我國健康醫(yī)療險支出情況及商業(yè)醫(yī)療險發(fā)展趨勢分析課件

1、健康險（醫(yī)療險）醫(yī)療險長期發(fā)展的邏輯在于：健康險的邏輯在于衛(wèi)生總費用快速增加、DRG與DIP支 付改革對醫(yī)保的控費利好商保，健康險核心要解決的是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性問題。由于醫(yī)療費用通脹、人口老齡化加劇、不斷增長的發(fā)病率等因素，衛(wèi)生總費用近年來快速上升，快 于GDP增速，占GDP比例從2013年 5.4%增長至占2020年7.1%。從衛(wèi)生總費用構(gòu)成來看， 2020年個人衛(wèi)生支出占比27.7%，自2001年來呈下降趨勢。根據(jù)WHO 發(fā)布的2010年世界衛(wèi)生報告衛(wèi)生系統(tǒng)籌資：實現(xiàn)全民覆蓋的道路指出，“如果衛(wèi)生總費用 中個人患者直接支付部分所占的比例低于15%20%，災難性醫(yī)療支出的發(fā)生率以及因病致

2、貧發(fā)生 率就非常小。”可見我國個人衛(wèi)生支出占比仍有下降的空間。2020年社會衛(wèi)生支出占比41.8%，自2001年來呈上升趨勢，醫(yī)?；疬\行壓力巨大，驅(qū)動醫(yī)療衛(wèi) 生體系進行控費改革。7.125.000.0030.0025.0020.0015.0010.0072,306 35.0080,00070,00060,00050,00040,00030,00020,00010,0000衛(wèi)生總費用（億元，左軸） 衛(wèi)生費用增長（右軸）占GDP比重（右軸）GDP增長（右軸）41.8%27.7%30.4%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%1978198019821984

3、198619881990199219941996199820002002200420062008201020122014201620182020社會衛(wèi)生支出個人衛(wèi)生支出政府預算衛(wèi)生支出1圖1：全國衛(wèi)生總費用及增長情況圖2：全國衛(wèi)生總費用構(gòu)成目前商業(yè)健康險補充保障力度不足。截至2020年，健康險的賠付金額占衛(wèi)生總費用比例僅為4%， 占個人衛(wèi)生支出比例為14.6%。對標主要發(fā)達市場，商業(yè)健康險賠付占衛(wèi)生總費用比例最少為10%是較為合理的水平。假設未來10年衛(wèi)生總費用支出復合增長為10%（2019、2020年同比增速為10%左右），商業(yè)健康險賠付占比10%，那么健康險賠付未來10年復合增速將達20%

4、。相應地，預計醫(yī)療險保費復合增速有望達20%。商業(yè)保險機構(gòu)對于解決衛(wèi)生總費用快速增加的難題將發(fā)揮越來越重要的作用，主要體 現(xiàn)在在醫(yī)療費用支付和控費方面。4.0%14.6%16.0%14.0%12.0%10.0%8.0%6.0%4.0%2.0%0.0%1999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020健康險賠付占衛(wèi)生總費用比例健康險賠付占個人支出比例圖3：健康險賠付占衛(wèi)生總費用/個 人衛(wèi)生支出的比例17.4%11.8%9.7% 9.7% 9.0%4.7% 3.2%10.0

5、%5.0%0.0%25.0%20.0%15.0%30.0%35.0%40.0% 38.8%圖4：各國衛(wèi)生費用籌資結(jié)構(gòu)中 商業(yè)保險占比（2018年）45.0%292118754723061875444%0%2%4%6%8%10% 10%12%05000010000015000020000020202030e健康險賠付支出（億元，左軸） 衛(wèi)生總費用（億元，左軸）健康險賠付占比（右軸）2圖5：衛(wèi)生總費用和健康險 賠付支出預估CAGR+10%CAGR+20%個人衛(wèi)生費用負擔重的困局有待商業(yè)健康險來破解。根據(jù)2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，全國職工醫(yī)療保險的住院醫(yī)保實際報銷比例 平均為75.

6、6%，個人支付比例平均為24.4%；而城鄉(xiāng)居民的住院醫(yī)保實際報銷比例平均為59.7%， 個人支付占比平均40.3%。社會基本醫(yī)療保險往往對重大疾病的保障力度相對有限，部分罹患大病患者需要使用較大比例的目 錄外的藥品和診療項目，患者的個人支付壓力依然較大。圖6：2019年各級醫(yī)療機構(gòu)住院費用醫(yī)保支付比例75.6%73.7%80.9%85.2%59.7%53.5%64.1%69.9%90.0%80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%全國平均一級及以下三級二級職工醫(yī)保居民醫(yī)保30.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0

7、%80.0%050001000015000200002500030000350002001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年基金收入(億元，左軸) 累計結(jié)余(億元，左軸)基金支出同比增速（右軸）基金支出(億元，左軸)基金收入同比增速（右軸） 累計結(jié)余(右軸)4、2019-健康保險管理鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險 產(chǎn)品，對新藥品、新醫(yī)療器11-13辦法械和新診療方法在醫(yī)療服務 中的應用支出進行保障。逐步將醫(yī)療新技術、新藥品2020-1-21關于

8、促進社會 服務領域商業(yè)保 險發(fā)展的意見新器械應用納入健康保險保障范圍，引導商業(yè)保險機構(gòu) 開發(fā)與癌癥篩查、診斷和治 療相關的產(chǎn)品，支持醫(yī)學創(chuàng) 新，服務國家癌癥防治實施方案。圖7：中國醫(yī)保基金收入、支出及同比增速2018-2019年我國的醫(yī)保基金的支出增速大于收入增速，2020年因疫情原因，支出增長放緩，長 期來看，醫(yī)?；鹈媾R較大的收支壓力，正推動醫(yī)療體系以控制醫(yī)療費用增長。醫(yī)療體制改革導致缺乏社保支付的先進醫(yī)療資源外溢，需要醫(yī)保外的支付方來對新藥品、新醫(yī)療器 械和新診療方法在醫(yī)療服務中的應用支出進行保障。表1：政策鼓勵商業(yè)健康險對新藥品、新醫(yī)療器械和新診療方法在醫(yī)療服務中的應用支出進行保障醫(yī)保

9、基金面臨較大的收支壓力，醫(yī)療體制改革導致缺乏社保支付的先進醫(yī)療資源外溢，需要社保外的支付方。5醫(yī)療行業(yè)改革藥品、器械零加成：醫(yī)院收入下降，急需開辟新的業(yè)務渠道（新的支付方參與），培育新的收入增長點。處方外流：醫(yī)保統(tǒng)籌很難向院外終端放開，使得醫(yī)保支付問題成為處方外流過程中的一大障礙。因此，對接醫(yī)保統(tǒng) 籌賬戶的健康險能更順暢地打通院外處方藥購藥流程。DRG、DIP付費試點（在30個城市開展DRG付費國家試點工作 ，進入模擬運行階段；在71個城市開展區(qū)域點數(shù)法總 額預算和DIP付費試點工作）：醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)化改革，高難度、高自費的復雜醫(yī)療項目，實行市場調(diào)節(jié)價的特 需醫(yī)療項目，創(chuàng)新醫(yī)藥及非主流醫(yī)療的

10、服務受到一定抑制，都需要醫(yī)保外的支付方。DRG、DIP付費改革的推進同樣有助于商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品進行創(chuàng)新。未來隨著醫(yī)保支付制度持續(xù)的改革，尤其是DRG 改革的推進，醫(yī)療服務費用的透明化將成為可能，那么商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品可以對不同類目進行單獨設置限額，也可以 在免賠額和自付比例上進行多樣化的設置，從而推動保險產(chǎn)品的定價可以更靈活，也可以為不同人群提供更匹配的 產(chǎn)品。醫(yī)藥行業(yè)改革4+7帶量采購：單一低價中標可能出現(xiàn)斷供的情況，導致患者需用新藥替代或完全自費。醫(yī)保支付價的執(zhí)行，使醫(yī) 生更可能要求患者使用自費藥，導致患者個人的醫(yī)療支出增加。創(chuàng)新藥、原研藥的發(fā)展：我國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)還處于相對低端的仿制藥階段，很多高精

11、尖的藥品無法生產(chǎn)，只能購買高 價進口藥。并且藥品和醫(yī)療器械的更新?lián)Q代也使醫(yī)療費用上升。為健康險產(chǎn)品研發(fā)提供思路，如建立原研藥、進 口藥等藥品商保目錄，滿足患者用藥需求。醫(yī)保基金面臨較大的收支壓力，醫(yī)療體制改革導致缺乏社保支付的先進醫(yī)療資源外溢，需要社保外的支付方。多層次健康支付體系下，惠民保和商業(yè)健康保險是重要的社保外支付方。商業(yè)健康保險普惠補充醫(yī)保大病保險/職工大額基本醫(yī)保（醫(yī)療救助）商保保障層社商 銜接層基本 醫(yī)保層市場運作、商保承辦百萬醫(yī)療、重大疾病、稅優(yōu)健康險等政府支持/指導、商保承辦不限年齡職業(yè)，部分既往癥可參保，部分擴展目錄外、特藥等責任政府主導、商保/醫(yī)保承辦截至2020年末，覆

12、蓋12.2億城鄉(xiāng)居民，環(huán)節(jié)因病 致貧、因病返貧提高保障水平10-15%政府主導、商保/醫(yī)保經(jīng)辦截至2020年末，13.6億人參保，住院實際保障60%-70%（2019年職工醫(yī)保實際報銷比75.6%，居民醫(yī)保59.7%）解決多元化、個性化醫(yī) 療保障需求分擔大額醫(yī)療費用負擔分擔社保目錄內(nèi)大額醫(yī) 療費用負擔?；?020年中共中央、國務院發(fā)布關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見，健康支付領域形成了國家的頂 層設計框架，明確了基本醫(yī)保為主體，醫(yī)療救助托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康險、慈善捐贈、醫(yī)療 互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系。社?！皬V覆蓋、保基本”體系之外商業(yè)保險發(fā)展空間大?；菝癖Ｊ窃谏虡I(yè)屬性本質(zhì)下承擔社會屬

13、性， 在一定程度上可以幫助醫(yī)保提升在大額醫(yī)療費用部分的保障，而保障目錄外合理醫(yī)療費用，解決多元 化、個性化醫(yī)療保障需求是商業(yè)健康發(fā)展的重要方向。但目前商業(yè)醫(yī)療險的主流模式下，還未構(gòu)成有 效支付方改善醫(yī)療供需，在醫(yī)療體系中話語權有限。圖8：多層次的醫(yī)療保障制度體系6惠民保是基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險的有機銜接。目前，已經(jīng)有58家保險機構(gòu)在27省份參與了超過100個的城市定制型醫(yī)療保險項目（惠民保），項目 總參保人數(shù)超過了7000萬。政府主導或支持、“低保費、低門檻、高保額”是惠民保最大的特點，定 位于緩解居民大額醫(yī)療壓力，為基本醫(yī)療保險提供適當?shù)挠行У难a充。據(jù)醫(yī)藥經(jīng)濟報統(tǒng)計的當前市場上126款“惠民

14、保”產(chǎn)品，多數(shù)產(chǎn)品以 “目錄內(nèi)責任+特藥責任”的保 障內(nèi)容為主，數(shù)量占比52.8%，其次?！澳夸泝?nèi)責任+目錄外責任+特藥責任”的產(chǎn)品占比23.2%。由于大部分產(chǎn)品補償?shù)氖轻t(yī)保目錄內(nèi)住院費用，且免賠額基本在1.5萬-2.5萬，因此導致實際保障不足，大部分城市惠民保首年賠付率不到50%，與惠民保“高賠付率、低費用率”的設計初衷違背。未來政府的規(guī)范、指導和參保率是惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展的關鍵。保障項目免賠額賠付比例保險金額醫(yī)保內(nèi)住院1.5w-2.5w50%-100%30w-無封頂線醫(yī)保外住院1.5w-2.5w50%-80%50w-150w特殊門診特病門診、慢性病門診特定高額藥品0-2w70%-100%12

15、.6w-150w增值服務藥品服務、重疾服務、慢病服務、體檢服務等8.8%23.2%52.8%目錄內(nèi)責任目錄內(nèi)責任+目錄外責任 目錄內(nèi)責任+特藥責任目錄內(nèi)責任+目錄外責任+特藥責任 其他7表2：惠民保基本責任圖9：惠民保責任分類及數(shù)量占比4.0%11.2%8惠民保與百萬醫(yī)療有一定的重疊但替代作用有限。對比項目百萬醫(yī)療險惠民保年齡通常為0-60周歲無年齡限制職業(yè)限制從事特殊職業(yè)的投保人不予承保無職業(yè)限制不保既往癥通常多達40+種包括胃潰瘍、椎間盤突出癥等常見疾病通常在10-12種部分城市既往癥可保，但通過賠付比例作限制核保狀況多數(shù)產(chǎn)品不支持工人核保，智能核保下，如 稍不符合健康告知，即被拒保社會醫(yī)

16、療保險參保人均可投保費率已參加社保的三十歲男性，保費通常在200-400元；未參加社保且年齡較大的投保人，年保費可達2000元以上年保費通常不超過100-200元多數(shù)產(chǎn)品沒有年齡區(qū)分保證續(xù)保長期醫(yī)療險可保險續(xù)保不可“低保費、低門檻”的惠民保相對于百萬醫(yī)療險具有普惠性質(zhì)，因此保障程度相對于百萬醫(yī)療險而言 仍稍顯不足，例如免賠額比較高，部分高端儀器、靶向藥、進口藥等無法報銷。購買“惠民?！钡木?民發(fā)生了高額醫(yī)療費用時，依然存在20%-30%的費用需要個人自負，而百萬醫(yī)療在高額費用段可以 高達100%給予報銷?；菝癖．a(chǎn)品亦在不斷升級發(fā)展過程中，從2021年新上線的項目來看，“目錄內(nèi)住院+目錄外住院+

17、特 藥”的產(chǎn)品責任已逐步成為主流，部分產(chǎn)品免賠額降低，這也說明與百萬醫(yī)療險重合度進一步提高。 且部分地區(qū)對于惠民保產(chǎn)品“低門檻、低價格、高保障”的夸張宣傳，短期來看，對目前的百萬醫(yī)療 產(chǎn)品的沖擊較大，百萬醫(yī)療險需尋求差異化發(fā)展之路。表3：惠民保和百萬醫(yī)療險對比9惠民保與百萬醫(yī)療有一定的重疊但替代作用有限。參保人群廣州穗歲康廣州醫(yī)保參保人深圳專屬醫(yī)療深圳市醫(yī)保參保人北京普惠健康保北京醫(yī)保參保人上海滬惠保上海市基本醫(yī)療保險在保人230萬115元/年/100萬2萬非既往癥70%；既往癥50% 住院醫(yī)療費用100萬0元非既往癥70%；既往癥30%21種/17類質(zhì)子重離子保障30萬，非既往癥70% 既往

18、癥30%既往癥賠付比例限制好醫(yī)保（20年保證續(xù)保版）滿28天-60周歲400萬(30歲男)252元首年，續(xù)保323元(60歲男)2139元首年，續(xù)保2649元400萬1萬（重疾有1萬疾病津貼）100%住院（含質(zhì)子重離子）、特殊門診、門診手術、住院前后門急診400萬（與社保目錄內(nèi)共享）1萬（重疾有1萬疾病津貼）100%住院（含質(zhì)子重離子）、特殊門診、 門診手術、住院前后門急診200萬（與醫(yī)療費用保險金共享）1萬（與醫(yī)療費用保險金共享）90%院外癌癥特定藥品等待期后初次確診重疾津貼1萬元重疾綠通、墊付、在線問診、藥品補 貼既往癥不可?？偙ｎ~235萬300萬300萬保費180元/年365元/年1年期

19、；1998元6年期195元/年保障責任最高限額免賠額醫(yī)保目錄內(nèi)賠付比例保障范圍 最高限額 免賠額醫(yī)保目錄外賠付比例保障范圍 特藥限額特藥保障特藥免賠 賠付比例特藥種類/疾病種類其他保障責任增值服務既往癥100萬1.8萬300萬1萬100萬北京當年大病醫(yī)療保險起付標準（2021：城鎮(zhèn)職工3.95萬，城鄉(xiāng)居民3.04萬）80%100%扣除免賠額及大病保險報銷的部分； 健康人群：80%；特定既往癥人群： 40%住院和門特基本醫(yī)療費用補償住院醫(yī)療門診、住院100萬1.8萬300萬（與社保目錄內(nèi)共享）1萬100萬健康人群：2萬；特定既往癥人群：4 萬70%住院合規(guī)藥品費用和檢驗檢查費用補償100%住院醫(yī)

20、療（含住院前7后30住院門急 診）健康人群：70%；特定既往癥人群：35%住院發(fā)生的醫(yī)保目錄外合規(guī)治療、檢 查等費用30萬目錄內(nèi)特藥、補充特藥清單300萬國內(nèi)特藥：50萬；國外特藥：50萬國談、創(chuàng)新藥品：1.8萬；其他藥品：5萬1萬特藥健康人群：2萬；特定既往癥人 群：4萬國談、創(chuàng)新藥品：60%；其他藥品：50% 無約定100%33種/22類健康人群：60%；特定既往癥人群：30%國內(nèi)25種+國外75種1、特殊醫(yī)用耗材費用補償5.5萬保額，0免賠質(zhì)子重離子醫(yī)療100萬，100%報按70%賠付 2、指定病種篩查費用 100元，銷，0免賠。 惡性腫瘤關懷津貼10免賠，單次篩查費低于100元按80%

21、賠付萬。一站式結(jié)算，出院即報銷，覆蓋1172家醫(yī)保 定點醫(yī)院既往癥可保投保之前，如果已經(jīng)確診過8類重疾的，不能保出院后5次復查陪診或上門護理服務既往癥賠付比例限制及免賠額限制保障方面，免賠額和賠付比例是主要差異?；菝癖Ｃ赓r額高于百萬醫(yī)療險，賠付比例低于百萬醫(yī)療險。表4：惠民保和百萬醫(yī)療險具體責任對比10百萬醫(yī)療險發(fā)展面臨瓶頸，需尋求差異化發(fā)展路徑。伴隨市場競爭加劇以及市場充分滲透，百萬醫(yī)療險逐漸進入發(fā)展的瓶頸期，預計后續(xù)增速將放緩。我們認為，主要問題有：由于惠民保一部分保險責任與百萬醫(yī)療險重疊，且惠民保責任亦在擴充，短期對百萬醫(yī)療險帶來的擠 壓。產(chǎn)品對于老年、次標體、慢病等有效需求群體覆蓋不足

22、，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴重，以短期險為主，產(chǎn)品細分、分層不夠。產(chǎn)品競爭激烈導致費用率走高。百萬醫(yī)療險客戶群主要為年輕健康人群，整體賠付率低，銷售費用高，隨著時間推移，醫(yī)療險長期化的要求及整體客戶年齡老化，且對醫(yī)保目錄外費用沒有進行管理，存在長期風險敞口。 醫(yī)保控費大背景下，高值自費項目在公立體系難以立足，導致百萬醫(yī)療險獲賠率進一步下降。最新最 好的一些治療手段，無法進入公立醫(yī)院或者變?yōu)樵和庵Ц秷鼍埃偃f醫(yī)療也無法報銷。獲賠率低導致 留客困難，不斷重復獲客營銷成本大。未參與到醫(yī)療行業(yè)，健康管理服務層次淺，服務用于吸引客戶，而非控費。11百萬醫(yī)療險發(fā)展面臨瓶頸，需尋求差異化發(fā)展路徑。2021H2020202

23、1H20202021H2020上海人壽167%155%太平人壽46%32%同方全球人壽25%25%橫琴人壽108%13%平安健康46%42%友邦人壽24%24%和諧健康98%102%信泰人壽43%32%長城人壽22%23%財信吉祥人壽94%60%農(nóng)銀人壽41%41%華泰人壽21%12%中意人壽85%56%國寶人壽40%41%三峽人壽18%13%平安養(yǎng)老80%52%陸家嘴國泰人壽38%29%北大方正人壽17%23%北京人壽76%34%百年人壽38%35%陽光人壽17%13%人保健康71%81%昆侖健康36%48%信美人壽13%5%恒安標準人壽69%35%人保壽險34%31%招商信諾人壽17%36

24、%太保健康61%147%利安人壽34%29%交銀康聯(lián)人壽16%16%平安人壽59%46%富德生命人壽32%60%君龍人壽15%19%中華聯(lián)合人壽58%72%前海人壽32%29%中德安聯(lián)人壽15%15%光大永明人壽57%31%泰康人壽31%32%中宏人壽15%12%復星聯(lián)合健康55%63%長生人壽29%33%渤海人壽14%12%合眾人壽51%28%華夏人壽29%39%大家養(yǎng)老14%0%新華人壽50%38%幸福人壽28%22%復星保德信13%13%珠江人壽50%39%德華安顧人壽28%31%國華人壽13%174%中國人壽50%50%中荷人壽28%9%美聯(lián)泰大都會10%10%國富人壽49%32%中英

25、人壽27%25%中韓人壽7%68%愛心人壽48%82%民生人壽27%27%海保人壽2%0%華貴人壽48%37%中信保誠人壽26%21%鼎誠人壽1%1%天安人壽46%46%招商仁和人壽26%41%由于商業(yè)醫(yī)療險客戶群主要為年輕健康人群，目前整體賠付率較低，大部分在50%以下。表5：短期健康險綜合賠付率12商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展趨勢：定位：商業(yè)醫(yī)療險定位于提高先進醫(yī)療資源的可及性和支付的有效性，即整合先進的醫(yī)療資源、幫助客戶觸達先進的醫(yī)療資源（靶向藥、昂貴進口藥、進口器材等）、作為先進醫(yī)療資源的重要支付方。醫(yī)療險產(chǎn)品的供給需更加豐富，我們判斷未來長期醫(yī)療險、中高端醫(yī)療險將是商業(yè)醫(yī)療險重要的發(fā)展 方向，具

26、體產(chǎn)品創(chuàng)新包括：1）擴大可保人群，帶病體、老年人可納入保障范疇，形成標準體產(chǎn)品和垂直人群產(chǎn)品矩陣。2）針對不同人群進行產(chǎn)品細分，針對特定療法、人群，開發(fā)特色健康險產(chǎn)品。在醫(yī)療險現(xiàn)有產(chǎn)品框 架下，通過細分患病人群、管理治療路徑等方式節(jié)約成本。3）增加產(chǎn)品分層，豐富保障責任向公立醫(yī)院特需、私立醫(yī)院擴展的中高端醫(yī)療險。4）積極醫(yī)療體制改革，逐漸細化醫(yī)療需求，形成不同需求下的細分產(chǎn)品發(fā)展方向。如針對特定的藥 品目錄開發(fā)特藥保險、探索特定器械目錄、治療方法的保障計劃，在垂直領域?qū)χ委煼桨钢苯訁⑴c管理。深度的產(chǎn)業(yè)融合，保險公司從“被動理賠”向“全流程健康管理”轉(zhuǎn)變，逐步參與醫(yī)療控費。商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展趨勢：

27、中高端醫(yī)療險，特別是中端醫(yī)療險未來或會成為保險公司的發(fā)力方向。由于百萬醫(yī)療險在大眾客群面 臨競爭紅海（惠民保、同類競品之間的競爭），部分保險公司瞄準了追求較好的醫(yī)療資源且對費率不 敏感的中高端客戶群體，將醫(yī)療險保障責任范圍向中高端醫(yī)療延伸，主要是將可保醫(yī)院范圍由二級及 以上公立醫(yī)院普通部拓展到了特需部、國際部、VIP部以及私立醫(yī)院、海外醫(yī)院。優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源是中高端醫(yī)療險的剛需，保險公司必須同時發(fā)力健康服務生態(tài)的建設，整合體檢機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥廠商、醫(yī)療科技等相關資源，提升優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的可及性，并通過數(shù)據(jù)賦能參與醫(yī)療控費。醫(yī)院范圍：境內(nèi)二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)普通部免賠額：絕對免賠額（一般為1萬

28、，部分產(chǎn)品重疾0免賠） 增值服務：提供一些初階的醫(yī)療服務，例如就醫(yī)綠色通道。普通醫(yī)療險用少許保費撬動百萬保額，補充 大病高額醫(yī)療風險中端醫(yī)療險除了費用補償外，還提供較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源高端醫(yī)療險提供頂級的醫(yī)療資 源和就醫(yī)體驗醫(yī)院范圍：大陸公立醫(yī)院（普通部+特需+國際）、部分私立醫(yī)院 免賠額：相對免賠額保險責任：增加了延申費用補償（比如中西式理療費用、中醫(yī)費用、耐用醫(yī) 療設備費），可附加門診責任等增值服務：提供進階的醫(yī)療服務，例如就醫(yī)綠色通道、直付。醫(yī)院范圍：合法醫(yī)療機構(gòu)，包括內(nèi)地及海外、普通醫(yī)院/私立醫(yī)院/昂貴醫(yī)院， 單人病人為主免賠額：相對免賠額保險責任：增加了門急診費用補償、延伸醫(yī)療費用補償

29、（康復費用）、全球援助、牙科（可選）等保障增值服務：提供優(yōu)質(zhì)服務，例如就醫(yī)綠色通道、直付、醫(yī)療方案制定、尋求醫(yī) 療資源。注：絕對免賠額即自費費用免賠額，報銷超過部分；個人自費免賠額，則不賠付。相對免賠額即醫(yī)療總費用免賠額，報銷超過部分。13商業(yè)醫(yī)療險的發(fā)展趨勢：尋找合適標的制 定目錄整合醫(yī)療資源提 供服務加強外部談判納 入管理14基于醫(yī)療技術進步、 患者治療需求、以 及醫(yī)保目錄缺口， 尋找合適商業(yè)保險 的標的建立目錄清 單，并基于此設計 和優(yōu)化產(chǎn)品。整合醫(yī)療資源，通 過建立線上線下網(wǎng) 絡提供服務，提高 患者對醫(yī)療資源的 可及性，從而提升 商業(yè)保險的吸引力。通過產(chǎn)業(yè)融合，與 醫(yī)療資源提供商建 立直接聯(lián)系，以開 展議價和商保目錄 的管理工作。深層次的產(chǎn)業(yè)融合是提高商保支付方角色的重要基礎。我國公立醫(yī)院和社會醫(yī)療保險主導了醫(yī)療和醫(yī) 藥，商保介入醫(yī)療和醫(yī)藥要尋找結(jié)構(gòu)化機會（先進