齊魯醫(yī)學(xué)呼吸衰竭-浙江大學(xué)

1、慢性呼吸衰竭Respiratory Failure浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科 聞勝蘭12021/7/27 星期二一.呼吸衰竭的定義各種原因引起的肺通氣和/或肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下不能維持有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征22021/7/27 星期二定義使用血?dú)夥治鼋Y(jié)果來判斷呼吸衰竭時，應(yīng)注意PaO2值可隨年齡的增長而下降，不同年齡可按PaO 2=102-0.33年齡如 70歲：79 mmHg, 80歲：75.6 mmHg 90歲：72 mmHg可視為正常。32021/7/27 星期二分類 PaO2 （mmHg） PaCO2

2、（mmHg）正常80-10035-45 型60正常（低氧血癥）型50 （高碳酸血癥）呼吸衰竭42021/7/27 星期二 型呼衰：見于換氣功能障礙、通氣/血流比例失調(diào)、彌散損害、A-V分流 型呼衰：見于通氣功能不足 PaO2 60 mmHg PaCO250mmHg 見于 醫(yī)源性:吸氧條件下型呼吸衰竭52021/7/27 星期二慢性呼吸衰竭62021/7/27 星期二病因氣道阻塞性病變肺組織病血管疾病胸壁及胸膜疾病神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。罕盟ソ?2021/7/27 星期二1、氣道阻塞性病變慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘等導(dǎo)致支氣管壁充血腫脹增生，平滑肌痙攣、分泌物增多，引起氣道阻力增高缺氧伴或不伴二氧化碳

3、潴留82021/7/27 星期二2.肺組織病肺炎、塵肺、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺氣腫、彌漫性肺纖維化 肺泡減少、有效彌散面積減少 、通氣/血流比例失調(diào) 缺氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭92021/7/27 星期二3.血管疾病肺血管炎和肺栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭惡化102021/7/27 星期二112021/7/27 星期二4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔積液、胸膜肥厚等亦可引起，外傷、骨折、氣胸等常導(dǎo)致急性呼吸衰竭122021/7/27 星期二5.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾?。悍尾空?，原發(fā)疾病主要在腦、神經(jīng)通路或呼吸肌，導(dǎo)致無力通氣。泵衰竭132021/7/27

4、星期二慢性呼吸衰竭一.發(fā)病機(jī)制和病理生理缺氧和二氧化碳發(fā)生潴留的發(fā)生機(jī)制 通氣不足 通氣/血流比例失調(diào) 肺內(nèi)A-V分流 彌散障礙 氧耗量增加142021/7/27 星期二發(fā)病機(jī)制肺換氣功能障礙：肺泡與血液之間的氣體交換，包括通氣/血流比例失調(diào)、彌散功能障礙肺通氣功能障礙：是肺泡氣體與外界進(jìn)行氣體交換的過程，任何影響肺通氣與阻力的因素都能造成通氣障礙，包括：限制性通氣不足、阻塞性通氣不足152021/7/27 星期二一.通氣不足：肺通氣不足引起PAO2降低和 PACO2升高 25 201510 5104268CO2O2肺泡分壓肺泡通氣量L/min162021/7/27 星期二通氣不足限制性通氣不

5、足：吸氣時肺的張縮受限制所引起的肺的通氣不足，呼吸驅(qū)動不足和肺的順應(yīng)性下降阻塞性通氣不足：氣道狹窄、阻塞引起的氣道阻力增高而導(dǎo)致的通氣障礙：支氣管壁的充血、腫脹、增生、平滑肌痙攣、腔內(nèi)分泌物172021/7/27 星期二18肺間質(zhì)纖維化2021/7/27 星期二通氣不足限制性通氣不足：吸氣時肺的張縮受限制所引起的肺的通氣不足，呼吸驅(qū)動不足和肺的順應(yīng)性下降阻塞性通氣不足：氣道狹窄、阻塞引起的氣道阻力增高而導(dǎo)致的通氣障礙：支氣管壁的充血、腫脹、增生、平滑肌痙攣、腔內(nèi)分泌物192021/7/27 星期二肺氣腫肺大泡202021/7/27 星期二3、通氣/血流比例失調(diào)（ventilation-perf

6、usion mismatch） 有效的氣體交換要求吸入氣和肺血流分布均勻，正常人通氣為4升分；肺血流量為5升分 部分肺泡通氣不足：VQ0.8表明血流正常，而通氣不足，使肺動脈血未能充分氧合就進(jìn)入了靜脈，形成“分流效應(yīng)”，如肺不張、肺水腫。部分肺泡血流不足：VQ0.8表明病變部位通氣正常而缺少血流，稱為“死腔通氣”。造成缺O(jiān)2，如肺氣腫，肺大皰、肺栓塞、休克212021/7/27 星期二肺A-V分流正常情況下肺內(nèi)右至左僅占5%，稱為生理分流。肺部病變?nèi)绶闻菸?、肺不張、肺水腫、肺炎實變均可引起肺動靜脈樣分流，使靜脈血未與肺泡氣進(jìn)行氣體交換。成為病理性分流由于肺血流沒有與氧交換，故可造成嚴(yán)重的低氧

7、血癥，是引起低氧血癥最常見的機(jī)制提高吸氧濃度并不能提高動脈血氧分壓。222021/7/27 星期二病理性動靜脈分流功能性動靜脈分流232021/7/27 星期二彌散功能 肺泡和毛細(xì)血管之間的氣體交換是一種物理彌散過程，受呼吸膜及毛細(xì)血管血流的影響 呼吸膜平均厚度0.7m，通常肺泡毛細(xì)血管膜（呼吸膜）分六層： 肺泡表面活性物質(zhì) 肺泡上皮細(xì)胞 肺泡基底膜 肺間質(zhì) 毛細(xì)血管基底膜 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞242021/7/27 星期二彌散功能障礙氣體彌散是指氣體分子從高濃度區(qū)向低濃度區(qū)移動的過程，是一被動的過程，不消耗能量彌散障礙是指O2、CO2等氣體通過肺泡膜進(jìn)行交換的物理彌散過程發(fā)生障礙彌散面積肺泡膜的

8、厚度與通透性252021/7/27 星期二彌散障礙氣體和血流接觸的時間氣體的彌散能力氣體的分壓差其它如血紅蛋白量、V/Q比值吸氧能糾正262021/7/27 星期二氧耗量的增加：肺泡氧分壓不斷下降，導(dǎo)致混合靜脈血氧分壓下降，缺氧難以糾正2010024681012肺泡通氣量L/min肺泡氧分壓100200400800272021/7/27 星期二彌散功能障礙只導(dǎo)致低氧血癥彌散功能障礙常與通氣/血流比例失調(diào)同時存在彌散功能障礙引起低氧血癥可通過吸入高濃度氧糾正動靜脈分流造成的低氧血癥不能通過提高吸入氧濃度糾正282021/7/27 星期二缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體的影響對機(jī)體的損害程度取決于缺氧和二

9、氧化碳潴留發(fā)生的速度、程度、持續(xù)時間同時存在缺氧和二氧化碳潴留對機(jī)體的損害加重缺氧對機(jī)體的損害更重要缺氧和二氧化碳潴留引起人體各個系統(tǒng)、器官的功能代謝發(fā)生一系列代償適應(yīng)反應(yīng)，嚴(yán)重時出現(xiàn)代償不全，出現(xiàn)多器官功能和代謝紊亂直至衰竭292021/7/27 星期二缺氧對各臟器的影響對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響對循環(huán)系統(tǒng)的影響對呼吸系統(tǒng)的影響對腎功能的影響對消化系統(tǒng)的影響對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響302021/7/27 星期二缺氧對呼吸系統(tǒng)的影響缺氧刺激頸動脈體和主動脈體外周化學(xué)感受器，反射性增強(qiáng)呼吸運(yùn)動，呼吸頻率增加，肺通氣量增加嚴(yán)重缺氧，氧分壓80mmHg時，抑制呼吸中樞需要通過缺氧刺激外周化學(xué)感受器對于長期

10、II型呼吸衰竭的病人需要通過低氧刺激呼吸322021/7/27 星期二缺氧對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響缺氧最易造成腦功能障礙，使血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮通透性增高，缺氧導(dǎo)致細(xì)胞氧化過程障礙，導(dǎo)致腦水腫缺氧早期：興奮性增高，判斷力降低，嚴(yán)重缺氧：抑制，嗜睡，昏迷 PaO260mmHg：注意力不集中、智力和視力減退 PaO240-50mmHg：一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀煩躁、譫妄PaO230mmHg：抑制呼吸中樞，神志喪失乃至昏迷PaO220mmHg：數(shù)分鐘造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆性損傷332021/7/27 星期二肺性腦病pulmonary encephalopathy由缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群又

11、稱二氧化碳麻醉（carbon dioxide narcosis）早期興奮，晝夜顛倒嚴(yán)重二氧化碳潴留對中樞神經(jīng)起抑制作用慢性II型呼吸衰竭病人，一旦出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，即稱為肺性腦病缺氧、酸中毒可加重癥狀342021/7/27 星期二缺氧對心臟循環(huán)的影響早期：興奮心血管中樞，反射性心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)、心排血量增加、血壓上升缺氧晚期或嚴(yán)重缺氧：直接抑制心臟活動、擴(kuò)張血管、血壓下降、心律失常、室顫、心臟驟停缺氧導(dǎo)致酸中毒使組織和細(xì)胞攝取和利用氧的能力下降缺氧引起心肌不可逆損傷長期慢性缺氧：心肌纖維化，心肌硬化，肺小動脈痙攣、肺動脈高壓、肺心病352021/7/27 星期二二氧化碳潴留對心臟循環(huán)影

12、響二氧化碳潴留：血管擴(kuò)張：顏面潮紅，球結(jié)膜水腫早期：刺激心血管運(yùn)動中樞和交感神經(jīng)，嚴(yán)重二氧化碳潴留：直接抑制心血管運(yùn)動中樞，嚴(yán)重呼酸導(dǎo)致心肌收縮無力，室顫362021/7/27 星期二對腎臟的影響缺氧反射性興奮交感神經(jīng)使腎血管收縮，腎血流減少，功能性腎功能損害尿蛋白，尿紅細(xì)胞、白細(xì)胞等二氧化碳潴留引起酸中毒，通過緩沖對及細(xì)胞內(nèi)外離子交換代償372021/7/27 星期二缺氧對消化系統(tǒng)的影響肝血管收縮，肝細(xì)胞變性壞死，功能性損害嚴(yán)重缺氧使胃壁血管收縮，降低胃黏膜的屏障作用，并使胃酸分泌增多，出現(xiàn)胃黏膜糜爛、潰瘍形成382021/7/27 星期二CO2潴留對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響呼吸性酸中毒 HC

13、O3-/PCO2高鉀血癥低氯血癥392021/7/27 星期二臨床表現(xiàn)：原發(fā)疾病原有的臨床表現(xiàn)和缺氧、 二氧化碳潴留所致的臟器損害呼吸困難，但呼吸衰竭也可表現(xiàn)為呼吸抑制精神神經(jīng)癥狀循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)402021/7/27 星期二呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難是最早出現(xiàn)的癥狀，肺性腦病時 可抑制呼吸發(fā)紺：當(dāng)PaO2 50mmHg，SaO2 80% 時，即 可出現(xiàn)發(fā)紺，取決于缺氧的程度輕 呼吸費(fèi)力伴呼氣延長重 淺快呼吸CO2麻醉 淺慢呼吸或潮式呼吸 412021/7/27 星期二診斷病史、誘因臨床表現(xiàn)、體征ABG：吸氧條件下，計算氧合指數(shù)300mmHg 422021/7/27 星期二ABG：客觀反映呼吸衰竭的程度

14、、對指導(dǎo) 氧療、糾正酸堿失衡有重要價值PaO2：指物理溶解于血液中的氧分子所產(chǎn)生的壓力。SaO2： 單位血紅蛋白的含氧百分?jǐn)?shù)。PaCO2：指血液中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的 壓力。pH值：為血液中氫離子濃度的負(fù)對數(shù)值。剩余堿：是人體代謝性酸堿失衡的定量指標(biāo)。432021/7/27 星期二酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂綜合因素造成缺氧+呼酸缺氧+呼酸+代堿缺氧+呼酸+代酸缺氧+呼堿缺氧+代堿+呼堿三重酸堿失衡442021/7/27 星期二治療原則保持呼吸道通暢改善通氣氧合功能糾正缺氧和二氧化碳潴留糾正電解質(zhì)紊亂防止多臟器損害病因治療支持治療452021/7/27 星期二保持呼吸道通暢最基本、最重要的治

15、療措施危害：呼吸阻力增加，呼吸功消耗增加， 加重膈肌疲勞 加重感染 肺不張 氣體交換面積減少 窒息、死亡462021/7/27 星期二保持呼吸道通暢方法： 體位 清除氣道異物、分泌物 簡便人工氣道 人工氣道 氣管插管 氣管切開 支氣管擴(kuò)張劑等（2-受體激動劑） 呼吸道的霧化治療：解痙祛痰472021/7/27 星期二治療氧療機(jī)械通氣抗感染呼吸興奮劑應(yīng)用糾正酸堿平衡失調(diào)482021/7/27 星期二抗感染治療慢性呼吸衰竭病人特點(diǎn)是年老體弱、多次住院、多為院內(nèi)感染、耐藥菌株機(jī)會多見病原菌大多為革蘭氏陰性桿菌、MRSA、厭氧菌、真菌經(jīng)驗治療宜選用聯(lián)合用藥（兩藥聯(lián)合）痰培養(yǎng)的結(jié)果并不完全代表肺部感染的

16、病原菌，需結(jié)合臨床綜合判斷492021/7/27 星期二氧療：目的至少保持PaO260mmHg、SaO2 90%缺氧不伴二氧化碳潴留的氧療：高濃度吸氧33%。缺氧伴二氧化碳潴留的氧療：控制性氧療，持續(xù)低流量吸氧25-35%。CO2潴留要注意低濃度吸氧 避免進(jìn)入CO2麻醉狀態(tài)氧療的方法：鼻導(dǎo)管、鼻塞、面罩II型呼衰氧療的最終目標(biāo)：PaO260mmHg，而對升高的PaCO2無明顯加重趨勢長期家庭氧療502021/7/27 星期二酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的治療首先積極治療支氣管-肺部感染，解痙祛痰，通暢氣道，解除二氧化碳潴留注意二氧化碳不要排出過快，應(yīng)避免二氧化碳排出后堿中毒見尿補(bǔ)鉀，尿量大于500ml

17、/d，常規(guī)補(bǔ)鉀3.0-4.5g/d512021/7/27 星期二糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂：1.呼吸性酸中毒pH7.35、 HCO3/H2CO3 20/1治療目的：改善肺泡通氣量寧酸勿堿：當(dāng)pH7.20 少量補(bǔ)堿（5%碳酸氫鈉40-60ml）最根本的是去除產(chǎn)生酸中毒的根本原因522021/7/27 星期二呼酸合并代酸原因有低氧血癥、血容量不足、心排血量減少，周圍循環(huán)障礙、腎功能損害等使酸性代謝產(chǎn)物排出障礙酸中毒使鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，引起高鉀血癥當(dāng)pH 75mmHg刺激呼吸中樞或周圍化學(xué)感受器增加呼吸頻率和潮氣量、改善通氣。但同時氧耗量和二氧化碳產(chǎn)生量相應(yīng)增加。對以換氣障礙為主要病變者，如肺炎

18、、肺水腫、肺廣泛纖維化等有弊無利。應(yīng)用呼吸興奮劑時應(yīng)注意保持呼吸道通暢，并加大吸氧濃度552021/7/27 星期二合理使用利尿劑和強(qiáng)心劑合并心力衰竭時，小劑量、間歇、短療程、聯(lián)合排鉀和保鉀利尿劑當(dāng)感染已糾正，利尿劑療效不明顯時可以加用強(qiáng)心劑應(yīng)用原則：小劑量、短效、排泄快不應(yīng)依據(jù)心率快慢判斷療效的指標(biāo)562021/7/27 星期二糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：適量短效短期應(yīng)用，目的是減輕氣道炎癥，通暢氣道，提高病人的應(yīng)激能力，減輕腦水腫防治消化道出血：呼吸衰竭導(dǎo)致胃黏膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)用制酸劑營養(yǎng)支持572021/7/27 星期二呼吸支持治療582021/7/27 星期二呼吸支持：借助人工裝置的機(jī)械力

19、量產(chǎn)生和增強(qiáng)病人 的呼吸動力和呼吸功能，是一種功能替代方法作用：維持氣體交換功能，維持一個較理想的通氣氧合水平，為基礎(chǔ)疾病治療創(chuàng)造條件，避免人體重要器官功能的進(jìn)一步損害。減少呼吸肌做功,減輕或替代過重的呼吸肌負(fù)荷，讓疲勞的呼吸肌盡快恢復(fù)功能。避免肺進(jìn)一步損傷.592021/7/27 星期二機(jī)械通氣：指征意識障礙氣道分泌物多頻繁嘔吐、球麻痹全身情況差PaO2 40mmHg、 PaCO2 70 mmHg，RR35次/分，并發(fā)肺性腦病，pH進(jìn)行性下降合并多器官衰竭602021/7/27 星期二機(jī)械通氣：目的維持適當(dāng)?shù)耐饬扛纳蒲鹾瞎δ軠p輕呼吸作功減少肺損傷維持血管功能穩(wěn)定612021/7/27 星期

20、二正壓呼吸機(jī)工作形式分類依呼吸機(jī)送氣控制形式Volume control ventilator (VCV) (容量控制模式)：用于較重癥患者Pressure control ventilator (PCV) (壓力控制模式)：用于較輕癥患者622021/7/27 星期二常用通氣模式控制通氣CMV：呼吸機(jī)完全替代自主呼吸。分為容積控制和壓力控制間歇指令通氣IMV/SIMV：按預(yù)置呼吸頻率給予CMV，間歇控制通氣之外的時間允許自主呼吸壓力支持通氣：患者吸氣達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后呼吸機(jī)提供高速氣流，完全是自主呼吸持續(xù)氣道正壓通氣CPAP：自主呼吸，吸氣和呼氣雙相均為正壓，目的增加功能殘氣量雙相間隙正壓氣道通

21、氣BIPAP：雙水平CPAP模式，高水平和低水平按一定頻率切換，632021/7/27 星期二控制模式通氣（Control mode）由呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸周期及型態(tài)，病人無法驅(qū)動呼吸機(jī)。當(dāng)病人開始有吸氣力量時，會有躁動不安不適現(xiàn)象。適用于：完全麻醉狀況。642021/7/27 星期二輔助/控制模式(A/C) 輔助/控制模式，稱之 A/C mode。當(dāng)病人有足夠吸氣力量時，可驅(qū)動呼吸機(jī)，當(dāng)病人吸氣的力量不足，無法驅(qū)動呼吸機(jī)時，機(jī)器會依設(shè)置的時間及潮氣量或氣道壓力，自動提供呼吸的輔助。適用于：有正常的吸氣驅(qū)動能力，但呼吸肌肉作功負(fù)荷過高者。652021/7/27 星期二Assist mode

22、輔助/控制模式(A/C)662021/7/27 星期二間歇指令通氣（IMV/SIMV）IMV：通氣機(jī)以預(yù)設(shè)頻率所規(guī)定的間隔給予病人預(yù)設(shè)參數(shù)的指令通氣，兩次指令通氣之間允許病人自主呼吸； SIMV： 同步間歇指令通氣。觸發(fā)窗內(nèi)允許病人觸發(fā)指令通氣，如觸發(fā)窗內(nèi)未觸發(fā)，則給予非同步的IMV。人機(jī)協(xié)調(diào)性好。 兩者均可是容量控制或是壓力控制。672021/7/27 星期二持續(xù)性氣道正壓通氣(CPAP)自主呼吸+呼氣功末正壓PEEP病人完全自主呼吸，呼吸機(jī)在呼氣末期提供一個正壓適用于有正常的通氣能力，但肺部的氧合作用不好的患者，如: 肺塌陷、肺損傷、有大量痰液滯留，需 PEEP來改善病人的氧氣或協(xié)助痰液排除時。無創(chuàng)通氣之CPAP，可改善阻塞性睡眠呼吸障礙682021/7/27 星期二壓力支持通氣(PSV)即自主呼吸 + 吸氣壓力輔助。病人所獲得的潮氣量由設(shè)置壓力的大小、病人氣道阻力、肺部彈性及病人自呼時吸氣力量大小來決定，而非機(jī)器所設(shè)置的潮氣量?？蓡为?dú)使用或與 SIMV、CPAP mode 并用。適用于 準(zhǔn)備脫離呼吸機(jī)的病人、長期使用呼吸機(jī)為減少其呼