與BAEP)、NBNA評(píng)分，頭顱MRI，了解有無(wú)神經(jīng)系癥損傷與聽(tīng)力障礙必要時(shí)早期、積極康復(fù)治療，盡可能改善預(yù)后35第35頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒高膽紅素血癥的相關(guān)概念中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組在2001年曾經(jīng)起草制定“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”，2009年又在此基礎(chǔ)上進(jìn)行修訂，提出了“新生兒黃疽診療原則的專(zhuān)家共識(shí)”。針對(duì)近年來(lái)新生兒在產(chǎn)科住院時(shí)間的普遍縮短及常規(guī)膽紅素隨訪監(jiān)測(cè)普及不夠，新生兒膽紅素腦病及核黃疸仍時(shí)有發(fā)生等情況，有必要對(duì)2009年“專(zhuān)家共識(shí)”進(jìn)行補(bǔ)充和修訂。此次修訂

17、，既參考美國(guó)兒科學(xué)會(huì)(AAP)2004年發(fā)表的“胎齡35周新生兒高膽紅素血癥處理指南”，又更適合我國(guó)實(shí)際情況。 36第36頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸的干預(yù)37第37頁(yè)，共88頁(yè)。 有任何高危因素血清總膽紅素干預(yù)推薦標(biāo)淮 新生兒危重癥救治指南 (衛(wèi)生部婦幼保健與社會(huì)衛(wèi)生司聯(lián)合國(guó)基金會(huì)) 膽紅素水平（mg/dl） 時(shí)齡(小時(shí)) 光療 換 血24 肉眼可見(jiàn) 13 48 13 15 72 16 20 72 17 20 高危因素：早產(chǎn)、低體重、敗血癥、溶血病 38第38頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮1、足月新生兒總膽紅素值第95日齡百分位值為干預(yù)標(biāo)淮。存在高危因素，足月新生兒總膽紅素值第75日齡百分位值

18、足月新生兒總膽紅素值時(shí)，也可考慮干預(yù)。2、建議制作我國(guó)足月兒及早產(chǎn)兒膽紅素小時(shí)百分位列線圖作為生后小時(shí)齡的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。39第39頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮3、高危因素（參考2004年美國(guó)）主要高危因素:出院前總膽紅素值處于高危區(qū)；生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)現(xiàn)黃疸；母子血型不合，直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性；胎齡3536周；以前同胎接受光療；頭顱血腫或明顯淤斑；單純母乳喂養(yǎng)，尤其喂養(yǎng)不當(dāng)，體重丟失過(guò)多；東亞種族后裔40第40頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮次要高危因素出院前總膽紅素值處于中等危險(xiǎn)區(qū)上部；胎齡3738周；出院前有黃疸；之前同胞胎有黃疸病史；糖尿病母親 所生的巨大兒；母親年齡25歲；男性患兒。危

19、險(xiǎn)性降低的因素總膽紅素值或經(jīng)皮膽紅素值處于低危區(qū)；胎齡41周；純?nèi)斯の桂B(yǎng)；非洲種族后裔；生后72小時(shí)以上出院41第41頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸干預(yù)標(biāo)淮4、早產(chǎn)兒由于早產(chǎn)兒生理功能不成熟,對(duì)膽紅素毒性更敏感.光療及換血標(biāo)準(zhǔn)均較足月兒低42第42頁(yè)，共88頁(yè)。 表2 不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸推薦干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 血清總膽紅素水平（mg/dl） 時(shí)齡 24小時(shí) 48小時(shí) 72小時(shí)（小時(shí)） 光療 換血 光療 換血 光療 換血 28w/1000g 1-5 5-7 5-7 7-9 7 9-1031w/1500g 1-6 5-9 6-9 8-13 9 11-1534w/2000g 1-6 5-10 6-10

20、10-15 10-12 15-1736w/2500g 1-7 5-11 7-12 12-17 12-14 16-1836w/2500g 8 14 12 18 15 2043第43頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸干預(yù)方法1、光照療法:（單面、雙面）1)光療注意事項(xiàng)（保暖、補(bǔ)液、帶眼罩、包尿巾 ）2)光療效果評(píng)價(jià);(46小時(shí)復(fù)查血清總膽紅素、TCB)2001年制定的“新生兒黃疸干預(yù)推薦方案”指出光療失敗是指光療后46小時(shí)復(fù)查血清總膽紅素仍上升86umol/L/h,可視為光療失敗，準(zhǔn)備換血。44第44頁(yè)，共88頁(yè)。新生兒黃疸干預(yù)方法2、換血療法: 掌握指征、家長(zhǎng)同意、積極光療、及時(shí)復(fù)查膽紅素3、藥物治療:【

21、酶誘導(dǎo)劑】體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)苯巴比妥具有酶誘導(dǎo)作用【IVIG】循證醫(yī)學(xué)資料表明可減少換血次數(shù)，縮短往 院天數(shù)，縮短需要光療天數(shù)【白蛋自】用于早產(chǎn)兒、低蛋白血癥、膽紅素/白蛋白 比(B/A)值增高的患兒45第45頁(yè)，共88頁(yè)。2004年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)以小時(shí)膽紅素值作為病理性黃疸的標(biāo)準(zhǔn)Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud

22、exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.46第46頁(yè)，共88頁(yè)。小時(shí)齡-膽紅素列線圖表47第47頁(yè)，共88頁(yè)。小時(shí)血清膽紅素百分位值表要注意： 第95百分位值為高危區(qū)，膽紅素增高速度為0.2mg/dl/hr 第75百分位值為中危區(qū)，膽紅素增高速度為0.10.2mg/dl/hr第40百分位值為低危區(qū)，膽紅素增高速度為0.10.15mg/dl/hr ( 此條件不適合于早產(chǎn)兒與患病的新生兒) 48第48頁(yè)，共88頁(yè)。根椐小時(shí)血清膽紅素百分位值進(jìn)行干預(yù)1、必需控制足月新生兒膽紅素在P402、P40P75需

23、要短期隨訪3、 P 75百分位側(cè)作為密切觀察對(duì)象4、P90百分位要積極干預(yù)49第49頁(yè)，共88頁(yè)。足月新生兒高膽紅素血癥分度指日齡滿72小時(shí)后標(biāo)淮(國(guó)外) 血清總膽紅素濃度 (mg/dl) 顯著升高 17 重度升高 20.0 極重度升高 25.0 危險(xiǎn)高膽 30.050第50頁(yè)，共88頁(yè)。2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南將小時(shí)膽紅素百分位值、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)、高危因素三者有機(jī)結(jié)合在一起指導(dǎo)臨床工作以小時(shí)膽紅素列線圖為基礎(chǔ)將風(fēng)險(xiǎn)管理(高危因素)與干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合在一起，制定不同風(fēng)險(xiǎn)程度時(shí)的光療、換血標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)臨床有極大幫助51第51頁(yè)，共88頁(yè)。2004 年 美 國(guó) 黃 疸 干 預(yù) 指 南治療目的 防止嚴(yán)重的高膽紅

24、素血癥的發(fā)生 防止膽紅素腦病的發(fā)生。52第52頁(yè)，共88頁(yè)。2004年美國(guó)黃疸干預(yù)指南【最新的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)】 兩個(gè)列線圖表：光療、換血同時(shí) 引進(jìn)了小時(shí)齡膽紅素值 加入了高危因素從2009年起我科一直是采用的此兩個(gè)列線圖表作為新生兒黃疸的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)53第53頁(yè)，共88頁(yè)?！拘r(shí)齡-膽紅素列線圖表】54第54頁(yè)，共88頁(yè)。【高膽紅素光療標(biāo)準(zhǔn)列線圖表】55第55頁(yè)，共88頁(yè)。56第56頁(yè)，共88頁(yè)?！緭Q血標(biāo)準(zhǔn)列線圖表】57第57頁(yè)，共88頁(yè)。黃疽的鑒別診斷血常規(guī)、網(wǎng)織紅、血清膽紅素（結(jié)合日齡分析） 1、以間接膽紅素升高為主 新生兒溶血病 紅細(xì)胞增多癥、G-6PD酶缺陷(網(wǎng)織紅細(xì)胞 升高)、頭顱血腫、母乳性

25、黃疸 2、以直接膽紅素升高為主 敗血癥、宮內(nèi)感 染、 膽道閉鎖、新生兒肝炎等 58第58頁(yè)，共88頁(yè)。診斷步驟正?；蚪档?總膽紅素紅細(xì)胞形態(tài)異常、紅細(xì)胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門(mén)狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征甲低、母乳性黃疸感染、胎胎輸血母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲結(jié)扎 細(xì)菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升5mg/dl改良Coo

26、mbs試驗(yàn) 黃疸升高 RBC壓積 正常 升高 直接膽紅素 陰性 陽(yáng)性 RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC 正常 異常 足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高5mg/dlRh 、ABO及其他血型不合 病理性黃疸生理性黃疸59第59頁(yè)，共88頁(yè)。 膽紅素腦病的 診斷、防治60第60頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素腦病的診斷實(shí)用新生兒學(xué)：【早期】 有反應(yīng)不佳、發(fā)熱、拒奶、吸吮反射減弱 黃疸突然加深、嗜睡（12-24h）【痙攣期】輕者僅兩眼凝視，陣發(fā)性肌張力增高；重者兩手握拳、前臂內(nèi)旋，角弓反張、有時(shí)尖聲哭叫?？捎邪l(fā)熱、抽搐、呼吸衰竭等。(預(yù)后差，死亡率高，幸存者留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥)（12-24h）【恢復(fù)期

27、】上述癥狀消退（2W）【核黃疸后遺癥】 四聯(lián)征(1個(gè)月后)： 手足徐動(dòng)（100%） 眼球運(yùn)動(dòng)障礙（90%） 聽(tīng)覺(jué)障礙（50%） 牙釉質(zhì)發(fā)育不良（75%） 還可有智力落后61第61頁(yè)，共88頁(yè)。2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels關(guān)于膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病慢性核黃疸后膽紅素腦病62第62頁(yè)，共88頁(yè)。 2005年美國(guó)新生兒學(xué)中Maisels膽紅素腦病分期急性膽紅素腦病的分期：【初期】 （1）輕度遲鈍 （2）輕度肌張力低下，運(yùn)動(dòng)減少 (3）吸吮不好,哭聲稍高尖【中期】 (1)中度遲鈍-激惹，肌張力變化不一、常增高 (2)有些出現(xiàn)頸后仰-角弓反張 (3)吃奶極少，哭聲高尖【極期】 (1)極度

28、遲鈍至昏迷 (2)肌張力常增高，有些有頸后仰-角弓反張 (3)不進(jìn)食,哭聲高尖63第63頁(yè)，共88頁(yè)。慢性核黃疸后膽紅素腦病主要臨床表現(xiàn)(1)錐體外系運(yùn)動(dòng)異常:特別是手足徐動(dòng)癥(2)注視異常:斜視及凝視性癱,特別是不能向上視(3)聽(tīng)力障礙:特別是神經(jīng)感覺(jué)性聽(tīng)力喪失(4)智力障礙:僅少數(shù)為智力缺陷隱匿性腦損傷（重度高膽與非重度高膽紅素血癥均可至）無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，但MRI、BAEP已有異常。64第64頁(yè)，共88頁(yè)?！澳懠t素腦病”與“核黃疸”不完全相同【膽紅素腦病】指由于膽紅素對(duì)基底核及各種腦干神經(jīng)核的毒性所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)【急性膽紅素腦病】主要指生后一周出現(xiàn)的膽紅素神經(jīng)毒性引起的急性期表

29、現(xiàn)?！韭阅懠t素腦病(核黃疸)】則特指膽紅素毒性所致慢性、永久臨床后遺癥65第65頁(yè)，共88頁(yè)。慢性膽紅素腦病(核黃疸)分度【輕度】 能生活自理【中度】 肌張力失常及手足徐動(dòng)?？梢哉f(shuō)話但 有一 定困難，可以進(jìn)食及在沒(méi)有幫肋下自主活動(dòng)【重度】 需坐輪椅，說(shuō)話很困難，重度肌痙攣伴肌 肉疼痛。 神經(jīng)病變及聽(tīng)覺(jué)喪失可輕重不一66第66頁(yè)，共88頁(yè)?！竞它S疸】是一個(gè)病理學(xué)名詞，指腦深部神經(jīng)核黃染；【膽紅素腦病】指膽紅素增高時(shí)伴隨的NS臨床表現(xiàn)另外Shapiro也提出了慢性膽紅素腦病(核黃疸)的診斷分類(lèi)及隨訪要求:對(duì)于足月或近足月伴總膽值200umol/L的患兒,應(yīng)進(jìn)行隨訪。3個(gè)月時(shí)檢查肌張力、BAEP、

30、MRI 直至18個(gè)月以上(中國(guó)新生兒雜志2007年6期劉義教授)Bhutani對(duì)急性膽紅素腦病之后隨訪推薦“任何總膽紅素值250umol/L及所有換血者及任何BAEP異常及表現(xiàn)為中度急性膽紅素腦病者”均需在嬰兒期與兒童期隨訪，直至學(xué)齡期(中國(guó)新生兒雜志2007年6期劉義教授)67第67頁(yè)，共88頁(yè)。暫時(shí)性/急性膽紅素腦病早期膽紅素所致的神經(jīng)系統(tǒng)功能損害為暫時(shí)性、可逆性的【BAEP】顯示特殊波長(zhǎng)的潛伏期延長(zhǎng)，經(jīng)治療膽紅素降低后，可恢復(fù)正常對(duì)于重癥高膽兒， BAEP完全恢復(fù)時(shí)間推遲BAEP可作為早期預(yù)測(cè)膽紅素腦病的指標(biāo)對(duì)高膽紅素血癥的治療越迅速、越積極后果則越可逆和越好！高膽紅素血癥持續(xù)的時(shí)間越短

31、，越積極干預(yù)，愈后越好68第68頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素腦病發(fā)病情況與預(yù)后國(guó)內(nèi)研究報(bào)道較少，而且高膽紅素血癥患兒中：膽紅素腦病發(fā)生率不一石家莊某醫(yī)院7年收治新生兒高膽紅素血癥158例,其中有25例出現(xiàn)膽紅素腦病，發(fā)病率15.8%(其中一半以上來(lái)自農(nóng)村)69第69頁(yè)，共88頁(yè)。國(guó)外研究報(bào)道20例血膽紅素13.6 26mg/dl和20例正常比較3天、8天、3月和12月檢查發(fā)現(xiàn)：血膽紅素19.6 26mg/dl的8例患兒有5例發(fā)生肌張力的低下、姿勢(shì)和反射的異常。血膽紅素正常20例無(wú)1例發(fā)生68例膽紅素15mg和15例15mg患兒隨訪4年，神經(jīng)功能異常發(fā)生分別為：14/68 , 0/15。70第70頁(yè)，共

32、88頁(yè)。國(guó)外研究報(bào)道2006年Newman等發(fā)表了一項(xiàng)多中心調(diào)查結(jié)果研究對(duì)象140例(2530mg),136例光療,5例換血對(duì)照組419/(10萬(wàn))例隨訪到2(89%)5(40%)歲研究組無(wú)核黃疸病例(高膽持續(xù)時(shí)間624小時(shí)) 密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)、積極處理的重要性71第71頁(yè)，共88頁(yè)。關(guān)于因高膽紅素血癥導(dǎo)致發(fā)生腦損傷的域值因不同日齡、胎齡、不同高危因素下的域值均有不同24小時(shí)內(nèi)間接膽紅素250umol/L就有發(fā)生腦損傷的 危險(xiǎn)一般認(rèn)為：20mg/dl（340umOl/L）為其危險(xiǎn)值72第72頁(yè)，共88頁(yè)。中國(guó)新生兒膽紅素腦病多中心流行病學(xué)調(diào)查全國(guó)33家三甲醫(yī)院參加(相當(dāng)部分由基層醫(yī)院或家庭轉(zhuǎn)入院

33、)調(diào)查時(shí)間2009-1月至2009-12月共報(bào)告膽紅素腦病或核黃疸348例大約占收治病人總數(shù)的4.55%,少數(shù)民族病例占14.9%與美國(guó)核黃疸報(bào)告系統(tǒng)的資料進(jìn)行比較，我國(guó)的發(fā)生率更高73第73頁(yè)，共88頁(yè)。中國(guó)新生兒膽紅素腦病多中心流行病學(xué)調(diào)查由此可見(jiàn)膽紅素腦病在我國(guó)仍然存在通過(guò)及時(shí)積極光療、換血等有效治療高膽紅素血癥，在很大程度上是應(yīng)該可以避免膽紅素腦病的發(fā)生因此對(duì)于新生兒高膽紅素血癥及其高危因素的早期識(shí)別、早期干預(yù)尤為重要74第74頁(yè)，共88頁(yè)。LOREM IPSUM DOLOR我院2009年的資料顯示：膽紅素800ummol/L以上發(fā)生明顯的腦損傷高達(dá)50%以上。膽紅素600800ummol/L：3040%發(fā)生腦損傷腦損傷患兒的血清膽紅素最低值：290.3ummol/L,入院日齡26H，起病日齡6H。病因：以溶血為第一位，其次為感染。75第75頁(yè)，共88頁(yè)。膽紅素腦病還與下列因素有關(guān)1）B/A比：1時(shí)，膽紅素腦病發(fā)生率約25.38% B/A比2時(shí)，膽紅素腦病發(fā)生率約88.46%2）酸中毒：當(dāng)PH值7.3時(shí)，膽紅素腦病發(fā)