腹腔鏡手術(shù)的麻醉精選課件

1、腹腔鏡手術(shù)的麻醉 Anesthesia care for Laparoscopic surgery 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科王明山第1頁，共55頁。概述 Introduction1911年開始首例腔鏡手術(shù)；70年代初期，首先在婦科領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展；80年代末期，開始腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，繼之開展腹腔鏡下結(jié)腸、胃、脾、肝、腎手術(shù) 腹腔鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、鼻腔鏡等；優(yōu)點(diǎn)明顯，也有比較突出的不足；腹腔鏡時(shí)的病理生理特點(diǎn)。 第2頁，共55頁。Introduction常用的氣體：N2O：對腹膜的刺激輕，但應(yīng)用電凝時(shí)產(chǎn)生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸；CO2：CO2氣腹對生理的影響來自兩方面：CO2所致的

2、腹腔內(nèi)壓力(Intra-abdominal pressure,IAP)升高；CO2本身的影響。 第3頁，共55頁。氣腹時(shí)病理生理變化Pathophysiologic changes during penumoperitoneum第4頁，共55頁。通氣功能改變Ventilatory Changes 第5頁，共55頁。病理生理變化通氣功能改變Pathophysiologic Changes Ventilatory ChangesIAP，胸廓和肺臟的順應(yīng)性30-50%；膈肌上抬，功能殘氣量降低；氣道壓升高，肺通氣/血流比值失調(diào)；IAP穩(wěn)定后，改變體位和增加肺通氣量，胸廓和肺臟的順應(yīng)性無明顯變化；臨床

3、研究證實(shí)IAP14mmHg，肺生理死腔量無明顯增加，通氣/血流比值基本不變。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第6頁，共55頁。病理生理變化通氣功能改變Pathophysiologic Changes Ventilatory Changes呼吸壓力容量曲線圖無明顯改變；監(jiān)測呼吸順應(yīng)性和壓力容量曲線有助于早期發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，如支氣管痙攣、氣胸和氣管導(dǎo)管誤入支氣管等。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第7頁，共55頁。病理生理變化通氣功能改變Pathophysiologic Changes Ventilatory ChangesA氣腹前B氣腹后30minTV(ml)潮氣量Ppeak(cmH2O)

4、氣道峰壓 Pplat(cmH2O) 氣道平臺(tái)壓C(ml/cmH2O) 肺總順應(yīng)性PETCO2(mmHg) 呼氣末CO2分壓 第8頁，共55頁。病理生理變化PaCO2升高 Pathophysiologic Changes Increase in PaCO2CO2氣腹后，PaCO2進(jìn)行性升高，15-30min后穩(wěn)定：EX自主呼吸：呼吸頻率和潮氣量增加；控制呼吸：增加呼吸頻率，一般不調(diào)整Vt。密切監(jiān)測以下指標(biāo)：呼氣末CO2分壓(PETCO2)；脈搏氧飽和度(SpO2)；動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aCO2和血氧飽和度(SaO2) 。 第9頁，共55頁。病理生理變化PaCO2升高Pathophysiologic

5、Changes Increase in PaCO2密切監(jiān)測以下指標(biāo)：PaCO2PETCO2差值(a-ETCO2) ：術(shù)前肺功能正常者， PaCO2和PETCO2一致；術(shù)前肺功能異常者(COPD、ASA )， PaCO2明顯高于PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2；及時(shí)監(jiān)測有創(chuàng)的PaCO2。加強(qiáng)術(shù)后呼吸功能監(jiān)測(殘留CO2繼續(xù)吸收)。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第10頁，共55頁。病理生理變化PaCO2升高CO2氣腹時(shí)pH、PaCO2、PETCO2的改變 PETCO2PaCO2 pH第11頁，共55頁。病理生理變化PaCO2升高Pathophysiologic Changes Inc

6、rease in PaCO2CO2氣腹時(shí)引起PaCO2升高的原因：CO2快速從腹膜吸收入血液循環(huán)!；exN2O肺通氣/血流比值失調(diào)；IAP高低 Lister體位改變；機(jī)械通氣不當(dāng)；自主呼吸的病人自主呼吸受到抑制 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第12頁，共55頁。病理生理變化PaCO2升高 CO2氣腹時(shí)PaCO2升高的原因 CO2自腹腔快速吸收通氣/血流比值失調(diào)，生理死腔量增加腹腔擴(kuò)張?bào)w位改變機(jī)械通氣不足心輸出量降低代謝增強(qiáng)(麻醉過淺)自主呼吸抑制意外情況CO2氣腫(皮下或體腔)CO2氣胸CO2氣栓第13頁，共55頁。循環(huán)功能改變Hemodynamic Function Changes第14頁，

7、共55頁。病理生理變化循環(huán)功能改變Hemodynamic Function Changes高IAP；特殊體位；麻醉因素；高CO2血癥；迷走神經(jīng)反射亢進(jìn)；多源性心律失常。 第15頁，共55頁。病理生理變化循環(huán)功能改變心輸出量降低 (Cardiac Output CO)機(jī)理：靜脈回心血容量減少，前負(fù)荷或LVEDV降低： 高IAP壓迫下腔靜脈，使靜脈血管阻力升高，血液淤積于下肢，回心容量減少，心臟前負(fù)荷降低，導(dǎo)致CO降低 。動(dòng)脈血管阻力增加，后負(fù)荷升高：高IAP壓迫腹腔內(nèi)臟器的血管，SVR升高；刺激腹膜感受器，釋放神經(jīng)介質(zhì)釋放 ：兒茶酚胺、血管加壓素等第16頁，共55頁。 腹內(nèi)壓升高引起心輸出量降低

8、的可能機(jī)理 Intra-abdominal pressure第17頁，共55頁。病理生理變化循環(huán)功能改變Hemodynamic Function Changes對臟器循環(huán)功能的影響：肝：門靜脈的血流量隨IAP升高進(jìn)行性降低，血流阻力進(jìn)行性上升，當(dāng)IAP達(dá)25mmHg時(shí)，門靜脈血流量較氣腹前降低34%，門脈壓升高2.6倍，門脈肝內(nèi)血流阻力上升5.5倍。 腎：高IAP直接壓迫腎實(shí)質(zhì)和腎靜脈，導(dǎo)致腎血流減少，腎小球?yàn)V過率減少，腎小球阻力升高，尿量減少。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第18頁，共55頁。病理生理變化循環(huán)功能改變Hemodynamic Function Changes對臟器循環(huán)功能的影

9、響： 腦：高 IAP 影響靜脈回流及高CO2血癥有 關(guān)。當(dāng)IAP達(dá)15mmHg時(shí)，顱內(nèi)壓高達(dá) 23mmHg。 肺：高IAP使胸內(nèi)壓升高的結(jié)果。當(dāng)IAP 達(dá)25mmHg時(shí)，肺動(dòng)脈壓、PCWP、肺 血管阻力進(jìn)行性升高。第19頁，共55頁。病理生理變化循環(huán)功能改變Hemodynamic Function Changes對臟器循環(huán)功能的影響： 脾：氣腹對脾血流量的影響存在兩種意見：脾血流量明顯降低；脾血流量無明顯改變；空氣性氣腹能降低脾血流量，CO2氣腹對脾血流量無影響。EX眼：眼內(nèi)壓無改變，但使青光眼的眼內(nèi)壓升高下肢靜脈循環(huán)：下肢靜脈血液淤積，股靜脈血流量降低，甚至引起血栓。 第20頁，共55頁。病

10、理生理變化循環(huán)功能改變Hemodynamic Function Changes心律失常： CO2氣腹后引起的呼氣性酸中毒！ 術(shù)中牽拉腹膜引起的迷走神經(jīng)反射； 麻醉淺； 術(shù)前應(yīng)用-受體阻滯劑； 氣栓。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第21頁，共55頁。病理生理變化循環(huán)功能改變 Hemodynamic Function Changes 氣腹使高危病人的心功能進(jìn)一步惡化：研究發(fā)現(xiàn)ASA-高危病人，雖然手術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)正常，氣腹后SaO2降低；術(shù)前即存在血流動(dòng)力學(xué)異常的高危病人，氣腹后CO嚴(yán)重下降，甚至引起心跳驟停。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第22頁，共55頁。手術(shù)體位帶來的病理生理改變 頭低位

11、、頭高位和截石位 第23頁，共55頁。體位改變循環(huán)功能變化Hemodynamic Function Changes清醒時(shí)：頭低位時(shí)CVP升高; 頭高位時(shí)CVP降低。調(diào)節(jié)：主動(dòng)脈弓壓力感受器，維持血流動(dòng) 力學(xué)(CO、BP)穩(wěn)定。麻醉時(shí)：壓力調(diào)節(jié)作用抑制，體位改變后能引起循環(huán)功能改變：BP、CO、心肌氧耗、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓。截石位：下肢靜脈血淤積，氣腹后進(jìn)一步加重下肢靜脈血回流。第24頁，共55頁。體位改變呼吸功能變化Hemodynamic Function Changes頭低位對換氣功能無明顯影響，主要抑制通氣功能，使功能殘氣量、肺總?cè)萘亢头闻K順應(yīng)性降低，甚至引起肺不張。頭高位有利于呼吸功能維持。

12、麻醉時(shí)機(jī)械通氣，單純體位改變對呼吸功能無明顯影響。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第25頁，共55頁。體位改變神經(jīng)損傷Local nerve injury臂叢神經(jīng)損傷：雙上肢過度外展；局部皮膚損傷：頭低位時(shí)肩部支架處護(hù)理不當(dāng)；腓神經(jīng)和股神經(jīng)損傷：截石位。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第26頁，共55頁。 其它應(yīng)用于氣腹的氣體 第27頁，共55頁。惰性氣體(氦、氬):避免PaCO2升高，因而無須過度通氣。惰性氣體氣腹對血流動(dòng)力學(xué)的影響較CO2弱。惰性氣體溶解性低，易發(fā)生氣栓。氧化亞氮(N2O)： 對腹膜的刺激輕，但應(yīng)用電凝時(shí)產(chǎn)生的火 花與O2相遇可能發(fā)生爆炸。 第28頁，共55頁。非氣體性腹腔

13、鏡 Gasless Laparoscopy應(yīng)用扇型腹壁牽引器使腹腔擴(kuò)張，IAP無改變，循環(huán)和呼吸功能穩(wěn)定，腹腔內(nèi)器官上的血流量不改變，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低。技術(shù)操作比較復(fù)雜，主要適于嚴(yán)重的心肺功能障礙患者。 第29頁，共55頁。 腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理Anesthesia for Laparoscopy第30頁，共55頁。麻醉管理術(shù)前評估Preoperative evaluation糾正各個(gè)器官功能，使其達(dá)最價(jià)狀態(tài)：心肺；腎臟：高IAP降低腎血流，術(shù)中應(yīng)維持良好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，避免應(yīng)用腎臟毒性藥物；顱內(nèi)高壓、低血容量、青光眼、腦室-腹腔分流、腹腔-頸靜脈分流的病人慎用氣體性腹腔鏡，宜應(yīng)用非氣

14、體腹腔鏡。第31頁，共55頁。麻醉管理氣管內(nèi)插管全麻誘導(dǎo)：得普利麻、咪唑安定、硫噴妥鈉、 依托咪酯等。維持；得普利麻、各種吸入麻醉藥， 充分的肌肉松弛藥。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第32頁，共55頁。麻醉管理氣管內(nèi)插管全麻呼吸管理： PETCO2、 PaCO2、SpO2 關(guān)于Vt：Vt胸內(nèi)壓CO 通氣/血流；關(guān)于f：調(diào)整f優(yōu)于Vt；關(guān)于PEEP:PEEP 胸內(nèi)壓CO 通氣/血流關(guān)于喉罩(Laryngeal mask airway, LMA)；關(guān)于IAP。 各種全麻藥的合理選擇。第33頁，共55頁。麻醉管理局部麻醉Anesthesia management Local anesthesia

15、 適應(yīng)癥：只適于短小手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：恢復(fù)快，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并發(fā)癥能早期發(fā)現(xiàn)；缺點(diǎn)：精神緊張、疼痛、病人不配合手術(shù)；特點(diǎn)：常規(guī)復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜；需要手術(shù)者麻醉醫(yī)師護(hù)士密切配合；要求IAP盡可能低。 第34頁，共55頁。麻醉管理椎管內(nèi)麻醉(硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉)適應(yīng)癥：腹腔鏡婦科手術(shù)；優(yōu)點(diǎn)：避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑，肌松效果良好；術(shù)后椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛效果理想；麻醉并發(fā)癥相對少。缺點(diǎn)與局麻類似。 第35頁，共55頁。麻醉管理術(shù)中監(jiān)測BP、ECG、SpO2、PETCO2；必要時(shí)監(jiān)測CVP、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓和食道超聲心動(dòng)圖；關(guān)于PETCO2和PaCO2；關(guān)于SpO2和SaO2；關(guān)于a

16、-ETCO2：個(gè)體差異大。 第36頁，共55頁。麻醉管理術(shù)后監(jiān)測麻醉后恢復(fù)室病房ICU (Postanesthesia care units,PACU)：繼續(xù)監(jiān)測循環(huán)、呼吸功能變化，包括血壓、心率、ECG、SpO2、PETCO2；準(zhǔn)備吸引器，防止嘔吐后誤吸。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第37頁，共55頁。腹腔鏡的并發(fā)癥 Complications of Laparoscopy第38頁，共55頁。并發(fā)癥CO2皮下氣腫 Complications CO2-subcutaneous emphysema 原因：CO2意外地腹膜外充氣；根據(jù)手術(shù)特殊需要有意地腹膜外充氣，如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、盆腔淋巴結(jié)切

17、除術(shù)；腹腔鏡食道裂空疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)，CO2通過縱隔進(jìn)入頭頸部皮下組織。癥狀：PaCO2和a-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術(shù)，降低IAP(IAP10mmHg) ；預(yù)后：CO2易吸收，應(yīng)密切觀察拔管(PACU)第39頁，共55頁。并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫 Pneumothorax, Pneumomediastinum,Pneumopericardium 原因：腹腔胸膜腔，腹腔心包腔存在潛在的胚胎腔隙，當(dāng)腹內(nèi)壓升高時(shí)潛在的胚胎腔隙開放；膈肌缺損、食道裂空處薄弱、胸膜撕裂；肺大泡患者，過度通氣使肺大泡破裂，導(dǎo)致張力性氣胸。 第40頁，共55頁。并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫Pneumoth

18、orax, Pneumomediastinum,Pneumopericardium癥狀：胸廓和肺臟的順應(yīng)性降低，氣道壓升高； 循環(huán)功能紊亂；PaCO2和PETCO2異常；診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側(cè)膈肌異?；顒?dòng)。 第41頁，共55頁。并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫Pneumothorax, Pneumomediastinum,PneumopericardiumCO2氣胸處理：停止充氣；過度通氣；采用 PEEP；降低IAP。麻醉、護(hù)理、手術(shù)醫(yī)師密切聯(lián)系。關(guān)于胸腔穿刺：CO2迅速吸收；張力性氣胸。 第42頁，共55頁。并發(fā)癥氣管導(dǎo)管誤入支氣管 Complication Endo

19、bronchial intubation原因： CO2氣腹后，膈肌向頭側(cè)移位，使得氣管隆突也向頭側(cè)移位，使原位于主氣管的導(dǎo)管進(jìn)入支氣管；癥狀： 氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高。第43頁，共55頁。并發(fā)癥氣栓 Complication Gas embolism氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴(yán)重！原因：氣體直接誤入血管；CO2進(jìn)入腹腔器官內(nèi)。主要發(fā)生于充氣初期(充氣速度1l/min)，有手術(shù)史的病人更易發(fā)生。EX 第44頁，共55頁。并發(fā)癥氣栓Complication Gas embolism臨床表現(xiàn)：氣體阻塞(Gas lock)： 大量氣體誤入血管，直接阻塞下腔靜脈和右心房，導(dǎo)致靜脈

20、回流受阻，CO降低或心跳驟停。腦、冠脈循環(huán)的逆行性氣栓(Paradoxic gas embolism)：氣栓使右心室壓急劇升高，原來已經(jīng)閉合的卵圓孔重新開放。 第45頁，共55頁。并發(fā)癥氣栓Complication Gas embolism臨床表現(xiàn)： 心臟Doppler：心音異常和肺動(dòng)脈高壓; (氣栓氣體2ml/kg) 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第46頁，共55頁。并發(fā)癥氣栓Complication Gas embolism診斷技術(shù)：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監(jiān)測出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高, a-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死

21、腔量增大。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山第47頁，共55頁。并發(fā)癥氣栓Complication Gas embolism診斷技術(shù)：食道超聲心動(dòng)圖、Doppler和漂浮導(dǎo)管：敏感、昂貴、特意性、有創(chuàng)；中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液： 可靠、有創(chuàng)。 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 王明山 第48頁，共55頁。并發(fā)癥氣栓Complication Gas embolism治療： 停止充氣，解除氣腹； 保持病人處于左側(cè)頭低位(Durant position)， 右心室進(jìn)入肺循環(huán)的氣體將減少，氣 泡依據(jù)浮力的作用向機(jī)體的尾部移位； 采用N2O麻醉時(shí)應(yīng)立即停止吸入N2O， 吸入純O2，糾正低氧血癥； 第49頁，共55頁。并發(fā)癥氣栓Complication Gas embolism治療：過度通氣，加快CO2排除；中心靜脈或肺動(dòng)脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的氣體；心肺復(fù)蘇：胸外心臟按摩可使較大的