非典型性心梗患者疑難病例課件

1、 非典型性心梗 患者的疑難病例討論第1頁，共28頁。目 錄 查 房 目 的1 病 史 回 顧2 討 論 分 析3 概 括 總 結4第2頁，共28頁。目 的A掌握B掌握非典型性心?；颊吲R床表現(xiàn)的識別非典型性心?；颊卟∏閯討B(tài)觀察第3頁，共28頁。目 錄 查 房 目 的1 病 史 回 顧2 討 論 分 析3 概 括 總 結4第4頁，共28頁。病 史 回 顧患者男，60歲因“納差，嘔吐3天”入搶救室。入室時意識不清，面色蒼白，四肢濕冷，惡液質一天前跌倒，既往病史不詳。入室后予吸氧，生脈40ml+生理鹽水250ml，5%NaHCO3 125ml，參附50ml+5%GS250ml靜滴。抽血急查常規(guī)、肝腎功

2、能、肌鈣蛋白、心肌酶譜、D聚體、動脈血氣分析、頭顱CT、床邊心電圖。時間THR次/分R次/分SPO2%BPmmHg治療病情14:2036.61053295108/81患者男，60歲因“納差，嘔吐3天”入搶救室。入室時意識不清，面色蒼白，四肢濕冷，惡液質一天前跌倒，既往患“腦梗、“呼衰”“慢性腎功能不全”十余年。入室后予吸氧3L/Min，心電、血氧、血壓監(jiān)護。14:25生理鹽250mlvgtt14:30血常規(guī)、肝腎功能、肌鈣蛋白、心肌酶譜、D聚體。15:001083396151/128ECG15:20動脈血氣15:30頭顱CT16:0037.41114087191/14816:20生脈40mlv

3、gtt第5頁，共28頁。病 史 回 顧時間THR次/分R次/分SPO2%BPmmHg治療搶救護理記錄16:30110428989/51書面病危16:5537.817:001124210077/44NaHCO3125mlvgtt面罩吸氧、復查肌鈣蛋白17:15生理鹽250mlvgtt+參附100mlECG17:40生理鹽100mlvgtt+頭孢西汀2.0心臟科醫(yī)生會診18:001294110080/45風濕科會診18:02血肌鈣蛋白18:50凝血全套第6頁，共28頁。病 史 回 顧時間THR次/分R次/分SPO2%BPmmHg治療搶救護理記錄19:0038.51314210084/51暫停生脈組

4、液體19:30133449892/59患者汗出甚20:001264210086/5820:05電話通知病房20:10陪送患者入ND186床第7頁，共28頁。病 史 回 顧檢查結果血常規(guī):白細胞計數3.38109/L，中性粒細胞百分比85.5%腎功能：谷草轉氨酶275U/L，肌酸激酶11227U/L，CK同工酶93U/L，乳酸脫氫酶859U/L肌酐173ummol/L，鉀5.79 mmol/L，二氧化碳10.2mmol/L。肝功能：谷草轉氨酶308nmol/L，總蛋白36.1g/L，球蛋23.1g/L，白/球比值1.3。第8頁，共28頁。病 史 回 顧檢查結果凝血酶原時間16.6S，國際標準化率

5、1.37，纖維蛋白原1.87g/L D聚體20g/L。肌鈣蛋白I：0.91ng/ml（15:13）11.73ng/ml（17：50）血氣分析：PH7.55，堿剩余-5.8mmol/L，血漿碳酸氫鹽20mmol/L，乳酸6.9mmol/L。PaO255mmHg，PaCO250mmHg。心電圖：竇性心動過速，T波、aVF、V5、V6壓低0.5MV。頭顱CT：雙側基底節(jié)腔梗，老年性腦萎縮。第9頁，共28頁。目 錄 查 房 目 的1 病 史 回 顧2 討 論 分 析3 概 括 總 結4第10頁，共28頁。討 論 分 析三、患者可能性最大疾病診斷是？二、可能導致的病因有哪些？一、患者目前可能處于何種狀況

6、？四、你所接診的非典型性心梗患者的臨床表現(xiàn)有？第11頁，共28頁。討 論 分 析【非典型性心?！?急性心梗由于臨床表現(xiàn)形式多樣，部分患者癥狀不典型或早期心電圖不典型極易引起誤診或延誤治療?！緳C制】 心肌纖維退行性病變（老年人多見），部分伴發(fā)糖尿病患者的心臟神經纖維受損使痛覺沖動的傳入減弱、阻斷或疼痛閾值增高所致。第12頁，共28頁。非典型性心?；颊叩呐R床表現(xiàn)識別及特點？ 討 論 分 析第13頁，共28頁。 非典型性心梗患者尤其此例病人的病情動態(tài)觀察？討 論 分 析心電圖、實驗室檢查、心臟并發(fā)癥的動態(tài)觀察第14頁，共28頁。目 錄 查 房 目 的1 病 史 回 顧2 討 論 分 析3 概 括 總

7、 結4第15頁，共28頁。概 括 總 結 無痛性急性左心衰消化道癥狀心律失常肺心病心源性休克暈厥精神癥狀臨床表現(xiàn) 疼痛性頭痛牙痛頸痛咽痛腹痛第16頁，共28頁。概 括 總 結首發(fā)癥狀 “泵衰竭”老年人糖尿病 無痛性癥狀臨 床 特 點第17頁，共28頁。非典型性心梗患者病情的觀察系列追蹤心電圖改變(12h/次)動態(tài)掌握血清酶學檢查變化。警惕并識別心臟并發(fā)癥。第18頁，共28頁。非典型性心梗患者心電圖的觀察非典型性AMI患者（3%16%）心電圖正常的原因發(fā)病時間短,記錄時間又過早, 尚未能反映心肌缺血、損傷或壞死 壞死心肌范圍過小( 少于左心室心肌3% ) 部位特殊如某些部位不出現(xiàn)壞死性Q波( 右

8、心室、左心室后基底部等) 一過性正常或偽性改善,特別是發(fā)生于超急性期向急性期發(fā)展的過渡階段; 電生理上心肌“靜寂” 區(qū)的梗死。第19頁，共28頁。非典型性心?；颊咝碾妶D的觀察非典型性AMI心電圖表現(xiàn)“表現(xiàn)正常”的ECGP波增大，、aVF、V 1 、V 2 導聯(lián)P-R段壓低0.5mV，V 5 、V 6 導聯(lián)P-R段抬高0.5mVQ波性：V 1 、V 2 的r波之前出現(xiàn)q波；、aVF導聯(lián)中出現(xiàn)的q波深度及寬度都不夠AMI的標第20頁，共28頁。非典型性心?；颊咝碾妶D的觀察非典型性AMI心電圖表現(xiàn)ST段在任何導聯(lián)有0.5mV的壓低T波高聳是AMI超急期改變，系梗死早期受損的心肌細胞釋放大量的鉀離子，

9、致使心肌周圍形成高血鉀。第21頁，共28頁。非典型性心?；颊卟∏榈挠^察多次重復的心電圖檢查非常必要。壞死性Q 波的平均出現(xiàn)時間為8一12 h, 個別甚至在出現(xiàn)癥狀1W后才出現(xiàn)典型的圖形。心電圖上高聳的T波常早于ST段出現(xiàn)改變, 一般在24 h 內才出現(xiàn)典型的AMI圖形。第22頁，共28頁。非典型性心梗患者病情的觀察項 目 動 態(tài) 變 化血常規(guī)白細胞總數/中性24-48h升高-嗜酸性粒細胞24-48h減少/消失-c反應蛋白持續(xù)1-3W 血心肌 壞死標記物肌紅蛋白2h升高12h高峰24-48h恢復正常肌鈣蛋白I/T3-4h升高I11-24h高峰7-10d恢復正常CK-MB4h升高16-24h高峰3

10、-4d恢復正常血清心肌酶CK6h升高 24h高峰3-4d正常 AST6-12h升高24-48h高峰3-6d正常 LDH8-10h升高2-3d高峰1-2w正常第23頁，共28頁。非典型性心?；颊卟∏榈挠^察警惕并識別心臟三大并發(fā)癥心律失常: 出現(xiàn)室早或二聯(lián)律。心源性休克: 早期出現(xiàn)煩躁不安、呼吸加快、脈搏細速、皮膚濕冷, 繼之血壓下降、脈壓變小。心力衰竭: 早期患者突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、心率加快、舒張早期奔馬律, 嚴重時可出現(xiàn)急性肺水腫。第24頁，共28頁。非典型性心?；颊咦o理措施一、一般護理休息與環(huán)境保持環(huán)境安靜并限制探視。絕對臥床休息，避免不必要的翻動。保持大便通暢排便時不要太用力，必要時遵醫(yī)囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，禁忌灌腸。飲食護理急性期禁食，心功能不全者禁飲。第25頁，共28頁。非典型性急性心?；颊咦o理措施二、對癥護理遵醫(yī)囑給予解除疼痛的藥物，如硝酸異山梨酯, 嚴重者可選用嗎啡等。合理進行氧療（SPO294%），由持續(xù)過渡至間斷。心源性休克患者取休克臥位，密切觀察生命體征、意識、尿量，記錄出入液量