修格蘭氏癥候群課件

1、修格蘭氏癥候群(Sjogren syndrome)報告者：陳稼洺 見習(xí)醫(yī)師報告日期：98年02月04日定義與病因修格蘭氏癥候群(Sjogren syndrome)，俗稱乾燥癥候群，是一病因不明，主要影響淚腺與唾液腺，導(dǎo)致乾眼癥與乾口癥的自體免疫發(fā)炎性外分泌腺病變。但病人也可表現(xiàn)腺體外的癥狀。個人體質(zhì)(如基因、荷爾蒙)與環(huán)境因素(如病毒感染)及其他未知因素等彼此交互作用，最後造成外分泌腺淋巴球浸潤等免疫現(xiàn)象歷史介紹西元1900 年左右：病人同時有角膜炎、乾口癥與唾液腺腫大西元1933年瑞典修格蘭氏醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病人可以併發(fā)關(guān)節(jié)炎與全身其他器官損害病人唾液腺有淋巴球浸潤現(xiàn)象西元1960年後各種自體免疫抗

2、體被發(fā)現(xiàn)此病與人類某種白血球抗原有正向關(guān)聯(lián)性。 修格蘭氏癥候群為一自體免疫疾病流行病學(xué)它主要影響40歲至50歲的女性但各年齡層都可發(fā)病盛行率: 0.1% - 4.8 % 女性與男性比約為9：1原發(fā)性修格蘭氏癥候群 次發(fā)性修格蘭氏癥候群合併其他自體免疫疾病乾眼癥表現(xiàn)早期乾眼癥以眼睛乾澀，異物感、刺痛感、燒灼感、發(fā)癢、結(jié)膜紅腫或畏光眼睛分泌物變得黏稠會因煙塵、風(fēng)、空調(diào)或低濕度而感到眼睛不舒服無法配帶隱形眼鏡眼睛容易受到感染晚期時，角膜損傷，造成視力模糊甚至失明。 初期可能只有50%病人有乾眼的癥狀乾口癥表現(xiàn)病人在乾口癥早期時，經(jīng)常抱怨嘴巴乾、火氣大、含著棉花感、口腔有異味感、味覺改變與食不知味隨著

3、唾液量減少，吞嚥逐漸困難。嚴(yán)重者在進(jìn)食時必須同時喝下許多水或湯汁，食物才能下嚥需要隨身攜帶水、說話時常需喝水潤喉，甚至因為口乾，連半夜也需要起來飲水舌頭表面會有裂痕、味蕾萎縮或口腔念珠菌感染的白色膜狀物口腔底部唾液量減少、口腔潰瘍、齲齒、牙周病、唾液腺結(jié)石初期可能只有40%病人有乾口癥唾液腺腫大唾液腺腫大主要在腮腺或顎下腺早期由於唾液腺發(fā)炎引起管道阻塞，常間接性發(fā)生晚期由於淋巴球浸潤或唾液腺本身產(chǎn)生腫瘤，此時唾液腺腫大可以是持續(xù)的只有25%病人早期有唾液腺腫大現(xiàn)象腮腺腫大要區(qū)分腫瘤、細(xì)菌或病毒感染、反覆腮腺炎或慢性唾液腺發(fā)炎、唾液管阻塞、C型肝炎感染、類肉瘤等病常發(fā)生在原發(fā)性修格蘭氏癥候群 其

4、他腺體表現(xiàn)全身外分泌腺體都可能受影響皮膚或頭髮乾燥鼻腔乾燥、影響嗅覺、反覆鼻竇炎耳咽管堵塞造成內(nèi)耳不平衡、頭重腳輕和頭昏氣管乾燥、黏稠痰液、慢性乾咳、感冒不易痊癒、長期呼吸道感染 陰道乾燥、性交疼痛胃食道逆流、(萎縮性)胃炎、消化不良、噁心、上腹部疼痛、便秘、胰臟炎等癥狀腺體外的表現(xiàn)疲備、發(fā)燒、關(guān)節(jié)痛(炎)、晨間手指僵硬、肌肉痛(炎)皮膚癢疹、結(jié)節(jié)性紅斑、色素沈著或脫色、掉髮、小出血點或紫斑、蕁麻疹、皮膚潰瘍、雷諾氏現(xiàn)象(手足遇冷，顏色會變白、變紫再變紅）淋巴腺腫大間質(zhì)性膀胱炎造成尿急、夜尿、會陰部疼痛心臟：心包膜炎、胎兒先天性心臟傳導(dǎo)異常肺臟：間質(zhì)性肺炎、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺病、肺動脈高

5、壓腎臟：間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸血癥、腎臟鈣化或結(jié)石、腎絲球腎炎肝臟：肝功能異常、慢性活動性肝炎、原發(fā)性膽道硬化癥抗甲狀腺抗體與甲狀腺病變一般鑑別診斷因此病常發(fā)生在中老年人身上、且疾病進(jìn)行非常緩慢、早期癥狀也不明顯、經(jīng)常是間歇性發(fā)作、癥狀也不具特異性、而容易被誤診為單純淚腺或唾液腺老化、飲水不足、神經(jīng)失調(diào)、荷爾蒙調(diào)節(jié)異常、更年期或電腦癥候群等疾病。 眼瞼炎、慢性結(jié)膜炎、隱形眼鏡刺激、病毒感染、糖尿病、藥物、焦慮癥或憂慮癥也可能有乾眼或乾口癥的表現(xiàn)診斷要點依2002年修立的歐洲分類標(biāo)準(zhǔn)，修格蘭氏癥候群的診斷條件共有6項：(1)眼睛主觀癥狀、(2)口腔主觀癥狀、(3)眼睛客觀表現(xiàn)、(4)組織病理異常

6、、(5)唾液腺侵犯及(6)自體免疫抗體anti-SSA或anti-SSB或兩者自體抗體皆有。 6項條件中有4項符合(其中須有第4項組織病理或第6項血清檢查條件符合)4項客觀條件中(即第3、4、5、6項)有任3項條件符合，且無任何相關(guān)疾病時，就合乎原發(fā)性修格蘭氏癥候群的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若患者有如任何明確結(jié)締組織疾病，而且有上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中第1項條件或第2條件，再加上第3、4、5項條件中任何2項，即可考慮次發(fā)性修格蘭氏癥候群。 主觀癥狀眼睛主觀癥狀為每天持續(xù)且令人困擾的乾眼癥狀三個月以上、每天使用人工淚液大於三次及眼睛有反覆性的異物感三者之一 口腔主觀癥狀則為每天都覺得口乾持續(xù)三個月以上、曾於成年後有反覆

7、性或持續(xù)性唾液腺體腫大的現(xiàn)象及需經(jīng)常飲用流質(zhì)來幫助吞食較乾食物 病人可以沒有任何主觀癥狀，但卻在做那些客觀檢查時發(fā)現(xiàn)腺體已有功能異常。 客觀證據(jù)客觀的乾眼證據(jù)：下列檢查之中至少有一項呈陽性反應(yīng)1Shirmer s 試驗：在無麻醉下測試， 5分鐘後淚水濾紙濕的長度小於或等於5公厘。2Rose Bengal score 或其他眼睛染色之評分，大於或等於4分。目前歐美醫(yī)師大多以lissamine green來取代rose bengal較不刺激眼睛。 唾液腺之侵犯：下列檢查之中至少有一項呈陽性反應(yīng)：1唾液測量術(shù)：無刺激下唾液的分泌總量減少(15分鐘少於1.5cc)2腮腺唾液管X光照像呈現(xiàn)瀰漫性唾液腺管

8、擴(kuò)大(呈像為斑點狀，空洞狀或不規(guī)則狀)且無唾液管阻塞現(xiàn)象。3唾液腺核醫(yī)閃爍造影檢查呈現(xiàn)放射性同位元素之延遲顯影，低濃度以及/或排出延遲。組織病理異常：淋巴球異常聚集之病灶 自體免疫抗體：anti-SSA或anti-SSB或兩者自體抗體皆有常使用之客觀檢查1. Schirmer試驗或Rose bengal染色證實2. 乾口癥以核醫(yī)唾液腺掃描或唾液腺切片證實（腮腺同位素造影，唇腺切片）3. 血清之異常：如陽性之類風(fēng)濕因子、抗核抗體、SSA抗體或SSB抗體以上3項中見一項者即可確診 Schirmer test Rose bengal test Lissamie test重要鑑別診斷依2002年修立的

9、歐洲分類標(biāo)準(zhǔn)，在診斷修格蘭氏癥候群需排除之前頭頸部放射線治療、C型肝炎感染、後天性免疫缺乏癥候群(愛滋病)、淋巴癌、類肉瘤病(sarcoidosis)、移植體對抗宿主疾病(GVHD)與使用其他具抗膽鹼性質(zhì)藥物這些情況。 原發(fā)性修格蘭氏癥候群 沒有其他自體免疫疾病諸多自體抗體陽性抗細(xì)胞核抗體,並可高達(dá)1:2560倍類風(fēng)濕因子乾燥癥抗體anti-SSA(Ro)或anti-SSB(La)次發(fā)性修格蘭氏癥候群次發(fā)性修格蘭氏癥候群全身性紅斑狼瘡 (10-30%)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (30-50%)全身性進(jìn)行性硬化癥多發(fā)性肌炎混合型結(jié)締組織病原發(fā)性膽道硬化癥血管炎等 治療原則目前無根治的療法原發(fā)性修格蘭氏癥候群

10、侵犯外分泌腺：保守療法內(nèi)臟器官侵犯：使用免疫調(diào)節(jié)劑次發(fā)性修格蘭氏癥候群同時治療併存的風(fēng)濕免疫疾病乾燥癥採取保守療法治療目標(biāo)避免體液的流失減輕乾燥的癥狀刺激腺體分泌預(yù)防或治療併發(fā)癥使用適當(dāng)?shù)拿庖哒{(diào)節(jié)劑治療腺體外器官侵犯在次發(fā)性修格蘭氏癥候群中治療併存的風(fēng)濕免疫疾病總結(jié)乾燥癥候群是一主要影響淚腺與唾液腺的全身性自體免疫疾病。當(dāng)有久病不癒的乾眼癥或乾口癥並合併其他不舒服或表現(xiàn)出腺體外癥狀時，請洽詢您的醫(yī)師以安排適當(dāng)?shù)臋z查。一旦確診為修格蘭氏癥候群，接受適當(dāng)?shù)闹委煵粌H能大幅改善生活品質(zhì)，並可避免此病的持續(xù)進(jìn)展及其諸多併發(fā)癥。中醫(yī)理論觀點此病在中醫(yī)文獻(xiàn)無相關(guān)病名記載。根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本癥應(yīng)

11、屬中醫(yī)燥癥、內(nèi)燥癥、燥毒癥範(fàn)圍。1989年中國大陸全國中醫(yī)痹癥專業(yè)委員會將此病命名為燥痹?；颊叨鄬凫蛾幪摶蛟餆狍w質(zhì)，加上反覆感染溫燥之邪，干擾了人體津液的生成轉(zhuǎn)化和輸布，引起皮膚、黏膜乾燥、指甲乾枯、眼乾鼻燥、口燥咽乾、大便祕結(jié)，舌質(zhì)乾瘦而紅，苔少，脈細(xì)澀等。素問玄機(jī)原病式：諸澀枯涸，乾勁皺揭皆屬於燥。另外職業(yè)或藥物因素，也可積熱釀毒、灼煉津液，影響機(jī)體的津液代謝。中醫(yī)相關(guān)記載內(nèi)經(jīng)提到燥勝者乾，燥勝者濡之。劉完素素問玄機(jī)原病式:“諸澀枯涸，乾勁皺揭，皆屬於燥。清代醫(yī)家張千里：上燥在氣，下燥在血，氣竭則肝傷，血竭則胃涸。 病因病機(jī)本病病機(jī)關(guān)鍵在於陰虛。多因素體陰虛或感染邪毒而致津液生化不足，陰血

12、虧虛，津液枯涸致使清竅關(guān)節(jié)、經(jīng)絡(luò)失於濡養(yǎng)。本病主要與肺、胃、肝、腎陰虛有關(guān)。病程日久，五臟皆可發(fā)病。肺胃焦躁失潤出現(xiàn)口、舌、眼、咽、食道等乾燥癥狀，然究其病本當(dāng)責(zé)於肝腎。肝藏血，在液為淚，開竅於目；腎藏精，主骨髓，在液為唾。腎陰虧虛，肝木失濡養(yǎng)，雙目乾澀，肝腎陰虛，肝陽上亢，反灼肺金，肺陰失養(yǎng)則鼻乾咽燥甚或乾咳痰黏。辨證論治一.陰虛內(nèi)熱型：主癥：口乾咽燥，眼乾酸澀，結(jié)膜充血，聲音嘶 啞，吞嚥乾燥性食物困難，皮膚乾 燥，耳鳴頭昏，腰膝痠軟，大便乾，舌 紅或紅絳，苔薄而乾，或中剝或光剝無 苔，脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)治則：養(yǎng)陰清熱潤燥方藥：一貫煎加減；六味地黃湯加減 依燥熱輕重可酌加黃連、知母、地骨皮、龜 板

13、、鱉甲二.溼熱型：主癥：口乾口苦而黏，口臭、口乾不多飲，牙齦腫 痛，胸悶食少，小便短赤，大便硬或溏，四肢 關(guān)節(jié)紅腫、脹痛，舌紅，苔白膩或黃膩，脈滑 數(shù)。治則：清熱利濕方藥：甘露消毒丹加減三.氣陰兩虛型：主癥：倦怠，少氣懶言，口亁欲飲，納減， 舌淡，苔少而乾，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱治則：益氣養(yǎng)陰潤燥方藥：增液湯和參苓白朮散加減四.風(fēng)熱型主癥：唾液腺（特別是腮腺）反覆腫脹，口眼 乾燥，身熱惡風(fēng)，或高熱，或感冒諸 癥，咽喉熱痛稍有咳嗽，鼻內(nèi)乾熱，舌 偏紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。 治則：疏風(fēng)化熱，宣肺潤燥 方藥：桑杏湯加減五.血虛血瘀型主癥：口乾舌燥，面色晦滯，皮膚可見紫紅色丘 疹，肢體關(guān)節(jié)疼痛、麻木，或見雷諾

14、氏癥， 舌淡紅或有瘀點，脈細(xì)澀治則：養(yǎng)血活血，滋陰潤燥方藥：生地、阿膠、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、丹參、枸 杞子日常生活照護(hù)口乾：多次喝少量水，或以酸梅、口香糖等刺激 唾液分泌。眼乾：避免長時間看書報、電腦，每50分鐘休息10分鐘，避免位處出風(fēng)口，以免造成眼睛水份喪失，必要時可以人工淚液增加舒適感。呼吸黏膜損傷：應(yīng)避免進(jìn)出公共場所，減少感染機(jī)會，並嚴(yán)禁抽菸，減少肺損傷。皮膚乾燥、癢：增加水分?jǐn)z取，減少皮膚暴露於乾燥環(huán)境中，如冷氣房；可以溫和性乳液擦拭或加添長袖衣物，皮膚癢則可局部冷敷處理。吞嚥困難：進(jìn)食溫和、質(zhì)軟，且溫度不宜過熱的食物，進(jìn)食前給予口腔護(hù)理或含止痛劑漱口水，以減輕疼痛。飲食及藥膳 在日常

15、生活保健上，中醫(yī)認(rèn)為有口乾、眼睛乾的病人，應(yīng)多吃些能夠滋陰的食物，例如白木耳、黑木耳、海參、枸杞、桑椹、山藥等，這些滋陰的食物能夠?qū)θ梭w的黏膜起滋潤作用；另外，應(yīng)少吃會傷陰的食物，例如油炸品、辣椒、胡椒及辣味重的調(diào)味品、荔枝等，這些食物吃了之後會化燥傷陰，使體內(nèi)陰液消耗掉，所以不宜多食。平常的保健可以利用特殊的藥膳組合，來達(dá)到保養(yǎng)的目的，例如枸杞麥冬百合粥，使用材料有：枸杞十五克、百合十克、麥冬十克、糙米一杯，作法為先將百合及麥冬以水泡軟，麥冬切丁，共加入枸杞與米一同煮成粥，早晚當(dāng)飯食。適合燥邪犯肺與陰虛內(nèi)燥的患者服用。期刊專題 清燥解毒湯治療乾燥綜合癥 臨床觀察 上海中醫(yī)藥雜誌 2006年第

16、40期第3卷資料與方法1.臨床資料：22例病例均為2004年11月2005年4月就診的乾燥綜合征患者。均為女性;年齡3175歲,平均54歲 病程3個月12年,平均近5年。 原發(fā)性乾燥綜合征(ISS)15例,其中曾出現(xiàn)肝功能損害3例,包括1例被診斷為SS合併原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化(PBC),2例曾出現(xiàn)血小板減少。 繼發(fā)性乾燥綜合征7例,7例中繼發(fā)於系統(tǒng)性紅斑狼瘡者(SLE/SS)2例,其中1例伴有肺間質(zhì)病變,繼發(fā)於類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者(RA/SS)5例。 2.病例納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn):符合SS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);符合中醫(yī)陰虛內(nèi)燥證。病例排除標(biāo)準(zhǔn):參照中醫(yī)新藥治療乾燥綜合征的臨床研究指導(dǎo)原則中的有關(guān)

17、標(biāo)準(zhǔn) (後簡稱原則) 。3.癥狀觀察依照原則,並參考相關(guān)研究文獻(xiàn)，設(shè)置SS外分泌腺功能評分表。其中包括癥狀積分、舌象積分和眼科檢查積分3部分,3項之和為總積分。癥狀積分又包括口乾積分、眼乾積分以其他癥狀積分。 4.實驗室檢查包括血液學(xué)(血液常規(guī)、血沉ESR)、免疫學(xué)(抗SSA/Ro抗體、抗SSB/La抗體、類風(fēng)濕因數(shù)RF、抗核抗體ANA)、眼濾紙試驗(Schirmers test)、角膜螢光染色試驗(KCS)、淚膜破碎時間(BUT)。 治療方法自擬潤燥解毒湯,藥物組成:石斛30 g,北沙參15 g,玉竹9 g,麥冬12 g,五味子6 g,枸杞子9 g,炙龜甲30 g,白芍藥12 g,山萸肉9

18、g,烏梅6 g,淩霄花9 g,蛇莓30 g,紫菀9 g,生甘草5 g。眼乾伴灼熱疼痛者加菊花9 g、決明子(包)10 g,伴關(guān)節(jié)疼痛加豨薟草9 g、秦艽6 g、絡(luò)石藤9 g、烏梢蛇9 g,伴乾咳者加川貝9 g、蘆根30 g,伴腰膝酸軟,潮熱者加淮牛膝9 g、女貞子9 g、旱蓮草9 g、生地黃、熟地黃各15 g,見舌苔膩者加木瓜9 g、生米仁30 g等。每日一劑,煎取200 ml,早、晚2次於飯後溫服。4周為1個療程,治療3個療程後觀察療效。15例SS病例中14例觀察期間均未聯(lián)合應(yīng)用任何西藥,1例SS合併PBC患者予優(yōu)思弗250 mg,2次/d。2例SLE/SS中1例予小劑量激素強(qiáng)的松1520

19、mg/d,1例因癥狀控制良好,未予西藥治療;5例RA/SS均予甲氨蝶呤(MTX)7.5 mg,1次/W,葉酸5mg,1次/d。療程同中藥治療。臨床療效 治療3個療程後療效治療12周後,患者外分泌腺功能總積分與治療前有所改善,顯效3例,有效16例,無效3例,總有效率為86.4%。其中原發(fā)性乾燥綜合征顯效2例,有效11例,無效2例,有效率為86.7%。繼發(fā)性乾燥綜合征顯效1例,有效5例,無效1例,有效率為85.7%。表1治療3個療程後外分泌腺功能各項積分比較表2治療各療程癥狀積分比較 臨床療效 治療3個療程後療效治療12周後,患者外分泌腺功能總積分與治療前有所改善,顯效3例,有效16例,無效3例,總有效率為86.4%。其中原發(fā)性乾燥綜合征顯效2例,有效11例,無效2例,有效率為86.7%。繼發(fā)性乾燥綜合征顯效1例,有效5例,無效1例,有效率為85.7%。結(jié)論中醫(yī)對燥痹病機(jī)的認(rèn)識,有幾點值得我們重視,一是陰虛與