全科醫(yī)學(xué)概論的課件 5.第五章以家庭為單位的健康照顧

1、全科醫(yī)學(xué)概論的課件 5.第五章以家庭為單位的健康照顧第一節(jié) 家庭醫(yī)學(xué)理念一、家庭的定義1.傳統(tǒng)的家庭定義： 指一對(duì)通過婚姻結(jié)合，靠姻緣、血緣關(guān)系生活在一起的兩個(gè)或兩個(gè)以上人的組成單位。2.現(xiàn)代家庭的定義： 通過情感關(guān)系、法律關(guān)系和生物學(xué)關(guān)系連接在一起的社會(huì)團(tuán)體。 社會(huì)化人口生產(chǎn)與再生產(chǎn)經(jīng)濟(jì)伙伴感情親緣血緣婚姻家庭家庭的八種關(guān)系二、 家庭的結(jié)構(gòu)和功能一、家庭的結(jié)構(gòu)包括家庭的外在結(jié)構(gòu)與內(nèi)在結(jié)構(gòu)(一)家庭的外部結(jié)構(gòu) 家庭的外部結(jié)構(gòu)又稱家庭的類型，分為3類。 1.核心家庭 由父母及其未婚子女組成的家庭，也包括無子女夫婦家庭和養(yǎng)父母及其養(yǎng)子女組成的家庭。我國核心家庭占66.91%（1982年）。 特點(diǎn):

2、規(guī)模小，人數(shù)少、結(jié)構(gòu)簡單、關(guān)系單純，家庭內(nèi)部只有一個(gè)權(quán)力中心，其利益及資源易于安排；但可利用的社會(huì)資源也少。家庭關(guān)系具有親密和脆弱兩重性，出現(xiàn)危機(jī)時(shí)，會(huì)因較少得到家庭內(nèi)外的支持而導(dǎo)致家庭解離。 2.擴(kuò)展家庭：指由兩對(duì)或兩對(duì)以上夫婦與其未婚子女組成的家庭。（1）主干家庭 由一對(duì)已婚子女同其父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹構(gòu)成的家庭。是我國一種主要的家庭形式，占家庭總數(shù)的24.28%（1992年）。（2）聯(lián)合家庭： 又稱復(fù)式家庭，同代家庭成員中至少有兩對(duì)或兩對(duì)以上已婚夫婦及其他家庭成員組成的家庭。特點(diǎn)： 具有人數(shù)多、結(jié)構(gòu)相對(duì)松散、不穩(wěn)定，多種關(guān)系和利益交織，決策過程復(fù)雜，家庭功能受多重相互關(guān)系的影響；

3、但家庭內(nèi)外資源多，可用性增大，家庭遇到危機(jī)時(shí)，有利于提高適應(yīng)度，克服危機(jī)。 4.其他家庭類型 包括單身家庭、單親家庭、同居家庭、群居體及同性戀家庭、少年家庭等。(二)家庭的內(nèi)在結(jié)構(gòu)指家庭內(nèi)部的構(gòu)成和運(yùn)作機(jī)制。反映了家庭成員之間的相互作用及關(guān)系。從家庭的權(quán)力結(jié)構(gòu)、家庭角色、家庭的溝通類型和價(jià)值觀四個(gè)方面考慮。1.權(quán)力結(jié)構(gòu) 反映了誰是家庭的決策者以及做出決定時(shí)家庭成員之間的相互作用方式。常見的有四種類型。 傳統(tǒng)權(quán)威型： 家庭受所在地社會(huì)文化傳統(tǒng)的影響而形成的決策方式。如男性的長者是一家之主，不論其社會(huì)地位、職業(yè)、能力、收入和健康狀況如何。 工具權(quán)威型： 負(fù)責(zé)供養(yǎng)家庭或掌握家庭經(jīng)濟(jì)大權(quán)者作決策，女性

4、能處于這種位置上，也能成為家庭的決策者。 情感權(quán)威型： 由家庭情感生活中起主導(dǎo)作用者擔(dān)當(dāng)決策者，其他的成員因?qū)ζ涓星槎姓J(rèn)其權(quán)威。 分享權(quán)威型： 家庭成員根據(jù)各自不同的知識(shí)與能力情況，分享家庭的決策權(quán)，共同決策，共同承擔(dān)家庭義務(wù)。2.家庭角色 家庭角色是其成員在家庭的中的特定身份、相對(duì)位置和相互關(guān)系。 角色行為的發(fā)展過程-角色學(xué)習(xí)角色行為角色期待角色角色沖突角色學(xué)習(xí)判斷家庭功能良好的5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：家庭對(duì)某一角色的期待的一致性；角色期待能夠滿足成員的心理需要；角色期待符合自我個(gè)性發(fā)展；對(duì)角色的轉(zhuǎn)變富有彈性；能適應(yīng)轉(zhuǎn)換的角色規(guī)范。3.家庭溝通類型 溝通是家庭成員相互交換信息、溝通感情、調(diào)控行為和維持家

5、庭系統(tǒng)穩(wěn)定的有效手段，也是評(píng)價(jià)家庭功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。根據(jù)家庭溝通的內(nèi)容和方式的不同，將溝通分為三個(gè)方面： 1. 描述溝通的內(nèi)容 2. 描述信息的表達(dá)是否清晰 3. 描述信息是否直接指向接受者情感性溝通障礙：家庭功能不良的早期機(jī)械性溝通中斷：家庭功能障礙相當(dāng)嚴(yán)重掩飾性和替代性溝通障礙：家庭功能不良4.家庭的價(jià)值觀 家庭判斷是非的標(biāo)準(zhǔn)，以及對(duì)某件事情的價(jià)值所持的態(tài)度。其形成深受傳統(tǒng)、宗教、社會(huì)文化環(huán)境等因素的影響，在相同社會(huì)環(huán)境中極不易改變。了解家庭的價(jià)值觀，特別是家庭的疾病觀、健康觀等健康信念模式，將直接影響著家庭成員的就醫(yī)與遵醫(yī)行為、不良生活方式的改變及預(yù)防保健措施的執(zhí)行等方面。二、家庭的功

6、能1撫養(yǎng)和贍養(yǎng) 通過供給成員飲食、衣服、住所、溫暖、保護(hù)、休息等，滿足成員最基本的生理需要。 2滿足感情需要 滿足人的愛與被愛的需要；成員之間聯(lián)系著用血緣和姻緣關(guān)系加固的情感紐帶。 3滿足生殖和性需要 生育子女，傳宗接代，延續(xù)種族；此外還滿足人的性需要，調(diào)節(jié)控制性行為。 4社會(huì)化功能將成員培養(yǎng)成合格的社會(huì)成員：傳授社會(huì)技巧和知識(shí)，發(fā)展建立人際關(guān)系的能力，學(xué)會(huì)與人相處，勝任社會(huì)角色。 5經(jīng)濟(jì)功能 家庭是社會(huì)經(jīng)濟(jì)分配與消費(fèi)的最基本單位。家庭只有具備充分的經(jīng)濟(jì)資源，才能滿足家庭成員各種需要，包括醫(yī)療保健、健 康促進(jìn)的需要。 6賦予成員地位 父母的合法婚姻給予子女合法地位；此外還為成員提供社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、

7、教育、職業(yè) 等方面的地位。四、 家庭對(duì)健康的影響（一）遺傳方面 與遺傳有關(guān)的疾病：血友病、海洋性貧血等與家庭疾病史有密切關(guān)系的疾?。?型糖尿病、肺結(jié)核、偏頭痛、高血壓等（二）兒童發(fā)育方面 家庭作為兒童生理、心理和社會(huì)等方面成熟的條件，家庭的缺陷與兒童的軀體、行為上的疾病密切相關(guān)。在3個(gè)月至4歲的兒童發(fā)育關(guān)鍵期要盡量避免與孩子的長期分離；若無法避免則需采取補(bǔ)救措施，如找替代母親等，盡量減少對(duì)孩子的傷害。（三）疾病傳播方面 疾病在家庭中的傳播多見于細(xì)菌、病毒的感染，以及各種神經(jīng)癥。如：鏈球菌感染與急性或慢性家庭壓力有關(guān)。學(xué)齡前兒童由于免疫功能尚未發(fā)育完備，是最容易發(fā)生感染的人群。（四）成人發(fā)病和死

8、亡方面 許多研究表明，喪偶者、離婚者和單身者比結(jié)婚的人群有較高的死亡率，其中以鰥夫最為顯著；還會(huì)影響到病人及家庭對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用程度，一般家庭壓力增加時(shí)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用也增加。家庭醫(yī)師應(yīng)善于在診療活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)與發(fā)病和求醫(yī)相關(guān)的家庭壓力問題。（五）疾病預(yù)后方面 家庭的支持對(duì)各種疾病尤其是慢性病和殘疾的治療和康復(fù)有很大影響。家庭對(duì)健康的影響機(jī)制包括： 直接影響心理和生理的途徑，家庭因素影響個(gè)體情緒，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生病生理變化，進(jìn)而出現(xiàn)病態(tài)；通過行為的途徑影響健康，如家庭的飲食、鍛煉、吸煙、酗酒、遵醫(yī)度、就醫(yī)次數(shù)等行為習(xí)慣，都會(huì)給家庭成員的健康造成間接的影響。（六）就醫(yī)行為與生活方式方面 家庭成員的健康

9、信念往往相互影響。一個(gè)成員的就醫(yī)行為會(huì)受到另一成員或整個(gè)家庭的影響。家庭功能的良好程度也直接影響到對(duì)衛(wèi)生資源利用的頻度。家庭成員的過頻就醫(yī)和對(duì)醫(yī)生的過分依賴往往是家庭功能障礙的表現(xiàn)。第二節(jié) 以家庭為單位的照顧 家庭也像個(gè)人一樣，有其發(fā)生、發(fā)展和結(jié)束的過程，其中的任何重大事件都會(huì)給其成員的心理和生理健康造成影響。一、家庭照顧中的三級(jí)預(yù)防二、家庭生活周期的照顧三、家庭訪視家庭訪視的適應(yīng)范圍：1.緊急事件2.行動(dòng)不便、居家養(yǎng)老和家庭病床的病人3.有心理社會(huì)問題及遵醫(yī)不良的病人4.新服務(wù)對(duì)象與患多種慢性病老人5.臨終病人及家庭6.產(chǎn)褥期：對(duì)母嬰的照顧及護(hù)理7.家庭治療家訪的種類： 1.評(píng)估性家訪 2.

10、連續(xù)性家訪 3.急診性家訪 4.隨機(jī)性隨訪四、臨終關(guān)懷 Hospice臨終關(guān)懷是以團(tuán)隊(duì)合作的形式，提高臨終的生命質(zhì)量為宗旨，控制疼痛、緩解癥狀、慰藉心靈，為心身一體的照顧性治療，使其安祥地度過最后時(shí)光。1、總疼痛：是指多種軀體疼痛、心理疼痛、社會(huì)疼痛、靈魂疼痛和經(jīng)濟(jì)疼痛的總體感受。2、聯(lián)合止痛：實(shí)施治療、心理看護(hù)、社會(huì)支持綜合措施包括止痛藥物、神經(jīng)封閉、麻醉、醫(yī)護(hù)呵護(hù)居家團(tuán)隊(duì)合作和支持。（1）止痛（2）心理社會(huì)支持：1）耐心傾聽、徹底實(shí)施；2）尊重病人的權(quán)利；3）尊重生命質(zhì)量勝于數(shù)量；3、幫助喪偶者及家庭第三節(jié) 家庭評(píng)估 一、家庭評(píng)估的基本資料 家庭評(píng)估是完整的家庭照顧的重要組成部分，其目的是

11、為了解家庭的結(jié)構(gòu)與功能，分析家庭與個(gè)人健康狀況，掌握健康問題的真正來源。目前全科醫(yī)療廣泛應(yīng)用的家庭評(píng)估方法有：家庭關(guān)懷指數(shù)（APGAR問卷）、家系圖、家庭圈等。 （一）家庭基本資料 包括每位家庭成員的基本資料，如姓名、性別、年齡、角色、職業(yè)、教育、婚姻及主要健康問題等，以及家庭類型、內(nèi)在結(jié)構(gòu)、居住環(huán)境、健康信念等。（二）家系圖 家系圖是用繪圖的方式來表示家庭結(jié)構(gòu)以及家庭各成員之間的關(guān)系，家庭成員間的關(guān)系屬性、親密程度，健康狀況以及社會(huì)屬性也可以表現(xiàn)。家庭圖相對(duì)比較穩(wěn)定，變化不會(huì)太大，可作為家庭檔案的基本資料存于病歷中 。 具體畫法應(yīng)遵循以下原則：1.一般包含至少三代人2.可以從最年輕的一代開始

12、向上追溯，也可以從患者這一代開始分別向上下展開。3.夫妻之間，男在左，女在右4.同代人中年齡大的排在左邊，年齡小的排在右邊，并在每個(gè)人的符號(hào)旁邊注上年齡、出生或死亡日期、遺傳病或慢性病等資料。還可以根據(jù)需要，在家系圖上標(biāo)明家庭成員的基本情況和家庭中重要的中事件、結(jié)婚和離婚日期等。5.用虛線圈出同一處居住的成員6.使用簡明扼要的符號(hào)，并說明所使用的所有符號(hào)。（三）家庭圈 家庭圈是由某一家庭成員自己畫的關(guān)于家庭結(jié)構(gòu)與家庭關(guān)系的圖，主要反映一個(gè)家庭成員對(duì)家庭關(guān)系的主觀感性認(rèn)識(shí)、情感傾向、家庭成員間關(guān)系的親疏程度等。 先讓某個(gè)家庭成員畫一個(gè)大圈，表示其所在的家庭，再在大圈內(nèi)畫上若干個(gè)小圈，分別代表其本

13、人及其家庭成員。小圈之間的距離代表成員間關(guān)系的親疏，小圈本身的大小代表成員權(quán)威或重要性的大小。（四）家庭關(guān)懷度指數(shù) （APGAR） 家庭關(guān)懷度指數(shù)測(cè)評(píng)量表是Smilkstein設(shè)計(jì)的檢測(cè)家庭功能的問卷，是一種比較簡便的，能反映家庭成員對(duì)家庭功能的主觀滿意程度。由于其問題較少，評(píng)分容易，可以粗略、快速地評(píng)價(jià)家庭功能，因而是全科醫(yī)生最為常用的家庭評(píng)估方法。它由兩部分組成。問卷中有5個(gè)問題，各有3個(gè)答案可共選擇，選“經(jīng)常這樣”得2分；“有時(shí)這樣”得1分；“幾乎很少”得0分。將5個(gè)問題得分累加，總分7-10分表示家庭功能良好；4-6分表示家庭功能中度障礙；0-3分表示家庭功能嚴(yán)重障礙。（五）家庭資源家

14、庭資源的定義： 為維持家庭基本功能，應(yīng)付緊張事件和危機(jī)狀態(tài)所需要的物質(zhì)和精神上的支持被稱為家庭資源。 家庭資源的充足與否，直接關(guān)系到家庭及其成員對(duì)壓力及危機(jī)的適應(yīng)能力。家庭資源可分為家庭內(nèi)資源和家庭外資源。 家庭內(nèi)資源 ：1.經(jīng)濟(jì)支持 家庭對(duì)成員提供的各種金錢、財(cái)物的支持。 2.維護(hù)支持 家庭對(duì)其成員名譽(yù)、地位、權(quán)利和健康的維護(hù)和支持。 3.醫(yī)療處理 為家人提供及安排醫(yī)療照顧。 4.愛的支持 家人對(duì)成員的關(guān)懷及精神支持，滿足家人感情需要 5.信息和教育 為家人提供醫(yī)療信息及建議，及家庭內(nèi)部的健康教育。6.結(jié)構(gòu)支持 家庭住所或設(shè)施的改變，以適應(yīng)患病成員需求。 家庭外資源： 1.社會(huì)資源 親朋好友

15、及社會(huì)團(tuán)體的關(guān)懷與支持。2.文化資源 文化、傳統(tǒng)、習(xí)俗教育等方面的支持。3.宗教資源 宗教信仰、宗教團(tuán)體的支持。 4.經(jīng)濟(jì)資源 來自家庭之外的收入、贊助、保險(xiǎn)、福利等。5.教育資源 教育制度、方式、水平等6.環(huán)境資源 居所的環(huán)境、社區(qū)設(shè)施、公共環(huán)境等。 7.醫(yī)療資源 醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生保健制度及衛(wèi)生服務(wù)的可及性和可用性。ECO-MAP圖家庭外資源的評(píng)估ECO-MAP圖是把家庭作為病人，來分析家庭外資源的簡單的方法。在調(diào)查清楚家庭外資源后，可根據(jù)需要，將具體項(xiàng)目注在各標(biāo)題下面，并用不同的連線表示之間的關(guān)系。二、家庭評(píng)估家庭評(píng)估的適應(yīng)證：頻繁的急性發(fā)病無法控制的慢性病經(jīng)常主訴身體不適遵醫(yī)囑性不良精

16、神疾患濫用藥物及酗酒肥胖癥兒童行為問題婚姻問題住院絕癥懷孕遺傳病咨詢過度使用醫(yī)療服務(wù)一、家庭生活和危機(jī) 家庭是提供生活資源的重要場(chǎng)所，同時(shí)也是絕大多數(shù)人遭受壓力事件的重要來源。第四節(jié) 家庭治療 1.生活壓力事件 可粗分為四類： 家庭生活事件 地位改變；失落； 家庭負(fù)擔(dān)加重；道德行為問題個(gè)人生活事件，包括傷病、生活環(huán)境與習(xí)慣改變，獲得榮譽(yù)或違法行為等。工作生活事件，如退休、失業(yè)、調(diào)動(dòng)工作等。經(jīng)濟(jì)生活事件，包括經(jīng)濟(jì)狀況較大變化，大額貸款或還貸款等。2.家庭危機(jī) 家庭對(duì)于壓力事件的認(rèn)知以及家庭資源的多寡，決定了家庭對(duì)壓力的調(diào)適能力。若家庭資源充足，家庭可以通過良好的調(diào)適，恢復(fù)到原來的平衡狀態(tài)或達(dá)到一

17、個(gè)新的平衡；當(dāng)家庭內(nèi)外資源都不足或缺乏時(shí)，家庭即可能陷于危機(jī)，家庭通過一定的病態(tài)調(diào)適，會(huì)暫時(shí)處于一種病態(tài)平衡狀態(tài)，但最終會(huì)進(jìn)入徹底的失衡狀態(tài)。家庭應(yīng)對(duì)壓力事件的反應(yīng)模式引發(fā)家庭危機(jī)的常見原因有些是正常生活事件，有些則是異常生活事件。主要有家庭成員增加、減少、不道德事件和地位改變四大類原因。常見的家庭危機(jī)可分為四類1.意外事件引發(fā)的危機(jī) 這是由家庭外部的作用引起的，一般無法預(yù)料的危機(jī)，是各類危機(jī)中最不常發(fā)生、最單純的一種。如意外死亡、火災(zāi)、遭綁架等等。2.家庭發(fā)展伴隨的危機(jī) 此類危機(jī)是由家庭生活周期各階段特有的變化所引發(fā)的，具有可預(yù)見的特點(diǎn)。一類是無法避免的，如結(jié)婚、生子、入學(xué)、退休和喪偶等；另一類是可以預(yù)防的，如青少年性行為、中年離婚、通奸等等。3.與照顧有關(guān)的危機(jī) 家庭因某些原因而長期依賴外部力量，如家庭依靠福利結(jié)構(gòu)救濟(jì)、家庭