慢性支氣管炎課件

1、第十四章呼吸系統(tǒng)用藥 咳、痰、喘是呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀，三者往往同時(shí)存在，互為因果。痰刺激呼吸道感受器引起咳嗽，阻塞細(xì)支氣管誘發(fā)哮喘。支氣管痙攣主要引起哮喘，同時(shí)因呼吸阻力增加使肺泡膨脹，刺激牽張感受器引起咳嗽。咳嗽對(duì)呼吸道是機(jī)械刺激，引起粘膜充血，分泌物增多，也可引起支氣管痙攣而誘發(fā)哮喘。 臨床上常將祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘三類藥物配合應(yīng)用，以發(fā)揮協(xié)同作用提高療效。 這三類藥物均是對(duì)癥治療，臨床應(yīng)同時(shí)采用相應(yīng)的對(duì)因治療措施（抗感染、抗過敏、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能等）。 呼吸系統(tǒng)用藥概述呼吸系統(tǒng)呼吸道肺組成下呼吸道肺內(nèi)各級(jí)支氣管肺泡 功能 與外界進(jìn)行氣體交換，即吸入氧氣，呼出二氧化碳。第一節(jié) 呼吸系統(tǒng)的組

2、成氣管、主支氣管上呼吸道鼻、咽、喉第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)常見疾病1.支氣管炎 支氣管炎是由于病毒或細(xì)菌的感染或物理、化學(xué)刺激及某些過敏反應(yīng)等因素所引起氣管及支氣管粘膜的炎性反應(yīng)，臨床上分為急性與慢性兩種。急性氣管支氣管炎 慢性標(biāo)本a. 急性支氣管炎 起病通常較急，可有畏寒、低熱、頭痛、鼻塞、流涕、噴嚏、咽痛、聲嘶等感冒癥狀，以后出現(xiàn)咳嗽。 肺部可聞及干濕性羅音，咳嗽后羅音減少或消失。 化驗(yàn)：少數(shù)病員可有血白細(xì)胞增高。 X線：大多數(shù)正常，或有肺紋理增粗。b. 慢性支氣管炎 常有呼吸道反復(fù)感染，過敏反應(yīng)性疾病，有長期吸煙或經(jīng)常吸入刺激性氣體、煙霧、粉塵等史。 在排除心、肺其它疾病后，有慢性咳嗽，咳痰，延

3、續(xù)3月以上； 化驗(yàn)：兩肺可有散在性干性或濕性羅音。 X線：可有下肺紋理增加，呈條狀或網(wǎng)狀。2.支氣管哮喘 是以小支氣管痙攣為主的過敏性疾病。常見的外界過敏反應(yīng)原有花粉、灰塵、羽毛、油漆、魚、蝦、蛋類及乳類等；體內(nèi)過敏反應(yīng)可能是呼吸道感染灶中的細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物和腸道寄生蟲等。以往有反復(fù)發(fā)作史，并可有其它過敏性反應(yīng)疾病史。 起病急，多在夜間突然發(fā)作，可有先兆癥狀，如咳嗽、胸悶、鼻癢、噴嚏等；支氣管哮喘特點(diǎn) 肺部叩診呈過慶音，聽診呼吸音減弱，呼氣延長，兩肺布滿哮鳴音，伴有繼發(fā)感染時(shí)可有濕性羅音，久病者則有肺氣腫體征；化驗(yàn)：血白細(xì)胞可正?；蛏栽龆?，嗜酸性細(xì)胞增加明顯，有時(shí)可達(dá)50%；痰中可發(fā)現(xiàn)大量嗜酸

4、粒細(xì)胞。 X線：發(fā)作時(shí)顯示肺氣腫。支氣管哮喘特點(diǎn)3.小兒肺炎 常見的是支氣管肺炎，多發(fā)生于冬春季，常見于2歲以下小兒。新生兒在出生過程中，因吸入羊水，或嬰兒因喂藥、喂食嗆入呼吸道、均可引起吸入性肺炎。 以往有反復(fù)發(fā)作史，并可有其它過敏性反應(yīng)疾病史。 起病急，多在夜間突然發(fā)作，可有先兆癥狀，如咳嗽、胸悶、鼻癢、噴嚏等；小兒肺炎特點(diǎn) 肺部叩診呈過慶音，聽診呼吸音減弱，呼氣延長，兩肺布滿哮鳴音，伴有繼發(fā)感染時(shí)可有濕性羅音，久病者則有肺氣腫體征?；?yàn)：血白細(xì)胞可正?；蛏栽龆?，嗜酸性細(xì)胞增加明顯，有時(shí)可達(dá)50%；痰中可發(fā)現(xiàn)大量嗜酸粒細(xì)胞。 X線：發(fā)作時(shí)顯示肺氣腫。小兒肺炎特點(diǎn)4.肺炎球菌肺炎 是肺炎鏈球

5、菌引起的急性肺部感染。發(fā)病以青壯年為多。冬季和初春好發(fā)。 病變廣泛，可有氣急和青紫。 咳嗽頻繁，開始為刺激性，咳少量粘液，漸呈粘液膿性，可混有不等量血液或鐵銹色痰。 部分可有惡心、惡吐、腹瀉，嚴(yán)重感染時(shí)可出現(xiàn)神志模糊、煩躁不安、嗜睡、亂語、昏迷不醒； 突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)3940；胸痛，為尖銳的刺痛，咳嗽、呼吸時(shí)加重，迫使患者取側(cè)臥位。肺炎球菌肺炎特點(diǎn) 血中細(xì)胞數(shù)目明顯升高，可達(dá)2000030000/mm3，中性粒細(xì)胞增至80%以上；X線可見肺內(nèi)大片均勻致密的陰影，按肺葉或肺段分布。5.慢性阻塞性肺氣腫 肺氣腫是指肺泡過度充氣、膨脹，導(dǎo)致肺組織彈性減退，使肺容積增大，肺功能減低的慢性肺部疾

6、病。 多繼發(fā)慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管咳喘、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等。 發(fā)病緩慢，呼吸困難為主要癥狀。 常有反復(fù)呼吸道感染，可出現(xiàn)紫紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚、反應(yīng)遲鈍等。慢性阻塞性肺氣腫特點(diǎn)化驗(yàn)：可有紅細(xì)胞和血紅蛋白增高。X線：可見兩肺透光度增加，肋間隙增寬，肋骨水平位，肺動(dòng)脈段突出，膈肌下降，活動(dòng)度減低，肋膈角增。體檢：可見桶狀胸，叩呈過度清音，肝濁音界下降，心濁音界縮小或消失，呼吸音減弱，呼氣延長，語顫減弱，有時(shí)兩肺可聽到散在干性或濕性羅音，心音遙遠(yuǎn)等。慢性阻塞性肺氣腫特點(diǎn)第二節(jié) 鎮(zhèn)咳藥鎮(zhèn)咳藥中樞性：能選擇性抑制延髓咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳的藥。外周性：能緩解呼吸道粘膜的刺激，使咳嗽減輕的藥。鎮(zhèn)咳性

7、2.1 中樞性鎮(zhèn)咳藥 作用似嗎啡而較弱，能直接抑制咳嗽中樞而發(fā)揮較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳作用，也是鎮(zhèn)痛作用。臨床上主要用于劇烈無痰性干咳，也可用于鎮(zhèn)痛。對(duì)胸膜炎干咳伴胸痛者更為適宜。a. 可待因(Codeine)作用和用途 較嗎啡小，偶見惡心、嘔吐和便秘。久用可產(chǎn)生耐受性和成癮性，應(yīng)控制使用。對(duì)痰多者禁用。不良反應(yīng)a. 可待因(Codeine) 主要抑制咳嗽中樞而鎮(zhèn)咳，兼有外周性鎮(zhèn)咳作用，從呼吸道排出時(shí)，對(duì)支氣管粘膜有輕度局麻作用，大劑量有支氣管解痙作用，鎮(zhèn)咳作用弱于可待因，優(yōu)點(diǎn)是無成癮性。b. 咳必清(Pentoxyverine)作用和用途 有輕度頭暈，惡心、口干等反應(yīng)。對(duì)痰多而不易咳出者禁用。不良反應(yīng)b

8、. 咳必清(Pentoxyverine) 2.1 中樞性鎮(zhèn)咳藥 能抑制咳嗽中樞，鎮(zhèn)咳作用比咳必清強(qiáng)而較可待因弱。稍能緩解支氣管痙攣及粘膜水腫而利于鎮(zhèn)咳。適用于急性上呼吸道感染引起的咳嗽。c. 咳平(Chloperastine) 副作用小，有輕度口干和嗜睡。作用和用途不良反應(yīng) 2.1 中樞性鎮(zhèn)咳藥 為中樞性鎮(zhèn)咳藥，強(qiáng)度與可待因相等，但無成癮性，無鎮(zhèn)咳作用。用于干咳。d. 右美沙芬(Dextromethorphan) 偶有頭暈、噯氣。中毒量時(shí)才有中樞擬制作用。作用和用途不良反應(yīng) 2.2 外周性鎮(zhèn)咳藥 是局麻藥普魯卡因的衍生物。從呼吸道排出時(shí)，對(duì)呼吸道神經(jīng)末梢有較強(qiáng)的局麻作用，以致減少致咳沖動(dòng)的傳入

9、而產(chǎn)生鎮(zhèn)咳效果。止咳效果比可待因弱。對(duì)干咳、陣咳效果較好。a. 退嗽(Benzonatate) 有輕度嗜睡、頭暈、偶見皮疹、鼻塞等。作用和用途不良反應(yīng)第三節(jié) 怯痰藥 凡能使痰液易于排出的要稱為怯痰藥。其主要作用是使痰液變稀或粘度下降以利咳出，同時(shí)，由于痰被清除，減輕了對(duì)呼吸道粘膜的刺激而獲得鎮(zhèn)咳的效果。 口服后刺激胃粘膜，引起輕度惡心，并反射性地促進(jìn)呼吸道粘膜分泌增加，使痰變稀，易于流出。其次，部分氯化銨從呼吸道粘膜排出時(shí)，因滲透壓升高而帶出水分，使痰液稀釋也有利于怯痰，適用于慢性支氣管炎等。a. 氯化銨(Ammonii Chloridum)作用和用途 空腹服用易引起為刺激性癥狀，如惡心、嘔吐

10、、胃部不適等；口服過量可引起酸中毒。嚴(yán)重肝、腎功能不全者禁用。不良反應(yīng)a. 氯化銨(Ammonii Chloridum) 可使痰中粘蛋白的雙硫鍵裂解，痰的粘性降低。氣霧吸入或氣管滴入510min后，可使痰液變稀，然后進(jìn)行體位引流排痰，或抽出排痰。本品適用于粘痰阻塞呼吸道引起的呼吸困難、窒息等危急情況。b. 乙酰半胱氨酸(Acetylcysteinum)作用和用途 有特臭，可致惡心嘔吐，并對(duì)呼吸道有刺激性，引起嗆咳，甚至支氣管痙攣，因此哮喘病人禁用。一般和支氣管擴(kuò)張藥合用，可以減少嗆咳和增加療效。不良反應(yīng)b. 乙酰半胱氨酸(Acetylcysteinum) 為有效的粘液溶解劑。使痰中的酸性粘多糖

11、裂解，并可抑制粘多糖的合成，還有惡心怯痰作用。能增加四環(huán)素在支氣管中分布的濃度，合用時(shí)可提高療效。適用于慢性支氣管炎、哮喘、支氣管擴(kuò)張癥痰液粘稠不易咳出者。d. 鹽酸溴已新(Bromhexine)作用和用途不良反應(yīng) 較小，偶有惡心、胃部不適。胃潰瘍病人慎用。d. 鹽酸溴已新(Bromhexine)第四節(jié) 平喘藥 當(dāng)支氣管平滑肌痙攣時(shí)，由于官腔變狹窄，通氣不暢，就引起支氣管哮喘。平喘藥主要是通過擴(kuò)張支氣管、松弛支氣管平滑肌來實(shí)現(xiàn)其作用的。中藥岐黃 有松弛支氣管平滑肌及升壓作用。主要用于支氣管哮喘。a. 鹽酸麻黃素(Ephedrini Hydrochloridum) 興奮、失眠、心悸、出汗、頭痛等

12、不良反應(yīng)，與魯米那合用可減少副作用。甲亢、高血壓、冠心病患者忌用。作用和用途不良反應(yīng) 有強(qiáng)大的擴(kuò)張支氣管作用，主要用于喘息型支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫患者的支氣管痙攣。b. 沙丁胺醇(Salbutamolum) 可見惡心、頭痛、心悸，減量后即消失，嚴(yán)重者應(yīng)停藥。孕婦，心血管功能不好、高血壓病人慎用。長期使用能產(chǎn)生耐受性，還可能加重哮喘，應(yīng)注意。作用和用途不良反應(yīng) 擴(kuò)張支氣管作用同沙丁胺醇，還可提高受損粘膜纖毛的清除能力，促進(jìn)粘痰排出。主要用于支氣管哮喘，慢性支氣管炎，肺氣腫等c. 博利康尼(Bricanyl) 少數(shù)人出現(xiàn)頭痛、心悸、手顫、胃腸反應(yīng)等。高血壓、冠心病、甲亢患者及妊娠早期慎用，心

13、肌功能嚴(yán)重?fù)p傷者禁用。作用和用途不良反應(yīng) 能松弛支氣管平滑肌，尤其是當(dāng)支氣管平滑肌處于痙攣狀態(tài)時(shí)作用更明顯。另外還有強(qiáng)心、利尿作用以及松弛膽管平滑肌的作用。主要用于急慢性支氣管炎等。d. 氨茶堿(Aminophylline) 具有中樞興奮作用，可致失眠和不安；口服有胃腸刺激，可致惡心、嘔吐，宜飯后服；靜脈注射過速或過大可產(chǎn)生心悸、心率失常、驚厥和血壓下降等嚴(yán)重反應(yīng)。作用和用途不良反應(yīng) 具有擴(kuò)張支氣管及冠狀動(dòng)脈的作用，并有利尿作用。主要用于支氣管哮喘，也用于治療心臟病性水腫。e. 喘定(Diprophylline) 可有口干、惡心、心悸、多尿等。大劑量有中樞興奮作用，可用鎮(zhèn)靜藥對(duì)抗，不易與氨茶堿

14、同用。作用和用途不良反應(yīng) 有顯著的擴(kuò)張支氣管和松弛平滑肌的作用。主要用于支氣管哮喘，上呼吸道感染所致的咳嗽，對(duì)過敏性鼻炎、急性蕁麻疹也有效。f. 喘咳寧 偶有口干、惡心、失眠、心悸、頭痛等。作用和用途不良反應(yīng) 為新型止咳藥，其機(jī)理是抑制或減少支氣管粘膜致敏肥大細(xì)胞崩解，使其致哮喘的介質(zhì)不被釋放，避免支氣管痙攣的發(fā)生。主要用于預(yù)防季節(jié)性哮喘等g. 色氨酸鈉(Sodium Cromoglycate) 少數(shù)病人吸入后對(duì)煙、氣管有刺激，可致惡心、氣緊、胸悶等不適感，甚至秀發(fā)哮喘。孕婦慎用。作用和用途不良反應(yīng) 為抗過敏反應(yīng)藥物，具有很強(qiáng)的抗組胺和抗過敏作用。其機(jī)理同色氨酸鈉。主要用于防治支氣管哮喘、過敏性鼻炎等。h. 酮替芬(Ketotifen) 開始用藥時(shí)可出現(xiàn)嗜睡、口干，幾天后自行消失。若并用降糖藥后，可能導(dǎo)致可逆性血小板減少。孕婦禁用。作用和用途不良反應(yīng)第五節(jié) 常用鎮(zhèn)咳、怯痰、平喘藥的復(fù)方制劑 呼吸系統(tǒng)疾病的主要癥狀是咳、痰、喘，它們不但常常同時(shí)存在，而且互相影響使病情加重。例如痰可刺激呼吸道感受器引起咳痰，痰多還可能阻塞支氣管引起哮喘等。因此，合用鎮(zhèn)咳、怯痰和平喘藥除可分別緩解咳嗽、積痰和哮喘的癥狀外，還可發(fā)揮協(xié)同作用來提高療效，故臨床上常用復(fù)方制劑。 咳必清、氯化銨。a. 復(fù)方咳必清糖漿主要成分適應(yīng)癥 急性上呼吸道感染、劇咳。 甘草、氯化銨、桔梗、