術(shù)中低氧血癥處理探討與改進(jìn)

1、術(shù)中低氧血癥處理探討與改進(jìn)前言麻醉期間低血壓 天天發(fā)生！麻醉期間低氧飽和度 時(shí)常來擾！面對(duì)低血壓與低氧飽和度態(tài)度 小菜一碟？驚恐與噩夢(mèng)？難以預(yù)料？ 是否有章可循？是否能做到得心應(yīng)手？ 這些最常見的問題你都能擺平嗎？ 你是如何擺平的？究竟應(yīng)該如何擺平？ 病例一患者，女性，29歲，因車禍致“重度顱腦外傷、腦挫傷、急性硬膜下血腫、腦疝”，擬行“開顱血腫清除術(shù)”2011-5-10 1515由急診科直送手術(shù)室入室時(shí)：NIBp：135/80mmHg、HR：135bpm、呼吸囊輔助呼吸，SPO2：45%，左右上肢各留置一22G套管針輸液立即連接麻醉機(jī)，通過呼末CO2測(cè)得RR：5bpm，手控呼吸感覺氣道順應(yīng)性

2、尚可，行機(jī)控呼吸， SPO2逐漸上升至100%急診科護(hù)士交班：患者在去做CT的路上發(fā)生嘔吐，拉回急診科插管后再次去做CT，重度昏迷，兩側(cè)瞳孔大，用過少量甘露醇，多巴胺維持血壓1535 向家屬了解病情和取得患方授權(quán)后開始麻醉麻醉用藥：羅庫溴銨50mg，七氟烷：3%，5分鐘后改1.5%氣管內(nèi)吸引吸出少量淡血性分泌物（手術(shù)醫(yī)生說有左肺挫傷）手術(shù)醫(yī)生檢查瞳孔發(fā)現(xiàn)瞳孔較原先明顯縮小，等大等園1540 行右頸內(nèi)靜脈置管，經(jīng)過基本順利（曾置導(dǎo)絲不暢，二次成功）1545 手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，給予芬太尼，瑞芬（50ug/ml）：10ml/h泵注，患者血壓下降，加快輸液，使用去甲腎上腺素（2mg/50ml）微泵維持

3、血壓1555 開始切皮，行右橈動(dòng)脈穿刺，置管失敗，加壓包扎同時(shí)發(fā)現(xiàn)氣道阻力高，32cmH2O，考慮存在誤吸，予以甲強(qiáng)龍80mg、烏司他丁20萬U，調(diào)整呼吸參數(shù)，繼續(xù)行動(dòng)脈穿刺。最后在左足背動(dòng)脈使用22G針穿刺成功1615 發(fā)現(xiàn)SpO2開始下降，波動(dòng)于99%-97%，排除機(jī)器干擾和調(diào)整指套位置，仍沒有上升，并且有下降趨勢(shì)，立即行動(dòng)脈血?dú)夥治?625 SpO2進(jìn)一步下降，95%、94%、93%、90%、89%、85%、80% 50% (PaO2 74、 57、 44 、27 )通知手術(shù)醫(yī)師病人出現(xiàn)低氧，此時(shí)硬腦膜已經(jīng)打開，正在處理出血手術(shù)醫(yī)生陳述手術(shù)進(jìn)展順利，目前為止出血量約400ml，現(xiàn)在顱內(nèi)情

4、況穩(wěn)定此時(shí)已經(jīng)輸入LR 1000ml，HES 1000ml問題她為什么突然出現(xiàn)如此嚴(yán)重的低氧？她體內(nèi)究竟發(fā)生了什么？眼看著SpO2瘋狂的下跌，我的心跳開始加速！她危在旦夕，我該怎么處理？病例二 如何分析?女，36歲，47kg，既往體健，ASA I級(jí)右腎囊腫，術(shù)前心肺檢查完全正常，擬在全麻下行“腹腔鏡下囊腫切除術(shù)”，SpO299%全麻誘導(dǎo)無殊，異丙酚、舒芬太尼、愛可松；導(dǎo)管插入23cm，聽診雙肺呼吸音正常左側(cè)臥位下行手術(shù)，七氟烷維持麻醉無殊；聽診雙肺呼吸音仍正常氣腹后15min發(fā)現(xiàn)SpO2逐步下降，氣道壓從14逐步升高到27cmH2O，手控呼吸無改善， SpO2最低達(dá)到46%患者怎么了？如何鑒別

5、與處理？聽班者到達(dá)，聽診呼吸音發(fā)現(xiàn)右肺呼吸音低，手控呼吸阻力大， SpO2不超過70%右膈肌完整：排除手術(shù)致右側(cè)氣胸可能暫停手術(shù)，腹腔放氣后SpO2快速恢復(fù)到100%重新充氣、手術(shù)開始后5min不足又出現(xiàn)上述情形如何考慮？病例3 討論與分析 女，29歲，ASA I級(jí)，因不孕癥而在全麻下行宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查術(shù)常規(guī)全麻誘導(dǎo)：異丙酚、舒芬太尼、愛可松，麻醉維持為1%-4%七氟烷在截石位行宮腔鏡檢查時(shí)血壓低、分別給予麻黃素2次（6mg）效果欠佳，給予新福林多次小劑量效果一般，改新福林（1mg/500ml）靜脈控制滴注后維持血壓可行腹腔鏡檢查前加深吸入麻醉并考慮泵入瑞芬太尼（HR50-58bpm，NIBP80-85/45-52mmHg間），由于心率慢給予阿托品腹腔充氣后短暫時(shí)間發(fā)生心率140-150bpm，NIBP升高到180/110mmHg增加七氟烷吸入濃度、單次給予異丙酚、增加泵入瑞芬太尼濃度仍高血壓、室上速給予靜脈利多卡因、艾司洛爾，