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1、靜配中心常見不良事件及其防范措施靜配中心 錢虞剛20190730第1頁(yè),共29頁(yè)。 靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)在我國(guó)尚處于起步階段,配置制劑中成分錯(cuò)誤、微生物污染、配置方法錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤等質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重威脅著患者用藥安全,如果管理措施不當(dāng),則會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果。例如,美國(guó)某家醫(yī)院的PIVAS藥學(xué)技術(shù)人員,曾經(jīng)誤將10%氯化鉀注射液當(dāng)作肝素沖配到葡萄糖溶液中,造成了3個(gè)嬰兒死亡的嚴(yán)重醫(yī)療事故。第2頁(yè),共29頁(yè)。一、靜配中心常見的不良事件類型第3頁(yè),共29頁(yè)。1、確認(rèn)醫(yī)囑、打印處方問(wèn)題 主要是指在確認(rèn)、打印退藥標(biāo)簽過(guò)程中發(fā)生的問(wèn)題,如處理退藥處理差錯(cuò),導(dǎo)致退藥不能及時(shí)找出而配置浪費(fèi);打印標(biāo)簽時(shí)機(jī)器故
2、障、缺失打印紙,標(biāo)簽更換時(shí)貼帶導(dǎo)致患者信息不全;重復(fù)打印使信息重復(fù)出現(xiàn)導(dǎo)致藥品重復(fù)配置送至臨床;重打標(biāo)簽時(shí),患者信息輸入錯(cuò)誤且未經(jīng)他人復(fù)核導(dǎo)致后續(xù)錯(cuò)誤等。第4頁(yè),共29頁(yè)。2、審核處方差錯(cuò) 不合格處方中的藥物用法、用量、給藥途徑、藥物配伍合理性等問(wèn)題,如配伍禁忌、藥品所用溶媒不合適、用藥劑量過(guò)量等未及時(shí)審核檢出。專業(yè)知識(shí)缺乏及責(zé)任心不強(qiáng)導(dǎo)致各環(huán)節(jié)工作人員不能及時(shí)審核出不合格處方,不能及時(shí)反饋病區(qū)工作人員,使患者用藥安全難以保障。第5頁(yè),共29頁(yè)。3、排藥差錯(cuò) 常見問(wèn)題包括藥品少排、多排、漏排、排錯(cuò)藥等。例如:(1)藥品外包裝(看似)或藥名相似(聽似)、“一品雙規(guī)”的藥品,當(dāng)排藥人員不能按規(guī)章制
3、度仔細(xì)、認(rèn)真工作時(shí),很容易排錯(cuò)藥品,造成差錯(cuò)的發(fā)生率較高;(2)已排好的冷藏藥品次日重新配對(duì)成組時(shí)排錯(cuò);(3)分批次(分筐)分錯(cuò),造成次日?qǐng)?zhí)行配置計(jì)劃時(shí)的當(dāng)前批次的遺漏。第6頁(yè),共29頁(yè)。4、核對(duì)差錯(cuò)第7頁(yè),共29頁(yè)。(1)貼錯(cuò)液體標(biāo)簽 據(jù)某院PIVAS統(tǒng)計(jì)該類差錯(cuò)約85例/月(月工作量100000例),占其總差錯(cuò)量的70%。其中99%在PIVAS內(nèi)部即發(fā)現(xiàn),并及時(shí)糾正;1%送至臨床科室時(shí)由病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn),但仍存在更嚴(yán)重不良事件發(fā)生的可能。(可取各匯總的輸液總量,再另行貼簽,可有效避免之)第8頁(yè),共29頁(yè)。(2)核對(duì)時(shí)標(biāo)簽問(wèn)題 可能發(fā)生的標(biāo)簽丟失、黏附在排藥筐或其他地方、退藥標(biāo)簽當(dāng)成正常標(biāo)簽處理
4、、重復(fù)貼簽等差錯(cuò);第9頁(yè),共29頁(yè)。(3)其它問(wèn)題 不合格醫(yī)囑未能檢出,安全隱患較大。第10頁(yè),共29頁(yè)。5、配置差錯(cuò) 配置人員未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度、責(zé)任心不夠,絕大部分差錯(cuò)由復(fù)核人員及時(shí)發(fā)現(xiàn),未造成不良后果;其中多加、少加、漏加、重復(fù)加入某種藥品占90%,加錯(cuò)藥品占10%。例如,近期曾發(fā)生過(guò)10%氯化鉀注射液用量為1.5g,錯(cuò)配置成2g,所幸配置人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)。第11頁(yè),共29頁(yè)。(1)液體用量配置不精確 多為兒科用藥及部分需抽溶媒、使用非整包裝劑量藥品的醫(yī)囑;第12頁(yè),共29頁(yè)。(2)配置時(shí)有異物(如藥品丁基膠塞)進(jìn)入藥液中 因藥品、輸液質(zhì)量問(wèn)題、注射器質(zhì)量問(wèn)題、配置方法不準(zhǔn)確導(dǎo)致配置
5、時(shí)異物進(jìn)入藥液內(nèi),污染了藥液;第13頁(yè),共29頁(yè)。6、成品復(fù)核差錯(cuò)第14頁(yè),共29頁(yè)。(1)成品核對(duì)注意力不集中:未沖配的藥品(拉蓋、瓶口貼膜未去除)未能檢出;第15頁(yè),共29頁(yè)。(2)明顯沖配差錯(cuò) 如:注射用脂溶性(成品應(yīng)為無(wú)色)和注射用脂溶性-水溶性組合包裝(成品應(yīng)為黃色)第16頁(yè),共29頁(yè)。(3)質(zhì)量問(wèn)題未核出如漏袋、澄明度異常、絮狀物等。第17頁(yè),共29頁(yè)。7、打包及藥品裝箱常見差錯(cuò) 藥品打包裝箱時(shí),因未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、違反操作流程,造成混淆科室或其他原因(不合理的拼箱)導(dǎo)致藥品送錯(cuò)科室。第18頁(yè),共29頁(yè)。8、臨床護(hù)士驗(yàn)收藥品后的相關(guān)問(wèn)題 核對(duì)后成品輸液遺落在核對(duì)桌下或筐內(nèi)時(shí),配置
6、后輸液未及時(shí)打包而遺落、或打包后未集中放至規(guī)定送藥車內(nèi)導(dǎo)致成品輸液不能及時(shí)、有序的配置或送藥; 病區(qū)驗(yàn)收護(hù)士查對(duì)不清、交接不嚴(yán)、遺落遮擋、遺漏未取,后期再反饋PIVAS,造成工作量無(wú)形增加。第19頁(yè),共29頁(yè)。9、退藥問(wèn)題第20頁(yè),共29頁(yè)。(1)忘記找退藥、退藥找錯(cuò)且未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致藥品配置錯(cuò)誤,甚至可能發(fā)生患者因藥品過(guò)敏停藥,未找出配置后送至病區(qū),后果嚴(yán)重;第21頁(yè),共29頁(yè)。(2)退藥核對(duì)與打印出的退藥單逐條比對(duì)患者信息、所退批次等內(nèi)容,如有出入,及時(shí)查明原因,避免遺漏或?qū)?yīng)沖配的輸液當(dāng)作退藥處理;第22頁(yè),共29頁(yè)。(3)退藥歸位 退藥取出核對(duì)無(wú)誤后,在退藥歸位時(shí)仔細(xì)核對(duì)藥品名稱、規(guī)格等內(nèi)容,避免粗枝大葉造成還錯(cuò)位置造成安全隱患。第23頁(yè),共29頁(yè)。二、常見不良事件防范措施第24頁(yè),共29頁(yè)。1、建立、健全相關(guān)規(guī)章制度和工作具體實(shí)施細(xì)則,狠抓執(zhí)行第25頁(yè),共29頁(yè)。2、加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn),提高
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