新生兒靜脈營養(yǎng)課件

1、1新生兒靜脈營養(yǎng)/sundae_meng第1頁，共43頁。2靜脈營養(yǎng)也叫胃腸道外營養(yǎng)，對(duì)長期不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患病新生兒和早產(chǎn)兒是提供營養(yǎng)的重要方法，當(dāng)嬰兒患嚴(yán)重先天性胃腸道畸型形成慢性腹瀉時(shí)應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，其死亡率可由40-80%，降至0-10%，對(duì)低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)并同時(shí)應(yīng)用靜脈營養(yǎng)可以較快恢復(fù)初生體重，而且體重增長曲線與宮內(nèi)生長曲線相似。第2頁，共43頁。3一、適應(yīng)癥：1、先天性消化道畸形外科手術(shù)治療前后；2、短腸綜合征；3、NEC內(nèi)科保守治療患者；4、嚴(yán)重RDS，頻發(fā)呼吸暫停需用呼吸機(jī)而不能鼻飼者；5、頑固性腹瀉；6、無法從胃腸道喂養(yǎng)的極低出生體重兒及早產(chǎn)兒；7、嚴(yán)重營養(yǎng)不良者。第3頁，共

2、43頁。4二、禁忌癥：1、患嚴(yán)重?cái)⊙Y、NEC等癥新生兒在應(yīng)用抗生素使病情穩(wěn)定之前不用；2、代謝性酸中毒必須在糾正后才能用；3、循環(huán)衰竭、肝腎功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用；4、嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在170-200mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。5、高脂血癥，血小板減少，不用中性脂肪。 第4頁，共43頁。5三、方法：根據(jù)輸液途徑1、中心靜脈：針管從頭皮或頸部穿刺靜脈，經(jīng)頸內(nèi)外或鎖骨下靜脈送手上腔靜脈。操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，用于高濃度葡萄糖輸入，可用于長期靜脈營養(yǎng)。2、周圍靜脈：操作簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少，如操作熟練，也要維持較長時(shí)間靜脈營養(yǎng)，適于低滲負(fù)荷的營養(yǎng)液。第5

3、頁，共43頁。6根據(jù)營養(yǎng)量可分為1、全靜脈營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)物質(zhì)均從靜脈輸入。適用于嚴(yán)重胃腸道畸形、NEC、頑固腹瀉等，這些病兒可能作了廣泛腸切除或胃腸道需長期休息。另一種情況即VLBW兒，胃腸功能不成熟，特別是有RDS者，不能耐受腸道內(nèi)喂養(yǎng)，開始需全胃腸道外喂養(yǎng)。2、部分靜脈營養(yǎng)（PPN）：部分經(jīng)口喂養(yǎng)，不足部分從靜脈給入。生后能口服者量口服喂養(yǎng)，因可刺激胃腸激素釋放，促進(jìn)早產(chǎn)兒胃腸功能的成熟。第6頁，共43頁。71、液體的需要量：依胎齡、日齡、體重而異。胎齡越小，體液占體重百分比越高，需水量越多。體重1000g早產(chǎn)兒總體液占體重的85%，足月兒占75%。新生兒正常情況下消耗的體液包括

4、不顯性失水和從尿液及糞便中排泄的液體。不顯性失水受新生兒成熟程度、呼吸次數(shù)、環(huán)境濕度、啼哭和活動(dòng)度（增加30%）、光療或在輻射保溫臺(tái)（增加80%-100%）等因素影響。四、靜脈營養(yǎng)液的成份第7頁，共43頁。8新生兒和早產(chǎn)兒基礎(chǔ)代謝時(shí)水維持量（ml/kg.d)出生時(shí)體重 1500g 1500-2500g 2500g不顯性失水 2550 1535 2030尿 4080 50100 2560糞 05 510 510總量 60140 70150 50100光療增加 20 20 20第8頁，共43頁。9不同體重新生兒液體需要量（ ml/kg.d ） 體重 10001499g 15002499g 2500

5、g日齡1天 6080 5060 40502天 80100 6080 50703-7天 100120 80100 70902-4周 120180 100150 100150第9頁，共43頁。102、熱卡：熱卡需要主要分為維持基礎(chǔ)需要及生長兩部分。環(huán)境溫度對(duì)早產(chǎn)兒能量消耗影響較大，稍低于中性溫度即可增加78kcal/kg.d。靜脈營養(yǎng)短期應(yīng)用50-60 kcal/kg.d即可，如需1周以上靜脈營養(yǎng)應(yīng)提供生長發(fā)育所需熱卡，如需每天增長15g/kg，則需100-120 kcal/kg.d。早產(chǎn)兒TPN每日90 kcal/kg第10頁，共43頁。11相當(dāng)于經(jīng)口喂養(yǎng)的120 kcal/kg，無特殊動(dòng)力作用

6、和大便丟失熱卡。單獨(dú)增加熱卡至120 kcal/kg .d以上并不能成比例的增加體重，但在能量、蛋白質(zhì)、維生素等均增加時(shí)，體重可成比例增加。早產(chǎn)兒接受50 kcal/kg .d非蛋白熱卡（NPC）及2.5g /kg .d白蛋白即可保持正氮平衡。如NPC70 kcal/kg .d，白蛋白2.73.5 g/kg .d，早產(chǎn)兒生長可達(dá)宮內(nèi)生長速度。葡萄糖及脂肪為胃腸道外營養(yǎng)熱能的第11頁，共43頁。12來源。非蛋白熱量來源中，脂肪的比例為35%較為合適。早產(chǎn)兒所需熱卡見下表：早產(chǎn)兒熱卡需要項(xiàng) 目 kcal/kg .d基礎(chǔ)代謝 47活動(dòng) 4寒冷刺激 10糞便丟失（攝入的10%） 15生長 50總計(jì) 1

7、26第12頁，共43頁。133、氨基酸的需要：供應(yīng)氨基酸的主要目的是達(dá)到正氮平衡。早產(chǎn)兒由于缺乏幾種蛋白質(zhì)水解酶故除成人的8種必需氨基酸外，組氨酸、胱氨酸、酪氨酸、?；撬嵋矠樵绠a(chǎn)兒所必需。但如血中酪氨酸濃度過高也可造成神經(jīng)系統(tǒng)損害。牛磺酸是由胱氨酸合成，在視網(wǎng)膜、腦、心臟透壓及膽酸結(jié)合等功能。還與神經(jīng)傳導(dǎo)和視網(wǎng)膜功能有關(guān)，缺乏時(shí)可致視網(wǎng)膜變性。母乳中?；堑?3頁，共43頁。14 酸含量豐富。早產(chǎn)兒奶粉及小兒科氨基酸營養(yǎng)液中均含有?；撬?。最好選用含18-19種氨基酸的小兒氨基酸溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。而成人氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早產(chǎn)兒用后易產(chǎn)生高苯氨酸、高蛋氨酸血

8、癥及高氨血癥，對(duì)早產(chǎn)兒不利。第14頁，共43頁。15氨基酸的應(yīng)用：生后第三天開始，從0.5-1g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度遞增,最大量至2.5-31g/kg.d,加葡萄糖配成終濃度2%氨基酸液輸入，1%氨基酸溶液的滲透壓為100mosm/L,每克氨基酸提供4kal熱量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮質(zhì)血癥、高氨基酸血癥、增加膽汁淤積性黃疸的發(fā)生率和降低智商。第15頁，共43頁。164、糖的需要量：葡萄糖是最理想的碳水化合物，主要提供熱能，節(jié)省氮的消耗，新生兒和早產(chǎn)兒周圍靜脈營養(yǎng)常用5-12%葡萄糖液，13%刺激血管可發(fā)生靜脈炎，中心靜脈可用25%葡萄糖。足月兒輸糖速度7-8mg

9、/kg.min12-14 mg/kg.min。早產(chǎn)兒從6 mg/kg.min12 mg/kg.min，維持血糖速度7mmol/L(125mg/dl)。血糖150 mg/dl時(shí)可導(dǎo)致糖尿，滲透性利尿，第16頁，共43頁。17及血滲透壓過高。1000早產(chǎn)兒頭三天用5%葡萄糖，漸增至10%。早產(chǎn)兒生后隨日齡增長，對(duì)糖的耐受性逐步增加。在靜脈營養(yǎng)中，應(yīng)注意三大營養(yǎng)物質(zhì)的比例，熱卡/氮比率應(yīng)為150kcal/1g，即提供1g氮應(yīng)同時(shí)提供150-250非蛋白質(zhì)熱卡。氮（g）=氨基酸（g）/6.25；大部分新生兒第二周液體入量可達(dá)150ml/kg.d，葡萄糖18g/ kg.d，濃度12.5%。第17頁，共4

10、3頁。18在大多數(shù)情況NIUC中，新生兒第一天僅補(bǔ)葡萄糖，第二天才補(bǔ)氨基酸，這對(duì)大多數(shù)新生兒無不利之處，但對(duì)于特小的早產(chǎn)兒，如孕周27周，體重低于1000克者，可引起高血糖、高血鉀等代謝紊亂，即使輸糖速率低于經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)速率（5-7mg/kg.L)仍可引起高血糖、高血鉀。表明小的早產(chǎn)兒如不供應(yīng)小量氨基酸則可發(fā)生糖不耐受及鉀代謝失衡產(chǎn)生的CO2排出增加會(huì)加重肺負(fù)擔(dān)。第18頁，共43頁。195、脂肪需要：脂肪乳劑是一種熱量高而滲透壓不高使用方便的脂肪溶液。腸道外營養(yǎng)中應(yīng)用脂肪乳劑即可滿足熱卡需要又可降低所需葡萄糖的濃度，且提供必需脂肪酸，可防止體重不增和生長遲緩，治療脂肪酸缺乏癥。一般在需胃腸道外營

11、養(yǎng)一周以上時(shí)才加用脂肪乳。目前常用的脂肪乳劑有多種，其中所含第19頁，共43頁。20乳酸均為長鏈不飽合脂肪酸。由華瑞制藥有限公司生產(chǎn)的Intralipid(英脫利匹特），有兩種濃度，10%和20%，用甘油配制成等滲液。所含甘油三脂分別為10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同。10%和20%脂肪乳劑1ml可供熱卡1.1kcal，20%脂肪乳劑1ml可供熱卡2kcal。這兩種制劑的區(qū)別是： 早產(chǎn)兒對(duì)20% Intralipid清除率高于10%的Intralipid；第20頁，共43頁。21兩種制劑均含相同類型和數(shù)量的磷脂，而其甘油三脂含量不同，故其磷脂/甘油三脂比例不同，10% Intralipi

12、d含磷脂相對(duì)高；10% Intralipid中磷脂數(shù)量及物理性質(zhì)超過早產(chǎn)兒循環(huán)中多余卵磷脂的清除能力，故早產(chǎn)兒宜選用20%的Intralipid。劑量為開始時(shí)用0.5-1g/kg，直至3g/kg.d，可單獨(dú)靜滴，也可與糖及氨基酸溶液一起24小時(shí)平均連續(xù)輸入。第21頁，共43頁。22關(guān)于新型脂肪乳劑的進(jìn)展，現(xiàn)在正在研制一種熱卡足夠，清除較快而不在體積內(nèi)積累和對(duì)免疫功能無不良影響的脂肪乳劑。1972年即有人提出含中鏈甘油三脂（MCT）的脂肪乳制，傳統(tǒng)使用的脂肪乳劑含長鏈甘油三脂（LTC），由于二者各有所長和所短，故近年來臨床感興趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳劑。第22頁，共43頁。23LCT

13、含12個(gè)以上的碳原子，含LCT的脂肪酸進(jìn)入體內(nèi)后，首先要在線粒體外活化為脂及酰輔酶A，必須經(jīng)肉毒堿（Carnitine)的運(yùn)轉(zhuǎn)，才能通過線粒體膜，然后被氧化，故其氧化速率和血漿清除較慢，在24小時(shí)輸注期間監(jiān)測(cè)呼出CO2，發(fā)現(xiàn)TCL有45%轉(zhuǎn)化為CO2，并發(fā)現(xiàn)在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有LCT的滯留，從而影響其吞噬功能（微生物，異物，炎癥介片段，脂粒）和抗感染能力。第23頁，共43頁。24MCT含612個(gè)碳原子，含MCT脂肪酸活化為脂肪酰輔酶A后，不需肉毒堿的幫助，直接進(jìn)入線粒體，氧化快，清除徹底，24小時(shí)輸注期間監(jiān)測(cè)MCT有90%轉(zhuǎn)化為CO2維持機(jī)體的正氮平衡，故跌磅少，對(duì)肝功能亦未見損害，在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

14、無MCT的滯留，對(duì)其吞噬功能無影響，并研究出對(duì)NK細(xì)胞（NattzralKillercell,NK)t LAK細(xì)胞（Iymphokine-Activated-Killercell,LAK)的第24頁，共43頁。25活性和IL-2的含量有良好的影響，抗感染能力有較好促進(jìn)，此外，另一重要的作用是含MCT脂肪酸的碳鏈短，因競(jìng)爭(zhēng)白蛋上膽紅素位點(diǎn)的親和力與碳鏈長度成正比，故MCT與該位點(diǎn)的親和力較低，為之可以在黃疸的新生兒使用。但含MCT脂肪乳劑有其缺點(diǎn)，即不含必需脂肪酸，故必需與含LCT的脂肪劑等混合應(yīng)用，以互補(bǔ)不足。第25頁，共43頁。26又含MCT脂肪乳在劑量偏大或滴注速度偏快時(shí)，可出現(xiàn)低血壓，嘔

15、吐，甚至意識(shí)喪失、EEG異常等，化驗(yàn)可有血酮體和乳酸升高，估計(jì)此類物質(zhì)乃中樞毒性之原因。臨床上MCT/LCT等量脂肪劑應(yīng)用時(shí)的安全措施是先從1g/kg/d開始，逐步增加到2 g/kg/d，滴速從每小時(shí)每公斤0.5ml開始，逐步增加到每小時(shí)每公斤2ml。第26頁，共43頁。27三大營養(yǎng)物質(zhì)的分配應(yīng)為：TPN中碳水化合物占總熱量的40-45%，脂肪占40-50%，蛋白質(zhì)占15%。蛋白質(zhì)濃度在營養(yǎng)液中應(yīng)該2%如果3%，則難以耐受，很容易引起血栓性靜脈炎。營養(yǎng)液中需加入少量肝素可增加脂肪水解，降低血栓形成及減少局部致病菌感染，肝素用量為1mg肝素/5g脂質(zhì)。第27頁，共43頁。28由于Ca和P按推薦量

16、配制會(huì)出現(xiàn)沉淀，故PN中所給量不夠推薦量，因生后RBC破壞可提供鐵1mg/kg.d，故鐵不能按胎兒增長速度給予。長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)會(huì)出現(xiàn)缺鋅、缺銅等。6、無機(jī)鹽及微量元素：7、維生素：目前還沒有含所有維生素的制劑。維生素在TPN中用量新生兒與兒童相近，常用的為水樂維他（水溶性維生素）和維他利匹特（脂溶性維生素）各為1ml/kg.d。第28頁，共43頁。29TPN液的組成 成份 需要量 氨基酸 2.5g 20-40g(中心) 葡萄糖 15-20g(末稍) 0.5-1g (中心) 脂肪乳 0.5-3.0g(末稍) Na 3-4mEq K 2-3mEq CL 2-4mEq Mg 0.24mEq 磷 0

17、.7-3mEq 鈣 1-4mEq 鋅 100mg(末稍) 300mg(中心) 銅 20g多種維生素 1ml 水 120-150ml 總?cè)萘?160-200ml第29頁，共43頁。30推薦試用量及營養(yǎng)液提供量見表元素 推薦量 PN提供量 元素 推薦量 PN提供量 mmol/kg.d mmol/kg.d mol(g)/kg.d g/kg.d Na 3.8 3.25 Fe 12.6(7.4)K 1.2 2.1 Zn 7.5(488) 223.8CL 3.4 1.87 Cu 1.5(95) 95.5 Mg 0.28 0.23 Mn 140nmol(7.7) 8 P 2.8 1.5 Cr 105nmol

18、(5.5) 0.9CL 2.1 2.75乙酸 0.35第30頁，共43頁。TPN維生素推薦量(每ml含)脂溶性 早產(chǎn)兒 嬰兒兒童維生素 傳統(tǒng)量 新配方量 劑量水溶性 早產(chǎn)兒 嬰兒兒童維生素 傳統(tǒng)量 新配方量 劑量A(g) 280 500 700 E(g) 2.8 2.8 7K(g) 80 80 200D(g) 4 4 10 (TU) 160 160 400C(mg) 32 25 80B1(mg) 0.48 0.35 1.2B2(mg) 0.56 0.15 1.4B6(mg) 0.40 0.18 1.0煙酸(mg) 6.8 6.8 17.0泛酸(mg) 2 2 5H(m) 8 6 12.0葉酸(

19、m) 56 56 140B12 0.4 0.3 1.0第31頁，共43頁。32五、靜脈營養(yǎng)液的配制目前有兩種配制方工，一為脂肪乳劑與其他營養(yǎng)液成分分開，利用三通連接于營養(yǎng)液入血管前；另一為將各種所需營養(yǎng)液混合制成全營養(yǎng)混合液。全營養(yǎng)混合液配制方式為：在超凈工作臺(tái)嚴(yán)格無菌操作，將磷制劑加入氨基酸液中，電解質(zhì)、微量元素、肝素等加入葡萄糖液中，各類維生素加入脂肪乳劑中。上述三組混合液中，先將氨基酸液與葡萄液混合，最后將脂肪乳劑參入，操作中邊混邊搖，使溶泡充分混合?；旌弦?4小時(shí)內(nèi)輸入無不良反應(yīng)。第32頁，共43頁。33六、監(jiān)護(hù)：測(cè)身高、體重、頭圍、皮下脂肪厚度、上臂圍來估計(jì)生長發(fā)育。血糖、酸堿平衡、

20、電解質(zhì)、BUN在開始階段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未達(dá)足量以前每天測(cè)一次，達(dá)全量代謝穩(wěn)定后每周查1-2次，鈣、鎂、磷、膽紅素、肝功、白蛋白、甘油三脂每周查一次。第33頁，共43頁。34七、靜脈營養(yǎng)的并發(fā)癥以中心靜脈營養(yǎng)為甚，分三類。操作技術(shù)所致：主要損傷和栓塞，如氣胸、血胸、外滲。用肝素可使栓塞發(fā)生率下降。外周靜脈營養(yǎng)可有液體滲出造成下鈣沉著，局部壞死和潰瘍等。感染：最重要的是細(xì)菌或霉菌繼發(fā)感染，主要是用中心靜脈導(dǎo)管的病人。合并感染率15%左右。用肝素1/ml還可減少導(dǎo)管引起的感染。第34頁，共43頁。35代謝紊亂高血糖及高滲狀：高血糖多見于輸入高滲葡萄糖或高度分解狀態(tài)如存在敗血癥時(shí)。低血糖：

21、停止輸液后反應(yīng)性低血糖，與胰島素增高有關(guān)。電解質(zhì)紊亂：繼發(fā)于輸液不足或過度，BNU增高：可能由于入量不足高滲脫水或由于尿素合成增加。高氨基酸血癥：用小兒氨基酸不會(huì)發(fā)生，用成人氨基酸所致，用精氨酸糾正。高碳酸血癥：高濃度葡萄糖可使CO2產(chǎn)生，增加CO2潴留。有嚴(yán)重肺部疾患患兒應(yīng)減少葡萄糖濃度。第35頁，共43頁。36膽汁淤積性黃疸和肝功異常：有10-40%用靜脈營養(yǎng)病兒發(fā)生膽汁淤積性黃疸，可能與缺乏某種氨基酸、長期饑鋨、膽汁分泌和膽鹽形成障礙有關(guān)，其它如早產(chǎn)、過量氨基酸輸入也是致病因素。肝功異常與大量葡萄糖引起糖原和脂肪過度沉積、氨基酸代謝紊亂和脂肪酸缺乏引起肝毒性反應(yīng)有關(guān)，如肝功持續(xù)異常應(yīng)減少

22、氨基酸用量或停用。脂肪乳劑的副作用：第36頁，共43頁。37脂肪乳劑滴入人體后，并非一帆風(fēng)順，要嚴(yán)密注意其代謝及清除的情況，有時(shí)可形成高脂血癥（血甘油三脂水平不超過200-300mg/ml是安全的）、肺氧合功能不良及脂肪超載綜合征。a.游離脂肪酸與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白增加核黃疸的危險(xiǎn);如膽紅素170mol/L(10mg/d),白蛋白30g/L（3g/gl)，則中性脂肪不能超過1g/d。b.增加感染機(jī)會(huì)：中性白細(xì)胞活動(dòng)及功能受抑制，細(xì)菌，霉菌在脂肪內(nèi)容易生長。敗血癥又導(dǎo)致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。第37頁，共43頁。38C.影響肺的彌散功能，接受大量脂肪乳后，脂肪滴沉積在肺毛細(xì)血管床，影響氣體

23、交換。d.脂肪超載綜合征（Fat Overlord Syn)：其臨床特點(diǎn)是應(yīng)用脂肪乳劑期間呈急性發(fā)熱，肝脾腫大，白細(xì)胞升高，貧血，血小板計(jì)數(shù)下降，自發(fā)性出血，凝血酶時(shí)間延和長，DIC，肝臟損害和高脂血癥等，其發(fā)生原因與脂肪乳劑應(yīng)用劑量過大（4g/kg/d）單位時(shí)間內(nèi)脂肪輸入過多，應(yīng)用周期過長，或日總量于4-6小時(shí)內(nèi)完成，致血脂肪清除困難之故，一般在停用脂肪乳劑后2周左右出第38頁，共43頁。39血傾向停止，肝損害者約需3個(gè)月才恢復(fù)。為防止該種情況出現(xiàn)，建議脂肪乳劑一日量控制在12個(gè)小時(shí)以上滴注或采用allinone輸注方式，24小時(shí)滴注，用輸液泵控制。e.遲發(fā)反應(yīng)：肝大、黃疸、膽汁淤積、血小板及白細(xì)胞減少。假想經(jīng)驗(yàn)算法： 生理多鹽液I號(hào)：6ml/kg.d。 10%氯化鉀：0.5ml/kg.d(2天內(nèi)小兒不加)。 5%碳酸氫鈉：1.5ml/kg。第39頁，共43頁。4020%脂肪乳：5-15ml/kg.d(從2.5ml-5ml/k