凝血常用指標(biāo)解讀

1、血栓與止血篩查試驗(yàn)的應(yīng)用與評估1 凝血機(jī)制 血液止血過程涉及到血管、血小板、凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。此外還與機(jī)體自身的防護(hù)，如免疫應(yīng)答、細(xì)胞的吞噬作用、激肽生成過程有關(guān)。 簡單的說，當(dāng)血管破損，血小板聚集，凝血酶生成，交聯(lián)纖維蛋白在聚集血小板的基礎(chǔ)上形成用于堵住傷口的栓子。繼而激活纖溶系統(tǒng)，溶解多余的纖維蛋白，避免形成血栓栓塞，最終修復(fù)破損的血管，以維持血管的完整和通暢。2 止凝血過程血管損傷后出血止血過程：1. 血管收縮 血管變窄 目的是減少血液流向受損區(qū)域2. 血小板堆積 血小板快速流向創(chuàng)傷處 粘附在血管壁上 凝血因子促進(jìn)血小板堆積3. 纖維蛋白凝塊形成 通過凝血因子的交互作用形成纖

2、維蛋白, 該作用類似“多米諾骨牌”在血小板堆上形成緊密的纖維蛋白網(wǎng)3 影響血液凝固的6個(gè)方面1.血管壁2.血小板系統(tǒng)3.凝血系統(tǒng)4.抗凝血系統(tǒng)5.纖維蛋白溶解系統(tǒng)6.血液流變學(xué)系統(tǒng) 各系統(tǒng)相互制約 處于動(dòng)態(tài)平衡 保持血液流通4 血管受損 血管收縮 止血 血液粘稠 止血 內(nèi)皮細(xì)胞 PAF PLT黏附聚集 止血 TXA2 5-HT 釋放暴露內(nèi)皮下膠原 激活 內(nèi)源性凝血 止血 TF釋出 外源性凝血 止血 合成PAI 抑制纖溶系統(tǒng) 止血神經(jīng)反射內(nèi)皮素 血管緊張素vWF 血管壁機(jī)制TXA2:血栓烷A2；TF：組織因子；PAI：纖溶酶原活化抑制劑5 血管的止血作用表現(xiàn)為：血管的收縮：內(nèi)皮素（ET）、血管緊

3、張素血小板的激活：vWF、血小板活化因子（PAF）凝血系統(tǒng)的激活：啟動(dòng)內(nèi)外源凝血途徑局部血粘度的增高抗纖溶作用 血管壁機(jī)制（主要是血管內(nèi)皮細(xì)胞的止血作用）6 血管壁完整時(shí)，血管主要表現(xiàn)其抗血栓活性:血管松弛、舒張作用 抑制血小板聚集作用抗凝作用 血管內(nèi)皮細(xì)胞合成一氧化氮（NO)、前列環(huán)素(PGI2)：擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集功能。纖溶酶原激活物(PA)：激活纖溶酶、清除小凝塊?？鼓福ˋT）：滅活凝血酶，抑制凝血。 血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)：參與蛋白C系統(tǒng)的抗凝作用肝素或類肝素物質(zhì)：具有多種抗凝活性 血管壁機(jī)制7 血管受損 血 小 膠原暴露 板 止 血小板粘附 血 功 血小板聚集 能 血小板釋放

4、 血小板栓子2. 血小板機(jī)制8 2. 血小板機(jī)制血小板的止血作用維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性。 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓。 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等）。 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì)。 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓。 9 3凝血因子機(jī)制 目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)， 以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。 編號 同義名 編號 同義名因子 纖維蛋白原因子 凝血酶原因子 組織因子因子 Ca2+因子 前加速素因子 前轉(zhuǎn)變素因子 抗血友病因子因子 血

5、漿凝血激酶因子 斯圖亞特因子因子 血漿凝血激酶前質(zhì)因子 接觸因子因子 纖維蛋白穩(wěn)定因子10 凝血因子特點(diǎn)：正常情況下，存在于血液中的凝血因子均為無活性的酶原，處于無活性狀態(tài)。血液凝固是一系列凝血因子連鎖性反應(yīng)的結(jié)果。當(dāng)凝血過程被激活時(shí)，其中一個(gè)凝血因子按順序以另一個(gè)凝血因子為底物，使之激活成為具有活性的酶，形成“瀑布樣反應(yīng)”。凝血過程一旦開始，一定會(huì)進(jìn)行到底。凝血過程有自行擴(kuò)大的正反饋?zhàn)饔谩? 凝血因子機(jī)制11 纖維蛋白原 纖維蛋白第三階段凝血酶原 凝血酶第二階段內(nèi)源性激活途徑外源性激活途徑凝血酶原激活物的形成第一階段根據(jù)凝血瀑布學(xué)說，人體內(nèi)凝血分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性） ：3

6、凝血因子機(jī)制12 內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 （接觸膠原纖維等） （組織因子） Ca2+ XIIa XII VIIa VII XI XI a IX IXa VIIIa Ca2+ V PF3 X Xa，Va，Ca2+，磷脂（凝血酶原酶） TF-FVIIa-Ca2+3 凝血因子機(jī)制凝血過程（凝血酶原酶形成）13 Xa Va Ca2+ PF3 凝血酶原（II） 凝血酶 （ II a） 凝血過程（凝血酶形成）3 凝血因子機(jī)制14 3 凝血因子機(jī)制 凝血酶 纖維蛋白原 XIII 纖維蛋白單體 XIIIa 以共價(jià)鍵聚合的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò) 凝血過程（纖維蛋白形成）15 凝血過程的瀑布學(xué)說內(nèi)源凝血途徑（int

7、rinsic pathway）是指由FXII被激活至FIXa-VIIIa-Ca2+-PF3復(fù)合物形成過程。外源凝血途徑（extrinsic pathway）是指從TF釋放到TF-VIIa-Ca2+復(fù)合物形成的過程。共同凝血途徑（common pathway）是指從FX的激活到纖維蛋白形成的過程。它是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)的共同凝血階段。兩條凝血途徑并不是完全獨(dú)立，而是相互密切聯(lián)系，在機(jī)體的整個(gè)凝血過程中可能發(fā)揮不同的作用在體內(nèi)已不再是主要的凝血途徑體內(nèi)凝血的主要途徑，發(fā)生止血血栓病理改變的主要原因之一3 凝血因子機(jī)制16 在共同凝血途徑中有兩步重要的正反饋反應(yīng)（有效地放大了內(nèi)、外源凝血途徑的作用） 1

8、）Fa可反饋激活因子、。 2）Fa可反饋激活因子、和。還可使血小板發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。 但是大量凝血酶的產(chǎn)生卻反過來破壞F和F，這是正常凝血的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，以防止不適當(dāng)?shù)倪^度凝血。3 凝血因子機(jī)制17 FVIIIa和FVa是FXa和凝血酶激活的限速因子，（FVIIIa作為輔因子，使FIXa對FX的激活速度提高20萬倍；FVa作為輔因子可使FXa對凝血酶原的激活速度提高10000倍）a和a也可分別自我激活和，加速內(nèi)外凝血反應(yīng)。 整個(gè)凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成。一旦產(chǎn)生凝血酶，即可加速凝血過程，但受損部位纖維蛋白質(zhì)凝塊的形成又必須受到制約而不能無限擴(kuò)大和長期存

9、在，這一作用由抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。3 凝血因子機(jī)制18 血管內(nèi)皮的抗凝作用 纖維蛋白的吸附、血液的稀釋及單核巨嗜細(xì)胞的吞噬作用 生理性抗凝物質(zhì) 4、抗凝系統(tǒng)體外抗凝物質(zhì)：降低血鈣濃度而妨礙血液凝固，如草酸鹽、檸檬酸鹽19 絲氨酸蛋白酶抑制物蛋白質(zhì)C系統(tǒng)組織因子途徑抑制物（TFPI）肝素 4、抗凝系統(tǒng) 生理性抗凝物質(zhì) 20 絲氨酸蛋白酶抑制物 主要為抗凝血酶III（AT-），由肝臟、血管內(nèi)皮細(xì)胞合成。通過抑制凝血酶及凝血因子FIXa、FXa、FXIa、FXIIa活性，起到抗凝作用。抗凝作用占體內(nèi)總抗凝功能的50-67%。缺乏肝素情況下， AT-的直接抗凝作用慢而弱。與肝素結(jié)合后，抗凝作用

10、增強(qiáng)2000倍。正常情況下，循環(huán)血液的血漿中幾乎無肝素存在，AT-主要通過與內(nèi)皮細(xì)胞表面的硫酸乙酰肝素結(jié)合而增強(qiáng)內(nèi)皮的抗凝功能。21 生理性抗凝物質(zhì)抗凝作用 AT- TFPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素輔因子 APC +PS 激活纖溶 a/TM PC（肝和內(nèi)皮細(xì)胞合成）TFPI 組織因子途徑抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓調(diào)節(jié)蛋白Ca2+ 22 纖溶：纖溶酶原被激活成為纖溶酶，作用于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。作用：分解多余的不可溶的纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢。組成： PLG（纖溶酶原）PL（纖溶酶） t-PA:

11、組織型纖溶酶原激活物 u-PA: 尿激酶型纖溶酶原激活物 PAI-1（纖溶酶原激活抑制物-1） 2-AP（ 2 抗纖溶酶) 5. 纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)23 止血神經(jīng)相血管相PLT相S出血血管損傷血管因素血小板因素粘附，聚集釋放反應(yīng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷效應(yīng)血管收縮止血凝血因素纖維蛋白形成vWFTFFTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纖維蛋白原凝血活酶外源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成啟動(dòng)凝血系統(tǒng)正常的止血凝血機(jī)制24 止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異常循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷25 血栓與止

12、血常用檢測項(xiàng)目（一）BT、BPC（二）APTT、PT（三）TT（四）Fg（五）FDP、DD（六）AT（七）血栓彈力圖26 （一）BT和BPC檢測 BT是指皮膚被刺破后自然出血到自然止血所經(jīng)歷的時(shí)間（min），反映毛細(xì)血管結(jié)構(gòu)/功能以及血小板數(shù)量/功能異常的試驗(yàn)。 BPC是指單位容積（L）全血中所含血小板的數(shù)量，反映循環(huán)血液中血小板的數(shù)量（109/L）。27 參考范圍： BT（模板刀片法6.92.1mim）；IVY法已少用，Duke法已棄用。 BPC手工法和儀器法均界定為（100300）109/L。28 【臨床應(yīng)用】 1.一期止血缺陷（血管壁-血小板型止血缺陷）29 2.BPC與出血 BPC20

13、109/L可見自發(fā)性出血和嚴(yán)重出血； BPC50109/L可見輕度外傷和手術(shù)出血； BPC80109/L一般無出血，若伴用某些藥物抗血栓藥等）也可見出血癥狀。30 3.BPC用于監(jiān)測肝素和低分子肝素治療： 用藥后414d，BPC（50100）109/L或BPC較基礎(chǔ)值 50%者；然而以前接受過肝素治療者再次接受肝素可更快BPC，即導(dǎo)致肝素誘導(dǎo)的血小板/血栓形成。31 4.手術(shù)/分娩時(shí)BPC安全值： 口腔檢查BPC20109/L， 拔牙/補(bǔ)牙30109/L， 小手術(shù)80109/L， 自然分娩50109/L， 剖宮產(chǎn)/大手術(shù)80109/L， 致命性出血100109/L，32 【臨床評估】 1.BT

14、影響因素多，操作復(fù)雜，且無質(zhì)量控制，檢測結(jié)果差異較大，不能作為高凝 狀態(tài)、術(shù)前出血風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后出血的評估指標(biāo)。不作為常用篩檢試驗(yàn)，高度懷疑血管因素異常時(shí)才做！ 33 2.BPC20109/L（危急值）有自發(fā)性出血的危險(xiǎn)，若合并藥物治療（抗血小板藥）更易出血。此時(shí)儀器計(jì)數(shù)難易準(zhǔn)確，需用血小板計(jì)數(shù)參考方法做核查。最佳的是抗CD41和抗CD61染色法。34 3.BPC假性 見于血小板冷凝集、異常蛋白血癥、血小板衛(wèi)星現(xiàn)象、高血脂等，特別是EDTA誘導(dǎo)的血小板聚集； BPC假性 見于紅（白）細(xì)胞碎片、小紅細(xì)胞、冷球蛋白血癥、瘧疾等。35 4. BPC正常、BT和血涂片上血小板分散不堆集，可作為血小板無力癥

15、的篩查試驗(yàn)。 5. BPC正常、BT和APTT可作為血管性血友?。╲WD）的篩查試驗(yàn)。36 （二）PT和APTT檢測37 PT是在受檢/對照血漿中加入組織凝血活酶和Ca2+觀察血漿凝固時(shí)間（S），可以篩查外源凝血系統(tǒng)的凝血缺陷。 APTT是在受檢/對照血漿中加入激活劑-部分磷脂和Ca2+觀察血漿凝固時(shí)間（S），可以篩查內(nèi)源凝血系統(tǒng)的凝血缺陷。 38 參考范圍：手工法PT121S，儀器法1014S，檢測值正常對照值3S以上為延長。 PTR: 0.851.15（1.000.05）；INR：依ISI而定；PT活動(dòng)度已少用/棄用。 APTT：手工法3143S，儀器法2025S，檢測值正常對照值10S以

16、上為延長。39 【臨床應(yīng)用】 APTT用于篩查內(nèi)源凝血途徑因子、 和，不用于篩查因子、和； PT用于篩查外源凝血系統(tǒng)因子，、 、，不用于篩查因子、和。 40 聯(lián)合應(yīng)用APTT和PT可以用于篩 查除TF和F外的所有凝血因子缺 乏和病理性抗凝物質(zhì)存在，是臨床最 常用的凝血系統(tǒng)的篩查試驗(yàn)。41 1.二期止血缺陷（凝血因子- 抗凝物質(zhì)型止血缺陷） 因子FXIII缺陷癥(遺傳性、獲得性)42 2.凝血因子抑制物：凝血因子抑制物和狼瘡抑制物 APTT 延長 （Bethesda法測定）43 3.抗凝治療監(jiān)測 口服華法林，用PT-INR監(jiān)測： 一般認(rèn)為INR 1.5提示抗凝無效； 1.52.0用于預(yù)防血栓形成

17、； 2.03.0安全有效； 3.0出血事件增加。 44 但是，在治療動(dòng)脈血栓、心瓣 膜置換術(shù)和復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性血栓時(shí)， INR也有增至3.54.0，此時(shí)應(yīng)特 別注意發(fā)生出血事件。45 4.監(jiān)測普通肝素（UFH）： 用APTT。 APTT檢測值對照值的1.5倍，需追加UFH劑量，1.52.3倍為UFH安全有效， 2.3倍需適量減少UFH，2.5倍需停用UFH。46 然而用APTT監(jiān)測UFH不及用血 漿UFH濃度測定，治療用血漿UFH 濃度在0.20.4IU/mL為宜。47 5. APTT、PT縮短： 見于血液高凝狀態(tài)和血栓性疾病, 如腦血栓、心梗、DIC高凝期。48 【臨床評估】 1.APTT敏感性

18、較好，可以檢出 F:C / F:C25%的血友病A/B 患者，較試管法凝血時(shí)間（CT）敏 感，但不及硅管法CT敏感，APTT有 取代試管法CT的趨勢。 49 APTT對內(nèi)源系統(tǒng)第一階段凝血 因子（F、F、F、F）缺乏 敏感，但對內(nèi)源系統(tǒng)共同途徑因子 （F、F、F、F）缺乏不敏 感。50 APTT對UFH敏感，但當(dāng)血漿 UFH濃度5.0IU/mL時(shí)， APTT無 法檢出血漿出現(xiàn)不凝固現(xiàn)象，此時(shí) 需用活化凝血時(shí)間（ACT）檢測。 51 APTT對低分子量肝素（LMWH） 不敏感，不能用APTT監(jiān)測LMWH， 此時(shí)需用抗活化因子試驗(yàn)（AFa test）監(jiān)測，使LMWH血漿濃度在 0.40.7IU/m

19、L為宜。52 活化凝血時(shí)間（ACT）是在全血 中加入凝血激活劑（白陶土-磷脂） 觀察全血凝固時(shí)間（S）。參考范圍 為70130S。 53 該法較普通試管法凝血時(shí)間（CT） 敏感、簡便，但受全血標(biāo)本中的血 小板干擾，目前多用UFH血漿濃度 檢測。54 ACT監(jiān)測UFH的應(yīng)用 臨床應(yīng)用ACT（S） UFH靜脈滴注中150250 體外循環(huán)240350 導(dǎo)管植入術(shù)/血管手術(shù)180200 血管成形術(shù)200350 血液透析/心肺旁路術(shù)350480 魚精蛋白中和后13055 檢測APTT所用不同激活劑對APTT 的敏感性 注：LA狼瘡抗凝物質(zhì)激活劑對因子敏感性對肝素敏感性對LA敏感性白陶土+硅藻土+鞣花酸+

20、56 2.PT敏感性較好。對外源凝血系統(tǒng)的凝血因子（F、 F、F、F）缺乏較為敏感，首先減少的是F，其次是F，最后是F。PT對纖維蛋白原（F）的篩查不敏感，遠(yuǎn)低于TT對纖維蛋白原的篩查。57 檢測PT所用組織凝血活酶試劑的敏感度：基因重組人腦胎盤兔腦 58 目前多用基因重組凝血活酶加磷脂作為檢測PT的試劑，對因子、有高度敏感性。 但由于組織凝血活酶的來源不同，故WHO要求必須使用表明ISI的試劑，作為口服抗凝藥的監(jiān)測指標(biāo)。59 ISI是指標(biāo)準(zhǔn)品組織凝血活酶與每一 批組織凝血活酶PT校正曲線的斜率。 即在雙對數(shù)坐標(biāo)紙上，縱坐標(biāo)是用標(biāo) 準(zhǔn)品測定的PT對數(shù)值，橫坐標(biāo)是用 待校對的組織凝血活酶測定的相

21、同標(biāo) 本PT的對數(shù)值。60 理論上要求ISI為1.0，ISI值愈小表 示試劑愈敏感。目前所用基因重組凝 血活酶試劑的ISI多在0.91.1，故對 檢測口服抗凝劑的PT-INR敏感。INR 不用于其他PT延長的檢測。61 區(qū)域性ISI（Local ISI）概念：每臺(tái)儀器上所用凝血活酶試劑都應(yīng)標(biāo)出特定的ISI值，按此值要求購買標(biāo)有ISI的凍干血漿，然后在自己所用儀器上再標(biāo)定凝血活酶試劑的ISI值，這樣才能使所檢病人的INR的結(jié)果是有可比性和可信性。 62 因此，強(qiáng)調(diào)所用儀器與試劑需 匹配，不同試劑和不同儀器均可 影響 INR和PT的結(jié)果。63 特別注意：Hct30%或50%時(shí)，抗凝劑與全血的比例應(yīng)

22、按公式 抗凝劑（mL）=(100- HcT) 血液（mL）0.00185調(diào)節(jié)； 血標(biāo)本量（mL）=枸櫞酸鈉量（mL）9（1.00-0.45）/（1.00- HcT）調(diào)節(jié)。 以防導(dǎo)致PT假性延長。64 3.必須指出，APTT和PT的特異性差。 若患者的APTT和PT的檢測值多次均參考范圍低限時(shí)，只能認(rèn)為患者可能存在高凝狀態(tài)，不能判斷有血栓形成。 65 若患者的APTT檢測值對照值 10S， PT檢測值對照值3S，才有 臨床意義，反映凝血因子缺乏/抗凝 物質(zhì)存在。66 （三）TT和肝素游離時(shí)間（FHT） 在受檢和對照血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn) 化”凝血酶溶液，觀察血漿凝固所 需時(shí)間（S） 67 參考范圍：T

23、T手工法1618S，儀器法1014S，檢測值正常對照值3S以上作為延長； FHT即延長的TT在加入甲苯胺藍(lán)/魚精蛋白溶液后，延長的TT變?yōu)檎?TT縮短5S為FHT或稱甲苯胺藍(lán)/魚精蛋白糾正試驗(yàn)。68 【臨床應(yīng)用】 TT延長硫酸魚精蛋白 / 甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)TT正常（被糾正） TT延長（不被糾正） 肝素 / 類肝素物質(zhì) 正常血漿：患者血漿（11）糾正試驗(yàn) TT正常（被糾正） TT延長（不被糾正） 凝血因子缺乏 凝血因子抑制物存在 纖維蛋白原 FDP存在 異常纖維蛋白原 溶血栓治療 凝血酶抑制劑 69 TT對下列情況敏感： 肝素和類肝素物質(zhì)（SLE、肝腎病）、 Fg（1.0g/L）和異常纖維蛋白

24、原血癥， FDP水平（DIC、溶血栓治療）， 監(jiān)測水蛭素/直接凝血酶抑制劑。70 【臨床評估】 TT對UFH敏感，但對LMWH不敏感。 低水平抗凝血酶（AT）可使TT延長。 標(biāo)本采集后3h內(nèi)完成檢測，否則TT延長。 對感染、ACS和肝病時(shí)，TT優(yōu)于APTT 。 肝素和FDP使TT延長呈濃度依賴性。 新生兒TT與成年人不同，因?yàn)樾律鷥后w內(nèi)存在胎兒纖維蛋白原。71 （四）血漿纖維蛋白原（Fg）檢測 用多種方法檢測血漿中功能性Fg的含量（g/L）。 參考范圍：手工法和儀器法2.04.0/L；另有儀器法為1.83.5。新生兒為1.253.0 g/L。 72 WHO推薦用Clauss法（凝血酶法）；其他

25、方法如雙縮尿法和PT衍生法（PT-der）目前少用。 免疫性Fg含量測定，由于受到多種因素的干擾結(jié)果難以準(zhǔn)確，目前也少用。73 【臨床應(yīng)用】 1. 出血篩查:篩查低纖維蛋白原 (如果 1.0 g/L，有出血風(fēng)險(xiǎn))篩查纖維蛋白原功能異常監(jiān)測肝臟功能 監(jiān)測凝血過程的消耗2. 監(jiān)測溶栓治療:74 【臨床應(yīng)用】增高：Fg是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，增高往往是機(jī)體的一種非特異性反應(yīng)，如應(yīng)激、妊娠晚期、動(dòng)/靜脈血栓形成、急性感染、燒傷、動(dòng)脈粥樣硬化、急性心肌梗死、自身免疫性疾病、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病等。75 Fg減低：先天性/獲得性纖維蛋白 原缺乏癥，異常纖維蛋白原血癥；獲 得性常見于DIC、原發(fā)性先溶亢進(jìn)、

26、重癥肝炎、肝硬化和溶栓治療時(shí)。 溶栓和降纖治療：Fg含量明顯。76 【臨床評估】表4-1 血漿纖維蛋白原主要檢測方法的比較方法與參考方法的相關(guān)性精密度靈敏度最低檢出值（g/L）準(zhǔn)確性（相對誤差%） 低值正常高值CV(%)低值正常 高值Clauss法 好0.92好3.89高0.1好好好雙縮脲比色法 差0.96差4.68低0.5差35.43*差免疫法 差0.995差3.71較高0.18差27.95*差PT衍生法 0.695*0.815*0.966*2.88*較高0.6差3.59*好 *與Clauss法比較77 干擾纖維蛋白原測定的因素肝素FDP/D-D血脂Hb Clauss法較小較小較小不明 雙縮

27、尿法有有微小無/有 免疫法無有微小有 PT-der法有無有有78 （五）FDPs和D-D檢測 外源凝血 內(nèi)外源凝血 F 凝血酶 Fa 纖維蛋白原 纖維蛋白單體 交聯(lián)纖維蛋白 纖溶酶 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 纖維蛋白降解產(chǎn)物 （FgDP） (FbDP，含D-D) FDPs79 常用D-D試劑盒性能比較* 建立本實(shí)驗(yàn)室的參考范圍，目前多用ELISA法/免疫乳膠比濁法。 試劑盒線性范圍（ug/mL）參考范圍（ug/mL） STA0.224.000.5（FEU） 日本積水0.5601.0 DadeBehring0.056.50.06380.2464 ACL0.21.050.278 BE（Blopool）0

28、.1514.40.15 MC03.20.1 上海太陽0.5601.0（FEU）0.25300.5（DDU）80 以受試者工作特性曲線（ROC）選取D-D測定的最佳臨界值。以免疫乳膠比濁法測定D-D診斷VTE（DVT和PTE）的臨界值（452ug/L）時(shí)，靈敏度為92.1%，特異性為76.3%，陽性預(yù)測值79.6%，陰性預(yù)測值為90.6%。 81 WHO推薦用傳統(tǒng)的ELISA法 測定D-D的臨界值為500ug/L。82 【 臨床應(yīng)用】 1.結(jié)合臨床危險(xiǎn)度評估（PCP）， D-D用于排除低/中PCP的VTE（DVT/PTE），其敏感度82%100%，特異度32%52%，陰性預(yù)測值99%100%；但

29、對高度臨床危險(xiǎn)度評估（PCP）患者，D-D的排除意義不大，此時(shí)可直接用影像學(xué)檢查作診斷。(DVT/PTE 深靜脈血栓/靜脈血栓栓塞)83 19992003年，匯總國際8篇資 料，共4485例DVT、PTE和DVT合并 PTE患者的D-D檢測結(jié)果，陰性預(yù)測 值（NPV）99%100%，特異性 32%52%，敏感性82%100%。DVT：深靜脈血栓形成PTE：肺靜脈血栓栓塞癥84 2.診斷DIC中應(yīng)用敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%） 單用FDPs1006787 單用D-D 916180 聯(lián)用FDPs+DD91949585 DIC實(shí)驗(yàn)診斷的評估檢測指標(biāo)異常標(biāo)準(zhǔn)敏感性（%）特異性（%）診斷效率（

30、%） BPL (109/L)100974867 PT (S)延長3912757 APTT (S)延長10914257 TT (S)延長3836070 Fg (g/L)1.52210065 FDP (ug/L)101006787 D-D (ug/L)0.2591688086 3.鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC） 前者FDPs明顯，D-D/N； 后者FDPs和D-D都。 再結(jié)合Bpc、3P試驗(yàn)、B1-42/ B15-14Fg的程度以及TEG 等可幫助鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶（DIC）。87 4.溶血栓治療 在溶血栓藥物（UK、SK、rt-PA）作用下：1、血栓完全被溶解：溶栓2h，F(xiàn)DP/D

31、-D明顯，412h開始，48h降至基線水平，2周后恢 復(fù)至正常水平。2、血栓部分被溶解：溶栓2h，F(xiàn)DP/D-D，72h仍維持在較高水平，以后下降速度減慢。88 【臨床評估】 1.FDP/D-D的病理因素： 動(dòng)/靜脈 血栓病，過去7d內(nèi)接受溶栓治療，過去 4周內(nèi)施行外科手術(shù)/創(chuàng)傷，各種大出血，惡性腫瘤，敗血癥，各種感染，肝硬化，腎病，甲減，冠心病，免疫病等。 因此， FDP/D-D水平參考范圍上限，不能輕易診斷為血栓形成。89 2. FDP/D-D的生理因素： 年齡：歲年齡增長而增高（80歲） 飲食：高脂飲食、酗酒 活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng) 月經(jīng)：月經(jīng)期和月經(jīng)后 妊娠/產(chǎn)褥期90 3.FDP/D-D的病

32、理因素：抗凝治療24h，小血管血栓，上肢靜脈血栓，幼兒靜脈血栓， 纖溶活性，血栓形成14d等。 因此， FDP/D-D水平參考范圍下限，不能輕易排除血栓形成。91 （六）抗凝血酶抗凝血酶是主要的血液凝固抑制物，抗凝血酶是血栓栓塞的重要的風(fēng)險(xiǎn)因素。92 活性因子的主要抑制物thrombinfibrinfibrinogenFXaFIXaFVaCa 2+Ca 2+Ca 2+FVIIIaFXIaFXIIaPKHMWKFVIIaAntithrombin抗凝血酶 抑制的活性酶Thrombin（凝血酶）FXaFIXaFXIaFXIIa通過形成不可逆的復(fù)合物肝素能夠提升抗凝血酶的活性達(dá)1000倍 93 抗凝血

33、酶 (AT)臨床應(yīng)用1、診斷抗凝血酶缺陷（AT 缺陷 ：活性 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊亂4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%100 （一）R時(shí)間1、R時(shí)間是血樣放在TEG分析儀內(nèi)到第一塊纖維蛋白凝塊形成之間的一段潛伏期，正常68min。2、R時(shí)間因使用抗凝劑或凝血因子缺乏而延長，因血液呈高凝狀態(tài)而縮短。101 （二）K時(shí)間 （R+K正常為1012min）1. 從R時(shí)間終點(diǎn)至描記圖幅度達(dá)20mm所需的時(shí)間；2. 評估血凝塊強(qiáng)度達(dá)到某一水平的速率；3. 影響血小板功能及纖維蛋白原的抗凝劑能延長K。102 （三）角度1. 從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，正常為50602. 角度與K時(shí)間密切相關(guān)，影響因素均為Fg和PLT3. 角度不受極其低凝狀態(tài)的影響，較K時(shí)間更全面103 （四）最大幅度MA1. 正常值為5060mm2. MA反映了正在形成的血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度及血凝塊形成的穩(wěn)定性；3. 主要受Fg及PLT（質(zhì)量、數(shù)