感染性角膜病臨床診療專家共識(final)

1、感染性角膜病臨床診療(zhnlio)專家共識中華醫(yī)學會眼科學分會角膜病學組共九十六頁WHO(2001年)報告(bogo)，角膜病在世界范圍內已占致盲性眼病的第二位, 僅次于白內障，感染性角膜病是角膜盲的首要原因中國感染性角膜病主要包括真菌性角膜炎 單純(dnchn)皰疹病毒性角膜炎 細菌性角膜炎 棘阿米巴角膜炎 是四個主要難治性致盲性角膜病，是重大的公共衛(wèi)生和社會問題BKAKHSKFKWhitcher JP,et al. Corneal blindness: a global perspective. Bull World Health Organ2001;79:214-221 共九十六頁 真

2、菌性角膜炎 Fungal keratitis（FK）共九十六頁 真菌(zhnjn)性角膜炎是真菌(zhnjn)直接感染角膜引起的一種嚴重致盲性眼病，該病主要與農業(yè)外傷有關，是我國感染性角膜病致盲主要原因共九十六頁 現(xiàn)已證實我國FK主要致病菌為鐮刀菌屬，約占感染(gnrn)病例的70-80%次之為曲霉菌屬，約占10%串珠(chunzh)鐮刀菌 Fusarium moniliform煙曲霉菌 Aspergillus fumigatus一、病因和風險因素 1、我國真菌性角膜炎的主要致病菌共九十六頁2、真菌性角膜炎的風險(fngxin)因素 局部因素(yn s)植物外傷史佩戴角膜接觸鏡史局部使用糖皮質

3、激素史既往眼部手術史局部使用抗生素史眼表慢性疾病 全身因素長期應用免疫抑制劑機體免疫功能低下全身使用抗生素史全身使用糖皮質激素史共九十六頁二、臨床表現(xiàn)1、癥狀 感染早期眼部刺激癥狀較輕，病變發(fā)展相對緩慢，常表現(xiàn)為異 物感或刺痛、視物模糊，有少量分泌物 合并有細菌感染或濫用糖皮質激素會使病情迅速加重2、體征 真菌性角膜(jiom)炎典型的角膜(jiom)病變有 ：菌絲苔被 、偽足、衛(wèi)星灶 、免疫環(huán) 、內皮斑 、前房積膿 共九十六頁菌絲苔被 表現(xiàn)為角膜(jiom)感染處有灰白色輕度隆起，外觀干燥，無光澤，有的為羊脂狀，與下方炎癥組織粘連緊密共九十六頁 偽足 在感染(gnrn)角膜病灶周圍似樹枝狀浸

4、潤，稱為偽足共九十六頁 衛(wèi)星灶：位于角膜主要感染灶周圍，與病灶(bngzo)之間沒有聯(lián)系的小的圓形感染灶共九十六頁 免疫環(huán) 在感染灶周圍，有一混濁環(huán)形浸潤環(huán)，與感染灶之間有一模糊的透明帶，稱為免疫環(huán)，此環(huán)的出現(xiàn)被認為(rnwi)是真菌抗原與宿主之間的免疫反應共九十六頁 內皮斑 角膜內皮面有圓形塊狀斑，比KP大，常見于病灶(bngzo)下方或周圍 共九十六頁 前房積膿 有前房積膿時說明感染已達角膜深基質層，部分(b fen)菌絲已穿透后彈力層進入前房。前房積膿，真菌培養(yǎng)的陽性率為47%。膿液較細菌性角膜炎粘稠，不易隨頭位移動共九十六頁三、診斷(zhndun)1、病史：角膜是否有植物性、泥土等外傷

5、史、異物史、眼部手術史或長期局部、全身應用糖皮質激素及抗生素病史等2、體征：角膜病灶表面較干燥，常合并(hbng)菌絲苔被、偽足、衛(wèi)星灶、內皮斑、粘稠的前房積膿等典型的真菌性角膜炎的特征3、實驗室診斷 角膜病灶刮片檢查A 組織病理學檢查B 真菌培養(yǎng)鑒定C 4、臨床共聚焦顯微鏡檢查C A基層醫(yī)院掌握 B縣、市級以上醫(yī)院掌握 C省級以上醫(yī)院掌握共九十六頁10%氫氧化鉀濕片法 患者行表面麻醉后，在手術顯微鏡下，刮去角膜表面壞死組織，用眼科顯微手術刀刮取病變(bngbin)明顯處角膜組織，放在清潔的載玻片上，滴10%氫氧化鉀1滴于標本上，覆以蓋玻片，在顯微鏡下觀察 此法快速、簡便易行，陽性率可達到90

6、%以上角膜(jiom)病灶刮片檢查x400 共九十六頁PASMPAS400組織(zzh)病理學檢查共九十六頁臨床(ln chun)共聚焦顯微鏡檢查臨床共聚焦顯微鏡檢查：真菌性角膜炎感染灶中央可見(kjin)大量菌絲 陽性率 96.9%優(yōu)點：快捷、無創(chuàng)傷、可重復缺點：無法對不同致病菌株做鑒別診斷 800800共九十六頁四、治療(zhlio)原則 采取多元化治療藥物治療：早期應用抗真菌的藥物 角膜潰瘍清創(chuàng)聯(lián)合藥物治療手術治療：結膜瓣遮蓋、板層角膜移植和穿透角膜移植術輔助(fzh)治療：適當應用膠原酶抑制劑、非甾體類抗炎藥、睫狀肌松弛劑等眼科學2010全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試指導.人民衛(wèi)生出版社共九

7、十六頁 1、藥物(yow)治療 局部用藥：在確定致病菌種前，應采取經驗治療首選5%那他霉素滴眼液，或兩性霉素B滴眼液30分鐘1次,頻繁滴眼，可聯(lián)合0.3%氟康唑滴眼液，24小時后改為(i wi)每2小時1次維持獲得藥敏結果后，選擇其敏感藥物治療，一般聯(lián)合應用2 種或2種以上藥物，每12小時滴眼1次臨床治愈后，應維持用藥12 周，以防復發(fā)藥物治療12周，炎癥控制共九十六頁 全身用藥(yn yo)：應用于深層感染或病變侵入前房伊曲康唑：200mg,qd,口服,持續(xù)用藥不超過3周，注意復查肝腎功能氟康唑氯化鈉注射液：首次0.4g，qd，靜滴，次日起0.2g，qd，靜脈滴注靜脈滴注伏立康唑：第一個24

8、小時，每次6mg/kg,給藥2次 維持劑量，每次4mg/kg，給藥2次/每日 或者改為伏立康唑，200mg,口服，給藥2次/每日共九十六頁2、手術(shush)治療角膜潰瘍(kuyng)清創(chuàng)聯(lián)合藥物治療A結膜瓣遮蓋術 A 板層角膜移植術, LKP B 穿透角膜移植術, PKP C 共九十六頁(1)角膜潰瘍(kuyng)清創(chuàng)聯(lián)合藥物治療行潰瘍清創(chuàng)治療(zhlio)40天，潰瘍愈合，遺留較淡斑翳適應證 角膜潰瘍偏中心位置、浸潤較淺，或位于中央但潰瘍面積較小者，藥物治療效果較好共九十六頁 (2)病灶清創(chuàng)聯(lián)合(linh)結膜瓣遮蓋行病灶清創(chuàng)聯(lián)合結膜(jim)瓣遮蓋2個月共九十六頁 LKP的優(yōu)點(yud

9、in) (3)板層角膜(jiom)移植術 (LKP)適應證：對于淺中層角膜感染，尤其是大面積、偏中心者 LKP術后4年一次手術成功率達92.7%免疫排斥反應率低于10%復發(fā)率非活性供體角膜易得，其遠期療效明顯優(yōu)于穿透角膜移植術1998-2005年 7.8% (17/218)2006-2009年 1.9% (2/102)共九十六頁適應證全層角膜感染(gnrn)角膜穿孔LKP術后復發(fā)(4)穿透(chun tu)角膜移植術 (PKP)PKP術后1年共九十六頁細菌性角膜炎Bacterial Keratitis（BK）共九十六頁 細菌性角膜炎是由細菌感染造成的一種急性化膿性角膜炎，常發(fā)生在輕微的角膜擦傷

10、或角膜異物剔除術后，角膜上皮缺損或結膜囊內的細菌黏附(ninf)到角膜基質，形成局部炎癥共九十六頁1、細菌性角膜炎的主要(zhyo)致病菌 目前我國主要致病菌：（1）銅綠假單胞菌（2）表皮葡萄球菌（3）金黃色葡萄球菌 河南省眼科(yn k)研究所，6年中共分離細菌39個種屬2044株，依次為表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌及蠟樣芽孢菌（中華眼科雜志，2012，48：542-547.）一、病因和風險因素共九十六頁2、細菌性角膜炎的風險(fngxin)因素 局部因素慢性(mn xng)淚囊炎外傷、異物角膜接觸鏡倒睫角膜暴露污染的眼藥制劑等 全身因素營養(yǎng)不良長期應用免疫抑制劑糖尿病嚴重燒傷

11、昏迷高齡等共九十六頁二、臨床表現(xiàn)1、癥狀 發(fā)病急，常在角膜感染后24 48 小時發(fā)病，表現(xiàn)為眼痛、畏光、流淚、視力驟降、患側頭痛等，多伴有膿性分泌物2、體征 眼瞼水腫及痙攣、混合性充血；角膜上有黃白色浸潤灶，邊界模糊，周圍角膜組織水腫；病灶很快形成潰瘍，底部污濁，表面常有壞死(hui s)組織覆蓋共九十六頁不同的致病菌感染角膜(jiom)會造成不同的角膜(jiom)病變特征 革蘭陽性菌感染常表現(xiàn)(bioxin)為圓形或橢圓形局灶性膿腫，伴有邊界明顯的灰白色基質浸潤和小范圍的周邊上皮水腫 表皮葡萄球菌共九十六頁 肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌和金黃色葡萄球菌感染造成的匐行性角膜潰瘍，潰瘍基底常有壞死組

12、織覆蓋，潰瘍邊緣向周圍和深部呈潛行性擴展，后彈力層有放射狀皺褶，易伴有前房積膿及角膜后纖維素沉著(chnzhu)，常發(fā)生角膜穿孔 金黃色葡萄球菌(p to qi jn)不同的致病菌感染角膜會造成不同的角膜病變特征 肺炎鏈球菌共九十六頁 革蘭陰性細菌所致的角膜炎，如銅綠假單胞菌所致的角膜炎起病(q bn)急，病情重，發(fā)展迅速，由于銅綠假單胞菌產生蛋白分解酶使角膜板層融解并迅速壞死，往往24小時波及全角膜，常伴有多量前房積膿，如不及時治療，極易導致角膜穿孔和眼內炎銅綠(tngl)假單胞菌不同的致病菌感染角膜會造成不同的角膜病變特征 LASEK術后銅綠假單胞菌感染共九十六頁三、診斷(zhndun)1

13、、根據病史，注意是否有外傷、淚道阻塞或淚囊炎、戴角膜接觸鏡史2、臨床癥狀(zhngzhung)：注意病情發(fā)展速度和癥狀(zhngzhung)嚴重程度3、實驗室診斷： 角膜病灶刮片檢查 A 細菌培養(yǎng)加藥敏試驗 B 4、臨床共聚焦顯微鏡檢查 C 可以用于排除真菌或阿米巴的感染共九十六頁實驗室診斷(zhndun)細菌涂片(t pin)陽性球菌 X1000細菌涂片陰性桿菌 X1000共九十六頁四、治療(zhlio)原則1、去除風險因素，如治療慢性淚囊炎、處理內翻倒睫、剔除角膜異物等 2、對于擬診為細菌性角膜炎患者，開始時即按經驗治療，首選廣譜抗菌藥物滴眼液進行治療，對已有細菌培養(yǎng)結果的，按藥敏結果執(zhí)行

14、3、如藥物不能控制感染，病情加重者應果斷手術治療，包括(boku)清創(chuàng)加結膜瓣遮蓋術、板層角膜移植和穿透角膜移植術4、輔助治療：適當應用非甾體抗炎藥、膠原酶抑制劑、睫狀肌松弛劑等 眼科學2010全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試指導.人民衛(wèi)生出版社眼科臨床指南(美國眼科學會編，中國眼科學會編譯,2002-2005)抗菌藥物臨床應用指導原則(2004年)共九十六頁外用抗菌滴眼液應用(yngyng)原則*針對致病原選用相應有效藥物（公認(gngrn)的品種）*選用抗菌作用強，局部給藥毒性低、刺激性小、不易致敏的品種*避免擅自將全身用藥的品種改為局部給藥青霉素，頭孢類抗生素，因其致敏性及藥物不穩(wěn)定性，不易保存

15、，不宜制成滴眼劑，需臨時配置?？紤]可能帶來的不便性及風險，建議優(yōu)先選擇已經商品化的滴眼制劑。特殊細菌感染患者再進行配置共九十六頁（1）抗菌藥物滴眼液的經驗治療首選廣譜抗菌藥物氟喹諾酮類如氧氟沙星和左氧氟沙星滴眼液等對病情較重患者可以考慮兩種抗菌藥物聯(lián)合使用氟喹諾酮類+氨基糖苷類藥物等同時進行(jnxng)角膜刮片細胞學檢查和細菌培養(yǎng)藥物敏感試驗等1、藥物(yow)治療共九十六頁目前(mqin)眼科可選的抗菌滴眼劑氨基(nj)糖苷類：妥布霉素、慶大霉素滴眼液等大環(huán)內酯類：紅霉素眼膏等四環(huán)素類：四環(huán)素、金霉素眼膏等氯霉素類：氯霉素滴眼液利福平：利福平滴眼液氟喹諾酮類：氧氟沙星，左氧氟沙星滴眼液等共

16、九十六頁抗生素分類(fn li)共九十六頁PPP診療規(guī)范推薦首選(shu xun)的抗菌藥物Bacitracin桿菌(gnjn)肽Cefazolin 頭孢唑啉:先鋒霉素Ceftazidime頭孢他啶:復達欣Clarithromycin克拉霉素 Azithromycin阿奇霉素 Sulfacetamide乙?；前穞rimethoprim甲氧芐氨嘧啶:磺胺增效劑在病原菌未明確的前提下采用經驗性治療-喹諾酮類共九十六頁或氟喹諾酮類抗生素國際眼科理事會建議的起始抗菌藥物(yow)的選擇法A:III病原菌病原菌尚未分離或多重病原(bngyun)感染抗菌藥局部用藥濃度 頭孢唑啉聯(lián)合 50 mg/ml妥布霉

17、素或慶大霉素 9-14mg/ml3或5mg/ml眼科用藥指南,國際眼科理事會,2006/guide/guidebac.html共九十六頁喹諾酮抗生素特點(tdin)喹諾酮類藥物：快速起效濃度依賴性抗生素通過抑制(yzh)DNA旋轉酶能抑制大部分的革蘭染色陽性和陰性的細菌氧氟沙星是氟化羧基奎諾酮類藥物，是左旋與右旋的混合體，起抗菌作用的是其左旋部分。左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋體。共九十六頁“眼部細菌感染(gnrn)的治療目標是在感染(gnrn)部位長時間地維持較高的抗生素濃度，以迅速清除眼部病原體?！惫簿攀搰鴥瘸Ｒ?chn jin)的氟喹諾酮類滴眼劑0.1%諾氟沙星0.3%環(huán)丙沙星0.3%洛

18、美沙星0.3%氧氟沙星0.3%左氧氟沙星0.5%左氧氟沙星0.5%左氧氟沙星首創(chuàng)高濃度制劑治療外眼感染藥物(yow)濃度穿透力藥敏性 選擇請注意.共九十六頁點一滴0.5%左氧（可樂必妥）眼藥水后人角膜中的藥物(yow)濃度高于致病菌MIC90Daniel P.Healy,et ai.cornea.2004,vol.23,No.3;255-263共九十六頁對細菌性角膜(jiom)感染致病菌，常用抗菌藥物敏感性從高到低依次是：左氧氟沙星氧氟沙星妥布霉素環(huán)丙沙星局部(jb)抗菌藥物細菌敏感試驗結果 藥物菌種妥布霉素環(huán)丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星G+ 球菌43.8%59.4%68.8%84.4%表皮葡萄球

19、菌58.3%66.7%69.4%83.3%金黃色葡萄球菌63.2%52.6%68.4%78.9%G+桿菌72.2%88.9%88.9%77.8%G-球菌100%100%100%100%G-桿菌48.1%75%76.9%88.2%銅綠假單胞菌33.3%80.0%73.3%86.7%合計48.8%67.9%73.8%85.2%孫旭光等,臨床細菌性眼內炎的病原學分析.中華眼科雜志, 2007, 43:1106-1109共九十六頁比較(bjio)不同氟喹諾酮抗菌藥物的角膜穿透性 滴藥后第90分鐘氟喹諾酮類抗菌藥物(yow)平均濃度Journal of Ocular Pharmacology and T

20、herapeutics Vol 20, No3, 2004 (mcg/mL)藥物濃度4.80142.41362.48170.96160123456LevofloxacinOfloxacinGatifloxacinCiprofloxacin共九十六頁 （2）個體化治療對于嚴重角膜炎（深層基質受累或累及面積2mm，周圍廣泛浸潤的患者），及時應用廣譜抗生素，先用沖擊劑量（第1-3小時內加大用藥量，每515分鐘滴藥1次，以后每30分鐘1小時滴藥1次）好轉后，應該適當地減少用藥頻率對淋球菌性角膜炎使用抗生素（青霉素）全身治療 一般來說，如果初始治療后48小時沒有(mi yu)好轉或僅僅穩(wěn)定，需要調整初始

21、治療方案 眼科學2010全國(qun u)衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試指導.人民衛(wèi)生出版社眼科臨床指南(美國眼科學會編，中國眼科學會編譯,2002-2005)抗菌藥物臨床應用指導原則(2004年)調整用藥：細菌培養(yǎng)/藥敏共九十六頁對已有細菌培養(yǎng)結果的，按藥敏結果執(zhí)行，但是實驗室的結果不是絕對的，仍然需要觀察臨床效果以便及時調整用藥對于正在使用糖皮質激素滴眼液的患者，如果懷疑有細菌性角膜炎時，應當減少或停用糖皮質激素治療，直到感染(gnrn)控制；當抗生素治療明顯有效，感染(gnrn)控制后的修復結瘢期，可加用低濃度的糖皮質激素滴眼液，用后至少12天內需裂隙燈檢查患者眼科學2010全國衛(wèi)生專業(yè)(zhun

22、y)技術資格考試指導.人民衛(wèi)生出版社眼科臨床指南(美國眼科學會編，中國眼科學會編譯,2002-2005)抗菌藥物臨床應用指導原則(2004年)共九十六頁 藥物治療無效、病變累及到內皮層或眼內、角膜穿孔、瘢痕形成，嚴重影響(yngxing)視力（視力0.3 單眼0.1）2、手術(shush)治療羊膜移植術結膜瓣遮蓋術部分板層角膜移植術穿透角膜移植術共九十六頁術前羊膜(yngm)移植術后2周術前羊膜(yngm)移植術后2周（1）羊膜移植術共九十六頁HSK合并細菌(xjn)感染（2）結膜(jim)瓣遮蓋術術后2周，視力0.6+共九十六頁LKP術后（3）板層角膜(jiom)移植術共九十六頁銅綠(tng

23、l)假單胞菌感染PKP術后3yrs（4）穿透(chun tu)角膜移植術共九十六頁 單純(dnchn)皰疹病毒性角膜炎herpes simplex keratitis （HSK）共九十六頁一、病因(bngyn)和發(fā)病機制單純皰疹病毒引起，人是HSV-1唯一的天然宿主密切接觸傳染，引起眼部感染的主要是HSV-1病毒男性占64.5%，女性占35.5% 正常成人(chng rn)血清陽性率大于90%HSK是世界上最常見的感染性角膜病之一共九十六頁1、原發(fā)感染(gnrn)HSV-1是嗜神經病毒絕大部分病毒被機體(jt)的特異性抗體和免疫細胞清除1%-6%的初次感染患者會有臨床表現(xiàn)發(fā)病機制共九十六頁角膜

24、(jiom)三叉神經(snch-shnjng)節(jié)(TG）逆行順行誘因？上皮基 質角膜潛伏TG潛伏2、潛伏感染病毒經周圍神經末梢逆軸漿流運輸到宿主感覺神經節(jié)內三叉神經節(jié)（TG）6個月5歲的兒童60%有潛伏感染,成人100%有潛伏感染除了TG外，我國學者首先提出角膜也是HSV-1潛伏感染和復發(fā)的源地共九十六頁3、復發(fā)(f f)感染潛伏在三叉神經節(jié)和角膜內的HSV活化增殖疾病的嚴重性和發(fā)作次數(csh)是多因素作用的結果與病毒株和它的毒力及宿主抵抗力有關復發(fā)誘因：與機體抵抗力下降有關共九十六頁1、原發(fā)感染：常見于幼兒眼部主要表現(xiàn)為急性濾泡性或假膜性結膜炎，角膜 點狀、樹枝狀上皮型角膜炎，眼瞼皮膚水皰

25、和膿皰可同時存在(cnzi)唇部和頭面部的皮膚感染，常有全身發(fā)熱和耳前淋巴結腫痛二、臨床表現(xiàn)共九十六頁2、復發(fā)感染(gnrn)：典型的角膜損害分型：根據病變累及深度分為 -上皮型（點狀、樹枝狀、地圖狀角膜炎） -基質型（淺中基質型、深基質型角膜炎 深基質型又包括基質壞死型和盤狀角膜炎） -內皮型（線狀、彌漫型內皮炎(p yn)）分期：根據病程變化分為 -活動期 -穩(wěn)定期 -晚變期共九十六頁上皮型點狀樹枝狀地圖(dt)狀共九十六頁基質(j zh)型淺中基質(j zh)型深基質型（盤狀角膜炎）深基質型（基質壞死型）共九十六頁內皮型共九十六頁臨床(ln chun)分期活動期晚變期穩(wěn)定期共九十六頁反復

26、發(fā)作的病史 A典型(dinxng)的臨床表現(xiàn) A輔助檢查三、診斷(zhndun)印跡細胞學檢查 C免疫病理學 C共九十六頁100200 印跡(yn j)細胞學檢查免疫組化檢查(jinch)100200 輔助檢查共九十六頁四、治療(zhlio)原則1、藥物治療2、手術治療羊膜移植術結膜(jim)瓣遮蓋術板層角膜移植術穿透角膜移植術抗病毒藥物糖皮質激素人工淚液共九十六頁 上皮型HSK：早期應用有效的抗病毒滴眼液頻繁(pnfn)點眼；禁用糖皮質激素，以防病變擴散 基質型及內皮型HSK：全身和局部抗病毒治療，適當應用糖皮質激素藥物治療(zhlio)原則共九十六頁（1）局部首選：阿昔洛韋(ACV)滴眼液

27、、更昔洛韋（GVC）滴眼液 聯(lián)合更昔洛韋（GVC）眼膏（2）重癥患者全身靜脈應用: 乳酸林格氏液 500ml ACV 0.25g ivdrop q8h 共用(n yn)57天（3）全身靜脈應用57天后改為阿昔洛韋口服，需持續(xù)13個月 陳祖基.眼科臨床(ln chun)藥理學.化學工業(yè)出版社 2002,4451、抗病毒治療共九十六頁2、糖皮質激素的應用(yngyng)原則 有效抗病毒藥物治療的同時，聯(lián)合(linh)糖皮質激素的應用HSK上皮型禁止使用HSK基質型HSK內皮型藥物治療前藥物治療后2月共九十六頁糖皮質激素抗炎路徑(ljng)73損傷(snshng)血小板活化因子花生四烯酸白三烯前列腺

28、素類產物磷脂酶糖皮質激素共九十六頁臨床對激素(j s)的要求療效確切安全對眼壓影響小，尤其對敏感人群及需長期(chngq)、頻繁使用者舒適度好，使用方便74共九十六頁75糖皮質激素來源(liyun)機體所產生(chnshng)的：可的松、氫化可的松人工合成的：氟米龍、潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍倍他米松、地塞米松短效中效長效共九十六頁*效力：淋巴細胞轉化(zhunhu)測定I-50，按氫化可的松的效力倍數計算Herbert et al, Comparison of In Vitro Potency of Corticosteroids with Ability to Raise Intraocular Pressure, A