雙相情感障礙及其非典型癥狀識(shí)別診療共識(shí)課件

1、雙相情感障礙及其非典型癥狀識(shí)別、診療共識(shí)（2013 版）一、前言雙相情感障礙是一種常見的精神疾病，指既符合癥狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在。每次發(fā)作癥狀往往持續(xù)一段時(shí)間（躁狂發(fā)作持續(xù) 1 周以上，抑郁發(fā)作持續(xù) 2 周以上），并對(duì)患者的日常生活及社會(huì)功能等產(chǎn)生不良影響。一、前言流行病學(xué)調(diào)查顯示典型的雙相情感障礙患病率在 1%左右，屬于重要的精神?？萍膊≈?。臨床上發(fā)現(xiàn)部分患者只具備雙相情感障礙的部分癥狀、且達(dá)不到目前各診斷體系中雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而另一些患者甚至并不具備雙相情感障礙的典型癥狀，在歷經(jīng)各種藥物治

2、療后療效不佳，但按照雙相情感障礙治療后病情很快得到控制。由此引發(fā)的思考是：是否在典型的雙相情感障礙之外尚存在著被精神病學(xué)界所忽視的具有非典型癥狀的雙相情感障礙患者？而對(duì)這部分患者的診斷與治療、發(fā)病機(jī)制的研究至今不明朗。保守估計(jì)具非典型癥狀的雙相情感障礙患者約為 5-10%，因此要真正認(rèn)識(shí)、治療雙相情感障礙，必須關(guān)注其非典型癥狀。一、前言此外，雖然國內(nèi)外均有對(duì)典型雙相情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)均是基于臨床癥狀及臨床綜合征的描述，也就是說等到抑郁及躁狂綜合征全部表現(xiàn)出來，才能確定診斷，這不利于早期識(shí)別和及時(shí)治療，也不利于對(duì)雙相情感障礙的深入認(rèn)識(shí)。能否在癥狀未完全展現(xiàn)的早期就能夠做出診斷并

3、給予及時(shí)治療；能否有某些生物學(xué)指標(biāo)作為診斷的提示是目前精神病學(xué)臨床研究應(yīng)該考慮問題。一、前言對(duì)于雙相情感障礙的治療中是否使用抗抑郁劑、是采用多種藥物的聯(lián)合治療為佳還是單一用藥，或在哪些不同情況下應(yīng)采用哪些相應(yīng)的治療方案，這也是精神病學(xué)臨床工作中應(yīng)關(guān)注的問題。一、前言基于上述考慮，西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)及成都市醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)共同組織相關(guān)單位的精神衛(wèi)生臨床專業(yè)人員為解決雙相情感障礙的相關(guān)臨床問題從 2013 年開始在統(tǒng)一設(shè)計(jì)、采用統(tǒng)一的檢測手段以及統(tǒng)一分析資料的情況下對(duì)近 1 年來在臨床工作中所診治的案例進(jìn)行觀察、分析、總結(jié)，從而希望達(dá)成在雙相情感障礙的優(yōu)化治療方案、對(duì)雙相情感障礙非典型癥狀的識(shí)別以

4、及提示雙相情感障礙生物學(xué)標(biāo)記等方面的共識(shí)。在 1 年的工作中，通過對(duì)近 600例典型及非典型案例的診治結(jié)果分析，得出了目前的初步“共識(shí)”，希望在 2014 年的工作中對(duì)雙相情感障礙的識(shí)別及治療有所幫助，并且希望國內(nèi)更多的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠參與其中，提供更多的臨床信息以達(dá)成 2014 年乃至今后數(shù)年的新共識(shí)。為從新的角度探索雙相情感障礙及其非典型癥狀的診斷、治療、發(fā)病機(jī)制等盡綿薄之力。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別1、睡眠障礙：患者睡眠絕對(duì)時(shí)間明顯減少，而白天精力仍好，腦力、體力活動(dòng)基本不受影響，且可以保持較長時(shí)間，這種情況應(yīng)視為非典型的躁狂癥狀之一。理由：對(duì)該癥狀的解讀應(yīng)為“睡眠需要

5、量減少”，而睡眠需要量減少是躁狂綜合征的睡眠障礙特征之一，而當(dāng)睡眠時(shí)間明顯減少后所出現(xiàn)疲勞、萎靡不振以及對(duì)睡眠現(xiàn)狀的焦慮等效應(yīng)，應(yīng)將這種情況理解為睡眠需要量增加，精神病學(xué)臨床將這種情況才解讀為“失眠”。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別對(duì)于以“失眠”為主訴就診的臨床患者來說，常見三種情況，一是“境遇性失眠”，二是焦慮狀態(tài)所表現(xiàn)的癥狀，三就是這里所闡述的以雙相情感障礙為病理心理背景的“失眠”，即睡眠需要量減少。因此，雖然缺少典型的雙相情感障礙臨床綜合征，對(duì)此種情況按雙相情感障礙處理是合理的。以上述情況就診的患者有的此后可以發(fā)展為典型的雙相情感障礙，特別是表現(xiàn)出典型的躁狂或/和抑郁綜合征，

6、而有的患者則是以睡眠障礙為長期就診的主述。對(duì)于后種情況被作為雙相情感障礙來識(shí)別及治療更具有現(xiàn)實(shí)意義。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別2、強(qiáng)迫癥狀：相關(guān)研究及臨床觀察表明，強(qiáng)迫癥狀可見于三種情況，一是焦慮障礙的特殊表現(xiàn)（DSM-IV），其治療應(yīng)以抗焦慮作為基本思路；二是見于具有重性精神障礙性質(zhì)的強(qiáng)迫綜合征，特別是在強(qiáng)迫癥狀多樣，強(qiáng)迫癥狀內(nèi)容脫離現(xiàn)實(shí)，抗焦慮治療效果差，患者對(duì)強(qiáng)迫癥狀的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰^差等情況下，抗精神病藥物的合并使用或單獨(dú)使用便成為治療的重要建議；第三種情況是患者所出現(xiàn)的強(qiáng)迫癥狀或強(qiáng)迫綜合征很可能為雙相情感障礙抑郁相的重要表現(xiàn)或主要表現(xiàn)。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)

7、估及識(shí)別在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有的有的患者以強(qiáng)迫癥狀為主要表現(xiàn)就診，可伴隨明顯的廣泛性焦慮癥狀，抑郁癥狀不突出或被掩蓋，而在治療過程中轉(zhuǎn)為躁狂相。另一種情況是有的患者雖然在近期僅表現(xiàn)強(qiáng)迫綜合征，但其實(shí)質(zhì)是雙相情感障礙，當(dāng)抗焦慮或合并使用抗精神病藥物治療強(qiáng)迫癥狀治療效果不佳的情況下，雙相情感障礙的診斷及治療方式應(yīng)該考慮。作為抑郁相代表的強(qiáng)迫綜合征的可能的特征是：一般伴隨明顯的廣泛性焦慮癥狀；患者表現(xiàn)出明顯的激越癥狀；較為突出的自殺觀念或自殺企圖。這些特征有待在臨床實(shí)踐中得到進(jìn)一步求證。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別3、伴精神病性癥狀的抑郁綜合征：臨床觀察表明在沒有出現(xiàn)躁狂綜合征的情況下，

8、患者以抑郁綜合征為主訴就診，根據(jù)現(xiàn)行的描述性診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床沒有診斷雙相情感障礙的依據(jù)，而只能診斷為“抑郁障礙”。但如果患者伴隨明顯的精神病性癥狀，如幻覺、妄想等，這種情況應(yīng)懷疑為雙相情感障礙的抑郁相，此時(shí)按雙相情感障礙治療比單純抗抑郁治療更為有利。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別4、遲鈍癥狀：臨床觀察表明患者以抑郁綜合征作為首發(fā)癥狀，遲鈍癥狀作為抑郁綜合征的主要表現(xiàn)，這種抑郁綜合征應(yīng)視為雙相情感障礙的抑郁相，采用雙相情感障礙的治療方案對(duì)這類患者更為有利。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別5、焦慮癥狀：焦慮可表現(xiàn)為軀體層面得焦慮、精神層面的焦慮及認(rèn)知層面的焦慮。臨床觀察表明雙相

9、情感障礙的部分患者在發(fā)病初期可主要表現(xiàn)為精神焦慮和軀體焦慮的癥狀，而后出現(xiàn)典型的躁狂發(fā)作，此外，和強(qiáng)迫綜合征一樣，部分患者也可在很長一段時(shí)間內(nèi)僅表現(xiàn)為焦慮癥狀而不出現(xiàn)抑郁或躁狂綜合征的典型癥狀，因此在臨床診治過程中如果對(duì)這類患者單純抗焦慮治療無效、甚至病情加重時(shí)。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別雙相情感障礙的診斷及治療方案應(yīng)予以考慮，而廣泛性焦慮癥狀此處應(yīng)被視為雙相情感障礙的抑郁相或混合相。這類患者焦慮癥狀的可能的特點(diǎn)是：激越癥狀突出；HPT 軸異?？勺鳛橹匾獏⒖?；單純抗焦慮治療效果不好或完全無效。這些“特征”有待在臨床實(shí)踐中進(jìn)一步證實(shí)。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別6、

10、單純幻覺癥狀：臨床觀察表明部分患者以單純幻覺為主訴就診，其特點(diǎn)為幻覺單一，以聽幻覺常見，內(nèi)容較為生動(dòng)，對(duì)患者本人構(gòu)成干擾，自知力較完好，社會(huì)功能大部分保持。單純規(guī)范使用非典型抗精神病藥物療效差或無效，此時(shí)雙相情感障礙治療方案應(yīng)予以考慮，而這種情況應(yīng)被視為雙相情感障礙的抑郁相。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別7、多動(dòng)-注意障礙：多動(dòng)-注意障礙多見于未成年人，由于未成年人的認(rèn)知、情感等心理特征發(fā)育不成熟，因此，雙相情感障礙的抑郁、躁狂相表現(xiàn)均可不典型。以在此所描述的多動(dòng)-注意障礙為例，所謂注意障礙在此是試圖描述由于大腦皮層發(fā)育障礙所產(chǎn)生的注意力障礙癥狀，其表現(xiàn)為注意力不集中，學(xué)習(xí)困難，由

11、于注意力不能夠集中于某個(gè)具體的目標(biāo)，所以患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)作增多，甚至出現(xiàn)攻擊、破壞行為。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別但如果將這種單位時(shí)間內(nèi)注意力不能集中到某個(gè)目標(biāo)的情況解讀為“單位時(shí)間內(nèi)關(guān)注點(diǎn)過多”、“隨境轉(zhuǎn)移”、“易激惹”，將多動(dòng)-注意障礙視為非典型的雙相情感障礙是有依據(jù)的，特別是臨床上對(duì)多動(dòng)-注意障礙的治療效果并不理想的情況下，考慮將該類患者的一部分按雙相情感障礙治療有重要的現(xiàn)實(shí)意義。2011 年在夏威夷舉行的美國精神病學(xué)年會(huì)（APA）上，美國學(xué)者曾報(bào)道了有關(guān)多動(dòng)-注意障礙的研究，并根據(jù)其研究結(jié)果，否定了多動(dòng)-注意障礙屬雙相情感障礙。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別即使

12、是該結(jié)果完全可靠，也不能否認(rèn)多動(dòng)-注意障礙的部分患者屬雙相情感障礙的探索，因?yàn)樗新苑歉腥拘约膊〉牟∫蚣鞍l(fā)病機(jī)制均為多元化，同時(shí)國內(nèi)已經(jīng)對(duì)部分患者采用雙相情感障礙的治療方案取得良好效果。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別8、品行障礙：品行障礙多發(fā)生在青春期，和多動(dòng)-注意障礙的情況相似的是，由于未成年人的心理發(fā)育不成熟，可在認(rèn)知、情感、行為等方面均表現(xiàn)出不典型的癥狀。因此，如果發(fā)現(xiàn)患者表現(xiàn)出隨境轉(zhuǎn)移、激惹等特征，應(yīng)視為雙相情感障礙的非典型癥狀，并以此設(shè)定治療方案。由于品行障礙沒有特殊治療方法，甄別雙相情感障礙的非典型癥狀并對(duì)癥治療更有重要意義。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別

13、9、易激惹癥狀：有的患者以單純的激惹癥狀前來就診或?qū)で笮睦磔o導(dǎo)。心理現(xiàn)象的觀察顯示當(dāng)陌生人接近一條狗的時(shí)候，這條狗往往出現(xiàn)狂吠及躍躍欲試的攻擊，當(dāng)人也怕狗而狗也怕人的情況下就形成人-狗的相持，而當(dāng)人由于害怕而退卻時(shí)狗可能真正咬人，因?yàn)閯偛湃说某霈F(xiàn)“傷害”了它，而人的逃跑證明不如它，狗由恐懼轉(zhuǎn)為憤怒，于是真的咬人。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別在人類行為中，這種“攻擊”隨處可見。我們將這種攻擊暫時(shí)稱為“狗式攻擊”，狗的攻擊源于焦慮、恐懼，在精神病理學(xué)上應(yīng)稱之為“激越”；當(dāng)老虎或獅子獵食的時(shí)候，情況則與上述不同，老虎或獅子獵食行為與狗的攻擊行為不同點(diǎn)首先在于攻擊具有目的性，即掌控、獲得

14、而非逃避，再有攻擊中沒有恐懼而是自信，因此為達(dá)到目標(biāo)可以冷靜等待，可以堅(jiān)持，而在遇到挫折后會(huì)更加興奮或憤怒，這種情況在精神病學(xué)上就是“激惹”。二、雙相情感障礙非典型癥狀的臨床評(píng)估及識(shí)別在精神病學(xué)臨床工作中應(yīng)注意對(duì)“激越”和“激惹”的鑒別。而激惹應(yīng)被視為躁狂綜合征的基本癥狀之一，反映了處于躁狂狀態(tài)患者的認(rèn)知特征，臨床觀察表明采用完整的對(duì)于雙相情感障礙的治療方案處理單純激惹癥狀優(yōu)于其它形式的處理。三、雙相情感障礙的生物學(xué)指標(biāo)共識(shí)將生物學(xué)指標(biāo)逐步用于臨床疾病的診斷及治療是一個(gè)大趨勢，而要逐步完成這個(gè)過程需要臨床工作者應(yīng)用現(xiàn)有的研究結(jié)果來積累臨床經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)證研究結(jié)果，隨之才有真正臨床診斷及治療“共識(shí)”和

15、“指南”的形成。上個(gè)世紀(jì)關(guān)于抑郁障礙電生理的研究顯示，病理性抑郁障礙的多導(dǎo)睡眠圖特征為，快眼動(dòng)（REM）睡眠潛伏期縮短、REM 睡眠活動(dòng)度、REM 睡眠強(qiáng)度、REM 密度的增高及“破碎的 REM 睡眠”。這些指標(biāo)對(duì)上述非典型癥狀的進(jìn)一步確定有重要幫助，同時(shí)每個(gè)臨床工作者也可以根據(jù)自己的臨床實(shí)踐來修正或豐富研究結(jié)果。三、雙相情感障礙的生物學(xué)指標(biāo)共識(shí)2006-2008 年，在孫學(xué)禮等牽頭開展的國家科技部支撐項(xiàng)目“難治性抑郁癥的生物學(xué)特征及優(yōu)化治療方案”研究中發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)內(nèi)分泌異常與抑郁障礙的臨床亞型有重要關(guān)系。HPA 軸的抑郁表現(xiàn)為 HPA 軸的活性增高，檢測發(fā)現(xiàn) ACTH、血漿皮質(zhì)醇的增高，而臨床

16、癥狀以抑郁伴隨明顯的激越為特征；HPG 軸的抑郁表現(xiàn)為 HPG 軸的功能低下，特別是雌激素水平的明顯低下，三、雙相情感障礙的生物學(xué)指標(biāo)共識(shí)臨床表現(xiàn)則以抑郁伴明顯的軀體癥狀為特征，多見于產(chǎn)褥期、圍絕經(jīng)期的女性；HPT 軸的抑郁以整個(gè) HPT 軸的功能低下或低 T3、T4 為特征，與之相關(guān)聯(lián)的臨床特征為抑郁伴遲鈍癥狀、抑郁伴明顯的睡眠障礙、抑郁明顯的精神病性癥狀等。（閩文蛟、孫學(xué)禮等2012）三、雙相情感障礙的生物學(xué)指標(biāo)共識(shí)根據(jù)現(xiàn)有的研究認(rèn)為，雙相情感障礙的抑郁相應(yīng)屬于 HPT 軸的抑郁。換句話說，甄別上述的非典型癥狀，神經(jīng)內(nèi)分泌檢查是重要參考?？偨咏?10 年的研究還表明，所謂情緒穩(wěn)定劑主要對(duì)

17、HPT 軸產(chǎn)生作用，由此可否假定所有對(duì)雙相情感障礙的治療措施是否圍繞 HPT軸來進(jìn)行，此外患者 HPT 軸的改變是否作為診斷雙相情感障礙，特別是識(shí)別雙相情感障礙非典型癥狀的重要參考指標(biāo)值得進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中去嘗試。三、雙相情感障礙的生物學(xué)指標(biāo)共識(shí)綜上所述，對(duì)雙相情感障礙的識(shí)別，特別是對(duì)非典型癥狀的識(shí)別應(yīng)源于對(duì)描述性定義的正確理解，對(duì)臨床癥狀的正確解讀以及對(duì)現(xiàn)有實(shí)驗(yàn)檢測結(jié)果的合理應(yīng)用。照此舉一反三，相信在臨床實(shí)踐中還可以更好地去解讀和發(fā)現(xiàn)不同形式的雙相情感障礙的非典型癥狀并由此加深對(duì)“雙相情感障礙”這一描述性病理心理現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)。四、雙相情感障礙治療方案推薦基于針對(duì)典型的雙相情感障礙和雙相情感障礙

18、非典型癥狀的臨床用藥選擇現(xiàn)場測試結(jié)果，推薦以下治療方案四、雙相情感障礙治療方案推薦（一）典型雙相情感障礙從現(xiàn)場測試的情況看，盡管仍有相當(dāng)一部分雙相情感障礙患者，無論其臨床表現(xiàn)為抑郁相還是躁狂相，在治療起始階段和治療維持期未采用“三聯(lián)治療”方式，但療效對(duì)照顯示，對(duì)于臨床表現(xiàn)為躁狂癥狀的患者，“三聯(lián)”用藥方式的療效更好。因此對(duì)于典型的雙相情感障礙躁狂相，推薦使用“三聯(lián)治療方案”。所謂“三聯(lián)治療方案”是指抗抑郁劑+情感穩(wěn)定劑+非典型抗精神病藥物的治療方案。四、雙相情感障礙治療方案推薦 1在典型雙相情感障礙治療中使用最多的情緒穩(wěn)定劑依次為拉莫三嗪、碳酸鋰、丙戊酸鈉。其使用劑量推薦見表：表典型雙相情感障

19、礙情緒穩(wěn)定劑使用藥物種類及劑量推薦（日量） 藥物 最小劑量 最大劑量 維持劑量 拉莫三嗪 25mg 200mg 100-150mg 碳酸鋰 250mg 2250mg 500-1000mg 丙戊酸鈉 300mg 1500mg 500-1000mg四、雙相情感障礙治療方案推薦2典型的雙相情感障礙除臨床表現(xiàn)為躁狂或輕躁狂癥狀以及部分混合發(fā)作的患者外，均使用了抗抑郁藥物。從參與單位的臨床實(shí)踐總結(jié)結(jié)果看，治療起始階段和維持治療階段的藥物選擇排序無明顯變化，依次為氟西汀、文拉法辛、帕羅西汀。所使用的抗抑郁藥物種類和推薦劑量見表 2四、雙相情感障礙治療方案推薦表典型雙相情感障礙抗抑郁藥物種類及劑量推薦（日量

20、） 藥物 最小劑量 最大劑量 維持劑量 氟西汀 10mg 40mg 20-60mg文拉法辛 75mg 300mg 75-225mg帕羅西汀 10mg 50mg 20-40mg度洛西汀 20mg 120mg 40-90mg 舍曲林 25mg 150mg 25-100mg四、雙相情感障礙治療方案推薦3使用最多的三種藥物依次為喹硫平、奧氮平和氯氮平。其起始和維持劑量見表 3.表.3 典型雙相情感障礙抗精神病藥物種類及劑量推薦（日量） 藥物 最小劑量 最大劑量 維持劑量 喹硫平 50mg 800mg 100-600mg 奧氮平 1.25mg 20mg 1.25-20mg 氯氮平 12.5mg 200m

21、g 25-75mg四、雙相情感障礙治療方案推薦（二）雙相情感障礙非典型癥狀的聯(lián)合治療本次現(xiàn)場測試對(duì)于伴有不同非典型癥狀的雙相情感障礙臨床史料情況進(jìn)行總結(jié)，基于納入患者人數(shù)較少，現(xiàn)有的現(xiàn)場測試結(jié)果集中體現(xiàn)在精神病性癥狀、焦慮癥狀以及焦慮混合癥狀的患者，其余的非典型癥狀雖也有所體現(xiàn)，但病例數(shù)較少，所得結(jié)論有待后續(xù)研究的進(jìn)一步完善。精神病性癥狀主要表現(xiàn)為幻覺、妄想癥狀。伴有兩種不同精神病性癥狀的雙相情感障礙藥物的使用情況各不相同。四、雙相情感障礙治療方案推薦1以幻覺癥狀為主要非典型癥狀的雙相情感障礙。此處所指的情況包括兩種，一是抑郁相伴有幻覺癥狀，本次共識(shí)的臨床現(xiàn)場調(diào)查中主要所發(fā)現(xiàn)的是聽幻覺，特別是

22、第二人稱聽幻覺；二是前面所描述的單純的幻覺在長期、足量使用非典型抗精神病藥物療效差而將其作為雙相情感障礙抑郁相處理的情況。四、雙相情感障礙治療方案推薦（1）情緒穩(wěn)定劑：相對(duì)于不伴有精神病性癥狀的雙相情感障礙患者，起始用藥即使用情緒穩(wěn)定劑的比例較高，在疾病的初始治療階段，情緒穩(wěn)定劑的使用選擇頻率排序?yàn)槔骸⒈焖徕c、碳酸鋰，維持期用藥排序?yàn)椋豪骸⑻妓徜?、丙戊酸鈉。四、雙相情感障礙治療方案推薦（2）抗抑郁藥物：伴有非典型癥狀的雙相情感障礙初始治療階段的藥物使用組合與維持其存在明顯的差異，開始治療是，有近 30%的患者未使用三聯(lián)治療方案，但到維持治療時(shí)，幾乎所有患者均采用了三聯(lián)治療方案。治

23、療開始階段抗抑郁藥物的優(yōu)先選擇順序與維持治療期的差異主要表現(xiàn)在帕羅西汀和舍曲林的排序變化：起始抗抑郁藥物使用情況依次為：氟西汀、文拉法新、帕羅西?。痪S持治療期的抗抑郁藥物使用情況為：氟西汀、文拉法新、舍曲林。四、雙相情感障礙治療方案推薦（3）抗精神病藥物：伴有幻覺癥狀的雙相情感障礙在治療開始時(shí)多選用奧氮平和奎硫平；維持期藥物的選擇增加了氯氮平。綜合以上情況，以幻覺癥狀為主要非典型癥狀的雙相情感障礙推薦采用的“三聯(lián)治療方案”使用最多的組合為：拉莫三嗪（50-150mg/日）+氟西?。?0-35mg/日）+奧氮平（2.5-15mg/日）。四、雙相情感障礙治療方案推薦 2.抑郁相伴有明顯妄想癥狀的雙

24、相情感障礙治療（1）情緒穩(wěn)定劑的使用情況：在治療開始時(shí)，臨床醫(yī)生對(duì)情緒穩(wěn)定劑的選擇傾向于丙戊酸鈉、拉莫三嗪、碳酸鋰。但到了維持治療期，選擇使用拉莫三嗪的患者數(shù)量增加并幾乎與使用丙戊酸鈉的患者數(shù)量相等。最終排序?yàn)楸焖徕c、拉莫三嗪、碳酸鋰。四、雙相情感障礙治療方案推薦（2）抗抑郁藥物：對(duì)于抗抑郁藥物的選擇，現(xiàn)場測試發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)多的患者一開始并未選擇使用抗抑郁藥。但在進(jìn)入維持治療時(shí)，所有患者均使用了抗抑郁藥物，這種變化說明抗抑郁劑在這類患者中應(yīng)用的必要性。治療起始階段抗抑郁劑的選擇循序依次為：舍曲林、文拉法新、氟西汀；維持治療階段選擇循序?yàn)椋何睦ㄐ隆⑴亮_西汀、舍曲林，從選擇的變化不難看出不同抗抑郁

25、藥物對(duì)于這一類雙相情感障礙患者的治療情況。四、雙相情感障礙治療方案推薦（3）非典型抗精神病藥物：與抗抑郁藥物的使用情況類似，從一開始有部分患者未使用抗精神病藥物，到維持治療期幾乎所有的患者均使用了非典型抗精神病藥物。顯然對(duì)于具有妄想癥狀的雙相情感障礙患者，臨床醫(yī)生認(rèn)可了抗精神病藥物的治療作用。對(duì)于抗精神病藥物的選擇傾向較為明確，全部集中在奎硫平和奧氮平這兩種藥物上，其余的抗精神病藥物使用頻率極低。而這兩種藥物中，選擇使用喹硫平的患者更多。四、雙相情感障礙治療方案推薦根據(jù)現(xiàn)場測試的結(jié)果，以妄想癥狀為主要非典型癥狀的雙相情感障礙治療使用最多的聯(lián)合用藥方案具體為：丙戊酸鈉（500-1500mg/日）

26、+文拉法辛（75-225mg/日），喹硫平（200-800mg/日）。需要注意的是，與典型的雙相情感障礙相比，伴有精神病性癥狀的雙相情感障礙患者具有明顯的神經(jīng)內(nèi)分泌異常，具體表現(xiàn)為 HPT 軸功能更不穩(wěn)定，其中以 FT3、FT4、TT4 的降低更為明顯。臨床工作中可以此實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果輔助治療方案的確定。四、雙相情感障礙治療方案推薦3以焦慮癥狀為主要非典型癥狀的雙相情感障礙治療：現(xiàn)場測試中發(fā)現(xiàn)焦慮癥狀主要分為三類：激越癥狀、焦慮的精神癥狀和軀體主訴。四、雙相情感障礙治療方案推薦（1）以激越癥狀為主的雙相情感障礙治療：對(duì)于這類患者，現(xiàn)場測試顯示使用三聯(lián)藥物治療方案可取得較好的療效，且治療初始階段和

27、維持治療階段藥物組合方式無明顯的變化。情緒穩(wěn)定劑的選擇依次為拉莫三嗪、丙戊酸鈉、碳酸鋰；抗抑郁藥物的選擇順序?yàn)榉魍　⑽睦ㄐ?、帕羅西??；抗精神病藥物的選擇順序?yàn)閵W氮平、奎硫平、氯氮平。歸納臨床調(diào)查結(jié)果，對(duì)于伴有激越癥狀的雙相情感障礙選用最多的“三聯(lián)治療方案”為：拉莫三嗪（37.5-150mg/日）+氟西?。?0-40mg/日）+奧氮平（2.5-10mg/日）。四、雙相情感障礙治療方案推薦（2）伴有精神焦慮癥狀的非典型雙相情感障礙：盡管有個(gè)別患者未使用情緒穩(wěn)定劑和非典型抗精神病藥物，現(xiàn)場測試的結(jié)果中三聯(lián)治療方案仍然占據(jù)主導(dǎo)地位。尤其以抗抑郁藥物的使用，意見非常一致。在情緒穩(wěn)定劑的使用上，優(yōu)先選

28、擇拉莫三嗪和丙戊酸鈉，碳酸鋰所占的比重較小；抗抑郁藥物使用的種類較多，但具有明顯優(yōu)勢的前三種為氟西汀、帕羅西汀、文拉法新；四、雙相情感障礙治療方案推薦抗精神病藥物的選擇上，奎硫平具有很高的優(yōu)勢，其次為奧氮平、氯氮平。三類藥物的選擇趨勢在初始治療階段和維持治療階段并無明顯的改變。歸納起來對(duì)這類問題使用最多的“三聯(lián)治療方案”為：拉莫三嗪（50-150mg/日）+帕羅西?。?0-40mg/日）+喹硫平（50-300mg/日）。四、雙相情感障礙治療方案推薦（3）伴有軀體主訴癥狀的雙相情感障礙：值得注意的是，情緒穩(wěn)定劑在這類患者中的使用有明顯的變化，在治療初期，尚有部分患者未使用情緒穩(wěn)定劑，但在測試結(jié)束

29、時(shí)，絕大部分患者均使用了情緒穩(wěn)定劑。顯示臨床醫(yī)生對(duì)于使用情緒穩(wěn)定劑治療伴有軀體主訴癥狀的非典型雙相情感障礙癥狀具有較高的共識(shí)。四、雙相情感障礙治療方案推薦情緒穩(wěn)定劑的選擇頻率依次為拉莫三嗪、丙戊酸鈉、碳酸鋰；對(duì)于抗抑郁藥物，幾乎所有參與現(xiàn)場測試的研究者均從治療開始階段便選擇使用，而且選擇的傾向性也非常明確，主要為文拉法新、帕羅西汀，其次為氟西汀。四、雙相情感障礙治療方案推薦其他的抗抑郁藥雖有選用，但頻率較低；與前面抗精神病藥物使用中喹硫平的明顯優(yōu)勢不同，奧氮平和喹硫平在伴有軀體主訴癥狀的雙相情感障礙患者中使用頻率非常接近，均占據(jù)主要地位。其次為氯氮平。綜上所述，對(duì)這種情況使用最多的“三聯(lián)治療方

30、案”為：拉莫三嗪（37.5-150mg/日）+文拉法新（75-225mg/日）+奧氮平（1.25-15mg/日）。四、雙相情感障礙治療方案推薦（4）伴有混合癥狀的非典型雙相情感障礙：這里所說的“混合癥狀”指同時(shí)具有精神焦慮和軀體主訴癥狀的一種混合狀態(tài)，并以此狀態(tài)作為雙相情感障礙的非典型癥狀。這一類患者在現(xiàn)場測試中所占的比例較少，其三聯(lián)用藥的選擇方案多為拉莫三嗪（25-150mg/日）+帕羅西汀（10-40mg/日）+奧氮平（1.25-15mg/日）。四、雙相情感障礙治療方案推薦此外，值得注意的是，這類患者同樣具有獨(dú)特的內(nèi)分泌改變，與典型的雙相情感障礙不同，這類患者的實(shí)驗(yàn)室檢查顯示除了 HPT軸

31、（T3、T4、FT3 降低及 TSH 增高等）的變化外，在 HPA 軸（ACTH、皮質(zhì)醇的增高等）也有顯著的變化。四、雙相情感障礙治療方案推薦值得說明的特殊問題是，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)在雙相情感障礙的治療中，有的 SSRI 類藥物如帕羅西汀、舍曲林等是不提倡使用的，理由是“增加自殺風(fēng)險(xiǎn)”和“促進(jìn)躁狂狀態(tài)的發(fā)生”。而在本“共識(shí)”的臨床治療案例中，對(duì)于焦慮、強(qiáng)迫等情況的雙相情感障礙非典型癥狀患者恰恰多采用了這類藥物，其理由應(yīng)該是加強(qiáng)了對(duì)患者具體癥狀的對(duì)癥治療，其次是由于藥物的聯(lián)合應(yīng)用避免了患者上述情況的發(fā)生，而最終取得較好的效果。關(guān)于對(duì)這些藥物的進(jìn)一步評(píng)價(jià)，有待今后，特別是 2014 年在治療雙相情感障礙

32、患者中的實(shí)踐。五、總結(jié)（一） 雙相情感障礙的非典型癥狀是識(shí)別、診斷的難點(diǎn)。（二）以精神癥狀為主的雙相情感障礙 HPT 軸功能最不穩(wěn)定，以混合癥狀為主的雙相情感障礙 HPT、HPA 軸功能穩(wěn)定性相對(duì)較差；HPT 軸的指標(biāo)可以作為識(shí)別、診斷雙相情感障礙的重要參考指標(biāo)。五、總結(jié)（三）情緒穩(wěn)定劑+抗抑郁劑+非典型抗精神病藥，以情緒穩(wěn)定劑為支點(diǎn)的三聯(lián)療法更有利雙相情感障礙患者情緒的穩(wěn)定。（四）不同類型的非典型雙相情感障礙可優(yōu)先選用不同的三聯(lián)藥物配伍。六、尚待解決的問題如前所述，雙相情感障礙的非典型癥狀包括強(qiáng)迫、遲鈍、注意缺陷和多動(dòng)障礙、品行障礙、沖動(dòng)控制障礙等。對(duì)于未能了解的其他非典型癥狀的優(yōu)化治療方案

33、，將在今后的進(jìn)一步研究中尋找較為滿意的治療方案。此外，關(guān)于伴有非典型癥狀的雙相情感障礙患者內(nèi)分泌的改變，尚需積累更多的資料加以完善。這種內(nèi)分泌的改變，結(jié)合優(yōu)化治療方案的探索，將有助于雙相情感障礙的研究及臨床診療。八、案例分享案例一 患者牟某，女，27 歲，9 月前無明顯誘因開始出現(xiàn)入睡困難，上床很久才能勉強(qiáng)入睡，但是容易醒，每晚平均能睡 3-4 小時(shí)，有時(shí)整晚都不能入睡；白天精神仍然很好，能完成各種工作任務(wù)，甚至積極要求完成額外工作；精力旺盛，說話大聲，；一到晚上睡覺時(shí)，就感到心慌、煩躁，擔(dān)心不能入睡，白天一想到睡覺的問題就心情不好，甚至害怕睡覺；上述情況持續(xù) 3 月后前往醫(yī)院就診?；颊呦群蠼?/p>

34、受規(guī)范的抗焦慮治療以及促眠藥治療，治療初期能一定程度改善入睡問題，但效果一般只能持續(xù) 3-5 天左右；且單純使用促眠藥基本無效；患者仍描述“不能入睡，一直睜著眼睛，沒有效果；一想到睡覺就煩躁”。由于規(guī)范治療后效果欠佳，考慮調(diào)整治療方向?yàn)椤半p相情感障礙”，給予拉莫三嗪（75-150mg）、氟西?。?0mg）、奧氮平（2.5-10mg）三聯(lián)治療；治療 2 周后患者，睡眠完全恢復(fù)至病前狀態(tài)，且情緒穩(wěn)定，自述對(duì)初發(fā)病時(shí)的精力旺盛感覺“不可思議，正常時(shí)都沒有那么好”“我現(xiàn)在完全不擔(dān)心睡覺了，是近 1 年來睡眠最好的時(shí)候，而且效果越來越好”。八、案例分享實(shí)驗(yàn)室檢查：首次就診時(shí)檢查結(jié)果提示 PTC(8 點(diǎn)）

35、：23.30nmol/L，ACTH ：27.70ng/L，TSH：2.330mU/L，T3:：1.18nmol/L，F(xiàn)T3 ：3.20pmol/L ，T4：100.6nmol/L ，F(xiàn)T4：16.70 pmol/L，LH：7.5mIU/mL，F(xiàn)SH4.8 mIU/mLPRL16.74ng/mL ，E2 ：13.78 pg/mL，P 0.13ng/mL。接受“雙相情感障礙”三聯(lián)治療 6 月后，復(fù)查內(nèi)分泌結(jié)果提示 PTC(8 點(diǎn)）：348.80nmol/L，ACTH 24.54ng/L，TSH：2.842mU/L，T3 1.86nmol/L，F(xiàn)T3 3.84pmol/L， T4 108.4nmol

36、/L ，F(xiàn)T4 18.60 pmol/L，LH：7.1mIU/mL ，F(xiàn)SH：5.1mIU/mL，PRL：18.64ng/mL ，E2 ：14.28 pg/mL，P： 0.21ng/mL。八、案例分享治療者體會(huì)：與單純睡眠障礙及焦慮、抑郁障礙中的睡眠癥狀比較，該患者表現(xiàn)出的以入睡困難為主的睡眠障礙，并呈現(xiàn)出以下特征：睡眠不好對(duì)患者并未造成精力下降、疲乏、各種軀體不適等抑制性癥狀，反之卻出現(xiàn)精力旺盛，因此患者上述睡眠障礙應(yīng)解讀為：睡眠需求量減少，應(yīng)歸為躁狂發(fā)作的癥狀之一。與此同時(shí)，患者 PHT 軸功能呈現(xiàn)不穩(wěn)定的狀態(tài)，按雙相情感障礙三聯(lián)治療后 PHT 軸相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)正常，治療效果好且持續(xù)。因此，

37、對(duì)以主訴為“睡眠不好”解讀不能仍局限于焦慮、抑郁或單純睡眠問題，還需全面考察患者整體精神狀態(tài)、社會(huì)功能，并結(jié)合 PHT、HPA 軸相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)，考慮“雙相情感障礙”的可能性。八、案例分享案例二 患者，男，14 歲，漢族。5 年前開始出現(xiàn)上課注意力不集中，經(jīng)常有玩弄筆、橡皮等小動(dòng)作，甚至上課時(shí)無故離開座位四處走動(dòng)。下課后愛招惹同學(xué)，喜歡奔跑，喧鬧，顯得過于興奮。做作業(yè)，常常做到一半就去做其他事情，難以在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)按時(shí)完成老師布置的作業(yè)。平時(shí)做事總是粗心大意，丟三落四，經(jīng)常遺失自己的課本，文具等。大人在交流時(shí)，該患兒會(huì)不停打斷談話，插話，與同學(xué)玩耍時(shí)經(jīng)常做一些危險(xiǎn)行為，如：攀爬小山，從高處

38、往下跳。常因?yàn)橐稽c(diǎn)小事發(fā)脾氣，甚至與同學(xué)發(fā)生肢體沖突。學(xué)習(xí)成績差。3 年來一直在綜合醫(yī)院兒科及精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)連續(xù)就診，診斷為“注意缺陷與多動(dòng)障礙”，予哌甲酯（專注達(dá)）18mg/d 以及氟西汀 5mg/d 進(jìn)行治療?；颊咔闆r一直無改善，情緒不穩(wěn)定較以往更為突出?；純喊l(fā)育過程無異常，言語表達(dá)與同齡兒童水平一致，能完成精細(xì)動(dòng)作。八、案例分享IQ：95 分。2 年前重新分析患兒癥狀，逐漸調(diào)整治療方案為利必通 100mg/d、奧氮平 7.5mg/d、百憂解10mg/d 的三聯(lián)治療。2 月后患兒癥狀逐漸消失，能集中注意力聽課，情緒穩(wěn)定，學(xué)習(xí)成績提高，3-4 月后采用拉莫三嗪維持治療 1 年，目前正在初三正常

39、學(xué)習(xí)，并完全停藥。實(shí)驗(yàn)室檢查：初次就診時(shí)內(nèi)分泌檢查結(jié)果提示 FT3：6.8 ；FT4：19.14；T3：3.6；T4：131.2；TSH：1.35；ACTH：8.48；CORT：239.8。接受“三聯(lián)治療”后 3 月復(fù)查內(nèi)分泌，上述指標(biāo)均在正常范圍。八、案例分享治療者體會(huì)：兒童及少年期出現(xiàn)的以多動(dòng)癥狀為主要表現(xiàn)的異常，需考慮以下兩種可能性：其一為注意缺陷與多動(dòng)障礙(ADHD)的臨床表現(xiàn)，其二為雙相情感障礙的非典型癥狀。本案例中，患兒的注意力不集中，好動(dòng)等癥狀如解讀為“隨境轉(zhuǎn)移”、活動(dòng)增多，其診斷理應(yīng)考慮為“雙相情感障礙”的可能。此外患兒的內(nèi)分泌檢查結(jié)果提示 PHT 軸功能傾向于不穩(wěn)定。同時(shí)，患

40、兒生長發(fā)育正常，言語功能與同齡兒童一致，能完成精細(xì)動(dòng)作；IQ：95 分。綜合分析前述的結(jié)果，有助于臨床上對(duì)“多動(dòng)癥狀”實(shí)質(zhì)的認(rèn)識(shí)，即對(duì)是 ADHD 的臨床表現(xiàn)還是雙相情感障礙的非典型癥狀的分辨。八、案例分享案例三 患者鄧某，女，21 歲。主訴：“憑空聞聲 2 年”。2 年前患者無明顯原因出現(xiàn)上課期間總是能聽見有人在對(duì)自己說話，這些人的聲音時(shí)而熟悉，時(shí)而陌生，多是在批評(píng)自己學(xué)習(xí)不認(rèn)真?；颊咧涝撀曇羰钱惓５?，但受該聲音的干擾，學(xué)習(xí)成績明顯下降；情緒稍低。除此之外，能正常地與同學(xué)玩耍，參與學(xué)?；顒?dòng)等。癥狀出現(xiàn)后 1 月被家長帶往當(dāng)?shù)啬尘癫♂t(yī)院就診，診斷為“精神分裂癥”，給予規(guī)范抗精神病藥物治療（

41、利培酮），癥狀部分緩解。仍能繼續(xù)聽到有人跟自己說話，只是頻率略有下降。更換抗精神病藥物（奧氮平），規(guī)范治療后仍不能使癥狀消失。八、案例分享逐漸調(diào)整治療方案為拉莫三嗪 50mg tid、氟西汀 20mg qd、奧氮平 5mg qn；治療 4 周后，患者幻聽癥狀完全消失，但述自己情緒低，整日較沉悶，而以往關(guān)注幻聽，對(duì)此未在意，繼續(xù)“三聯(lián)治療”8 周后，情緒恢復(fù)正常。實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查 ： 初 次 就 診 時(shí) 內(nèi) 分 泌 檢 查 結(jié) 果 FT3:4.74mU/L, FT4:12.51mU/L, TT3:1.81mU/L, TT4:79.46mU/L, TSH:6.4mU/L ， ACTH:40.39

42、pmol/L, CORT （ 早 8點(diǎn)）:564.7nmol/L。接受三聯(lián)治療 3 月后復(fù)查內(nèi)分泌，上述指標(biāo)均處于正常范圍。八、案例分享治療者體會(huì)：對(duì)患者所出現(xiàn)的精神癥狀，特別是較為單一的精神病性癥狀，如幻聽、妄想等，應(yīng)注意到患者的其它情況，以該患者為例，該患者對(duì)癥狀有一定自知力，人格保持相對(duì)完整，社會(huì)功能相當(dāng)程度的保持，特別是內(nèi)分泌檢查提示 PHT 軸功能不穩(wěn)定，結(jié)合這些情況，應(yīng)考慮到雙相情感障礙非典型癥狀的可能性。實(shí)際使用情緒穩(wěn)定劑+抗抑郁劑+非典型抗精神病藥物三聯(lián)治療亦取得較好的療效。本案例中，患者雖然未表現(xiàn)出明顯的情緒低落等抑郁癥狀，但從病理心理學(xué)的角度分析，該患者通過聽到他人的聲音折

43、射出患者對(duì)自我的評(píng)價(jià)以此來代替患者主觀上的情緒體驗(yàn)，從而在心理層面上減輕患者的痛苦感。八、案例分享案例四 患者鄧某某，女，48 歲，教師。主訴“反復(fù)煩躁、心慌 5 年”?；颊哂?5 年前開始經(jīng)常與家人爭吵，不滿意女兒做生意的方法，對(duì)家中瑣事看不慣，愛發(fā)脾氣，煩躁易怒，逐漸感到一陣陣心慌、胃部燒灼不適；坐不住，自述坐下不到兩分鐘就要站起來，四處走動(dòng)才感稍舒服；夜間睡覺時(shí)時(shí)間縮短，但白天精神狀態(tài)較好?；颊咦孕星巴翅t(yī)院就診，診斷為“焦慮癥”，給予規(guī)范化抗焦慮治療（帕羅西汀 20mg-40mg/天，氯硝安定 1mg tid），八、案例分享服藥后患者心慌、胃部不適等癥狀有明顯改善，但煩躁、易怒等情況仍持續(xù)存在，嚴(yán)重影響了患者與家人、同事、鄰居的關(guān)系。治療 7 日后，患者逐漸開始出現(xiàn)給不認(rèn)識(shí)的人買東西，并稱自己的兒子很有錢，可以隨便花錢，到處找人聊天。逐漸調(diào)整治療方案為帕羅西汀 10mg/天、喹硫平 500mg/天、拉莫三嗪 150mg/天；治療 1 月后患者情緒趨于平穩(wěn)，能安靜完成工作，與他人相處融洽。八、案例分享 實(shí)驗(yàn)室檢