糖尿病患者圍手術(shù)期管理

1、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理北京大學(xué)第三醫(yī)院內(nèi)分泌科王群寫(xiě)在課前的話研究表明，在接受手術(shù)治療的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的1.52倍。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理是決定其能否安全度過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期、影響手術(shù)成敗及患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理相對(duì)復(fù)雜， 在嚴(yán)格控制血糖的 同時(shí)，須進(jìn)行完整的術(shù)前評(píng)估， 給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持及嚴(yán)密的術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測(cè)，防止發(fā)生急性代謝紊亂。一、圍手術(shù)期的概念圍手術(shù)期是以手術(shù)治療為中心，包括了手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后治療的一段時(shí)期。二、圍手術(shù)期管理的意義目前我國(guó)糖尿病的患病率是4% ,人數(shù)已經(jīng)超過(guò)4000萬(wàn)。在這4000萬(wàn)的糖尿病患者中，40%5

2、0%的人要一生中接受各種各樣的手術(shù)，而在接受這樣的外科手術(shù)的中老年患 者中，其中10%15%為糖尿病的患者。糖尿病患者在做各類(lèi)手術(shù)中他的總死亡率要比非 糖尿病患者高出1.52倍。三、糖尿病患者的手術(shù)分類(lèi)手術(shù)分為小手術(shù)和大手術(shù)。小型手術(shù)是指所有局麻下進(jìn)行的手術(shù)和在其它麻醉方式下不足1小時(shí)的手術(shù)。全麻或椎管內(nèi)麻醉下所進(jìn)行的1小時(shí)以上的手術(shù)稱(chēng)為大型手術(shù)。2思考手術(shù)對(duì)糖尿病患者的血糖有哪些影響?四、手術(shù)對(duì)糖尿病控制的影響（一）糖尿病患者需要面對(duì)手術(shù)和麻醉的一個(gè)應(yīng)激反應(yīng).心理狀態(tài)的改變，常常表現(xiàn)為焦慮和緊張，可以使血糖增高。.手術(shù)的要求、疾病的本身、手術(shù)的大小以及術(shù)前的準(zhǔn)備需要饑餓等這些狀況可以導(dǎo) 致血

3、糖的變化。.胰島素的缺乏和胰島素的抵抗以及拮抗胰島素的激素的分泌的增加，也都可以使血 糖增加。.糖尿病患者的抗感染能力降低因?yàn)榘准?xì)胞的吞噬能力下降，以及高糖狀態(tài)下細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的降低，細(xì)菌容易繁殖，所以容易導(dǎo)致糖尿病患者的抵抗能力下降。（二）糖尿病患者的創(chuàng)口愈合能力下降胰島素是合成激素， 可以使機(jī)體的傷口進(jìn)行修復(fù)，當(dāng)血糖增高時(shí)胰島素的缺乏，因此導(dǎo)致機(jī)體修復(fù)能力的下降。五、糖尿病對(duì)手術(shù)的影響當(dāng)糖尿病沒(méi)有控制時(shí)，比如高血糖、酮癥酸中毒以及脫水等癥狀時(shí)可以使手術(shù)的復(fù)雜性 增加，并發(fā)癥增多，風(fēng)險(xiǎn)加大。資料顯示，糖尿病患者各類(lèi)手術(shù)的總死亡率要比非DM患者高1.52倍。由于血糖的增高，切口容易感染，愈合的延

4、遲，必然增加了住院的時(shí)間 的延長(zhǎng)以及費(fèi)用的增加。六、手術(shù)對(duì)血糖的影響有資料顯示對(duì)于非糖尿病的患者在進(jìn)行大手術(shù)的時(shí)候，可使血糖升高達(dá)8.3311.1mmol/L ，但一般不會(huì)超過(guò) 13.9mmol/L 。對(duì)于糖尿病患者來(lái)講，血糖的升高是不言而 喻的?？傮w統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，大手術(shù)可使血糖平均升高 2.054.55mmol/L ，小手術(shù)則使血糖 升高1.11mmol/L 。影響進(jìn)食的手術(shù)對(duì)血糖影響較大，不影響進(jìn)食的手術(shù)對(duì)血糖影響較小。七、麻醉對(duì)血糖的影響全身麻醉時(shí)，交感系統(tǒng)和副交感系統(tǒng)均被阻滯，但是交感系統(tǒng)相對(duì)活躍， 導(dǎo)致血糖升高而椎管內(nèi)麻醉時(shí)，由于交感神經(jīng)被阻滯，副交感神經(jīng)相對(duì)活躍，對(duì)血糖的升高有一定

5、的緩解 作用。不同藥物對(duì)血糖的影響有所差別。如安氟醛、異氟烷及硫噴妥鈉對(duì)血糖影響較小，而氟烷和環(huán)丙烷可使血糖中度升高，乙醛、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖顯著升高。下面哪種麻醉藥可使血糖顯著升高A.異氟烷B.氯乙烷C.安氟醍D.環(huán)丙烷正確答案：B解析：安氟醒、異氟烷及硫噴妥鈉對(duì)血糖影響較小，而氟烷和環(huán)丙烷可使血糖中度升高乙醛、氯乙烷、氯仿、三氯乙烯等可使血糖顯著升高。八、糖尿病病人擇期手術(shù)的管理（一）術(shù)前管理首先盡量使血糖控制目標(biāo)盡量達(dá)標(biāo)，目的是為了要避免術(shù)中、 術(shù)后出現(xiàn)的高血糖和低血糖的狀態(tài)，要提供足夠糖，以滿(mǎn)足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗。通常術(shù)前一周每天至少攝入糖類(lèi)250400克

6、，以保證肝糖原儲(chǔ)備充分。 合理的應(yīng)用胰島素， 以防止酮癥酸 中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用。保持適當(dāng)血容量和電解質(zhì)代謝平衡，做好患者的心理準(zhǔn)備。（二）術(shù)前檢查通常除了常規(guī)的病史檢查和查體之外，對(duì)于小型手術(shù)的患者，術(shù)前需要檢查血糖（包括空腹和餐后2小時(shí)）、糖化血紅蛋白、尿酮體、電解質(zhì)和血?dú)夥治觥?duì)于大型手術(shù)除了以上的項(xiàng)目之外，還要檢查肝腎功能、心電圖、胸片等。如果是無(wú)癥狀性的高血糖，除了在檢查血糖之外，還要了解患者無(wú)癥狀性的高血糖而帶來(lái)的一些慢性并發(fā)癥的發(fā)生，我們要在手術(shù)前了解患者是否有心臟和腎臟的損壞、 自主和外周神經(jīng)損害以及視網(wǎng)膜病變等。 在進(jìn)行手 術(shù)前，要對(duì)病人狀態(tài)和功能進(jìn)行一個(gè)

7、評(píng)估。（三）術(shù)前危險(xiǎn)性評(píng)估.糖尿病往往是無(wú)癥狀性的，所以我們一定要明確患者在手術(shù)前是否確診了糖尿病， 不明確者手術(shù)危險(xiǎn)性大：據(jù)統(tǒng)計(jì)大約每4個(gè)接受手術(shù)的患者中就有一個(gè)人既往從未確診過(guò)糖尿病.有無(wú)糖尿病慢性并發(fā)癥及合并癥，臟器功能是否受損：如心、肺、腦、腎功能，有 受損者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。.圍手術(shù)期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手術(shù)危險(xiǎn)性越小。.手術(shù)本身的大小、范圍、緩急及持續(xù)時(shí)間，術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間是否充分。.麻醉方式當(dāng)中全麻的風(fēng)險(xiǎn)要大于硬膜外的麻醉，要大于局麻的麻醉。.手術(shù)者的外科技術(shù)是否嫻熟也是很重要的因素。（四）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇如果術(shù)前檢查發(fā) HbA1c9%或空腹血糖 10.0mmol/L （18

8、0mg/dl） 或餐后2小時(shí)血糖 13.9mmol/L (250mg/dl),那我們要盡量推遲手術(shù)，使血糖盡量接近正常。但是根據(jù)病人疾病的病情情況，以及病人的年齡大小和手術(shù)的部位也可以適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行一個(gè)調(diào)整。糖尿病患者術(shù)前血糖控制的目標(biāo)值是什么?思考（五）術(shù)前血糖目標(biāo)值小手術(shù)和大手術(shù)理想的目標(biāo)都是一致的，要求是接近正常，在 5.67.0 mmol/L對(duì)于小手術(shù)來(lái)講可以接受的血糖目標(biāo)是在8.310.1 mmol/L 。而對(duì)于大型手術(shù)要嚴(yán)格控制在7.08.3 mmol/L ,最大的限制不能超過(guò) 11.1 mmol/L 。在于急癥的情況下，急救 的情況下，可以適當(dāng)?shù)姆艑?。急救手術(shù)血糖可以小于16.7 m

9、mol/L ,尿酮體是陰性。血糖控制在13.9 mmol/L ,酮體小于陰性的情況下是可以接受急癥手術(shù)。期水平可接受水平最大限值-I雜；100-126mg/dl)8.3-11. Immol/L(150-200mg/dl)中大手術(shù)（擇期）5.C7.0mmol/L；100-126mdl)126-150mg/dl)3.311. Inimol/L；15000nig/(ll)急救手本胴體（-）急癥手術(shù)200mg/dl ）,需靜脈輸注胰島素，并每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)于服用口服降糖藥的患者，我們?cè)谛g(shù)前1天停用第二代磺月尿類(lèi)藥物，術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯月尿），對(duì)于手術(shù)可致腎臟低灌流、組織缺氧和乳酸聚

10、集者，術(shù)前 12天停用二甲雙月瓜，其他口服藥物可服用至手術(shù)日。術(shù)前和術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血糖，大手 術(shù)中應(yīng)該每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次。血糖控制的目標(biāo)就是在小手術(shù)的時(shí)候，我們可以給予小劑量短效胰島素（4-10U ）皮下注射，并每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖?；颊呋謴?fù)飲食后，可恢復(fù)服用口服降糖藥。術(shù)后及血管造影后 72小時(shí)，確認(rèn)腎功能正常、無(wú)造影劑誘發(fā)腎病，可恢復(fù)二甲雙麻治療。對(duì)于大手術(shù)我們要給予靜脈注射胰島素和葡萄糖輸注的方案，以保證患者的能量供應(yīng)和血糖的維持。九、糖尿病病人急癥手術(shù)的管理（一）術(shù)前準(zhǔn)備急診手術(shù)往往表現(xiàn)的是外傷和急腹癥，而糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變使急腹癥的臨床癥狀不明顯，老年或肥胖的糖尿病患者發(fā)生急腹癥時(shí)，腹部體

11、征可能更不明顯，因而延誤治療。糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆。所以糖尿病會(huì)增加誤診，因此我們對(duì)糖尿病患者的急診手術(shù)時(shí)要注意評(píng)估患者的糖尿病的病史和伴隨的相關(guān)癥狀，來(lái)確定他是否具有急腹癥的急診手術(shù)指征。在糖尿病患者急診手術(shù)時(shí),我們千萬(wàn)不要忽略術(shù)前評(píng)估和術(shù)前的處理。術(shù)前評(píng)估強(qiáng)調(diào)的是三個(gè)方面，一個(gè)是代謝狀況，比如血糖、肌酎、BUN以及電解質(zhì)的情況。第二是容量狀態(tài)，檢查有無(wú)脫水，血 BUN和/或肌酎升高，尿量。第三要做心電圖，檢查心臟狀態(tài)。術(shù)前我們?nèi)绻赡艿脑?，延遲手術(shù)直到代謝控制、容量狀態(tài)穩(wěn)定；輸注胰島素和葡萄糖盡量改善血糖、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)；如果容量不

12、足，根據(jù)腎功能和心臟狀況輸注生理鹽水； 如果血鉀正?；蚱停I功能正常，靜脈滴注補(bǔ)充鉀鹽； 僅有嚴(yán)重酸中毒的患者，方需靜脈輸注碳酸氫鈉。糖尿病患者在急診手術(shù)的情況下，由于應(yīng)激反應(yīng)的升高，常常伴有酮癥酸中毒和非酮癥性的高滲昏迷，這種情況下我們應(yīng)該在35個(gè)小時(shí)內(nèi)糾正酸中毒，補(bǔ)充體液和電解質(zhì)，生命體征穩(wěn)定后手術(shù)。當(dāng)生命體征穩(wěn)定后方可以手術(shù)時(shí)，血糖最好控制在13.9mmol/L以下再施行手術(shù)。誘因不能去除而致血糖難以控制者（如膽源性胰腺炎、胃穿孔或絞窄性腸梗阻等），在輸注胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖中施行手術(shù)。不手術(shù)將危及生命的患者，應(yīng)邊手術(shù)邊糾正酸中毒。糖尿病患者急診手術(shù)術(shù)后應(yīng)注意哪些問(wèn)題?（二）術(shù)后處理首

13、先要對(duì)不能進(jìn)食的患者進(jìn)行一個(gè)管理，不能禁食的患者仍推薦用靜脈輸注胰島素,12h監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量。每天查血電解質(zhì)、尿酮體，術(shù)后當(dāng)天約每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)。對(duì)于流質(zhì)飲食的患者，仍推薦用靜脈輸注胰島素的方案。因?yàn)槿绻麩峥〝z入較低，在攝入較少量食物后皮下注射胰島素，有導(dǎo)致低血糖的危險(xiǎn)。流質(zhì)食物常含有較高的碳水化合物，因此的升高指數(shù)較高，與普通食物相比更容易引起一天中的血糖波動(dòng)。皮下注射胰島素的吸收與食物吸收不一致， 更易導(dǎo)致高血糖與低血糖的交替出現(xiàn)。所以流質(zhì)飲食治療的患者，在血糖和胰島素輸注過(guò)程當(dāng)中，我們一定要注意進(jìn)餐的多少以及時(shí)間科學(xué)的配比，一定要減少患者的血糖波動(dòng)，使血

14、糖盡量維持在一個(gè)正常范圍。在整個(gè)的圍手術(shù)期間除了血糖控制目標(biāo)之外，還要顧及到患者的一個(gè)整體控制目標(biāo)。第一，要減少死亡率，不增加死亡率；第二，不增加術(shù)后并發(fā)癥如感染；第三，讓正常傷口愈 合；第四，不增加住院的日期；第五，很少或者是沒(méi)有低血糖的發(fā)生；第六，減少急性并發(fā)癥的發(fā)生，沒(méi)有酮癥酸中毒和嚴(yán)重的高血糖。十、病例討論患者，女，63歲。因“外傷后左側(cè)股骨頸骨折”入院。準(zhǔn)備行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。患 者有糖尿病史5年，平素服用達(dá)美康 80mgbid,二甲雙月瓜0.25tid 。身高158cm、體重 60kg ?？崭寡?3.5mmol/L ,餐后2小時(shí)血糖15mmol/L ，心電圖、胸片、肝腎功能等 均正

15、常。首先要分析病例特點(diǎn)，然后進(jìn)行一個(gè)術(shù)前的準(zhǔn)備。病例特點(diǎn)是：（1 ）老年女性、病史5年，無(wú)并發(fā)癥；（2 ）中型手術(shù)：人工關(guān)節(jié)置換術(shù) ；（3 ）麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉（椎管內(nèi)麻醉）；（4 ）給予糖尿病飲食，手術(shù)當(dāng)日要禁食；（4 ）血糖控制不理想：空腹血糖13.5mmol/L ,餐后2小時(shí)血糖15mmol/L ; （ 5 ）停用口服降糖藥，應(yīng)用 胰島素皮下注射；（6 ）常規(guī)準(zhǔn)備。方案：（1 ）停用口服降糖藥，應(yīng)用短效胰島素三餐前30分鐘皮下注射；（2）2天后復(fù)查空腹血糖 11mmol/L ,餐后2小時(shí)血糖12.3 mmol/L ,調(diào)整胰島素用量（增加）； （3）2天后復(fù)查空腹血糖 9.4mmol/L,餐后2小時(shí)血糖9 mmol/L。睡前加用中效胰島 素；（4 ）空腹血糖7.0 mmol/L ,可予手術(shù)。手術(shù)前日晚8點(diǎn)禁食。手術(shù)當(dāng)天早晨查血糖 8.2mmol/L 。為了不影響手術(shù)的治療，皮下注射改為靜脈注射胰島素，手術(shù)前和手術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，用靜脈注射胰島素的方式， 調(diào)整胰島素的用量，使血糖維